I. Rencana Asuhan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional
1. Penurunan Curah Jantung (00029) Domain 4 : Aktivitas/Istirahat Kelas 4 : Respons Kardiovaskular/Pulmonal Definisi :
Ketidakedekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan
metabolic tubuh.
Batasan Karakteristik :
- Efektivitas pompa jantung - Status sirkulasi
- Status tanda vital Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan … x 24 jam diharapkan klien dapat :
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal
- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
- Tidak ada penurunan kesadaran
- Tidak ada keluhan nyeri
Observasi :
1. Pantau tanda-tanda vital 2. Pantau warma kulit, dan
kelembaban.
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
4. Pantau adanya dyspnea, fatigue, dan takipnea Mandiri :
5. Ajarkan teknik relaksasi, panduan imajinasi, distraksi.
HE :
6. Instruksikan klien untuk
Obervasi :
1. Untuk mengetahui adanya perubahan pada tekanan darah , nadi, suhu, dan pernapasan 2. Untuk mengetahui
warna kulit dan kelembaban 3. Untuk mencegah terjadinya penurunan cardiac output 4. Untuk mengetahui adanya dyspnea, fatigue, dan takipnea
Mandiri :
DS :
- Klien mengeluh kadang – kadang mengalami nyeri dada
DO :
- TD : 190/110 mmHg - HR : 80x/menit
- Peningkatan berat badan
Factor Yang Berhubungan : - Perubahan afterload - Perubahan kontraktilitas
- Perubahan volume
sekuncup
menimbang berat badan setiap hari
7. Berikan informasi tentang teknik penurunan stress
8. Instruksikan klien dan
keluarga dalam perencanaan untuk perawatan di rumah meliputi pembatasan aktivitas, dan pembatasan diet. Kolaborasi : 9. Kolaborasikan pemberian cairan IV 10. Kolaborasikan dengan dokter tentang
pemberian obat tekanan darah.
rangsangan yang dapat menimbulkan stress,
sehingga dapat
menurunkan tekanan darah, dan dapat menurunkan nyeri. HE :
6. Untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih lanjut.
7. Untuk menurunkan stress pada pasien . 8. Untuk membatasi
aktivitas dan diet pada pasien.
Kolaborasi :
9. Untuk memenuhi kebutuhan pasien. 10. Untuk menurunkan
tekanan darah. 2. Ketidakseimbangan Nutrisi
Lebih dari Kebutuhan Tubuh (00001)
Domain 2 : Nutrisi Kelas 1 : Ingesti Definisi :
Asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolic. DS : -DO : - BB : 83 kg - TB : 156 cm - IMT : 34,10.
Factor yang berhubungan :
- Status Gizi : Asupan makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama waktu 24 jam
- Status Gizi : asupan zat gizi : keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya
- Pengendalian Berat Badan : tindakan personal untuk mencapai dan mempertahankan berat badan yang optimal
Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan
Observasi :
1. Kaji kondisi gigi geligi klien
2. Kaji indera pembau dan perasa klien
Mandiri :
3. Manajemen Nutrisi : - Membantu atau
menyediakan asupan makanan dan cairan
dengan diet
seimbang
- Berikan informasi yang sesuai dengan kebutuhan nutrisi dan cara memenuhi kebutuhan tersebut 4. Pemantauan Nutrisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data pasien
Observasi :
1. Klien yang memiliki kesulitan mengunyah dapat mengonsumsi makanan ringan dan makanan kemasan yang lunak.
2. Penurunan fungsi pembau dan perasa dapat menyebabkan individu menambahkan gula dan garam ke dalam makanan serta tidak puas setelah makan.
Mandiri :
3. Manajemen Nutrisi : - Agar mengetahui
- Asupan yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolic
- Peningkatan selera makan - Kurang pengetahuan dasar
tentang nutrisi
keperawatan … x 24 jam diharapkan klien dapat :
- Menyadari masalah berat badan
- Mengungkapkan secara verbal keinginan untuk menurunkan berat badan - Menahan diri untuk tidak
makan banyak dalam satu waktu tertentu
- Mengalami asupan kalori, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral, zat besi dan kalsium yang adekuat, tetapi tidak berlebihan
untuk mencegah atau meminimalkan kurang gizi
HE :
5. Ajarkan klien untuk menggunakan penguat rasa (seasoning) untuk menggantikan garam dan gula
6. Ajarkan tentang bagaimanaa membaca label saat membeli
makanan untuk
mengendalikan lemak dan kalori yang dikandung oleh makanan yang akan dikonsumsi 7. Jelaskan pada klien
bahwa metabolisme tubuh melambat seiring
yang akan dikonsumsi oleh pasien. - Mengetahui kebutuhan nutrisi yang akan diberikan agar pasien dapat memenuhi kebutuhannya. 4. Pemantauan Nutrisi :
Mengetahui data pasien
untuk mencegah
terjadinya kekurangan gizi
HE :
5. Untuk mengurangi efek samping dari konsumsi garam dan gula berlebih
pertambahan usia. Kolaborasi :
8. Diskusikan dengan ahli
gizi untuk
mengimplementasikan program penurunan berat badan yang meliputi manajemen diet dan pengeluaran energy
9. Tentukan dengan melakakukan kolaborasi bersama ahli diet jika perlu, untuk jenis
makanan yang
mengandung zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
6. Memudahkan pasien mengetahui makanan yang tidak boleh dikonsumsi secara berlebihan
7. Seiring pertambahan usia kebutuhan kalori menurun , oleh sebab itu pola makan sebelumya harus diubah untuk menghindari kenaikan berat badan. Kolaborasi : 8. Mengetahui program yang akan membantu penurunan berat badan. 9. Untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien.
3. Hambatan Mobilitas Fisik (00085) Domain 4 :Aktivitas/Istirahat Kelas 2 : Aktivitas/Latihan Definisi : Keterbatasan dalam, pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau
lebih.
Batasan Karakteristik : DS :
- Klien sering mengeluh nyeri pada persendian
- Klien mengatakan
memilih mengkonsumsi obat warung dan
- Ambulasi - Keseimbangan
- Performa mekanika tubuh - Pergerakan sendi
- Mobilitas - Fungsi skeletal
Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan selama … x24 jam klien diharapkan mampu :
Memperlihatkan mobilitas yang dibuktikan oleh indicator :
- Keseimbangan
- Koordinasi performa posisi tubuh
- Pergerakan sendi dan otot - Berjalan
- Bergerak dengan mudah - Nyeri berkurang
Observasi :
1. Kaji kebutuhan pasien terhadap alat bantu gerak Mandiri :
2. Pengaturan posisi
3. Terapi latihan fisik : mobilitas sendi
4. Terapi latihan fisik : pengendalian otot
5. Lakukan kompres air hangat pada sendi.
6. Batasi aktivitas klien.
HE :
7. Ajarkan klien tentang terknik peredaan nyeri 8. Ajarkan dan dukung
pasien dalam pasien ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan
Observasi :
1. Untuk memenuhi kebutuhan gerak pasien Mandiri :
2. Mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara hati- hati untuk meningkatkan
kesejahteraanfisiologi dan psikologis
3. Menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk mempertahankan ataumengembalikan fleksibilitas sendi
4. Untuk meningkatkan atau mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali.
mengolesi bagian yang sakit dengan balsam ketika nyeri dirasakan
DO :
-Faktor Yang Berhubungan : - Penurunan
kekuatan,kendali, atau massa otot
- Kaku sendi atau kontraktur - Hilangnya integritas struktur tulang - Gangguan musculoskeletal - Program pembatasan pergerakan
kekuatan dan ketahanan otot
9. Ajarkan klien tentang
makanan yang
mengandung tinggi purin.
Kolaborasi :
10. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgesic sebelum memulai latihan fisik.
6. Mencegah komplikasi yang akan terjadi.
HE :
7. Untuk mengurangi nyeri tanpa menggunakan obat.
8. Untuk mempertahan kan atau meningkatkan kekuatandan ketahanan otot. 9. Untuk mencegah terjadinya penimbunan purin. Kolaborasi : 10. Agar pasien
tidakmerasakan sakit saatmelakukan aktivitas sehingga tidak akan ada
hambatan saat
melakukan aktivitas nanti.
4. Gangguan Persepsi Sensori Penglihatan (00122)
Domain 5 : Persepsi/Kognisi Kelas 3 : Sensasi/Persepsi Definisi :
Perubahan pada jumlah atau pola stimulus yang diterima, yang disertai respon terhadap stimulus tersebut yang dihilangkan, dilebihkan,
disimpangkan, atau
dirusakkan.
- Kendali pikir diri
- Status neurologis : fungsi motorik sensorik/kranial
- Perilaku kompensasi penglihatan
Kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan klien dapat :
- Menunjukkan status
neurologis : fungsi motorik sensorik/kranial membaik - Berinteraksi secara sesuai
Observasi : 1. Pantau dan dokumentasikan perubahan status neurologis pasien. Mandiri 2. Peningkatan komunikasi: defisit penglihatan : membantu pembelajaran untuk menjalani hidup dengan penurunan fungsi penglihatan. Observasi : 1. Untuk mengetahui perubahan kondisi pasien Mandiri : 2. Membantu pasien dalam menjalani hidup 3. Agar pasien dapat
beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya HE :
4. Untuk membantu pasien aagar dapat
Batasan Karekterstik : DS :
- Klien mengeluh
penglihatan kabur DO :
Factor Yang Berhubungan : - Perubahan persepsi,
transmisi, dan/atau integrasi sensory
- Stimulus lingkungan yang berlebihan
- Ketidakcukupan stimulus lingkungan
- Stres psikologis
dengan orang lain dan lingkungan
- Mengompensasi defisit
sensori dengan
memaksimalkan indera yang tidak rusak. 3. Manajemen lingkungan : memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk memanfaatkan terapeutik. HE: 4. Memberikan informasi tentang penggunaan alat bantu sensory, misalnya kacamata. Kolaborasi :
5. Mulai perujukan terapi okupasi, jika perlu .
melihat dengan baik.
Kolaborasi : 5. Untuk membantu mengembalikan kemampuan dasar pasien. 5. Risiko Jatuh (00155) Domain 11 : Keamanan/Perlindungan - Keseimbangan - Gerakan terkordinasi - Pelaku pencegahan jatuh - Kejadian jatuh Observasi : 1. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi Observasi : 1. Untuk mengetahui faktor-faktor yang
Kelas 2 : Cedera Fisik
Definisi :
Peningkatan kerentanan terhadap jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik. DS :
- Klien mengatakan pernah jatuh DO : Faktor Risiko : - Arthritis - Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
- Hambatan mobilitas fisik
- Pengetahuan: pencegahan jatuh Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan selama … x24 jam klien diharapkan mampu : - Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberian asuhan untuk meminimalkan factor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu.
- Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh kebutuhan keamanan, sebagai contoh, perubahan status mental, tingkat intoksikasi, keletihan, usia kematangan, medikasi, dan defisit motorik atau sensori (mis. Gaya berjalan, keseimbangan)
2. Pengkajian resiko jatuh pada pasien yang masuk rumah sakit
Mandiri :
3. Bantu pasien saat ambulasi, jika perlu;
gunakan sabut
pengaman perpindahan dan bantuan orang lain
dapat membuat resiko jatuh terjadi
2. Untuk mengetahui seberapa beresikonya pasien untuk cedera Mandiri :
3. Untuk mencegah terjadinya cedera saat klien jatuh
4. Untuk meminimalkan resiko jatuh
5. Agar cedera tidak ditimbulkan saat pasien jatuh
HE :
jika pasien sempoyongan
4. Sediakan alat bantu untuk berjalan (mis., tongkat, walker) 5. Singkirkan bahaya lingkungan (mis., menyediakan penerangan yang adekuat) HE : 6. Pencegahan jatuh : ajarkan pasien bagaimana posisi terjatuh yang dapat meminimalkan cedera
meminimalkan terjadi cedera yang fatal Kolaborasi :
7. Untuk mengajarkan pasien cara berjalan dengan keseimbangan yang baik agar tidak terjadi resiko jatuh
Kolaborasi :
7. Lakukan perujukan ke ahli fisioterapi untuk latihan cara berjalan dan latihan fisik untuk memperbaiki mobilitas, keseimbangan, dan kekuatan.
