c. SMA N1 Slawi, d. UNTSSULA Semarang,

(1)

MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA LEGISLATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nomor lnduk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

I

tanggal lahir

I

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

10. Status Perkawinan

11. Alamat Tempat Tinggal

:2

(dua)

: Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) : Tegal

l(Slawi,

Lebaksiu, Dukuhwaru)

:01

(satu)

3328050706810001 A. FIRDAUS ASSYAIROZI

Tegal,

11Juni

L98L 132 tahun Laki-laki

lslam Kawin

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak

: Jalan Raya Utara No. 2 RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi :

lta

Hilmawati, SE : 01 (satu) 03 04 Lebaksiu Lor Lebaksiu Tegal Jawa Tengah 12. Riwayat Pendidikan

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a.

b. c. d. e.

:4.

b. c. :

a.

SDN Lebaksiu

Lor03,

1985

_-L992

b.

SMP

Nt

Slawi, 1992

_-

1995

c.

SMA N1 Slawi, 1995

-

1998

d.

UNTSSULA Semarang, 1998

-

2004 e. 14. Riwayat Organisasi

(2)

15. Riwayat Pekerjaan

15. Tanda penghargaan

17. Riwayat perjuangan

e.

Demikian

daftar

riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 7

Tahun 2013

tentang

pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia

untuk

dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi, 17 APril2013

Yang Menyatakan

Mengetahui,

DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

KABUPATEN TEGAT METERAT TEMPEI, a/i r irrxRrNcox Bxc6tr AC59OABF41

Ketua

(3)

i,ODEL

BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISI.ATIF

DPRD

KABUPATEN

L.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggallahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

12. Riwayat Pendidikan

diikuti:

a.

2 (dua)

Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)

Tegal I (Salwi, Lebaksiu, Dukuhwaru) 02 (dua)

3328060701740003 ABDUL BAAR, S.H.I

Tegal, 7 Januari L974

_/

39 tahun Laki-laki

lslam

Kawin/Pernah Kawin/Belum Kawin

a.

Nama

lstri

: HaYatiNikmah

b.

Jumlah

anak

: _{03 {tiga)} RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 03 07 Kesuben Lebaksiu Tegal Jawa Tengah

a.

M! Nurul Ulum Kesuben, 1980

-

1985

b.

MTs N

Babakan,1986-1989

c.

MAN Babakan, 1989

_-2AOz

d.

Unissula Semarang, 1998

-

2002 e.

(4)

15. Riwayat Pekerjaan . cl. b. c. d. 6-15. Tanda penghargaan L7. Riwayat Perjuangan c. d. e.

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor

7 Tahun 2013

tentang

pencalonan _Anggota_Dewanperwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia

untuk

dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 APril 2013 Yang Menyatakan ^^ETERATTE^,IPEI, CCD36A8F28 !N4I-!!_BIM_BC!"ll ji 6,-V$W,"{M-"' (ABDUL BMR, S.H.l ) Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris

I

P

Ketua

(5)

MODEL

BB.1{

msr& xEBAuixIIata 8ffigsA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISLATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4-

Nomor

urut

bakal calon

5.

6.

Nama LengkaP

7.

Tempat

/

tangga! lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

2 (dua)

Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)

Tegal I (Slawi, Lebaksiu, Dukuhwaru) 03 (tiga)

3328104307760002 NOK FARKHATUN MISBAH Tegal, 3 Juli 1976

/

37 tahun Perempuan

lslam Kawin

a.

Nama

Suami

: Sardo Barita H. Matondang

b.

Jumlah

anak

:01(satu)

Jalan Prof. Moh. Yamin24B

RT RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi a7 02 Pakembaran Slawi Tegal Jawa Tengah 12. Riwayat Pendidikan

diikuti:

a.

Komputer b.

a.

SDN Tembok Banjaran 03, 1981

*

1987

b.

SMP

Nl

Adiwerna, 1987

-

1990

c.

SMA N2 Slawi, 1990

-

1993 d. 6-c. d. e. :

a.

Fatayat NU

b.

Muslimat NU

c.

FKKG L4. Riwayat Organisasi

(6)

15. Riwayat Pekerjaan Wiraswasta Jasa c. d. e. L5. Tanda penghargaan 17. Riwayat perjuangan

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 7

Tahun 2013

tentang

pencalonan _Anggota_Dewanperwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia

untuk

Slawi, 17 APril 2013 Yang Menyatakan

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

:4.

b.

. ct.

b.

( NOK FARKHATUN MISBAH )

Ketua

(7)

UODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGIS1ATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut

PartaiPolitik

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakal calon

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

_/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

2 (dua)

Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) Tegal I (Slawi, Lebaksiu, Dukuhwaru) 04 (empat)

3328053011800007 GHOZALI

Tegal,30 November 1980

_/

33 tahun Laki-laki lslam Kawin

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak : SitiMasnunah

:03

(tiga) RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 05 03 Lebaksiu Kidul Lebaksiu Tegal Jawa Tengah 12. Riwayat Pendidikan

diikuti:

a.

SDN Yamansari 02,

1986-

1990

b.

Kejar Paket A (SKB) Ujungrusi, 2003

-

2005

c.

PKBM Pelita Jaya Yamansari Paket B, 2005

-

2008

d.

PKBM Pelita Jaya Yamansari Paket C, 2008

_-

2011 e. b.

q

d. at :

a.

PR IPNU Yamansari, 2000

_-

2003

b.

PR GP ANSOR Yamansari,

2OL2-2OLS . -/

c.

bAZIZNU Kab. Tegal,

?0L2'20L7

14. Riwayat Organisasi

(8)

15. Riwayat Pekerjaan

a-Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor

7 Tahun 2013

tentang

pencalonan _AnggotaDewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia

untuk

dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 April 2013 Yang Menyatakan

tffi#w

F7DFEABF284882757 Mengetahui,

KABUPATEN TEGAT

(9)

]UIODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA LEGISI.ATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut

PartaiPolitik

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

10.Status Perkawinan

2 (dua)

Partai Kebangkitan Bangsa {PKB} Tegal I (Slawi, Lebaksiu, Dukuhwaru) 05 (lima)

3328101107820009 BAMBANG MARYULI

Tegal, 11 Juli L982

I

31 tahun Laki-laki

lslam Kawin

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak

11. Alamat Tempat Tinggal Jalan Dr. Cipto Mangunkusumo

: LaelatulFitriyah, SE

:01

(satu) RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

:003

:005

: Dukuhwringin :Slawi : Tegal : Jawa Tengah 12. Riwayat Pendidikan

diikuti:

a. b. c. d.

a.

SDN Dukuhwringin 01, 1988

-

1994

b.

SMP N2 Slawi,

t994-L997

c.

SMA PGRI Slawi, 1997

_-

2000 d.

e.

Ketua Komunitas Wartawan Slawi e.

:4.

b. c. L4. Riwayat Organisasi

(10)

15. Riwayat Pekerjaan :

a.

Wartawan Harian Pelita b. c. d. e. . cl. b. c. d. e. 17. Riwayat perjuangan c. d. e.

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi Pemilihan

Umum

Nomor 7

Tahun 2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

KabupatenlKota

dan

saya bersedia

untuk

Slawi, 17 April 2013

Yang Menyatakan

Mengetahui,

DEWAN PENGURUS CABAI{G PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris

. ct.

b.

Ketua

(11)

]UIODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISISTIF

DPRD

KABUPATEN

1,.

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakal calon

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

12. Riwayat Pendidikan .d.

b. c. d. e. 13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a.

b. c. d. e. 14. Riwayat

Organisasi

: a. b. c. 2 (dua)

Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) Tegal I (Slawi, Lebaksiu, Dukuhwaru) 06 (enam)

3328114507670007 TUTI RAHAYU

Tegal,05 Juli L967

_/45

tahun Perempuan lslam Kawin

a.

Nama Suami

b.

Jumlah anak Jalan Sumbawa RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi : lmam Suhartono

:03

(tiga) 43 09 Tembok Luwung Adiwerna Tegal Jawa Tengah SDN Rancawiru 01,

1976'L982

SMP N1 Pangkah, 1982

-

1985 SMA N1 Pangkah, 1985

-

1988

Latihan Dasar

Militer

Latihan Pembinaan Mental dan Spiritual

IPPNU Desa Rancawiru,

l

tahun Pemuda Panca

Marga,l

tahun Perwanas Slawi,

l

tahun

(12)

L6. Tanda penghargaan 15. Riwayat Pekerjaan

:4.

b. c. d. 6

:

a.

Juara Pertama Lomba Catur Putri

b.

Juara I Lomba Kelompen Capir

Juara I Lomba Samproh Tingkat Umum

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 7

Tahun 2013

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia

untuk

Slawi, 17

April2013

Yang Menyatakan

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL c. d. e. .d. b. c. d. e. Sekretaris

Ketua

(13)

iIODEL

BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISI.ATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama LengkaP

7.

Tempat

_/tanggal

lahir

/umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

11. Alamat TemPat Tinggal

12. Riwayat Pendidikan

diikuti:

: 2 (dua)

: Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) :

Tegall

(Slawi, Lebaksiu, Dukuhwaru)

07 (tujuh)

3328106308680002

RETNO WIDARYANTI, S.H.

Tegal, 23 Agustus L968 145 tahun Perempuan

lslam

Pernah Kawin

a.

Nama Suami

b.

Jumlah anak Jalan RA. Kartini

No.34

RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi : 2 (dua)

:01

:03

: Dukuhwringin : Slawi : Tegal : Jawa Tengah

a.

SDN Slawi 07, L975

-

1981

b.

SMP

Nl

Slawi,

1981-

1984

c.

SMA

Nl

Slawi, 1984

-

1987

d.

FH Oensoed,

1989-

1995 e. a. b. c. d. 14. Riwayat Organisasi

(14)

15. Riwayat Pekerjaan 16. Tanda penghargaan 17. Riwayat perjuangan :

a.

Dosen FH UPS, 1997

-

1988 b. c. d. e. .d. b. c. d. 6 . ct. b. c. d. e.

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 7

Tahun 2013

Dewan

Perwakitan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia

untuk

Slawi, 17 April 2013

Yang Menyatakan

( RETNO

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAT METERAT TEIV\PEI, C3F8F Sekretaris