Laporan Kasus
STROKE HEMORAGIK
Oleh
Adelia Anggraini Utama
I1A008025
Pembimbing
dr. Oscar Nurhadi, Sp.S
BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UNLAM – RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
STATUS PENDERITA
I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun
Alamat : Jln. Lintas Kalimantan
Status : Menikah Suku : Banjar Bangsa : Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Swasta MRS : 26 Juni 2012 No RMK : 99-85-41 Ruang : Saraf II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dengan anak dan istri pasien tanggal 26 Juni 2012
KELUHAN UTAMA
Tangan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tanggal 23 Juni 2012, pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis makan malam. Pasien juga tidak bisa bicara dan kesadarannya menurun. Pasien mengalammi sakit kepala, mual dan muntah. Muntah terjadi 4x. Pasien juga mengalami kejang seluruh tubuh ± 30 menit. Menurut keluarga pasien, muka dan bibir Os tidak ada mencong, buang air kecil dan buang air besar normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi. Riwayat kencing manis tidak ada. Asma tidak ada.
INTOKSIKASI
Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis pada keluarga penderita.
KEADAAN PSIKOSOSIAL
Penderita tinggal di rumah bersama istri dan ketiga anaknya. Penderita merokok sejak usia 18 tahun.
STATUS INTERNA SINGKAT
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Respirasi : 28 kali/menit Suhu Badan : 37,1oC
Gizi : Baik
Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), dispneu (-), sianosis (-), JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : S1 dan S2 tunggal, bising tidak ada
Abdomen : Hepar/Lien/Massa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan, BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat, edema , parese + +
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan Afek : sde Proses Berfikir : sde Kecerdasan : sde
Penyerapan : sde
Kemauan : sde
STATUS NEUROLOGIS
A. KESAN UMUM:
Kesadaran : Somnolen, GCS 3-x-6
Pembicaraan : Disartri : sde Monoton : sde Scanning : sde
Afasia : Motorik : sde Sensorik : sde Anomik : sde Kepala: Besar : Normal Asimetri : (-) Sikap paksa : (-) Tortikolis : (-) Muka: Mask/topeng : (-) Miophatik : (-) Fullmooon : (-) 1. PEMERIKSAAN KHUSUS
Kaku Tengkuk : (-) Kernig : (-)/(-) Laseque : (-)/(-) Bruzinski I : (-) Bruzinski II : (-)/(-) 2. Saraf Otak Kanan Kiri N. Olfaktorius
Hyposmia sde sde
Parosmia sde sde
Halusinasi sde sde
N. Optikus Kanan Kiri
Visus sde sde
Yojana Penglihatan sde sde
Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kanan Kiri Kedudukan bola mata tengah tengah Pergerakan bola mata ke
Nasal : sde sde
Temporal : sde sde
Bawah : sde sde
Temporal bawah : sde sde
Eksopthalmus : -
-Celah mata (Ptosis) : - -Pupil
Bentuk bulat bulat
Lebar 2mm 2mm
Perbedaan lebar isokor isokor
Reaksi cahaya langsung (+) (+) Reaksi cahaya konsensuil (+) (+) Reaksi akomodasi sde sde Reaksi konvergensi sde sde N. Trigeminus
Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot Maseter sde sde
Otot Temporal sde sde
Otot Pterygoideus Int/Ext sde sde Cabang Sensorik
I. N. Oftalmicus sde sde
II. N. Maxillaris sde sde III. N. Mandibularis sde sde Refleks kornea langsung normal normal
Refleks kornea konsensuil normal normal
N. Facialis
Kanan Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi sama tinggi Tinggi alis sama tinggi Sudut mata sama tinggi
Lipatan nasolabial kiri lebih tinggi Waktu Gerak
Mengerutkan dahi sde Menutup mata sde
Bersiul sde
Memperlihatkan gigi sde Pengecapan 2/3 depan lidah sulit dievaluasi Sekresi air mata tidak dilakukan Hyperakusis sulit dievaluasi N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo : (-) Nystagmus : (-)
Tinitus aureum : Kanan : (-) Kiri : (-) Cochlearis : tidak dilakukan
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara : sde
Menelan : sde
Kedudukan arcus pharynx : sde
Kedudukan uvula : sde
Pergerakan arcus pharynx : sde
Detak jantung : normal
Bising usus : normal
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakakang lidah : sde Refleks muntah: (+)
Refleks palatum mole: sde N. Accesorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu sde sde Memalingkan kepala sde sde N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat : tertarik ke sisi kiri
Atrofi : tidak ada
Kekuatan lidah menekan pada
bagian dalam pipi kanan : sde
Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : sde
Sistem Motorik
Kekuatan Otot
Tubuh : Otot perut : normal
Otot pinggang : normal
Kedudukan diafragma : Gerak : normal Istirahat : normal Lengan (Kanan/Kiri)
M. Deltoid : 0/3
M. Biceps : 0/3
M. Triceps : 0/3
Fleksi sendi pergelangan tangan : 0/3 Ekstensi sendi pergelangan tangan : 0/3 Membuka jari-jari tangan : 0/3 Menutup jari-jari tangan : 0/3
Tungkai (Kanan/Kiri)
Fleksi artikulasio coxae : 0/3 Ekstensi artikulatio coxae : 0/3
Fleksi sendi lutut : 0/3 Ekstensi sendi lutut : 0/3 Fleksi plantar kaki : 0/3 Ekstensi dorsal kaki : 0/3 Gerakan jari-jari kaki : 0/3 Besar Otot :
Atrofi :
-Pseudohypertrofi :
-Respon terhadap perkusi : normal Palpasi Otot : Nyeri : sde Kontraktur : -Konsistensi : normal Tonus Otot : Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni + - + -Spastik - - -Rigid - - - - Rebound - - -phenomen Gerakan Involunter
Tremor : Waktu Istirahat : -/-Waktu bergerak : -/0 Chorea : -/-Athetose : Balismus : Torsion spasme : Fasikulasi : Myokimia : -/-Koordinasi :
Jari tangan – jari tangan : tdl Jari tangan – hidung : tdl Ibu jari kaki – jari tangan : tdl Tumit – Lutut : tdl Pronasi/supinasi : tdl Tapping dengan jari-jari tangan : tdl Tapping dengan jari-jari kaki : tdl Gait dan station : tdl
3. Sistem Sensorik
Kanan/kiri Rasa Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial : sde
Rasa raba ringan : sde Rasa Proprioseptik
Rasa getar : tdl
Rasa tekan : tdl
Rasa nyeri tekan : tdl
Rasa gerak posisi : tdl
Rasa Enteroseptik Refered pain : tdl Rasa Kombinasi Streognosis : tdl Barognosis : tdl Grapestesia : tdl
Two point tactil discrimination : tdl
Sensory extimination : tdl
Loose of Body Image : tdl
Fungsi luhur Apraxia : sde
Alexia : sde
Agraphia: sde
Fingerognosis : sde
Membedakan kanan-kiri : sde
Acalculia : sde
Reflek kulit
Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster : tdl Refleks gluteal : tdl Refleks anal : tdl
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri): Refleks Biceps : / 0 Refleks Triceps : / 0 Refleks Patella : / 0 Refleks Achiles : / 0 Refleks Patologis : Tungkai Babinski : -/- Chaddock : -/-Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-Gordon : -/- Schaffer : -/-Lengan Hoffmann-Tromner :
Reflek Primitif : Grasp : (-) Snout : (-) Sucking : (-) Palmomental : (-)
6. Susunan Saraf Otonom
Miksi : inkontinensi tidak ada Defekasi : konstipasi tidak ada Sekresi keringat : normal
Salivasi : normal
Gangguan tropik : kulit, rambut, kuku : tidak ada
7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
Skoliosis : tidak ada
Khypose : tidak ada
Khyposkloliosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Nyeri tekan/ketuk : sde Gerakan Servikal Vertebra
Fleksi : tdl Ekstensi : tdl Lateral deviation : tdl Rotasi : tdl Gerak Tubuh : tdl 8. Pemeriksaan PA Tidak dilakukan 9. Pemeriksaan radiologik
Tengkorak : Plain X – Foto :
-CT scan :
-MRI :
-Cerebral Angiografi :
Columna vertebra
Plain X – Foto : didapattkan kardiomegali Myelografi / caudografi :
-CT scan :
-MRI :
-10. Pemeriksaan E.E.G. Tidak dilakukan
11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi Tidak dilakukan
12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik Tidak dilakukan
13. Pemeriksaan Tambahan
Laboratorium Darah Rutin
Hemoglobin : 12,3 g/dl
Leukosit : 19,6 /ul
Eritrosit : 4,37 juta/ul
Hematokrit : 40,9 Vol%
Laboratorium Kimia Darah GDS : 85 mg/dl SGOT : 1370 u/l SGPT : 2245 u/l Ureum : 133 mg/dL Kreatinin : 5,2 mg/dL 14. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Hemiparese dekstra + parese N. VII sentral dekstra
Diagnosis Topis : Hemisper sinistra
Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik
15. Penatalaksanaan IVFD RL 20 tts/menit Brain art 250 mg 3x1 amp Ranitidin 2x1 amp
Inj Fenitoin 3 x 1 Inj Ceftriakson 2 x 1 gr Manitol 200 cc /6 jam
Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari
RESUME
1. ANAMNESIS :
Pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis makan malam tanggal 23 Juni 2012. Pasien juga tidak bisa bicara dan
kesadarannya menurun. Pasien mengalammi sakit kepala, mual dan muntah. Muntah terjadi 4x. Pasien juga mengalami kejang seluruh tubuh ± 30 menit. Menurut keluarga pasien, muka dan bibir Os tidak ada mencong, buang air kecil dan buang air besar normal.
2. PEMERIKSAAN Interna Kesadaran : Somnolen , GCS 3-x-6 Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 92 kali/menit Respirasi : 28 kali/menit Suhu : 37,1o C
Kepala/Leher : tidak ada kelainan Thorax : tidak ada kelainan Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : parese pada tangan kanan dan tungkai kanan Status psikiatri : tidak ada kelainan
Status Neurologis
Kesadaran : Somnolen, GCS 3-x-6
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal Rangsang selaput otak: normal, tak ada kelainan
Motorik : lengan 0/3, tungkai 0/3 Tonus : Lengan : / N, Tungkai : / N Sensorik : sde
Reflek fisiologis BPR : / 0, TPR: / 0, KPR : / 0, APR : / 0 Refleks patologis tidak ada
Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan Columna Vertebralis tidak ada kelainan
3. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparese Dekstra Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik Diagnosis Topis : Hemisper Sinistra
1. PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tts/menit Brain art 250 mg 3x1 amp Ranitidin 2x1 amp
Inj Fenitoin 3 x 1 Inj Ceftriakson 2 x 1 gr Manitol 200 cc /6 jam
PEMBAHASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan diagnosa klinis Hemiparesis dekstra. Pada pasien ini, diagnosa dapat ditegakan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan keluhan utama kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara mendadak, sakit kepala, kejang, adanya mual dan muntah serta penurunan kesadaran. Keluhan muncul saat setelah penderita melakukan aktivitas. Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan, pada pemeriksaan N. VII didapatkan lipatan nasolabial bagian kanan dan kiri simetris. Pada pemeriksaan refleks fisiologis, yaitu BPR, TPR, KPR dan APR didapatkan bahwa refleks tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri. Begitu juga dengan pemeriksaan tonus dan pemeriksaan sensorik, didapatkan tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri Pada penderita tidak didapatkan adanya refleks patologis. Sehingga dari
pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa penderita mengalami hemiparese dekstra.
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik diatas, maka pada penderita ini didapatkan defisit neurologik yang mendadak tanpa adanya trauma kepala sebelumnya berupa kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan. Serangan ini muncul pada saat setelah penderita melakukan aktivitas. Hal ini menunjukkan bahwa penderita mengalami serangan stroke hemoragik.
Menurut WHO (1996) stroke adalah manifestasi klinik gangguan serebral fokal maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskular. 1
Faktor resiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang termasuk faktor resiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor resiko dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia2,3. Dari faktor resiko diatas,
maka dapat disimpulkan bahwa faktor resiko dari penderita ini adalah usia dari penderita yang sudah tua, adanya riwayat hipertensi dan juga adanya riwayat stroke pada tahun lalu.
Stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar : 4,5
1. Perdarahan (stroke hemoragik) 2. Infark (istroke non hemoragik/iskemik)
Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis yaitu: (3)
Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragik
GEJALA PERDARAHAN INFARK
Permulaan Sangat akut Sub akut Waktu serangan Aktif Bangun tidur Peringatan sebelumnya - ++
Nyeri Kepala ++
-Muntah ++
-Kejang-kejang ++
-Kesadaran Menurun ++
+/-Bradikardi +++ (dari hari 1) +
Perdarahan di Retina ++
-Papil Edema +
-Kaku Kuduk, Kernig,
Brudzinski ++
-Ptosis ++
-Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal
Berdasarkan dari tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa penderita ini memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya yang sangat tiba-tiba, disertai nyeri kepala. Satu-satunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosa stroke hemorragik dan non hemorragik adalah dengan bantuan CT Scan6. Pada kasus ini CT scan belum dilakukan karena CT scan pada saat itu
sedang rusak.
Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri cerebri media
terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri, bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Apabila terdapat penyumbatan pada arteri cerebri anterior maka kelainan yang paling menonjol adalah pada daerah tungkai.
Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut 7:
1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu. Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernafasan pasien masih baik.
2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga metabolisme otak.
3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intra vena secara perlahan. Pada pasien ini tidak ada kejang. Kemudian pemberian manitol tidak dilakukan karena kadar ureum dan kretaininnya yang tinggi yaitu 52 mg/dl dan 1,9 mg/dl. Pada pemberian manitol yang harus diperhatikan adalah tekanan darah saat itu kadar ureum dan kreatinin.
4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang dauer kateter (penderita wanita) atau kondom kateter (penderita pria) bila ada inkontinensia uri. Pada pasien ini telah di pasang kondom kateter.
5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan NGT.
Terapi medikamentosa pada penderita ini yaitu infus RL, citikolin, ranitidin, fenitoin, ceftriakson dan manitol. Infus RL diberikan untuk menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicholin berfungsi sebagai metabolik aktivator (metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark serebral). Ranitidin untuk mencegah efek samping citicholin yaitu gangguan gastrointestinal. Fenitoin sebagai anti-kejang karena pada pasien terdapat riwayat kejang setelah serangan stroke. Ceftriakson sebagai obat antibiotik untuk mencegah timbulnya infeksi karena higine pasien yang jelek selama sakit.
Penderita dirawat selama 2 hari di ruangan saraf dan selama perawatan penderita tidak menunjukan tanda perbaikan keadaan umum. Penderita kemudian dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Gajah Mada University Press.
2. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran Umum
tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi.
Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89
3. Mansjoer, Arif (Ed). Strok . Dalam : Kapita Selekta Kedoikteran. FK UI, Jakarta. 2000,17 – 26
4. Aminuddin A. dkk. Gambaran Umum Tentang Gangguan Darah Otak
(GPDO). Dalam Harsono (Editor). Kapita Selekta Neurologi Edisi II.
Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 1996.
5. Sidharta, Priguna dan Mahar Mardjono. 2000. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta. PT. Dian Rakyat.
6. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-32
7. Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan
