R
Re
eferat
ferat K
Ke
ecil
cil
DO
DORSAL CO
RSAL COLUMN-
LUMN-ME
ME DI
DI AL LE
AL LE MNI
MNI SC
SCUS
US
(DC-ML)
(DC-ML)
Disusun oleh: Disusun oleh: Anggelina Effendi Anggelina Effendi 1408465574 1408465574 Pembimbing: Pembimbing: dr. Agudr. Agus Tri s Tri Joko, Joko, Sp.SSp.S
KEPANITERAAN KLINIK
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
2016
2016
DORSAL COLUMN-MEDIAL LEMNISCUS (DC-ML)
I. Definisi
Dorsal Column-Medial Lemniscus (DC-ML) adalah traktus sensoris yang bertanggung jawab untuk mentransmisikan diskriminasi raba, sensasi getar, tekanan, modalitas aferen kinestetik ke korteks serebri. Melalui traktus ini, kita dapat mengapresiasikan kesan raba dengan perbedaan intesitas yang halus, lokalisasi yang tepat, dan diskriminasi dua titik. Sensasi getar dan posisi berbagai bagian tubuh dapat disadari dengan tepat.1,2
II. Fungsi
Jalur DC-ML memediasi sentuhan ringan (termasuk diskriminasi taktil) dan getaran dari tubuh. Selain itu, jalur DC-ML juga memediasi kesadaran propioseptif, dimana kita dapat merasakan posisi anggota badan dan rasa tingkat
ketegangan ototnya. Kita dapat merasakan berat tubuh bertumpu pada telapak kaki dan juga dapat merasakan gerakan pada sendi. Jadi, beberapa impuls proprioseptif harus mencapai kesadaran. Impuls tersebut berasal dari reseptor yang terdapat pada otot, tendon, fasia, kapsul sendi, dan jaringan ikat (korpuskulum Vater
Pacini dan Meissner), serta reseptor yang tersebar di kulit.3,4
III. Anatomi dan Fisiologi a. Reseptor
Reseptor merupakan organ sensoris khusus yang mengenal perubahan fisik dan kimia dari lingkungan eksternal dan internal pada organisme dan mengkonversikan perubahan tersebut menjadi impuls yang akan diproses oleh sistem saraf. Reseptor dapat ditemukan pada ujung serabut saraf aferen. Beberapa reseptor memberikan informasi tentang perubahan pada lingkungan luar yang dekat (eksteroseptor) atau lingkungan luar yang jauh (teleseptor, seperti mata dan telinga). Propioseptor, seperti labirin di telinga dalam, menyampaikan informasi tentang posisi dan pergerakan kepala, tekanan pada otot dan tendon, posisi sendi, tenaga yang dibutuhkan untuk pergerakan khusus, dan lain-lain. Yang terakhir, proses di dalam tubuh
dilaporkan oleh enteroseptor, yang disebut juga viseroseptor (termasuk osmoseptor, kemoseptor, dan baroseptor). Masing-masing reseptor bertanggungjawab terhadap stimulus yang sesuai, jenis yang spesifik,
dengan syarat intensitas dari stimulus tersebut di atas ambang batas.4
Reseptor pada kulit (Gambar 1) yang meneruskan rangsangan ke traktus DC-ML adalah korpuskulum Meissner dan Vater-Pacini. Korpuskulum Meissner terletak di papilla dermis kulit yang tidak berambut, seperti telapak tangan dan telapak kaki. Korpuskulum Meissner juga banyak ditemukan pada kulit papilla mammae, bibir, ujung lidah dan genitalia eksterna. Reseptor ini sangat peka terhadap rasa raba dan tekanan ringan. Reseptor ini merupakan mekanoreseptor yang beradaptasi cepat. Reseptor ini memungkinkan seseorang membedakan dua struktur berujung tajam yang diletakkan berdekatan pada kulit (diskriminasi taktil dua titik).1,4
Korpukel berlapis Vater-Pacini terdapat di lapisan kulit yang lebih dalam, khususnya pada daerah antara kutis dan subkutis, dan peka terhadap getaran dan sensasi tekanan.1,4
Kelompok reseptor kedua yang terletak lebih dalam di kulit, otot, tendon, fasia, dan sendi yang juga meneruskan rangsangan ke DCML adalah gelendong otot (muscle spindle) dan organ tendon golgi. Pada otot, contohnya, gelendong otot (Gambar 2), yang peka terhadap peregangan otot. Gelendong otot terdapat pada otot rangka dan paling banyak ditempat perlekatan tendon otot. Gelendong otot memberikan informasi sensorik
kepada susunan saraf pusat untuk mengontrol aktivitas otot. Masing-masing gelendong otot biasanya terdiri dari 310 serat otot lurik halus, yang disebut serat otot intrafusal. Kedua ujung dari gelendong otot yang terdiri dari jaringan ikat, terikat pada jaringan ikat antara fasikula otot, jadi mereka bergerak dalam hubungannya dengan otot. Terdapat sebuah serat saraf aferen yang disebut ujung annulospiral disekitar bagian tengah dari gelendong otot. Serat aferen ini mempunyai selubung mielin yang sangat tebal dan merupakan kelompok serat saraf dengan konduksi paling cepat pada tubuh, dan disebut serat Ia.4
Gambar 2. Muscle spindle1
Organ golgi tendon (Gambar 3) terdiri dari ujung saraf halus, berasal dari cabang dari serat saraf mielin yang tebal, yang mengelilingi sebuah kelompok serat tendon kolagen. Organ golgi tendon ini tertutup dalam kapsul jaringan ikat, terletak pada hubungan antara tendon dan otot, serta
berhubungan secara seri terhadap serat otot yang berdekatan. Seperti gelendong otot, mereka bertanggungjawab terhadap peregangan tapi pada ambang batas yang lebih tinggi.4
Gambar 3. Organ golgi tendon4
Informasi umum dari ujung
–
ujung saraf sensorik perifer dihantarkan melalui sistem saraf oleh serangkaian neuron. Dalam bentuk paling sederhana, jaras asendens untuk kesadaran terdiri dari tiga neuron, yaitu:1,4 Neuron pertama: badan sel dari neuron pertama terletak di ganglion
radiks dorsalis (atau ganglion aferen somatis dari saraf kranial). Menghantarkan informasi sensoris dari perifer ke medula spinalis (untuk refleks) dan nukleus kolum dorsalis (nukleus grasilis dan nukleus kuneatus)
Neuron kedua: memiliki akson yang menyilang garis tengah
(menyilang ke sisi kontralateral) dan naik ke tingkat susunan saraf yang lebih tinggi, yaitu dimana akson tersebut bersinaps dengan neuron tingkat ketiga.
Neuron ketiga: sel neuron ketiga terletak di talamus dan
akan memproses informasi yang dihantarkan oleh neuron ini, menginterpretasikan lokasi, kualitas dan intensitas lalu memberikan respon yang sesuai.
Perjalanan serabut saraf aferen yang menghantarkan modalitas sensorik di dalam medula spinalis terdiri atas traktus spinoserebellaris posterior dan anterior, kolumna posterior, traktus spinotalamikus anterior dan lateral, serta traktus aferen lainnya yaitu spinoretikular, spinotektal, spino-olivari dan traktus spinovestibular.4
b. Thalamus
Jauh di dalam otak dekat dengan nukleus basal terdapat diensefalon, suatu struktur garis tengah (midline) yang membentuk dinding-dinding rongga ventrikel ketiga, salah satu ruang tempat lewatnya cairan serebrospinalis. Diensefalon terdiri dari dua bagian utama, talamus dan hipotalamus.5
Talamus (Gambar 4) berfungsi sebagai stasiun penyambung dan pusat integrasi sinaps untuk pengolahan pendahuluan semua masukan sensorik dalam perjalanannya ke korteks. Bagian ini menyaring sinyal-sinyal yang tidak bermakna dan mengarahkan impuls-impuls sensorik penting ke daerah somatosensorik yang sesuai, serta ke daerah-daerah lain. Talamus, bersama dengan batang otak dan daerah asosiasi korteks, penting untuk kemampuan kita mengarahkan perhatian ke rangsangan yang menarik. Sebagai contoh, orang tua dapat tidur nyenyak walaupun diluar rumah bising karena lalu lintas ramai, tetapi cepat terbangun mendengar rengekan kecil bayi mereka. Talamus juga mampu menentukan kesadaran kasar berbagai jenis sensasi tetapi tidak dapat membedakan lokasi atau intensitasnya. Kesadaran dengan derajat tertentu juga terdapat di sini. Selain itu, talamus juga berfungsi penting dalam kontrol motorik dengan secara positif memperkuat perilaku
Gambar 4. Talamus4
IV. Perjalanan Traktus DC-ML
Perjalanan modalitas sensorik pada traktus DC-ML adalah sebagai berikut, rangsangan yang muncul pada reseptor di permukaan kulit dan dalam otot, sendi, dan fasia dihantarkan melalui serabut saraf aferen ke sel ganglion radiks dorsalis, dan kemudian melalui radiks posterior ke dalam medula spinalis. Didalam funikulus posterior medula spinalis, serat saraf aferen yang berasal dari anggota tubuh bagian bawah menempati posisi paling medial. Serat aferen dari anggota tubuh bagian atas masuk ke medula pada level cervikal dan membentang lebih ke lateral, jadi funikulus posterior terdiri dari dua kolom (Gambar 5) : bagian medial, fasikulus grasilis dan lateral adalah fasikulus kuneatus. Fasikulus grasilis terdapat disepanjang medula spinalis dan berisi serabut panjang asendens dari nervus spinalis sakralis, lumbalis, dan enam torakal bagian bawah. Fasikulus kuneatus berisi serabut panjang asendens dari enam nervus spinalis torakal bagian atas dan
Gambar 5. Fasikulus grasilis dan fasikulus kuneatus4
Serat ini akan berjalan ke atas medula spinalis hingga mencapai medula oblongata paling bawah (kaudal) kemudian bersinaps di nukleus grasilis dan nukleus kuneatus. Nukleus kolumnal posterior ini merupakan neuron kedua, yang akan memproyeksikan aksonnya ke talamus. Kemudian seluruh serat itu menyilang pada garis tengah, dan membentuk lemniskus medial, yang akan berjalan lagi ke atas menuju medula, pons dan midbrain dan berakhir dan bersinaps pada nukleus ventral posterolateral dari talamus (VPL). Serat tersebut lalu memasuki kapsula interna (sebelah posterior traktus piramidal) dan melalui korona radiata berjalan ke korteks somatosensori primer pada girus postsentralis.1,4
V. Pemeriksaan sistem sensorik diskriminatif dan propioseptik
Pemeriksaan sensori propioseptik berupa pemeriksaan getar, tes romberg, tes rasa gerak atau posisi sendi, dan nyeri tekan dalam.6
a. Pemeriksaan getar
Pemeriksaan menggunakan garpu tala 128 Hz (dapat mengaktifkan reseptor di kulit paling banyak) dan garpu tala 256 Hz yang khusus dapat merangsang korpuskulum Pacini. Garpu tala digetarkan kemudian diletakkan pada daerah dengan tulang yang menonjol seperti pergelangan tangan, pergelangan kaki, ruas
–
ruas jari tangan dan kaki, bagian lateral klavikula, lutut, tibia, panggul, prosesus spinosus vertebra. Kemudian bandingkan antara kanan dan kiri pada area yang sama. Cara lain dapat menghitung lamanya pasien masih merasa getaran tersebut.b. Pemeriksaan nyeri tekan dalam (deep pain)
Pemeriksaan dengan cara menekan tendo achiles dan testis. c. Tes rasa gerak atau posisi
Mata pasien dalam keadaan tertutup. Beberapa persendian akan diperiksa untuk tes posisi, biasnaya pada persendian metatarsal/carpal- phalangeal ibu jari dan telunjuk. Pemeriksa memegang bagian sisi samping dari jari pasien yang akan diperiksa, kemudian jari-jari tersebut digerakkan ke atas dan ke bawah. Pasien diminta mengenal gerakan jarinya tersebut.
d. Tes Romberg
Pasien diminta berdiri dengan tumit kaki kanan dan jari-jari kaki kiri berada pada satu garis lurus dan kedua lengan ekstensi ke depan.
Kemudian pasien diminta menutup matanya. Bila ada gangguan propioseptik pada kaki maka penderita akan jatuh pada satu sisi.
Pemeriksaan sistem sensorik diskriminatif dapat berupa pemeriksaan two point tactile discrimination, stereognosis, graphesthesia dan barognosis.6
Pemeriksaan dilakukan perangsangan dengan 2 rangsangan tumpul (jangka/jari tangan) secara bersamaan. Pasien diminta untuk membedakan 2 rangsangan tersebut. Pemeriksaan dilakukan pada kedua sisi bagian tubuh. Pada orang normal dapat membedakan 2 titik rangsangan yang berbeda lokasinya.
b. Pemeriksaan graphesthesia
Pasien diperiksa dengan mata tertutup. Pemeriksaan dilakukan dengan cara menulis beberapa angka pada kulit bagian tubuh yang berbeda- beda. Pasien diminta untuk menyebutkan angka yang digoreskan tersebut. Pemeriksaan dilakukan pada kedua sisi yang sama bagian tubuh pasien.
c. Pemeriksaan stereognosia
Pasien disuruh menutup matanya, lalu letakkan benda yang telah dikenalnya seperti kunci atau koin di tangannya dan minta ia untuk menyebutkan benda tersebut.
d. Pemeriksaan barognosia
Kemampuan untuk mengenal berat benda. Pasien diminta menutup mata. Pemeriksaan dilakukan dengan benda yang bentuk dan ukurannya sama, terbuat dari berat yang sama namun beratnya berbeda. Lalu pasien diminta untuk membedakannya
VI. Lesi pada traktus DC-ML
DC-ML terutama mentransmisikan impuls yang datang dari propioseptor dan reseptor kutaneus. Jika traktus ini mengalami disfungsi, seseorang tidak dapat merasakan posisi badannya, juga tidak bisa mengenali objek yang berada di tangan melalui sentuhan atau mengidentifikasi angka atau huruf yang digambarkan jari pemeriksa pada telapak tangan. Kemampuan untuk membedakan dua rangsangan yang dihantarkan secara simultan pada tubuh tidak dapat lagi dilakukan. Rasa tekan juga terganggu, lantai tidak lagi terasa terinjak pada kaki, sehingga baik sikap dan gait jadi terganggu ( gait ataxia), khususnya dalam gelap atau dengan mata tertutup. Tanda-tanda dari kelainan kolumnal posterior biasanya terjadi jika ada lesi pada kolumnal posterior tersebut, tapi bisa juga lesi pada
nukleus kolumnal posterior, medial lemniskus, talamus, dan girus post sentralis. Lesi pada dorsal column di medula spinalis akan menyebabkan gangguan pada sisi yang sama dengan lesi; setelah penyilangan di bagian bawah medula oblongata, setiap lesi pada medial lemniscus akan menimbulkan defisit pada bagian tubuh yang berlawanan.3,4
Tanda-tanda klinis lesi pada DC-ML:4
1. Hilangnya rasa tentang posisi dan pergerakan (sensasi kinestetik) : pasien tidak dapat menentukan posisi tubuhnya tanpa melihat.
2. Astereognosis : pasien tidak dapat mengenali dan menyebutkan objek dari bentuk dan beratnya dengan menggunakan sensasi sentuhan saja.
3. Agraphesthesia : pasien tidak dapat mengenali dengan sentuhan sebuah angka atau huruf yang digambarkan di telapak tangannya oleh pemeriksa. 4. Kehilangan diskriminasi dua titik.
5. Kehilangan sensasi getaran : pasien tidak dapat merasakan getaran garpu tala yang ditempatkan di tulang.
6. Tanda Romberg positif : pasien tidak dapat berdiri untuk beberapa saat dengan kaki rapat dan mata tertutup tanpa bergoyang-goyang atau terjatuh.
DAFTAR PUSTAKA
1. Snell RS. Neuroanatomi Klinik. Edisi kelima. Jakarta: EGC ; 2006. p 150-210.
2. Schneck C. Neuroanatomy. The Osler Institute. 2005. p 1-6.
3. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi kedua. Jakarta: EGC; 2001. p 149-155.
4. Frotscher M, Baehr M. Duus. Topical Diagnosis in Neurology. 4th completely revised edition. Stuttgart: Thieme ; 2005. p.18-53.
5. Noback CR, Strominger NL, Demarest RJ, Ruggiero DA. The Human Nervous System Structure and Function. 6th Ed. Humana Press Totowa, New
Jersey ; 2005. p.178.
6. Bickley LS. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Edisi kedelapan. Jakarta : EGC ; 2009. p 545-604.
