PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)
EPILEPSI
ICD G40
1. Pengertian(Definisi)
Suatu keadaan neurologik yang ditandai oleh bangkitan epilepsi yang berulang, yang timbul tanpa provokasi. Sedangkan bangkitan epilepsi sendiri adalah suatu manifestasi klinik yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang abnormal, berlebih dan sinkron, dari neuron yang (terutama) terletak pada korteks serebri. Aktivitas paroksismal abnormal ini umumnya timbul intermiten dan “self-limited”.
Sindroma Epilepsi adalah penyakit epilepsi yang ditandai oleh sekumpulan gejala yang timbul bersamaan (termasuk tipe bangkitan, etiologi, anatomi, faktor presipitan usia saat awitan, beratnya penyakit, siklus harian dan prognosa).
Klasifikasi Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1989) 2. Anamnesa Auto dan allo-anamnesis dari orang tua atau saksi mata.
a. Gejala sebelum, selama dan pasca bangkitan :
Keadaan penyandang saat bangkitan : duduk/berdiri/berbaring/tidur/berkemih.
Gejala awitan (aura, gerakan/sensasi awal/speech arrest).
Apa yang tampak selama bangkitan (pola/bentuk bangkitan) : gerakan tonik/klonik, vokalisasi, otomatisme, inkontinensia, lidah tergigit, pucat, berkeringat, deviasi mata.
Keadaan setelah kejadian : bingung, terjaga, nyeri kepala, tidur, gaduh gelisah, Todds paresis.
Faktor pencetus : alkohol, kurang tidur, hormonal.
Apakah terdapat lebih dari satu pola bangkitan, atau terdapat perubahan pola bangkitan.
b. Ada/tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang, maupun riwayat penyakit neurologik dan riwayat penyakit psikiatrik maupun penyakit sistemik yang mungkin menjadi penyebab.
c. Usia awitan, durasi, frekuensi bangkitan, interval terpanjang antar bangkitan.
d. Riwayat terapi epilepsi sebelumnya dan respon terhadap terapi (dosis, kadar OAE, kombinasi terapi).
e. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga.
f. Riwayat keluarga dengan penyakit neurologik tlain, penyakit psikiatrik atau sistemik.
g. Riwayat pada saat dalam kandungan, kelahiran dan perkembangan bayi/anak.
h. Riwayat bangkitan neonatal/kejang demam. i. Riwayat trauma kepala, infeksi SSP, dll. 3. Pemeriksaan
Fisik Pemeriksaan Fisik UmumMengamati adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, kecanduan alkohol atau obat terlarang, kelainan pada kulit (neurofakomatosis), kanker.
Pemeriksaan Neurologis
Untuk mencari tanda-tanda defisit neurologis fokal atau difus yang dapat berhubungan dengan epilepsi. Jika dilakukan dalam beberapa menit setelah bangkitan, maka akan tampak tanda pasca bangkitan terutama tanda fokal yang tidak jarang dapat menjadi petunjuk lokalisasi, seperti: - Paresis Todd
- Gangguan kesadaran pasca iktal - Afasia pascaiktal
4. Kriteria Diagnosis
Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
5. Diagnosis Dasar adanya bangkitan epilepsi berulang (minimum 2 kali) tanpa provokasi, dengan atau tanpa adanya gambaran epileptiform pada EEG.
6. Diagnosis Banding
1. Bangkitan Psychogenik
2. Gerak Involunter (tics, headnodding, paroxysmal choreoathethosis/dystonia, benign sleep myoclonus, paroxysmal torticolis, startle response, jitterness, dll)
3. Hilangnya tonus atau kesadaran (sinkop, drop attacks, TIA, TGA, narkolepsi, attention deficit)
4. Gangguan respirasi (apnea, breath holding, hiperventilasi)
5. Gangguan perilaku (night terrors, sleepwalking, nightmares, confusion, sindroma psikotik akut)
6. Gangguan persepsi (vertigo, nyeri kepala, nyeri abdomen)
7. Keadaan episodik dari penyakit tertentu (tetralogy speels, hydrocephalic spells, cardiac arrhythmia, hipoglikemi, hipokalsemi, periodic paralysis, migren, dll) 7. Pemeriksaan Penunjang EEG CT scan kepala MRI kepala
Laboratorium : darah rutin, elektrolit, BSS, ureum, creatinin, fungsi hati. 8. Terapi Dimulai dengan mooterapi, menggunakan OAE (obat anti epilepsi) sesuai
dengan jenis bangkitan dan jenis sindrom epilepsi.
OAE Fokal Umum
Sekunder
Tonik klonik
lena mioklonik
Phenytoin +(A) +(A) +(C) -
-Carbamazepin +(A) +(A) +(C) -
-Valproic acid +(B) +(B) +(C) +(A) +(D) Phenobarbital +(C) +(C) +(C) 0 ?+
Gabapentin +(C) +(C) ?+(D) 0
?-Lamotrigine +(C) +(C) +(C) +(A)
+-Topiramate +(C) +(C) +(C) ? ?+(D)
Zonisamide +(A) +(A) ?+ ?+ ?+
Levetiracetam +(A) +(A) ?+(D) ?+ ?+ Oxcarbamazepi
ne
+(C) +(C) +(C) -
-Clonazepam +(D) - - -
-9. Edukasi
Penjelasan bahwa epilepsi tidak menular, dapat dikontrol, dapat menikah, hamil dan memiliki anak, seberapa jauh pengaruh epilepsi dan efek OAE pada ibu dan anak dan berbagai tipe bangkitan yang dapat terjadi pada penyakit dan apa yang dilakukan saat terjadi bangkitan
10. Prognosis bonam
PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)
VERTIGO
1. Pengertian (Definisi) Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atas rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit. 2. Anamnesa Bentuk vertigo: melayang, goyang berputar, dsb.
Keadaan yang memprovokasi: perubahan posis kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan.
Profil waktu: Akut, paroksismal, kronik.
Adanya gangguan pendengaran yang menyertai.
Penggunaan obat-obatan misalnya streptomisin, kanamisin, salisilat.
Adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru.
Adanya nyeri kepala.
Adanya kelemahan anggota gerak.
3. Pemeriksaan Fisik Umum: Keadaan umum, anemia, tekanan darah berbaring dan tegak, nadi, jantung, paru, abdomen.
Pemeriksaan neurologis umum: Kesadaran
Saraf-saraf otak: visus, kampus, okulomotor, sensori di muka, otot wajah, pendengaran, dan menelan.
4. Kriteria Diagnosis Vertigo merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala subjektif (symptoms) dan objektif (signs) dari gangguan alat keseimbangan tubuh.
Gejala subjektif
Pusing, rasa kepala ringan Rasa terapung, terayun Mual
Gejala objektif
Keringat dingin Pucat
Muntah
Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan Nistagmus
Gejala tersebut di atas dapat diperhebat/diprovokasi perubahan posisi kepala.
Dapat disertai gejala berikut: Kelainan THT Kelainan Mata Kelainan Saraf
Kelainan Kardiovaskular
Kelainan Penyakit Dalam lainnya Kelainan Psikis
Konsumsi obat-obat ototoksik 5. Diagnosis Vertigo
6. Diagnosis Banding Penyakit meniere Labirintitis bakterial Neuronitis vestibuler Neuroma akustik
BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) Vertigo sentral
7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, kimia darah, urin, dan pemeriksaaan lain sesuai indikasi.
Pemeriksaan Radiologi: Foto tulang tengkorak leher, Stensvers (pada neurinoma akustik).
Pemeriksaan neurofisiologi: elektroensefalografi (EEG), elektromiografi (EMG).
Pemeriksaan Neuro-imaging: CT-scan kepala, pneumoensefalografi, Transcranial Doppler.
8. Terapi Terapi kausal: sesuai dengan penyebab Terapi simptomatik:
Pengobatan simptomatik vertigo:
Ca-entry blocker (mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan pelepasan glutamate, menekan aktivitas NMDA spesial channel, bekerja langsung sebagai depressor labirin): Flunarisin (Sibelium) 3x 5-10 mg/hr
Antihistamin (efek antikolinergik dan merangsang inhibitory-monoaminergik dengan akibat inhibisi n.vestibularis): Cinnarizine 3x25 mg/hr, Dimenhidrinat (Dramamine) 3x50 mg/hr.
Histaminik(inhibisi neuron polisinaptik pada n. verstibularis lateralis): Betahistine (Merislon) 3x8 mg
Fenotiazine (pada kemoreseptortrigger zone dan pusat muntah di medulla oblongata): Chlorpromazine (largaktil): 3x25 mg/hr Benzodiazepine (Diazepam menurunkan resting activity
neuron pada n. vestibularis) 3x2-5 mg/hr
Antiepileptik: Carbamazepine (Tegretol) 3x200 mg/hr, Fenotoin (Dilantin) 3x100 mg (bila ada tanda kelainan epilepsy dan kelainan EEG)
Campuran obat-obat di atas
Pengobatan simptomatik otonom (mis.muntah):
Metoclopramide (Primperan, Raclonid) 3x10 mg/hr Terapi rehabilitasi
Latihan visual-vestibular, Metode Brandt-Daroff, Gait exercise.
9. Edukasi 1. Istirahat Cukup
2. Menghindari Pencetus Vertigo
3.Menghindari aktivitas yang dapat memperberat keluhan
10. Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam Ad fumgsionam : ad bonam
15 Kepustakaan 1. Mardjono,M. & Sidharta, P., Neurologi Klinis Dasar , Jakarta: PT Dian Rakyat, 1978, hlm. 169-170
2. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medik dan Standar Prosedur Operasional Neurologi
PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)
PENYAKIT PARKINSON ICD: G20
1. Pengertian (Definisi)
Gangguan neurodegeneratif yang bersifat progresif yang mengenai gerakan atau kontrol terhadap gerakan termasuk bicara dan memiliki onset yang bersifat insidous (tidak diketahui dengan pasti kapan mulai sakit)
2. Anamnesa Pasien mengeluhkan tangan gemetar, gemetar dirasakan ketika tidak digerakkan, gemetar pada kedua tangan, semula ringan, tidak terlalu mengganggu dimulai pada tangan kanan, dan lama kelamaan semakin hebat pada kedua tangan, terutama ketika penderita sedang emosi atau menghadapi masalah. Gemetar akan hilang bila penderita tidur. Penderita merasa badan kaku terutama setelah bangun tidur dan berjalan menjadi lambat dan langkah kecil-kecil. Bicara tidak jelas dan tidak mampu menulis dengan baik, tulisan menjadi kecil-kecil.
3. Pemeriksaan Fisik Ekspresi wajah berkurang, resting tremor, jalan kaku dan lambat dengan langkah kecil-kecil, agak membungkuk.
Pemeriksaan Neurologis:
GCS 15, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+. Tidak didapatkan Gejala Rangsang Meningeal. Tidak dijumpai paresis saraf kranialis. Kekuatan Motorik baik, tonus rigid, fenomena cogwheel +, refleks fisiologis ++/++, refleks patologis -/-. Pemeriksaan sensorik baik. Fungsi otonom baik.
4. Kriteria Diagnosis A KLINIS : Umum :
- Gejala dimulai pada satu sisi (hemiparkinson). - Tremor pada saat istirahat.
- Tidak dapat didapatkan gejala neurologis lain. - Tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologis. - Perkembangan penyakit lambat.
- Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis - Refleks postural tidak dijumpai pada awal penyakit Khusus :
- Rigiditas.
- Akinesia/ bradikinesia
o Kedipan mata berkurang o Wajah seperti topeng o Hipotonia
o Hipersalivasi o Takikinesia
o Tulisan semakin kecil-kecil o Cara berjalan langkah kecil-kecil - Hilangnya refleks postural
- Gambaran motik lain : o Distonia o Rasa kaku
o Sulit memulai gerak o Palilalia
-5. Diagnosis Possible : Bila terdapat salah satu gejala yaitu tremor, rigiditas atau bradikinesia
Probable: Bila terdapat 2 dari gejala mayor (resting tremor, rigiditas, bradikinesia, atau instabilitas postural) atau resting tremor, rigiditas atau bradikinesia yang asimetris
Definite : bila terdapat 3 gejala mayor atau 2 dari gejala tersebut muncul dengan salah satunya simetris
6. Diagnosis Banding 1. Progresif Supranuclear Palsy 2. Multiple System Atrophy 3. Corticobasal Degeneration 4. Huntington Disease 5. Primary Pallidal Atrophy 6. Diffuse Lewy Body Disease
7. Parkinson Sekunder: Toxic, Infeksi SSP
7. Pemeriksaan Penunjang CT Scan Kepala untuk menyingkirkan kausa lainnya
8. Terapi Merupakan terapi simptomatik. Dimulai bila gejala Parkinson telah mengakibatkan gangguan fungsional yang cukup berarti.
1) Levodopa kombinasi dengan carbidopa atau benserazide
a) Dosis carbidopa + levodopa 10/100 mg, 25/100 mg, 25/250 mg dimulai dengan dosis rendah
b) Dosis levodopa dan benserazide 50/100 mg 2) Dopamin agonis
a) Bromocriptine mesylate 4-40 mg/hari, dosis terbagi 4-5 x/hari
b) Pergolide Mesylate 0,75-2,4 mg/hari c) Pramipexole 1,5-4 mg/hari d) Cabergoline 0,5-5 mg/ hari e) Apomorphine 10-18 mg/hari 3) Antagonis NMDA a) Amantadine 10-30 mg/hari 4) MAO-B inhibitor a) Silegiline 10 mg/hari 5) Antikolinergik a) Trihexylphenididyl 3-15 mg/hari b) Benztropine mesylate 1 mg/hari 6) Beta blocker
Propranolol 20 mg/hari , dua dosis terbagi
Tindakan operasi dipertimbangkan bila pemberian terapi farmakologis tidak memberikan respon dan efek yang tidak dapat dikontrol. Operasi yang dilakukan adalah talamotomi ventrolateral pada gejala tremor yang menonjol, palidortomi pada akinesia dan tremor, transplantasi substansia nigra dan stimulasi otak dalam dengan indikasi karena sudah terdapat gangguan.
9. Edukasi 1) Olahraga
Membantu mobilitas, fleksibilitas, dah keseimbangan 2) Nutrisi
Tidakada vitamin, mineral, atauzatmakantertentu yang terbuktidapatmembantuterapi
3) Cegahkejadianjatuh 10. Prognosis Kronis Progresif
15 Kepustakaan Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional NEUROLOGI 2006
Modul Gangguan Gerak Bagian II, Penyakit Parkinson, Kolegium Neurologi indonesia 2008.
PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)
TUMOR INTRAKRANIAL ICD C 71
1. Pengertian (Definisi) Massa intrakranial--baik primer maupun sekunder-- yang memberikan gambaran klinis proses desak ruang dan atau gejala fokal neurologis
2. Anamnesa Sakit kepala, kejang, perubahan status mental dan defisit neurologis fokal (tergantung dari lokasi otak yang terkena. Bisa disertai gejala peningkatan tekanan intracranial seperti sakit kepala, mual-muntah, vertigo dan pusing ( dizziness ).
3. Pemeriksaan Fisik Gejala fokal menggambarkan lokasi pada tumor ( hemiparese, afasia, gangguan penglihatan, gangguan sensoris, dan sebagainya ) bisa dijumpai kejang. Tergantung pada lokasi ukuran dan kecepatan pertumbuhan tumor.
4. Kriteria Diagnosis Gejala tekanan intrakranial yang meningkat:
Sakit kepala kronik, tidak berkurang dengan obat analgesic Muntah tanpa penyebab gastrointestinal
Papil edema (sembab papil = choked disc) Kesadaran menurun/berubah
Gejala fokal:
True location sign False location sign Neighbouring sign
Tidak ada tanda-tanda radang sebelumnya.
Pemeriksaan neuroimaging terdapat kelainan yang menunjukkan adanya massa (SOL)
Pemeriksaan Penunjang Foto polos tengkorak
Neurofisiologi : EEG, BAEP CT scanning/ MRI kepala + kontras 5. Diagnosis Berdasarkan
Anamnesis
Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan penunjang : foto polos kepala, CT scan, angiografi, dan MRI kepala ( dengan atau tanpa kontras ), biopsi.
6. Diagnosis Banding Abses serebri Subdural hematom Tuberkuloma Pseudotumor serebri
7. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium lengkap (termasuk penanda tumor)
Radiologis seperti foto polos kepala, CT scan kepala, angiografi dan MRI kepala ( dengan atau tanpa kontras ).
Diagnosis pasti berdasarkan hasil pemeriksaan biopsy ( patologi anatomi ).
8. Terapi ( Pilihan pengobatan berdasarkan jenis tumor ) Operatif
Radioterapi Kemoterapi
Pengobatan simptomatik untuk mengatasi edema serebri dan gejala peningkatan tekanan intrakranial lainnya, seperti kortikosteroid, anti emesis, analgetik, anti konvulsi, dll.
9. Edukasi Memberikan penjelasan mengenai jenis tumor ( primer atau sekunder, jinak atau ganas ).
Memberikan penjelasan mengenai jenis dan lamanya waktu pengobatan yang akan dilakukan terhadap pasien.
Memberikan penjelasan mengenai efek samping obat-obatan yang akan diberikan.
Memberikan penjelasan mengenai komplikasi tindakan pengobatan ( operatif, radioterapi maupun kemoterapi ). 10. Prognosis Tergantung jenis tumor, lokalisasi, perjalanan klinis.
14. Indikator Medis CT scan, MRI kepala + kontras, Biopsi, Patologi anatomi
15 Kepustakaan Neuro-Oncology Saunders-Elsevier, Cancer Neurology in Clinical Practice, David Schif’f and Brian Patrick O’neil Principles of Neuro-Oncology, Modul Neuro-Onkologi 2008, Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional NEUROLOGI 2006.
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
STROKE ISKEMIK
1. Pengertian (Definisi) Tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.
2. Anamnesis Defisit neurologis dalam hitungan menit sampai hari 3. Pemeriksaan Fisik Gejala deficit fokal berat atau ringan
Permulaan pelan, dalam hitungan jam atau hari Nyeri kepala ringan atau tidak ada
Hipertensi
Kesadaran dapat hilang Hemiparesis
Deviasi mata mungkin ada Gangguan bicara sering
ai 1. TIA sebelum serangan 1 2. permulaan serangan Sangat mendadak(1-2 menit) 6,5 Mendadak (menit- 1 jam) 6,5 Pelan-pelan (beberapa jam) 1 3. waktu serangan Bekerja (aktivitas) 6,5
Istirahat/duduk/tidur 1
Bangun tidur 1
4. sakit kepala Sangat hebat 10
hebat 7,5
Ringan 1
Tidak ada 0
5. muntah Langsung sehabis serangan 10 Mendadak (menit-jam) 7,5 Pelan-pelan (1 hari / >) 1 Tidak ada 0
6. kesadaran Menurun langsung waktu serangan 10 Menurun mendadak (menit-jam) 10 Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) 1 Menurun sementara lalu sadar lagi
1 Tidak ada gangguan 0 7. tekanan darah sistolik Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) 7,5 Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) 7,5 Waktu serangan tinggi (>140/100) 1 Waktu MRS tinggi (>140/100) 1 8.tanda rangsangan selaput Otak
Kaku kduk hebat 10 Kaku kuduk ringan 5 Kaku kuduk tidak ada 0
9. pupil Isokor 5
Anisokor 10
Pinpoint kanan/kiri 10 Medriasis kanan/kiri 10 Kecil dan reaksi lambat
10 Kecil dan reaktif 10 10. fundus okuli Perdarahan
subhialoid 10 Perdarahan retina(flame shaped) 7,5 normal 0
TOTAL SCORE : > 20 Stroke Hemoragik
5. Diagnosis Kerja Stroke Iskemik 6. Diagnosis Banding Stroke Hemoragik 7. Pemeriksaan
Penunjang
a. Darah Lengkap
b. Gula Darah Puasa dan 2 jam PP c. Elektrolit
d. Liver function test e. Renal function test f. Profil Lipid
g. EKG h. CT Scan
8. Terapi a. rTPA bila diberikan <3jam sejak onset, TD sistole <185mmHg dan diastole <110mmHg b. Antikoagulan atau antiplatelet diberikan setelah
24 jam
c. Simptomatik
9. Edukasi 1. Penjelasan perjalanan penyakit dan komplikasi 2. Penjelasan rencana perawatan
3. Penjelasan pencegahan dan penularan 10.Prognosis Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia Ad fungsionam : dubia
11.Indikator Medis Perbaikan keadaan umum dalam 7 hari
12.Kepustakaan 1. Edward C. Jauch, Brett Cucchiara, Opeolu Adeoye, William Meurer, Jane Brice, Yvonne (Yu-Feng) Chan, Nina Gentile and Mary Fran Hazinski. 2010. Part 11: Adult Stroke : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S818-S828.
2. Harold P. Adams, Jr, Gregory del Zoppo, Mark J. Alberts, Deepak L. Bhatt, Lawrence Brass, Anthony Furlan, Robert L. Grubb, Randall T. Higashida, Edward C. Jauch, Chelsea Kidwell, Patrick D. Lyden, Lewis B. Morgenstern, Adnan I. Qureshi, Robert H. Rosenwasser, Phillip A. Scott and Eelco F.M. Wijdicks. 2007. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke : A Guideline From the American Heart
Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council,
Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38:1655-1711.
