PENCEGAHAHAN INFEKSI PADA KATETER INTRAVENA Chrisma A Albandjar
Obyektif:
1. Peserta mengetahui definisi catheter related bloodstream infection (CRBSI) dan central line associated blood stream infection (CLABSI)
2. Peserta mengetahui faktor risiko CLABSI
3. Peserta memahami pencegahan infeksi akibat kateter intravena 4. Peserta memahami bundle insersi CVC dan perawatan CVC
5. Peserta mengerti surveilans CLABSI dan organisasi pencegahan CLABSI Pendahuluan
Salah satu infeksi nosokomial bakteremia adalah infeksi yang berkaitan dengan kateter intravena. Definisi infeksi darah akibat kateter (catheter related blood stream infection/ CRBSI) adalah adanya bakteremia karena mikroorganisma yang berasal dari kateter intravaskular. Epidemiologi CRBSI bervariasi, di Amerika dilaporkan angka kejadian 41.000 per tahun dan 18.000 terjadi di ICU.1 Maki melakukan pengkajian literatur dari 200 tulisan menemukan angka kejadian CRBSI 0.1% bila katater intravena perifer, 0.4% midline catheter, 0.8% kateter arteri, 2.4% kateter vena sentral yang
diinsersi dari perifer (peripherally inserted central catheter/ PICC), 4.4 % CVC tanpa dilapisi obat, dan terbesar kateter vena yang diinsersi secara pembedahan (tunneling).,2 Infeksi nosokomial tersebut akan meningkatkan mortalitas dan menambah biaya secara bermakna.3,4 Mortalitas pasien
menderita CRBSI sebesar 12-25% dan pada populasi pasien ICU jika ditemukan CRBSI maka angka kematian akan meningkat bermakna.5,6 Pencegahan infeksi merupakan tindakan yang rasional dan efektif untuk mengatasi masalah tersebut. Program “On the CUSP: Stop BSI” merupakan upaya mencegah infeksi dan memberikan hasil angka kerjadian infeksi berkurang sebanyak 43%.7 Definisi
CRBSI merupakan diagnosis klinis ditegakkan (1) kuman yang didapatkan dari kultur darah sama dengan kuman yang tumbuh dari kultur ujung kateter, (2) secara kuantitatif kultur darah yang diambil dari kateter lebih banyak dari vena perifer dengan perbandingan 5:1, atau (3) kultur darah yang berasal dari CVC tumbuh lebih dini dengan perbedaan waktu lebih dari 2 jam dibanding yang berasal dari vena perifer.8
CLABSI, sebenarnya ditujukan untuk memudahkan survailans/epidemiologi, didiagnosis bila
bakteremia dipastikan dengan ditemukan kuman dalam darah pada pasien yang terpasang CVC atau atau kateter umbilikal telah terpasang dalam 48 jam sebelum terdeteksi infeksi.9
Jenis-jenis kateter intravaskular dapat dilihat di tabel 1. Tabel 1. Jenis Kateter intravaskular
Jenis Kateter Tempat Insersi Panjang Keterangan
bakteremia. Komplikasi flebitis
Kateter arteri perifer Arteri radialis <3 inch Jarang meyebabkan bakteremia
Midline catheter Fossa antecubiti: vena basilica atau vena cephalica
3-8 inch Lebih jarang flebitis dari pada kateter vena perifer
Kateter vena sentral (central venous catheter/ CVC) yang tidak ditanam (tunneled)
Vena sentral: Vena subklavia, jugularis, atau femoralis >8 cm Penyebab terbanyak CRBSI Kateter arteri pulmoner
Insersi melalui vena sentral berakhir pada arteri pulmonalis
>20 cm bila dari vena subklavia
>30 cm bila dari vena femoralis
Angka kejadian CRBSI sebanyak CVC
Peripheral inserted central venous catheter (PICC)
Insersi melalui vena basilica atau cephalica hingga vena cava superior
>20 cm Angka kejadian CRBSI lebih rendah
CVC yang ditanam (tunneled)
Ditanam di subkutis dan akses melalui vena subklavia atau jugularis
>8 cm Angka kejadian CRBSI lebih rendah karena memiliki cuff yang mencegah migrasi bakteri.
Kateter umbilikal Insersi pada arteri umbilikalis atau vena umbilikalis
<6 cm Tidak ada perbedaan angka
Faktor Risiko
Faktor risiko terbagi atas faktor intrinsik (faktor yang tidak dapat dimodifikasi yang dimiliki pasien) dan ekstrinsik (faktor yang berhubungan dengan kateter, insersi, perawatan, dan lingkungan) Faktor risiko intrinsik meliputi :10
a. Usia: CLABSI lebih banyak terjadi pada populasi anak dari pada dewasa b. Jenis kelamin: laki-laki lebih rentan terkena CLABSI
c. Penyakit penyulit: pasien dengan gangguan hematologi dan imunologi, penyakit kardivaskular dan gastrointestinal dilaporkan lebih banyak terjadi CLABSI Faktor ekstrinsik meliputi:9,11,12
a. Perawatan RS lama sebelum dilakukan insersi CVC. b. Kateter terpasang dalam jangka waktu lama. c. CVC dengan lumen multiple
d. CVC lebih dari satu e. Nutrisi parenteral
f. Lokasi insersi pada femoralis atau jugularis interna
g. Kolonisasi bakteri dalam jumlah besar pada tempat insersi dan hub kateter h. Tidak menggunakan duk steril dan pakaian steril saat melakukan insersi CVC i. Transfusi darah
Patogenesis CLABSI
Infeksi yang berkaitan dengan kateter intravena dapat terjadi melalui :9,13
1. Migrasi kuman pada kulit tempat insersi kateter memasuki jalur kateter menyusuri kateter dan berkolonisasi pada ujung kateter. Mekanisme ini yang umumnya terjadi bila CLABSI terjadi < 7 hari pasca pemasangan kateter
2. Kontaminasi kateter oleh tangan atau cairan infus maupun alat yang terkontaminasi kuman. Bila CLABSI didapati setelah 7 hari pasca pemasangan kemungkinan besar infeksi terjadi melalui mekanisme tersebut.
3. Kateter mendapat kuman dari fokus infeksi lain yang dibawa secara hematogen.
4. Cairan infus yang terkontaminasi kuman (cairan infus, produk darah, obat-obatan intravena). Kedua mekanisme terakhir lebih jarang terjadi dibanding dua mekanisme sebelumnya. Pencegahan CLABSI
Prinsip pencegahan infeksi yang berkaitan dengan kateter pembuluh darah adalah :13
Hand hygiene yang benar. Kebersihan tangan adalah kunci utama dalam pencegahan infeksi dan penularan kuman. Mencuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah menyentuh tempat insersi kateter, sebelum dan sesudah insersi, saat menangani , memperbaiki, dan menutup kateter intravaskular. Mencuci tangan tetap dilakukan meski menggunakan sarung tangan. Mencuci tangan dengan cairan cuci tangan yang berbasis alkohol. Bila tangan terlihat kotor maka mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
Menggunakan cairan chlorhexidine sebagai antiseptik untuk kulit. Bila dibandingkan dengan povidone-iodine, chlorhexidine untuk antiseptik kulit pada kateter sentral dapat
menurunkan angka kejadi CLABSI sebesar 49%.14
Untuk pasien dewasa, tempat insersi kateter vena perifer dan midline diupayakan pada ekstremitas atas, bila digunakan ekstremitas bawah, sesegera mungkin dipindahkan ke ekstremitas atas. Populasi pasien anak pemilihan tempat insersi kateter vena perifer dapat pada ekstremitas atas, bawah, maupun kepala (pada neonatus dan bayi). Hindari jarum besi untuk memberikan cairan dan obat-obatan untuk menghindari nekrotik jaringan bila terjadi ekstravasasi.
Menggunakan sarung tangan bersih (tidak perlu steril) saat menginsersi kateter vena perifer dan tidak menyentuh kulit yang sudah dibersihkan dengan antiseptik.
Menggunakan sarung tangan steril saat menginsersi kateter arteri dan midline. Bila pasien diperkirakan membutuhkan pemberian terapi IV melebihi 6 hari,
dipertimbangkan menggunakan kateter midline atau PICC.
Tidak menggunakan antibiotika topikal karena dapat menimbulkan kolonisasi jamur dan resistensi antimikroba.
Evaluasi tempat insersi kateter setiap hari dengan mempalpasi untuk menilai nyeri dan bila menggunakan penutup transparan, hal ini dapat dilakukan dengan inspeksi. Bila tidak ada nyeri atau tanda radang maka tidak dilakukan penggantian kateter.
Kateter vena perifer dilepas jika pasien menunjukan tanda flebitis (nyeri, kemerahan, hangat, atau pembuluh vena teraba), infeksi, atau kateter tidak berfungsi dengan baik. Bila tidak ada tanda-tanda tersebut, kateter vena perifer tidak perlu diganti sebelum 72-96 jam. Tidak dianjurkan untuk mengganti CVC, PICC, pulmonary artery catheter secara rutin bila
tidak dicurigai infeksi.
Mengganti kateter yang tidak ditanam dengan guidewire hanya bila kateter malfungsi, tidak boleh mengganti dengan guidewire bila dicurigai infeksi.
Pada populasi pasien dengan gangguan ginjal kronik, hindari memasang kateter vena sentral atau double lumen catheter pada vena subklavia untuk menghindari stenosis vena subklavia. Pasien dimandikan dengan menggunakan cairan chlorhexidine 2%.
Untuk mengakses IV gunakan hub tidak memerlukan jarum. (needleless port) Tabel 2. Rekomendasi pencegahan CLABSI dari HICPAC CDC15
Rekomendasi Keterangan Kategori rekomendasi
Hand hygiene sebelum insersi kateter
Dekontaminasi tangan dengan sabun antiseptik atau cairan antiseptik berbasis alkohol sebelum insersi, memperbaiki, mengganti, atau menutup CVC.
Kategori IB
Set pemasangan CVC Alat untuk memasang CVC dalam satu bungkus steril (jarum, guidewire, introducer, dll)
Kategori IB
Menggunakan penutup steril maksimal
Gunakan tutup kepala, masker, gaun steril, sarung tangan steril dan penutup steril saat insersi CVC atau PICC, atau saat menggantinya
Kategori IB
Antiseptik menggunakan Chlorhexidine
Membersihkan kulit sebelum insersi CVC dengan chlorhexidine basis alkohol dan juga saat mengganti penutup
Kategpri IA
Kateter dilapisis antimikrobial Bila kateter diperkirakan akan digunakan lebih dari 5 hari dan diinsersi pada lingkungan dengan angka kejadian CLABSI tinggi maka dianjurkan menggunakan CVC yang dilapisi
chlorhexidine/silversulfadiazine atau minocycline-rifampisin
Kategori IA
Tempat insersi subklavia Bila memungkinkan insersi di daerah subklavia dibandingkan jugular atau femoral
Kategori IB
Disinfeksi hub Minimalkan risiko kontaminasi dengan menyeka tempat hub dengan antiseptik (chlorhexidine, povidone iodine, atau
alkohol 70%) sebelum mengakses IV via CVC
Lepaskan CVC yang tidak diperlukan
Penilaian setiap hari dan melepas CVC yang tidak diperlukan secara klinis, penggantian CVC dan PICC secara rutin tidak dianjurkan
Kategori IA
Mandi menggunakan chlorhexidine
Direkomendasikan mandi dengan cairan chlorhexidine 2% daripada air dan sabun untuk pasien ICU dan pasien hemodialisis
Kategori II
Penutup CVC Menggunakan kasa steril atau penutup tansparan steril untuk menutup tempat insersis CVC
Kategori IA
Antibiotika topikal Penggunaan antibiotika topikal dapat menyebabkan fungemia atau bakteremia pada pasien yang tidak didialisis, hanya direkomendasikan untuk kateter hemodialisa
Kategori IB
Profilaksis antibiotika sistemik Tidak direkomendasikan pemberian antibiotika oral atau sistemik saat insersi CVC
Kategori IB
Intervensi edukasi Edukasi mengenaik indikasi, cara pemasangan CVC, survailans CLABSI
Kategori IA Kateter Bundle Bundle CVC dijalankan dan dibuatkan
checklist
Kategori IB Tim khusus insersi CVC Pemasangan CVC dan PICC hanya
dilakukan oleh tenaga ahli
Kategori IA Kategori rekomendasi:
Kategori IA: Sangat direkomendasikan untuk dilakukan dan sangat didukung oleh penelitian yang didisain dengan baik
Kategori IB: Sangat direkomendasikan untuk dilakukan dan didukung oleh beberapa penelitian ekperimental, klinis, atau epidemiologi dan penjelasan teori yang rasional; atau praktek yang diterima secara luas didukung oleh bukti terbatas.
Kategori IC: Diminta oleh peraturan atau standard negara
Kategori II: Diusulkan untuk dikerjakan dan didukung oleh beberapa penelitian atau penjelasan teoritis
Untuk kateter sentral yang paling sering diinsersi dan mengalami CLABSI adalah CVC, sehingga perlu disusun strategi untuk menurunkan angka CLABSI akibat CVC. Intervensi yang telah dikerjakan adalah dengan membuat bundle, yang terdiri atas bundle insersi CVC dam bundle perawatan CVC.15 Bundle Insersi CVC16
1. Hand hygiene
Cuci tangan segera sebelum dan sesudah menyentuh pasien dengan tehnik cuci tangan sesuai dengan WHO.
2. Gunakan penutup steril
Saat insersi gunakan penutup steril yang lengkap dan tehnik aseptik. Gunakan gaun steril, sarung tangan steril, kain penutup steril serta masker dan kaca mata untuk menghindari cipratan darah.
3. Antisepsis kulit dengan cairan berbasis chlorhexidine
Cairan Chlorhexidine gluconate 2% dalam 70% isopropyl alkohol adalah cairan antiseptik yang direkomendasikan, dan saat diaplikasi ke kulit tunggu selama 30 detik. Bila pasien alergi terhadap obat tersebut dapat digunakan povidone-iodine.
4. Pemilihan jenis kateter yang optimal
Jumlah lumen kateter dipilih seminimal mungkin sesuai yang diperlukan oleh pasien Jika risiko CLABSI tinggi dan diperkirakan kateter akan terpasang dalam jangka waktu lama, lebih baik menggunakan kateter yang dilapisi antimikrobial.
5. Pemilihan tempat insersi yang optimal
Pemilihan tempat insersi dilakukan dengan mempertimbangkan kenyamanan pasien, risiko komplikasi, risiko infeksi, faktor lain (pernah dipasang kateter, gangguan homstasis, anomali anatomi), serta kompetensi operator.
Pada pasien dewasa hindari vena femoralis. Untuk kateter vena sentral yang tidak ditanam (tunneled) pilihan yang terbaik adalah vena subklavia.
Pada pasien anak tempat yang paling umum adalah vena jugularis interna dan vena femoralis
6. Penutup luka
Penutup steril dapat berupa penutup transparan, atau ditutup dengan kasa. Bila
kemungkinan tempat insersi berdarah atau merembes perdarahan atau pasien berkeringat, sebaiknya digunakan kasa terlebih dahulu.13
7. Pembuangan benda tajam yang aman
8. Penilaian dilakukan setiap hari, bila CVC dianggap tidak dibutuhkan maka segera dilepas. Bundle yang diusulkan oleh IHI lebih disederhanakan:
1. Hand hygiene
2. Penutup steril maksimal 3. Antiseptik chlorhexidine
4. Pemilihan tempat insersi yang optimal 5. Penilaian harian kebutuhan CVC
Bundle perawatan CVC:16
1. Penilaian harian, bila dibutuhkan CVC dilepas.
Pelepasan CVC didokumentasikan (tanggal, lokasi, dan tanda tangan dan nama operator yang melepas CVC)
2. Cuci tangan sebelum memanipulasi rangkaian IV. 3. Injection port (hub kateter)
Lumen yang terbuka harus ditutup dengan injection port atau tutup steril. Bila mengakses port/hub dibersihkan/disinfeksi dengan swab alkohol atau chlorhexidine/alkohol, atau povidone-iodine sebelum dan sesudah pemakaian Tutup diganti setiap 72 jam (atau sesuai dengan rekomendasi pabrik)
4. Penutup/dressing diganti berkala
Bila ditutup dengan kasa diganti setiap 2 hari dan penutup transparan setiap 7 hari. Bila kotor, lembab, atau tampak terlepas dapat diganti lebih awal.
Organisasi dan survelains
Bundle dapat menurunkan angka CLABSI secara bermakna tetapi di beberapa tempat meski telah menerapkan bundle angka kejadian CLABSI tidak berkurang. Krein dkk mengatakan bahwa fasilitas kesehatan yang berhasil menurunkan angka kejadian CLABSI adalah fasilitas kesehatan yang melibatkan organisasi rumah sakit.17 Dalam mengatasi infeksi ini dibutuhkan kepemimpinan dalam tim, ada umpan balik, alat untuk pembelajaran, dan pelatihan. Fasilitas kesehatan yang mengabaikan hal tersebut akan gagal dalam usaha pencegahan CLABSI. 18
Sehingga langkah yang harus ditempuh adalah:
1. Membentuk tim pencegahan infeksi.
2. Memberikan umpan balik berupa survailans CLABSI dan Checklist dalam pelaksanaan bundle.
3. Pelatihan yang berkala dalam pencegahan infeksi. 4. Evaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi.
Kesimpulan
Pencegahan infeksi yang berkaitan dengan kateter intravaskulat salah satu langkah penting dalam pengelolaan pasien.
Hand hygiene, saat insersi dan perawatan kateter, dan saat sebelum dan sesudah menyentuh pasien merupa kunci utama pencegahan infeksi.
Pelaksaanaan bundle CVC baik saat insersi maupun perawatan CVC dapat menurunkan angka kejadi CLABSI
Organisasi rumah sakit dalam pencegahan infeksi serta adanya umpan balik berupa survailans CLABSI dan perangkat checklist serta pelatihan berkisambungan mengenai infeksi perlu dilaksanakan di setiap rumah sakit.
SOAL
1. Definisi catheter related blood stream infection (CRBSI) adalah
a. Infeksi yang terjadi pada kulit tempat insersi kateter intravaskular
b. Infeksi sistemik yang terjadi 1 minggu setelah kateter intravaskular dilepaskan c. Infeksi sistemik di mana kuman yang tumbuh dari kultur darah sama dengan kuman
yang tumbuh dari ujung kateter intravaskular
d. Didapatkan gejala SIRS (systemic inflammatory response syndrome) dengan disertai pertumbuhan kuman.
e. Benar semua
2. Faktor risiko central line associated blood stream infection (CLABSI):
a. Anak-anak lebih banyak terjadi CLABSI dibandingkan dengan dewasa b. Laki-laki lebih banyak terjadi CLABSI dibandingkan dengna perempuan
c. Kateter vena sentral dengan multipel lumen
d. Perawatan di rumah sakit lama sebelum dipasang kateter
e. Benar semua
3. Pencegahan infeksi yang berhubungan dengan kateter adalah sebagai berikut kecuali: a. Mencuci tangan dengan larutan chlorhexidine 2% dalam alkohol
b. Memakai antibiotika topikal pada tempat insersi CVC c. Memilih subklavia sebagai pilihan utama tempat insersi CVC
d. Menggunakan penutup steril maksimal (menggunakan topi, masker, sarung tangan steril, dan penutup steril yang lebar)
e. Benar semua
4. Bundle insersi CVC adalah sebagai berikut, kecuali:
a. Hand hygene
b. Penutup steril maksimal
c. Antiseptik povidone iodine untuk disinfeksi kulit d. Penilaian harian apakah CVC masih dibutuhkan e. Pemilihan tempat insersi yang optimal
5. Dalam tim pencegahan infeksi dibutuhkan: a. Kepemimpinan dalam tim
b. Umpan balik
c. Alat untuk pembelajaran
d. Pelatihan.
e. Benar semua 1
Vital Signs: Central line associated bloodstream infections United States, 2001, 2008, and 2009. MMWR March 4, 2011; 60(08);243 248.
2
Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc.2006;81(9):1159-1171. 3 Blot SI, Depuydt P, Annemans L, et al. Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1591–8.
4
Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32:101–14.
5
Olaechea PM, Palomar M, Álvarez-Lerma F, et al. Morbidity and mortality associated with primary and catheter-related bloodstream infections in critically ill patients. Rev Esp Quimioter 2013; 26:21–9. 6
Siempos II, Kopterides P, Tsangaris I, Dimopoulou I, Armaganidis AE. Impact of catheter-related bloodstream infections on the mortality of critically ill patients: a meta-analysis Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2283-9 7 Berenholtz SM, Lubomski LH, Weeks K, Pronovost PJ, et al; On the CUSP: Stop BSI program Eliminating central line-associated bloodstream infections: a national patient safety imperative. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jan;35(1):56-62.
8
Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of
intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):1-45
9 CDC/NHSN Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and Non-central line-associated Bloodstream Infection). http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf. Diakses 17 July 2015
10 The Joint Commission. Preventing Central Line–Associated Bloodstream Infections: A Global Challenge, a
Global Perspective. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, May 2012. http://www.PreventingCLABSIs.pdf. 11
Boner K, McGovern M, Bourke J, Walshe C, PhelanD. Catheter-related bloodstream infection: factors affecting incidenceCritical Care2012, 16(Suppl 1):P50
12 Rosado V, de C Romanelli RM, Camargos PAM. Risk factors and preventive measeures for catheter-related bloodstream infections. J Pediatr (Rio J). 2011;87(6):469-477
13
O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011 Diakses 17 July 2015 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf.
14Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, et al. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution
for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):792-801. 15
Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Schoelles K, McDonald KM, Dy SM, Shojania K, Reston J, Berger Z, Johnsen B, Larkin JW, Lucas S, Martinez K, Motala A, Newberry SJ, Noble M, Pfoh E, Ranji SR, Rennke S, Schmidt E, Shanman R, Sullivan N, Sun F, Tipton K, Treadwell JR, Tsou A, Vaiana ME, Weaver SJ, Wilson R, Winters BD. Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. Comparative Effectiveness Review No. 211. (Prepared by the Southern California-RAND Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10062-I.) AHRQ Publication No. 13-E001-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. March 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/ptsafetyuptp.html
16
The Joint Commission. Preventing Central Line–Associated Bloodstream Infections: Useful Tools, An International Perspective. Nov 20, 2013. Diakses 17 July 2015.
http://www.jointcommission.org/CLABSIToolkit
17 Krein SL, Damschroder LJ, Kowalski CP, et al. The influence of organizational context on quality improvement and patient safety efforts in infection prevention: a multi-center qualitative study. Soc Sci Med. 2010
Nov;71(9):1692-701.
18 Render ML, Hasselbeck R, Freyberg RW, et al. Reduction of central line infections in Veterans Administration intensive care units: an observational cohort using a central infrastructure to support learning and
