A.
A. DeDefifinnisisii
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau
atau tintinja ja yanyang g berberwarwarna na hithitam am sepseperterti i ter ter yayang ng disdisebaebabkabkan n oleoleh h adaadanynyaa perdarahan
perdarahan saluran saluran makan makan bagian bagian atas. atas. WaWarna rna hematemesis hematemesis tergantung tergantung padapada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kec
kecilnilnya ya perperdardarahaahan, n, sehsehingingga ga dapdapat at berberwarwarna na sepseperterti i kopkopi i ataatau u kemkemerah erah--merahan dan
merahan dan bergumpal-gumpal.bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum
jejunum dan dan melena melena dapat dapat terjadi terjadi tersendiri tersendiri atau atau bersama-sama bersama-sama dengandengan hem
hematematemesis. esis. PalPaling ing sedisedikit kit terjterjadi adi perperdardarahaahan n sebsebanyanyak ak 5-5-! ! ml, ml, barbaruu dijum
dijumpai pai keadakeadaan an melenamelena. . BanyBanyaknyaknya a darah yang darah yang keluakeluar r selama hematemesiselama hematemesiss atau
atau melmelena ena sulsulit it dipdipakaakai i sebsebagaagai i patpatokaokan n untuntuk uk menmendugduga a besbesar ar keckecilnilnyaya perdarahan
perdarahan saluran saluran makan makan bagian bagian atas. atas. Hematemesis Hematemesis dan dan melena melena merupakanmerupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
B.
B. EtEtioiolologigi
1.
1. "elainan di esofagus"elainan di esofagus •
• #arises esofagus#arises esofagus Pen
Penderderita ita dendengan gan hemhematematemesis esis melmelena ena yayang ng disdisebaebabkabkan n pecpecahnahnyaya $ar
$arises ises esoesofagfagus, us, tidtidak ak perpernah nah menmengelgeluh uh rasa rasa nynyeri eri atau pedih atau pedih didi epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. %a
%arah rah yyanang g didimumuntntahahkan kan beberwrwarnarna a kekehihitatam-m-hihitamtaman an dadan n titidadak k membeku karena sudah bercampur dengan
membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.asam lambung. •
• "arsinoma esofagus"arsinoma esofagus "ar
"arsinosinoma ma esoesofagfagus us serisering ng memmemberiberikan kan kelkeluhauhan n melmelena ena dardaripaipadada hem
hematematemesisesis. . %is%isampamping ing menmengelgeluh uh disdisfagfagia,ia,badbadan an menmengurgurus us dandan anemis, hanya seseklai penderita muntah darah dan itupun tidak masif. anemis, hanya seseklai penderita muntah darah dan itupun tidak masif. Pa
Pada da enendodoskskopopi i jeljelas as teterlrlihihat at gagambmbaraaran n kakarsirsinonoma ma yayang ng hahampmpir ir men
menutuutup p esoesofagfagus us dan dan mumudah dah berberdardarah ah yayang ng terlterletaetak k di di sepsepertiertigaga bawah esofagus.
bawah esofagus. •
&ebelum timbul hematemesis didahului muntah(muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila penderita mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh karsinoma esofagus.
• )sofagitis korosi$a
Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang pria muntah darah setelah minum air keras untuk patri. %ari hasil analisis air keras tersebut ternyata mengandung asam sitrat dan asam H*l, yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esofagus dan lambung. %isamping muntah darah penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut. %ada dan epigastrum.
• )sofagitis dan tukak esofagus
)sofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemsis. +ukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.
2. "elainan di lambung
• astritis eriso$a hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. &ebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik &/0% 1
steroid2 ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan. • +ukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hatidan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang berhubungan dengan makanan. &esaat sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. &etelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. &ifat
hematemesis tidak begitu masif dan melene lebih dominan dari hematemesis.
• "arsinoma lambung
0nsidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. 3ebih sering mengeluh karena melena.
4. Penyakit darah leukemia, %0* disseminated intra$ascular coagulation2, purpura trombositopenia dan lain-lain.
6. Penyakit sistemik lainnya uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
C. Tanda Dan Gejala
ejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. %idapatkan gejala dan
tanda sebagai berikut
a. ejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare
b. %emam, berat badan turun, lekas lelah.
c. /scites, hidratonaks dan edemo.
d. 0kterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
e. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.
f. "elainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan $arises esofagus.
g. "elainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu
• 0mpotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut a7ila dan pubis. /menore, hiperpigmentasi areola mamae
• &pider ne$i dan eritema, Hiperpigmentasi dan 8ari tabuh D. Pathway dan Patofisiologi
Gastritis Ulkus peptikum Perforasi lambung/ duodenum tekanan vaskuler Perdarahan (hematemesis, melena) Keemasan Perubahan nutrisi! kurang dari kebutuhan tubuh angguan pemenuhan /%3 "elemahan
/nemia beban nitrogen,
amonia serum ensefalopati &yok hipo$olemik perfusi serebral, hepatic, ginjal Potensial gangguan perfusi jaringan %efisit $olume cairan "irosis hepatis #bstruksi sirkulasi vena porta $ipertensi portal Pembentukan sirkulasi kolateral %arises esofagus
a. Ulkus peptikum
9lkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan asam hidroklorida2 dan pepsin. )rosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. 'ukosa yang rusak tidak dapat mensekresi
mucus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap asam klorida. b. ek!esi lam"ung
&ekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa : !2 fase sefalik yaitu fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau, atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya merangsang saraf $agal , ;2 fase lambung, yaitu pada fase lambung dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap resptor di dinding lambung, dan 42 fase usus, yaitu makanan pada usus halus menyebabkan pelepasan hormon dianggap sebagai gastrin2 yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung.
c. Ba!ie! mukosa lam"ung
'erupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan lambung itu sendiri. <aktor lain yang mempengaruhi pertahanan mukosa adalah suplai darah , keseimbangan asam basa, integritas sel mukosa dan regenersi sel epitel. &eseorang mungkin akan mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua faktor ini , yaitu: !2 hipersekresi asam lambung ;2 kelemahan barier mukosa lambung.
/papun yang menurunkan produksi mucus lambung atau merusak mukosa lambung adalah ulserogenik : salisilat, obat anti inflamasi non steroid, alcohol dan obat antiinflamasi.
d. ind!om Zollinger-Ellison
&indrom ini diidentifikasi melalui temuan : hipersekresi getah lambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.
e. Ulkus Stres
M erupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara
fisiologis. "ejadian stress misalnya : luka bakar, syok, sepsis berat dan trauma organ multipel.
E. Peme!iksaan Penunjang
!. /namnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium
%ilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lemah atau kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya $arises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. %ari hasil anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipo$olemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. %isamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider nae$i, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita. ;. Pemeriksaan =adiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. emeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah !>4 distal esofagus,
kardia dan fundus lambung untuk mencari ada>tidaknya $arises. 9ntuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti. 4. Pemeriksaan endoskopik
%engan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk
menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. "euntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas
yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.
6. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini
memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
#. $omplikasi%
• &yok hipo$olemik • /nemia
G. Penatalaksanaan
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi
!. Pengawasan dan pengobatan umum
• Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
• Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
• 0nfus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum tersedia darah.
• Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang *#P monitor.
• Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
• +ransfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 5-? @ harga normal.
• Pemberian obat-obatan hemostatik seperti $itamin ", 6 7 ! mg>hari, karbasokrom /dona /*2, antasida dan golongan H; reseptor antagonis simetidin atau ranitidin2 berguna untuk menanggulangi perdarahan.
• %ilakukan klisma atau la$emen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. +indakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan
ensefalopati hepatik.
;. Pemasangan pipa naso-gastrik
+ujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, la$age kumbah lambung2 dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan $asokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. "umbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak !-!5 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap !-; jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
4. Pemberian pitresin $asopresin2
Pitresin mempunyai efek $asokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga
menurunkan tekanan $ena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan $arises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi $asokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. "arena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner>iskemik.
6. Pemasangan balon &B +ube
%ilakukan pemasangan balon &B tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya $arises. &ebaiknya pemasangan &B tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada
waktu dan selama pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian &B tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya $arises esofagus. "omplikasi pemasangan &B tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
5. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 @ sebanyak 5 ml atau sotrdecol 4 @ sebanyak 4 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan $arises kemudian ditekan dengan balon &B tube. +indakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. *ara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya $arises
esofagus.
A. +indakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . +indakan operasi yang basa dilakukan adalah ligasi
$arises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-ka$al. perasi efektif dianjurkan setelah A minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.
&. Diagnosa $epe!awatan
!. %efisit $olume cairan berhubungan dengan perdarahan kehilangan secara aktif2
;. Potensial gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipo$olemik karena perdarahan.
4. angguan pemenuhan /%3 berhubungan dengan kelemahan akibat anemia.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan akibat mual muntah
'(((. (nte!)ensi $epe!awatan
*o Diagnosa $epe!awatan Tujuan + $!ite!ia hasil (nte!)ensi asional - %efisit $olume cairan
berhubungan dengan perdarahan kehilangan
secara aktif2
+ujuan "ebutuhan cairan terpenuhi setelah dilakukan perawatan.
"riteria hasil
∗+anda $ital dalam batas
normal.
∗+urgor kulit normal. ∗'embran mukosa lembab. ∗Produksi urine output
seimbang
∗'untah darah dan berak
darah berhenti
9kur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.
'onitor $ital sign
'onitor cairan parentral
%okumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya.
Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi
merupakan indikasi kekurangan cairan.
Penurunan $olume cairan petensial untuk terjadinya
dehidrasi, kolaps kardio$askuler tidak seimbangnya cairan dan
'onitor laboratorium : Hb, Hct
elektrolit.
/nemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak darah Potensial gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipo$olemik karena perdarahan
+ujuan &etelah dilakukan perawatan perfusi jaringan
adekuat
"riteria hasil
- +% !;>C mmHg - adi A-!7 >menit - /kral hangat
- &ianosis -2 - *=+D ; s - +urgor
a. /uskultasi frekuensi dan irama jantung
b. bser$asi warna dan suhu kulit, membrane mukosa
c. 9kur keluaran urin
d. *ek kualitas nadi
a. <rekuensi dan irama jantung yang abnormal
menunjukkan perfusi jaringan yang tidak adekuat b. "ulit pucat dan sianosis,
suhu dingin merupakan tanda fase konstriksi perifer c. 'enandakan
keseimbanagan intake output cairan
d. adi lemah menandakan gangguan perfusi jaringan
e. bser$asi adanya edema
f. "olaborasi pemberian 0# line
perifer
e. )dema menandakan adanya gangguan perfusi jaringan
f. Peningkatan cairan untuk mendukung perfusi jaringan.
/ angguan pemenuhan /%3 berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
+ujuan Pasien mampu melakukan ak$itas hariannya dengan bantuan orang lain.
"riteria Hasil
a. +ingkat kemandirian klien meningkat dari
kemandirian total ke parsial.
b. "lien memperoleh bantuan untuk memenuhi
kebutuhan /%3 secara
!. bser$asi respon terhadap akti$itas
;. 0dentifikasi faktor yang mempengaruhi pemenuhan /%3 seperti stres, efek
samping obat, pemasangan W&%
4. =encanakan periode istirahat
6. Bantu pasien memenuhi kebutuhan /%3
'elihat kemampuan berakti$itas klien
0nte$ensi dilaksanakan sesuai faktor yang mempengaruhi
'engurangi kelelahan melalui isitirahat yang cukup
'embantu pasien untuk memenhi kebutuhannya tanpa
parsial.
c. "ebutuhan makan, minum, B/B, B/", mandi, dan ganti baju terpenuhi.
menyebabkan kelelahan
0 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kehilangan nafsu makan akibat mual muntah
+ujuan "ebutuhan nutrisi pasien terpenuhi setelah
dilakukan perawatan
"riteria Hasil
• 'empertahankan massa
tubuh dan berat badan dalam batas normal
• ilai laboratorium dalam
batas normal
!. +entukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
;. "etahui makanan kesukaan pasien
4. pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
6. pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit 5. pertahankan oral hygiene
A. kolaborasi dengan ahli giEi mengenai
mengetahui sejauh mana bantuan akan diberikan
menambah nafsu makan pasien
memastikan pasien
mendapatkan nutrisi adekuat
mengetahui status nutrisi pasien
menambah nafsu makan pasien
diet yang tepat bagi pasien
1 "ecemasan berhubungan dengan ancaman terhadap kesejahteraan diri
+ujuan ansietas teratasi setelah dilakukan asuhan keperawatan
"riteria hasil pasien mampu mendemonstrasikan koping positif, ++# normal.
a. "aji perilaku koping baru dan
anjurkan penggunaan ketrampilan yang berhasil pada waktu lalu.
b. %orong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut: berikan penenangan.
c. 8elaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai penyakit, tindakan dan prognosis. d. Pertahankan lingkungan yang tenang
dan tanpa stres.
mengajarkan koping positif kepada pasien
membantu pasien mengurangi stres
mengurangi kecemasan pasien
DA#TA PUTA$A
&meltEer, &uEanne *. ;;. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth volume 2. 8akarta )*.
