05 format lhb sma270208

(1)

0 LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH ATAS

. . .

Alamat Sekolah: . . .

Nama Pesert a Didik

: . . .

No. Induk Pesert a Didik

: . . .

CONTOH

LHB - KTSP

LOGO

PEMDA

/ SEKOLAH

(2)

1

PETUNJUK PENGGUNAAN

1.

Laporan Hasil Belaj ar ini digunakan selama pesert a didik mengikut i pelaj aran

di Sekolah Menengah At as (SMA).

2.

Apabila pesert a didik pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belaj ar

Pesert a Didik ini dibawa oleh yang bersangkut an unt uk digunakan di sekol ah

baru dengan meninggalkan arsip/ copy di sekolah lama.

3.

Apabila Laporan Penilaian Hasil Belaj ar Pesert a Didik yang bersangkut an

hilang, dapat digant i dengan Laporan Penilaian Hasil Belaj ar Pesert a Didik

Penggant i yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal pesert a

didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah Asal .

4.

Laporan Penilaian Hasil Belaj ar ini harus dilengkapi dengan pas f ot o pesert a

didik ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dil akukan oleh Guru Kel as/ WaliKel as,

berdasarkan dat a penilaian hasil belaj ar dari guru mat a pelaj aran t erkait .

5.

Laporan Hasil Belaj ar ini t erdiri dari: 1) ident it as pesert a didik, 2) f ormat nilai

hasil belaj ar pesert a didik, 3) f ormat ket ercapaian kompet ensi pesert a didik,

4) program pengembangan diri, 5) akhlak mul ia dan

kepribadian, 6)

ket idakhadiran, 7) cat at an wali kelas, 8) ket erangan pindah sekolah, dan 9)

cat at an prest asi pesert a didik.

(3)

2

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1.

Nama Pesert a Didik (l engkap) :

. . .

2.

Nomor Induk

:

. . .

3.

Tempat dan Tanggal Lahir :

. . .

4.

Jenis Kelamin

:

. . .

5.

Agama

:

. . .

6.

Anak ke

:

. . .

7.

St at us dalam Keluarga

:

. . .

8.

Alamat Pesert a Didik

:

. . . .

. . .

Telepon

:

. . .

9.

Dit erima di Sekolah ini

a. Di Kelas

:

. . .

b. Pada Tanggal

:

. . .

c. Semest er

:

. . .

10.

Sekolah Asal

a. Nama Sekolah

:

. . .

b. Alamat

:

. . .

11. Ij azah SMP/ MTs/ Paket B

a. Tahun

: . . .

b. Nomor

: . . .

12. Surat Ket erangan Hasil Uj ian Nasional (SKHUN) SMP/ MTs, Paket B

:

a. Tahun

:

. . .

b. Nomor

:

. . .

13. Orang Tua

:

a. Ayah

:

. . .

b. Ibu

:

. . .

14. Alamat Orang Tua

:

. . . .

Tel epon

:

. . .

15. Pekerj aan Orang Tua

:

a. Ayah

:

. . .

b. Ibu

:

. . .

16. Nama Wali

:

. . .

17. Alamat Wali

:

. . . .

. . .

. . . .

Telepon

:

. . .

18. Pekerj aan Wali

:

. . .

……… , ………. ……….

Kepala SMA ………. . .

(

………. . )

(4)

3

Nama Peserta Didik

: ………. . .

Kelas/ Semester : X/ 1

Nomor Induk

: ………. . .

Tahun Pelaj aran: ……….

Nama Sekolah

: . . .

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

Minimal Pengetahuan Praktik Sikap No _Komponen

(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A _{Mat a}_{Pelaj aran}

1 _Pendidikan_Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Biologi

8 _Kimia

9 _{Sej arah}

10 _{Geograf i}

11 _Ekonomi

12 _Sosiologi

13 _Seni_Budaya

14 Pendidikan Jasmani, _{Olahraga, dan} Kesehat an

15 Teknologi Inf ormasi dan Komunikasi

16

Ket erampilan/ Bahasa Asing **) . . .

B

Muat an Lokal **) . . .

*)

Diisi dengan Ket erampil an/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**) Diisi dengan j enis program muat an l okal yang diikut i pesert a didik

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

Wali Kelas Kepala Sekolah

(5)

4

Nama Peserta Didik

: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A _{Mat a Pelaj aran}

1 _{Pendidikan Agama}

2 _{Pendidikan Kewarganegaraan}

3 _{Bahasa Indonesia}

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Biologi

8 _Kimia

9 _{Sej arah}

10 _{Geograf i}

11 _Ekonomi

12 _Sosiologi

13 _{Seni Budaya}

14 _{Pendidikan Jasmani, Olahraga,} dan Kesehat an

15 _{Teknologi Inf ormasi dan} Komunikasi

16 _{Ket erampilan/ Bahasa Asing *)}

. . . B Muat an Lokal **)

. . .

(6)

5

Nama Peserta Didik

: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiat an Ekst rakurikuler

B Keikut sert aan dalam Organisasi/ Kegiat an di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No

Aspek Yang Dinilai

Keterangan

1. Kedisiplinan 2. Kebersihan 3. Kesehat an 4. Tanggungj awab 5. Sopan sant un 6. Percaya diri 7. Kompet it if 8. Hubungan sosial 9. Kej uj uran

10. Pelaksanaan ibadah rit ual

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(7)

6

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai

(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……….

Kelas/ Semester :. . . / . . .

Nomor Induk : ……….

Tahun Pelaj aran : ………. …

Nama Sekolah : …………. . .

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

1 Ekst rakurikuler 1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2 Keikut sert aan Dalam Organisasi Sekolah/ Kegiat an Sekolah

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

3 Cat at an Khusus Lainnya 1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(8)

7

Nama Peserta Didik

: ……….

Nomor Induk

: ……….

Tahun Pelaj aran: ………. …

Nama Sekolah

: . . .

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

2 _Pendidikan Kewarganegaraan

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Biologi

8 _Kimia

9 _{Sej arah}

10 _{Geograf i}

11 _Ekonomi

12 _Sosiologi

13 _Seni_Budaya

14 _{Pendidikan Jasmani,} Olahraga, dan Kesehat an

15 _{Teknologi Inf ormasi} dan Komunikasi 16 _{Ket erampilan/}

Bahasa Asing *) . . . B _{Muat an Lokal **)}

. . .

*)

Diisi dengan Ket erampil an/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

. . . . ………. . , . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(9)

8

Nama Peserta Didik

: ……….

Nomor Induk

: ……….

Nama Sekolah

: . . .

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A _{Mat a Pelaj aran}

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Biologi

8 _Kimia

9 _{Sej arah}

10 _{Geograf i}

11 _Ekonomi

12 _Sosiologi

13 _{Seni Budaya}

. . . B _{Muat an Lokal **)}

. . .

(10)

9

Nama Peserta Didik

: ……….

Nomor Induk

: ……….

Nama Sekolah

: . . .

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

1. Kedisiplinan 2. Kebersihan

3. Kesehat an 4. Tanggungj awab 5. Sopan sant un 6. Percaya diri 7. Kompet it if 8. Hubungan sosial 9. Kej uj uran

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

*) Coret yang tidak perlu

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

………. .

………. . .

Catatan Wali Kelas:

(11)

10

Program

: . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(12)

11

Nama Peserta Didik: ……….

Kelas/ Semester : XI/ 1

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . …. . …. .

Program : IPA

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Kimia

8 _Biologi

9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

. . .

*

)

Diisi dengan Ket erampil an/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

. . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(13)

12

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . …. . …. .

Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Kimia

8 _Biologi

9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

11 _{Pendidikan Jasmani, Olahraga,}

dan Kesehat an

. . .

(14)

13

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : IPA

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . . ………. . , . . .

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

………. .

………. . .

(15)

14

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(16)

15

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . …. . …. .

Program : IPA

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Kimia

8 _Biologi

9 _{Sej arah}

10 _Seni_Budaya

Bahasa Asing *) . . . . . . .

B _{Muat an Lokal **)}

. . . . . . .

*)

Diisi dengan Ket erampil an/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(17)

16

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . …. . …. .

Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Kimia

8 _Biologi

9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

. . .

(18)

17

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : IPA

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

………. .

………. . .

Catatan Wali Kelas:

(19)

18

Program

: . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(20)

19

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : IPS

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _{Sej arah}

7 _{Geograf i}

8 _Ekonomi

9 _Sosiologi

10 _Seni_Budaya

Bahasa Asing *)

. . .

*)

Diisi dengan Ket erampil an/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(21)

20

Peserta Didik

: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _{Sej arah}

7 _{Geograf i}

8 _Ekonomi

9 _Sosiologi

10 _{Seni Budaya}

. . .

(22)

21

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : IPS

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

………. .

………. . .

(23)

22

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(24)

23

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : IPS

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _{Sej arah}

7 _{Geograf i}

8 _Ekonomi

9 _Sosiologi

10 _Seni_Budaya

. . .

*)

Diisi dengan Ket erampil an/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**) Diisi dengan j enis muat an l okal yang diikut i pesert a didik

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(25)

24

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _{Sej arah}

7 _{Geograf i}

8 _Ekonomi

9 _Sosiologi

10 _{Seni Budaya}

. . .

(26)

25

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : IPS

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

………. .

………. . .

Catatan Wali Kelas:

(27)

26

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(28)

27

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : Bahasa

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _{Sast ra}_Indonesia

7 _{Ant ropologi}

8 _{Bahasa Asing *)}

. . . 9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

12 _{Teknologi Inf ormasi} dan Komunikasi 13 _{Ket erampilan **)}

. . . B _{Muat an Lokal ***)}

. . .

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**)

Diisi dengan Ket erampil an yang diikut i pesert a didik

***) Diisi dengan j enis program muat an l okal yang diikut i pesert a didik

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

(29)

28

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : Bahasa

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _{Sast ra Indonesia}

7 _{Ant ropologi}

. . . 9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

13 _{Ket erampilan * *)}

. . .

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**)

(30)

29

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : Bahasa

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(31)

30

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(32)

31

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : Bahasa

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

7 _{Ant ropologi}

. . . 9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

. . .

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**)

. . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(33)

32

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : Bahasa

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

7 _{Ant ropologi}

. . . 9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

. . .

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**)

(34)

33

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : Bahasa

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

………. .

………. . .

Catatan Wali Kelas:

(35)

34

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(36)

35

Nama Peserta Didik: ……….

Kelas/ Semester : XII/ 1

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . …. . …. .

Program : IPA

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Kimia

8 _Biologi

9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

. . .

*)

Diisi dengan Ket erampil an/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

. . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(37)

36

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . …. . …. .

Program : IPA

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Kimia

8 _Biologi

9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

11 _{Pendidikan Jasmani, Olahraga,}

dan Kesehat an

. . .

(38)

37

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : IPA

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. ………. . , . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

………. .

………. . .

(39)

38

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

1 Ekst rakurikuler

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(40)

39

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . …. . …. .

Program : IPA

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Kimia

8 _Biologi

9 _{Sej arah}

10 _Seni_Budaya

Bahasa Asing *)

. . .

*)

Diisi dengan Ket erampil an/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(41)

40

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . …. . …. .

Program : IPA

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _Fisika

7 _Kimia

8 _Biologi

9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

. . .

(42)

41

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : IPA

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

………. .

………. . .

Catatan Wali Kelas:

(43)

42

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(44)

43

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk

: ……….

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : IPS

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _{Sej arah}

7 _{Geograf i}

8 _Ekonomi

9 _Sosiologi

10 _{Seni Budaya}

Bahasa Asing *) . . . . . . .

B _{Muat an Lokal **)}

. . . . . . .

*)

Diisi dengan Ket erampil an/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

(45)

44

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : IPS

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _{Sej arah}

7 _{Geograf i}

8 _Ekonomi

9 _Sosiologi

10 _{Seni Budaya}

. . .

(46)

45

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : IPS

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

………. .

………. . .

(47)

46

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(48)

47

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : IPS

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

6 _{Sej arah}

7 _{Geograf i}

8 _Ekonomi

9 _Sosiologi

10 _{Seni Budaya}

Bahasa Asing *)

. . .

*)

Diisi dengan Ket erampil an/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**) Diisi dengan j enis muat an l okal yang diikut i pesert a didik

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

(49)

48

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : IPS

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

6 _{Sej arah}

7 _{Geograf i}

8 _Ekonomi

9 _Sosiologi

10 _{Seni Budaya}

. . .

(50)

49

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : IPS

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

………. .

………. . .

Catatan Wali Kelas:

(51)

50

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2 Keikut sert aan Dalam Organisasi

Sekolah/ Kegiat an Sekolah 1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

3 Cat at an Khusus Lainnya

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(52)

51

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk

: ……….

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : Bahasa

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

7 _{Ant ropologi}

. . . 9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

. . .

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**)

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

(53)

52

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : Bahasa

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

7 _{Ant ropologi}

. . . 9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

. . .

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**)

(54)

53

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : Bahasa

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . ………. . , . . .

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

………. .

………. . .

(55)

54

Program

: . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(56)

55

Nama Peserta Didik: ……….

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : Bahasa

Nilai Hasil Belaj ar Kriteria

Ketuntasan

1 _Pendidikan_Agama

3 _Bahasa_Indonesia

4 _Bahasa_Inggris

5 _{Mat emat ika}

7 _{Ant ropologi}

. . . 9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

. . .

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**)

. . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

(57)

56

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: …………. . .

Program : Bahasa

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

4 _{Bahasa Inggris}

5 _{Mat emat ika}

7 _{Ant ropologi}

. . . 9 _{Sej arah}

10 _{Seni Budaya}

. . .

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik

**)

(58)

57

Nomor Induk :

……….

Tahun

Pelaj aran:

………. …

Nama Sekolah

: . . .

Program : Bahasa

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit 2 Izin

3 Tanpa Ket erangan

. . . ………. . , . . . .

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik

………. .

………. . .

Catatan Wali Kelas:

(59)

58

Program : . . .

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

1 Ekst rakurikuler

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

7. . .

1. . .

2. . .

3. . .

4. . .

5. . .

6. . .

(60)

59

Contoh Format:

Keterangan Pindah Sekolah

(Diisi oleh sekolah yang dit inggalkan/ lama).

Program

: . . .

K E L U A R

Tanggal

Kelas dan

Semester

yang

ditinggalkan

Sebab-sebab keluar, dan

atas permintaan (tertulis)

dari :

Tanda Tangan

Kepala Sekolah,

Stempel Sekolah

dan Tanda Tangan

Orang Tua/ Wali

………. .

. . …. .

Kepala Sekolah,

(………. )

Orang Tua/ Wali

(………)

………. .

. . …. .

Kepala Sekolah,

(………. )

Orang Tua/ Wali

(………)

………. .

……. .

Kepala Sekolah,

(………. )

Orang Tua/ Wali

(61)

60

Keterangan Pindah Sekolah

(Diisi oleh sekolah yang baru)