Rencana Asuhan Keperawatan

12 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

I. Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

1. Penurunan Curah Jantung (00029) Domain 4 : Aktivitas/Istirahat Kelas 4 : Respons Kardiovaskular/Pulmonal Definisi :

Ketidakedekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk

memenuhi kebutuhan

metabolic tubuh.

Batasan Karakteristik :

- Efektivitas pompa jantung - Status sirkulasi

- Status tanda vital Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan … x 24 jam diharapkan klien dapat :

- Tanda-tanda vital dalam rentang normal

- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

- Tidak ada penurunan kesadaran

- Tidak ada keluhan nyeri

Observasi :

1. Pantau tanda-tanda vital 2. Pantau warma kulit, dan

kelembaban.

3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

4. Pantau adanya dyspnea, fatigue, dan takipnea Mandiri :

5. Ajarkan teknik relaksasi, panduan imajinasi, distraksi.

HE :

6. Instruksikan klien untuk

Obervasi :

1. Untuk mengetahui adanya perubahan pada tekanan darah , nadi, suhu, dan pernapasan 2. Untuk mengetahui

warna kulit dan kelembaban 3. Untuk mencegah terjadinya penurunan cardiac output 4. Untuk mengetahui adanya dyspnea, fatigue, dan takipnea

Mandiri :

(2)

DS :

- Klien mengeluh kadang – kadang mengalami nyeri dada

DO :

- TD : 190/110 mmHg - HR : 80x/menit

- Peningkatan berat badan

Factor Yang Berhubungan : - Perubahan afterload - Perubahan kontraktilitas

- Perubahan volume

sekuncup

menimbang berat badan setiap hari

7. Berikan informasi tentang teknik penurunan stress

8. Instruksikan klien dan

keluarga dalam perencanaan untuk perawatan di rumah meliputi pembatasan aktivitas, dan pembatasan diet. Kolaborasi : 9. Kolaborasikan pemberian cairan IV 10. Kolaborasikan dengan dokter tentang

pemberian obat tekanan darah.

rangsangan yang dapat menimbulkan stress,

sehingga dapat

menurunkan tekanan darah, dan dapat menurunkan nyeri. HE :

6. Untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih lanjut.

7. Untuk menurunkan stress pada pasien . 8. Untuk membatasi

aktivitas dan diet pada pasien.

Kolaborasi :

9. Untuk memenuhi kebutuhan pasien. 10. Untuk menurunkan

(3)

tekanan darah. 2. Ketidakseimbangan Nutrisi

Lebih dari Kebutuhan Tubuh (00001)

Domain 2 : Nutrisi Kelas 1 : Ingesti Definisi :

Asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolic. DS : -DO : - BB : 83 kg - TB : 156 cm - IMT : 34,10.

Factor yang berhubungan :

- Status Gizi : Asupan makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama waktu 24 jam

- Status Gizi : asupan zat gizi : keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya

- Pengendalian Berat Badan : tindakan personal untuk mencapai dan mempertahankan berat badan yang optimal

Kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan

Observasi :

1. Kaji kondisi gigi geligi klien

2. Kaji indera pembau dan perasa klien

Mandiri :

3. Manajemen Nutrisi : - Membantu atau

menyediakan asupan makanan dan cairan

dengan diet

seimbang

- Berikan informasi yang sesuai dengan kebutuhan nutrisi dan cara memenuhi kebutuhan tersebut 4. Pemantauan Nutrisi :

Mengumpulkan dan menganalisis data pasien

Observasi :

1. Klien yang memiliki kesulitan mengunyah dapat mengonsumsi makanan ringan dan makanan kemasan yang lunak.

2. Penurunan fungsi pembau dan perasa dapat menyebabkan individu menambahkan gula dan garam ke dalam makanan serta tidak puas setelah makan.

Mandiri :

3. Manajemen Nutrisi : - Agar mengetahui

(4)

- Asupan yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolic

- Peningkatan selera makan - Kurang pengetahuan dasar

tentang nutrisi

keperawatan … x 24 jam diharapkan klien dapat :

- Menyadari masalah berat badan

- Mengungkapkan secara verbal keinginan untuk menurunkan berat badan - Menahan diri untuk tidak

makan banyak dalam satu waktu tertentu

- Mengalami asupan kalori, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral, zat besi dan kalsium yang adekuat, tetapi tidak berlebihan

untuk mencegah atau meminimalkan kurang gizi

HE :

5. Ajarkan klien untuk menggunakan penguat rasa (seasoning) untuk menggantikan garam dan gula

6. Ajarkan tentang bagaimanaa membaca label saat membeli

makanan untuk

mengendalikan lemak dan kalori yang dikandung oleh makanan yang akan dikonsumsi 7. Jelaskan pada klien

bahwa metabolisme tubuh melambat seiring

yang akan dikonsumsi oleh pasien. - Mengetahui kebutuhan nutrisi yang akan diberikan agar pasien dapat memenuhi kebutuhannya. 4. Pemantauan Nutrisi :

Mengetahui data pasien

untuk mencegah

terjadinya kekurangan gizi

HE :

5. Untuk mengurangi efek samping dari konsumsi garam dan gula berlebih

(5)

pertambahan usia. Kolaborasi :

8. Diskusikan dengan ahli

gizi untuk

mengimplementasikan program penurunan berat badan yang meliputi manajemen diet dan pengeluaran energy

9. Tentukan dengan melakakukan kolaborasi bersama ahli diet jika perlu, untuk jenis

makanan yang

mengandung zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

6. Memudahkan pasien mengetahui makanan yang tidak boleh dikonsumsi secara berlebihan

7. Seiring pertambahan usia kebutuhan kalori menurun , oleh sebab itu pola makan sebelumya harus diubah untuk menghindari kenaikan berat badan. Kolaborasi : 8. Mengetahui program yang akan membantu penurunan berat badan. 9. Untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi pasien.

(6)

3. Hambatan Mobilitas Fisik (00085) Domain 4 :Aktivitas/Istirahat Kelas 2 : Aktivitas/Latihan Definisi : Keterbatasan dalam, pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau

lebih.

Batasan Karakteristik : DS :

- Klien sering mengeluh nyeri pada persendian

- Klien mengatakan

memilih mengkonsumsi obat warung dan

- Ambulasi - Keseimbangan

- Performa mekanika tubuh - Pergerakan sendi

- Mobilitas - Fungsi skeletal

Kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan selama … x24 jam klien diharapkan mampu :

Memperlihatkan mobilitas yang dibuktikan oleh indicator :

- Keseimbangan

- Koordinasi performa posisi tubuh

- Pergerakan sendi dan otot - Berjalan

- Bergerak dengan mudah - Nyeri berkurang

Observasi :

1. Kaji kebutuhan pasien terhadap alat bantu gerak Mandiri :

2. Pengaturan posisi

3. Terapi latihan fisik : mobilitas sendi

4. Terapi latihan fisik : pengendalian otot

5. Lakukan kompres air hangat pada sendi.

6. Batasi aktivitas klien.

HE :

7. Ajarkan klien tentang terknik peredaan nyeri 8. Ajarkan dan dukung

pasien dalam pasien ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan

Observasi :

1. Untuk memenuhi kebutuhan gerak pasien Mandiri :

2. Mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara hati- hati untuk meningkatkan

kesejahteraanfisiologi dan psikologis

3. Menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk mempertahankan ataumengembalikan fleksibilitas sendi

4. Untuk meningkatkan atau mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali.

(7)

mengolesi bagian yang sakit dengan balsam ketika nyeri dirasakan

DO :

-Faktor Yang Berhubungan : - Penurunan

kekuatan,kendali, atau massa otot

- Kaku sendi atau kontraktur - Hilangnya integritas struktur tulang - Gangguan musculoskeletal - Program pembatasan pergerakan

kekuatan dan ketahanan otot

9. Ajarkan klien tentang

makanan yang

mengandung tinggi purin.

Kolaborasi :

10. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgesic sebelum memulai latihan fisik.

6. Mencegah komplikasi yang akan terjadi.

HE :

7. Untuk mengurangi nyeri tanpa menggunakan obat.

8. Untuk mempertahan kan atau meningkatkan kekuatandan ketahanan otot. 9. Untuk mencegah terjadinya penimbunan purin. Kolaborasi : 10. Agar pasien

(8)

tidakmerasakan sakit saatmelakukan aktivitas sehingga tidak akan ada

hambatan saat

melakukan aktivitas nanti.

4. Gangguan Persepsi Sensori Penglihatan (00122)

Domain 5 : Persepsi/Kognisi Kelas 3 : Sensasi/Persepsi Definisi :

Perubahan pada jumlah atau pola stimulus yang diterima, yang disertai respon terhadap stimulus tersebut yang dihilangkan, dilebihkan,

disimpangkan, atau

dirusakkan.

- Kendali pikir diri

- Status neurologis : fungsi motorik sensorik/kranial

- Perilaku kompensasi penglihatan

Kriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan klien dapat :

- Menunjukkan status

neurologis : fungsi motorik sensorik/kranial membaik - Berinteraksi secara sesuai

Observasi : 1. Pantau dan dokumentasikan perubahan status neurologis pasien. Mandiri 2. Peningkatan komunikasi: defisit penglihatan : membantu pembelajaran untuk menjalani hidup dengan penurunan fungsi penglihatan. Observasi : 1. Untuk mengetahui perubahan kondisi pasien Mandiri : 2. Membantu pasien dalam menjalani hidup 3. Agar pasien dapat

beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya HE :

4. Untuk membantu pasien aagar dapat

(9)

Batasan Karekterstik : DS :

- Klien mengeluh

penglihatan kabur DO :

Factor Yang Berhubungan : - Perubahan persepsi,

transmisi, dan/atau integrasi sensory

- Stimulus lingkungan yang berlebihan

- Ketidakcukupan stimulus lingkungan

- Stres psikologis

dengan orang lain dan lingkungan

- Mengompensasi defisit

sensori dengan

memaksimalkan indera yang tidak rusak. 3. Manajemen lingkungan : memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk memanfaatkan terapeutik. HE: 4. Memberikan informasi tentang penggunaan alat bantu sensory, misalnya kacamata. Kolaborasi :

5. Mulai perujukan terapi okupasi, jika perlu .

melihat dengan baik.

Kolaborasi : 5. Untuk membantu mengembalikan kemampuan dasar pasien. 5. Risiko Jatuh (00155) Domain 11 : Keamanan/Perlindungan - Keseimbangan - Gerakan terkordinasi - Pelaku pencegahan jatuh - Kejadian jatuh Observasi : 1. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi Observasi : 1. Untuk mengetahui faktor-faktor yang

(10)

Kelas 2 : Cedera Fisik

Definisi :

Peningkatan kerentanan terhadap jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik. DS :

- Klien mengatakan pernah jatuh DO : Faktor Risiko : - Arthritis - Penurunan kekuatan ekstremitas bawah

- Hambatan mobilitas fisik

- Pengetahuan: pencegahan jatuh Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan selama … x24 jam klien diharapkan mampu : - Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberian asuhan untuk meminimalkan factor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu.

- Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh kebutuhan keamanan, sebagai contoh, perubahan status mental, tingkat intoksikasi, keletihan, usia kematangan, medikasi, dan defisit motorik atau sensori (mis. Gaya berjalan, keseimbangan)

2. Pengkajian resiko jatuh pada pasien yang masuk rumah sakit

Mandiri :

3. Bantu pasien saat ambulasi, jika perlu;

gunakan sabut

pengaman perpindahan dan bantuan orang lain

dapat membuat resiko jatuh terjadi

2. Untuk mengetahui seberapa beresikonya pasien untuk cedera Mandiri :

3. Untuk mencegah terjadinya cedera saat klien jatuh

4. Untuk meminimalkan resiko jatuh

5. Agar cedera tidak ditimbulkan saat pasien jatuh

HE :

(11)

jika pasien sempoyongan

4. Sediakan alat bantu untuk berjalan (mis., tongkat, walker) 5. Singkirkan bahaya lingkungan (mis., menyediakan penerangan yang adekuat) HE : 6. Pencegahan jatuh : ajarkan pasien bagaimana posisi terjatuh yang dapat meminimalkan cedera

meminimalkan terjadi cedera yang fatal Kolaborasi :

7. Untuk mengajarkan pasien cara berjalan dengan keseimbangan yang baik agar tidak terjadi resiko jatuh

(12)

Kolaborasi :

7. Lakukan perujukan ke ahli fisioterapi untuk latihan cara berjalan dan latihan fisik untuk memperbaiki mobilitas, keseimbangan, dan kekuatan.

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :