Instrumen Mapping Desa

A.

A. INSTRUMEN INSTRUMEN POTENSI POTENSI DESA/KELURAHANDESA/KELURAHAN Desa/Kelurahan :

Desa/Kelurahan : Dusun

Dusun : : RT/RW RT/RW ::

Kecamatan

Kecamatan : : Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota ::

1.

1. Daya Tarik WisataDaya Tarik Wisata Unsur

Unsur Lokasi (sertakan Lokasi (sertakan Gambar) Gambar) DeskripsiDeskripsi Keunikan Sumber Daya ALam

Keunikan Sumber Daya ALam dan Budaya: dan Budaya: (Contoh) (Contoh)

--

TarianTarian

--

GuaGua

--

Air TerjunAir Terjun

--

Sumber airSumber air

--

dlldll

Kepekaan Sumberdaya alam Kepekaan Sumberdaya alam (Contoh)

(Contoh)

--

 Nilai Peng Nilai Pengetahuanetahuan

--

Budaya/SejarahBudaya/Sejarah

--

PengobatanPengobatan

--

kepercayaankepercayaan

Variasi Kegiatan Wisata/Atraksi Variasi Kegiatan Wisata/Atraksi Wisata: Wisata: (Contoh) (Contoh)

--

MembatikMembatik I.

I. IDENTITAS RESPONDENIDENTITAS RESPONDEN  Nama S

 Nama Sertakan Gamertakan Gambarbar Responden

Responden Umur Umur Jenis

Jenis Kelamin Kelamin 1.1. Laki-Laki Laki-Laki 2. Perempuan2. Perempuan Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir 1. 1. SDSD 2. 2. SLTPSLTP 3. 3. SLTASLTA 4. 4. D1- D3-D4D1- D3-D4 5. 5. S1S1 6. 6. S2S2 –  –  S3 S3 Tokoh/Jabatan di masyarakat Tokoh/Jabatan di masyarakat Mata Pencaharian Utama Mata Pencaharian Utama  Nomor KTP/S

-

Petik buah

-

dll Kerajinan/Kearifan Lokal (Contoh)

-

Seni Ukir

-

Seni Anyam

-

Religi

-

Kampung Organik dll Kebersihan Lokasi Keamanan

-

 pencurian

-

 penyakit

-

rawan bencana

-

dll Kenyamanan

-

Bebas bau

-

Tidak ada lalu lintas umum yang mengganggu

-

Udara sejuk

2. Aksesibiliti

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Kondisi dan jarak jalan Tipe jalan

Waktu tempuh dari pusat kota

3. Akomodasi

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Jumlah penginapan (Contoh)

-

Hotel

-

homestay

-

Jumlah kamar

Prasarana (Contoh)

-

Kantor Pos

-

Jar Telp

-

Puskesmas

-

Jar Listrik

-

Jar Air Minum

Sesuaikan yang ada si Lokasi Sarana Penunjang

-

Rumah Mkan

-

Pasar/swalayan’

-

Bank/ATM

-

Toko souvenir

-

Angkutan Umum Sesuaikan yang ada si Lokasi

5. Kriteria Penilaian Ketersediaan Air Bersih

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Volume

Jarak sumber air terhadap obyek Kemudahan air dialirkan

Kelayakan Konsumsi Kontinuitas

B.

INSTRUMEN BIDANG EKONOMI

I. IDENTITAS RESPONDEN  Nama/Jenis Usaha

Umur

Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D1- D3-D4 5. S1 6. S2 –  S3 Mata Pencaharian Utama

 Nomor KTP/SIM*(bila ada) Jumlah Tanggungan Keluarga Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)

Profil usaha

 Kapan mulai berdiri  Jumlah pekerja  Lokasi produksi   No Telp

Proses Produksi  Bahan baku

 Sumber bahan baku

 Harga Bahan Baku dan peralatan  Peralatan yang digunakan

 Lama Proses Produksi  JUmlah Produksi per waktu  Biaya produksi

Pemasaran

 Harga jual produk  Omset

 Keuntungan

 Label dan kemasan  Area pemasaran  Ijin P-IRT

Rencana Ke Depan

C.INSTRUMEN BIDANG KEMASYARAKATAN

I. IDENTITAS RESPONDEN

 Nama/Kelompok Umur

Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D1- D3-D4 5. S1 6. S2 –  S3 Mata Pencaharian Utama

 Nomor KTP/SIM*(bila ada) Jumlah Tanggungan Keluarga Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)

Profil Lembaga  Kapan mulai berdiri  Jumlah Anggota  Alamat

  No Telp  AD/ART

  pertemuan kelompok

 Jadwal Pertemuan kelompok

PROGRAM

 Program-program

 rutin mingguan, bulanan  Insidental

Pendidikan Kelembagaan  Pelatihan-pelatihan yang sering

dilakukan atau di ikuti

 Pelatihan yang pernah diikuti

Rencana Ke Depan

D.INSTRUMEN BIDANG PENDIDIKAN

I. IDENTITAS RESPONDEN

 Nama/Kelompok Umur

Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D1- D3-D4 5. S1 6. S2 –  S3 Pekerjaan Jabatan

Telepon dan Email

Profil Lembaga Pendidikan  Alamat

  No. Telp/EMail  Jumlah Guru  Jumlah Siswa

 JUmlah Guru Bersertifikasi  JUmlah Guru Honorer  Jumlah Siswa tidak mampu

Sarana & Prasarana  Jumlah Kelas  Kondisi Perpustakaan  Kondisi sarana-prasarana  Media pembelajaran Akademik  Kualitas lulusan   Nilai UAN Rencana Ke Depan Permasalahan

E. INSTRUMEN BIDANG ORGANISASI

I. IDENTITAS RESPONDEN  Nama

Umur

Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D1- D3-D4 5. S1 6. S2 –  S3 Mata Pencaharian Utama

 Nomor KTP/SIM*(bila ada) Jabatan

Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)

II. ORGANISASI WILAYAH

a. Struktur Organisasi Pemerintahan Tingkat RW Desa/Kelurahan …… RW….

RW

Pengurus Nama No. Telp

Alamat Ketua RW Sekretaris Bendahara Bidang Pendidikan Bidang Lingkungan/infrastruktu r Bidang Kesehatan

Profil

RT Nama No. Telp

Pekerjaan

1 2 Dst….

III.ORGANISASI KEMASYARAKATAN

Wilayah dalam membangun masyarakatnya didukung oleh organisasi-organisasi kemasyarakatan yang secara formal tumbuh dan berkembang bersama masyarakat. Organisasi-organisasi tersebut adalah:

a. Organisasi Kemasyarakatan Di Desa/Kelurahan ……… RW ……….  No. Nama Organisasi Deskripsi Organisasi Jumlah Lokasi/sekretariat Status

1 PKK (Contoh) Pemberdayaan dan Kesejahteraan keluarga atau PKK adalah organisasi di tingkat Kelurahan yang memberdayakan wanita untuk ikut serta dalam upaya pembangunan. Kader PKK tersebar pada masing-masing RW

2 Posyandu (Contoh)

Organisasi yang bergerak di bidang kesehatan Balita. 3 Jamaah Tahlil

(Contoh)

Wadah sebagai tempat  berkumpulnya warga yang  bertujuan untuk mendoakan orang yang sudah meninggal dan sebagai sarana untuk mendalami ilmu agama Islam.

4 LPMK (Contoh)

organisasi ini merupakan  perwakilan masyarakat yang menggerakan seluruh sektor pembangunan

5 Karang Taruna (Contoh)

Organisasi kepemudaan yang bertujuan mewadahi  pengembangan generasi

muda 6 Dst……….

IV. SARANA DAN PRASARANA UMUM

a. Pendidikan

Tingkat Sekolah _{Jumlah/total Keterangan}

Negeri Swasta PAUD/TK SD/MI SMP SMA Akademi/PT Pondok pesantren  b. Prasarana Umum

Nama Lokasi Jumlah Keterangan

Lapangan Olah Raga

Sepak bola, Voli, Bulu Tangkis IPAL Jalan - Jalan desa - Jalan kota Masjid, mushola Klentheng Gereja

Rumah Pintar (Rumpin)

Jenis Industri (Sertakan Foto)

ama Usaha (branding) dan

Pemilik Lokasi/Alamat No. Telp

VI. LINGKUNGAN

Jumlah Taman, dan jenis tanaman yang

dominan

Upaya masyarakat melestarikan

lingkungan

Tempat pembuangan sampah sementara

(TPS)

Permasalahan lingkungan (pencemaran,

timbulan sampah dll)

Kepemilikan jamban

Gambaran menonjol lokasi

Program, Sarana yang berhubungan

dengan Lingkungan

VII. DATA BANTUAN YANG DI PEROLEH

BIDANG KEGIATAN DESKRIPSI KEGIATAN SUMBER DANA CSR Pendidikan

1

2

3

dst

1

2

3

dst

1

2

3

dst

Kesehatan

1

2

3

dst

1

2

3

dst

1

2

3

dst

Ekonomi

₁

2

3

dst

1

2

3

dst

1

2

3

dst

Infrastruktur

1

2

3

dst

1

2

1

2

3

dst

Lingkungan

1

2

3

dst

1

2

1

2

3

dst

VIII. PERUMUSAN PROGRAM (PROGRAM JANGKA PANJANG)

Kondisi dan pengembangan program yang dapat dilaksanakan di masyarakat

BIDANG KEGIATAN DESKRIPSI KEGIATAN

Pendidikan

1

2

3

dst

1

2

3

dst

Kesehatan

1

2

3

dst

1

2

3

dst

Infrastruktur

1

2

3

dst

1

2

3

dst

Lingkungan

1

2

3

dst

1

2

3

dst

IX. BAGIAN KEAMANAN

Variable Questions/Pertanyaan Jawaban/Keterangan

Kejadian perkelahian massal selama setahun terakhir

Upaya penyelasaian perkelahaian

Agen Pengarah TKW

Banyak lokasi berkumpul anak-anak jalanan

Lokasi tempat mangkal PSK

Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan

Sarana keamanan (pos kamling)

F. INSTRUMEN KETOKOHAN/ORANG YANG BERPENGARUH

 Nama Kelurahan/Desa :

RT/RW

:

Dusun/Lingk :

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Alamat

:

KUADRAN I

 No. Nama Tokoh

Jabatan

Pengaruh Bidang

Nomor HP/Telepon

KUADRAN II

 No. Nama Tokoh

Jabatan

Pengaruh Bidang

Nomor HP/Telepon

KUADRAN III

 No. Nama Tokoh

Jabatan

Pengaruh Bidang

Nomor HP/Telepon

KUADRAN IV

 No. Nama Tokoh

Jabatan

Pengaruh Bidang

Nomor HP/Telepon

Keterangan:

Kuadran I

= Tokoh sangat berpengaruh di masyarakat

Kuadran II

= Tokoh berpengaruh di masyarakat

Kuadran III

= Tokoh cukup berpengaruh di masyarakat

Kuadran IV

= Tokoh Kurang berpengaruh di masyarakat

Petugas