Refleksi Kasus Gemelli Revisi

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

REFLEKSI KASUS “ Kehamilan Gemelli”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi

Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Adi Rahmawan, Sp.OG Disusun Oleh :

Harits Hammam Adhadi H2A011023

Kepaniteraan Klinik Departemen Obstetri dan Ginekologi FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Presentasi refleksi kasus: “ Kehamilan Gemelli”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi

Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Disusun Oleh:

Linda Faradhita H2A011026

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan

dr. Adi Rahmawan, Sp.OG ...

PENDAHULUAN

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin (tunggal). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu(1)_.

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara, angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia yang terendah di Jepang. Faktor umur, makin tua makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun. Paritas, pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara naik jadi 18,9 per 1000 persalinan. Keturunan, keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal(1)_.

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. M Umur : 24 th Agama : Islam Alamat : Mangkang

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tannga

Status : Menikah No. RM : 493054 Tgl masuk RS : 02 Januari 2016 Nama suami : Tn. H Usia : 32 tahun. Agama : Islam Alamat : Mangkang

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Penjual Koran

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Masalah pasif 1. G2P1A0, 24 tahun, hamil

38 minggu, Janin II hidup intra uteri, Janin I presentasi kepala, punggung kanan, Janin II presentasi bokong, punggung kiri, Belum inpartu, KPD 5 jam.

III. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 2 Januari 2016, Pukul : 13.00 WIB

Keluhan utama : Keluar air dari jalan lahir. RPS

Seorang wanita 24 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu datang ke IGD RSUD Tugurejo tanggal 2 Januari 2016 pukul 10.00 WIB dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 05.00. Keluarnya air dirasakan mengalir dari

jalan lahir. Kenceng – kenceng jarang dirasakan, keluar lendir darah dari jalan lahir ( - ) dan gerak janin ( + ) masih dirasakan.

RIWAYAT HAID

Menarche : 12 tahun.

Lama haid : 7 hari, siklus haid 28 hari. HPHT : 07 April 2015

HPL : 14 Januari 2016 RIWAYAT MENIKAH

Pernikahan pertama, lama pernikahan ± 5 tahun. RIWAYAT OBSTETRI

G2P1A0

1. 2011, bayi perempuan, tempat partus rumah sakit, usia kehamilan 37 minggu, jenis persalian SC, penolong dokter, penyulit KPD, berat lahir 2600 gram, keadaan sekarang sehat.

2. Hamil ini RIWAYAT ANC

 Di Rumah Sakit > 4x, 2 minggu 1x RIWAYAT KB :

 Pasien menggunakan Pil KB 3 bulan selama 4 tahun RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat DM : Disangkal

 Riwayat Hipertensi : Ada  Riwayat penyakit jantung : Disangkal  Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal  Riwayat melahirkan bayi kembar : Disangkal  Riwayat Asma : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat penyakit jantung : Disangkal

 Riwayat DM : Disangkal

 Riwayat Hipertensi : Ada ( Ayah )  Riwayat Asma : Disangkal  Riwayat Alergi : Disangkal  Riwayat melahirkan bayi kembar : Ada ( tante )

Pasien seorang ibu rumah tangga, dan suami bekerja sebagai penjual koran. Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak di panti sosial. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.

RIWAYAT PRIBADI

 Merokok : Disangkal

 Alkohol : Disangkal

IV. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum : Baik b. Kesadaran : Kompos mentis c. Vital sign :

- TD : 140/80 mmHg

- Nadi : 80 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup - RR : 20 x/ menit - Suhu : 36, 8 0_C - BB : 60 kg - TB : 166 cm - BMI : 21.74 kg/m2 - Kesan : Normoweight d. Status generalis :

- Kepala : kesan mesosefal

- Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor (3 mm / 3 mm).

- Telinga : discharge (-/-), massa (-/-)

- Hidung : Simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

- Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-).

- Leher : Pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar getah bening membesar (-), penggunaan otot bantu nafas (-)

- Thoraks : Cor :

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan

Pulmo :

Inspeksi : simetris, statis, dinamis, retraksi (-) Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara

tambahan

-/-- Abdomen : sesuai status obstetrikus - Ekstremitas Superior Inferior Edema -/- -/-Akral dingin -/- -/-Refleks fisiologis +N/+N +N/+N Refleks patologis -/- -/-e. Status obstetrikus : - Pemeriksaan luar : Inspeksi :

Perut membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+). Palpasi :

Pemeriksaan leopold TFU : 40 cm Leopold I :

Janin I : teraba bagian atas janin besar, lunak, ballotement ( - ), kesan bokong

Janin II : teraba bagian atas janin bulat, keras, ballotement ( + ), kesan kepala

Leopold II :

Janin I : teraba tahanan memanjang disebelah kanan, kesan punggung.

Janin II : teraba tahanan memanjang disebelah kiri, kesan punggung

Leopold III :

Janin I : bagian terbawah janin teraba besar, bulat, keras, ballotement ( + ), kesan kepala.

Janin II : bagian terbawah janin teraba besar, lunak, ballotement ( - ), kesan bokong

Leopold IV : konvergen. Auskultasi :

Janin I : 11 – 12 - 12 Janin II : 11 – 11 - 12 Pemeriksaan Dalam

Ø 1 jari longgar, kk (-), effismen 20%, kepala turun Hodge I, air ketuban mengalir

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Darah rutin (WB EDTA)

Leukosit H 10,91 103_{/ul 3,6- 11 10}3_/ul

Eritrosit 4,37 106_{/uL 3,8 -5.2 10}6_/uL

Hemoglobin 12,50 g/dL 11.7 – 15.5 g/dL

Hematokrit 35,40 % 35-47%

MCV 81.00 fl 80-100 fl

MCH 28,60 pg 26-34 pg

MCHC 35,30 g/dl 32-36 g/dl

Trombosit 297 103_{/uL 150 – 440 10}3_/uL

Kimia darah

HbsAg Non reaktif (-) Non reaktif (-) b. Pemeriksaan USG

Tampak janin II intrauterine

Janin I presentasi kepala, FM (+), FHM (+), FHR 138 x / menit Janin II presentasi bokong, FM (+), FHM (+), FHR 131 x / menit Liquor amnii kesan habis

VI. Resume

Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan keluar air mengalir dari jalan lahir sejak pukul 05.00. Belum ada tanda – tanda inpartu, gerak janin masih dirasakan. HPHT tanggal 7 April 2015, HPL tanggal 14 Januari 2016, riwayat pernikahan 1 kali selama 5 tahun, riwayat obstetri baik G2P1A0, anak pertama lahir dengan cara SC di RS karena KPD dan air ketuban habis.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah ibu 140/80 mmHg, nadi 80 x/menit isi dan tegangan cukup, RR 20 x/menit, suhu 36,80_{C, status}

internus dalam batas normal. Pada pemeriksaan leopold didapatkan I. TFU : 40 cm

Janin I : Bagian teratas kesan bokong Janin II : Bagian teratas kesan kepala II. Janin I : Kesan punggung kanan, DJJ 11 – 12 – 12

III. Janin I : Kesan kepala

Janin II : Kesan Bokong IV. Konvergen

Ø 1 jari longgar, kk (-), effacement 20%, kepala turun Hodge I, air ketuban mengalir

VII. DIAGNOSIS

G2P1A0, 24 tahun, Hamil 38 minggu

Janin II hidup intra uteri

Janin I presentasi kepala, punggung kanan Janin II presentasi bokong, punggung kiri Belum inpartu

Gemeli, KPD 5 jam VIII. INITIAL PLAN

- Ip Dx : G2P1A0, 24 tahun, Hamil 38 minggu

Janin II hidup intra uteri

Janin I presentasi kepala, punggung kanan Janin II presentasi bokong, punggung kiri Belum inpartu

Gemeli, KPD 5 jam - Ip Tx :Penatalaksanaan Awal

 Akhiri persalinan dengan SCTP cito  Infus RL 20 tpm.

 Pasang DC  Konsul Anastesi.  Konsul Perinatology

- Ip Mx : pengawasan 10 ( KU, Tekanan darah, Nadi, Suhu, Pernafasann, DJJ, his, PPV, Bandle ring, tanda – tanda inpartu kala ).

- Ip Ex :

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan kehamilan pasien dan proses persalinan yang akan direncanakan.

IX. PROGNOSIS

Dubia ad malam

X. LAPORAN OPERASI

Janin II hidup intra uterine Gemeli, KPD, belum inpartu Diagnosis Post operatif : P3A0, 24 tahun

Post SCTP a.i gemeli, bekas SC, KPD Nama/Macam operasi : Sectio Caesarea Transperitoneal Profunda Tanggal Operasi : Jumat, 2 Januari 2016

Lama Operasi : ± 60 menit Langkah-langkah operasi :

- Penderita tidur terlentang di meja operasi dengan anastesi spinal

- Asepsis dan antisepsis daerah tindakan, tutup dengan duk steril kecuali pada daerah tindakan

- Insisi dinding abdomen dengan teknik pfannenstiel pada bekas operasi sebelumnya

- Insisi diperdalam lapisan demi lapisan - Tampak uterus  hamil aterm

- Insisi segmen bawah rahim secara semiluner, kulit ketuban (-), air ketuban habis,dengan meluksir kepala, lahir bayi I laki – laki , berat badan lahir 2800 gram, AS 8-9-10

- Tampak kulit ketuban bayi kedua, dipecah, jumlah cukup, dengan meluksir kepala, lahir bayi II laki – laki , berat badan lahir 2500 gram, AS 8-9-10

- Injeksi oksitosin 10 IU

- Plasenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infark (-), kesan diamniotik,monokorionik

- Jahit SBR secara double layer, perdarahan (-) - Eksplorasi : - kontraksi uterus kuat,

- kedua adnexa dalam batas normal - perdarahan (-)

- Tutup dinding abdomen, jahit lapis demi lapis - Tutup luka dengan kasa steril

- Operasi selesai. I Follow Up

Minggu, 3 Januari 2016, pukul 06.00 WIB

Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasi Keadaan umum : Baik, kesadaran : Kompos mentis Tanda Vital:

N : 90 x / menit T : 36,8 o_C

Diagnosis : P3A0, 24 Tahun

Post SCTP a.i gemeli, bekas sc, KPD. Terapi :

- infus RL 20 tpm.

- Injeksi ceftriaxonae 2 gr / 24 jam IV - Injeksi ketorolac 3x30 mg

- Injeksi asam tranexsamat 3x500 mg - Ferofort 1 x 1 tab

- Diet biasa

- Pengawasan KU, TV, TFU, PPV, BAK, BAB Senin, 4 Januari 2016, pukul 06.00 WIB

Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasi Keadaan umum : Baik, kesadaran : kompos mentis Tanda Vital:

TD : 120/80 mmH RR : 20 x / menit N : 92 x / menit T : 36,8 o_C

Diagnosis : P3A0, 24 Tahun

Post SCTP a.i gemeli, bekas sc, KPD. Terapi :

- infus RL 20 tpm.

- Cefadroxil 500 mg / 12 jam - Asam Mefenamat 500 mg / 8 jam - Ferofort 1 x 1 tab

- Diet biasa

- Pengawasan KU, TV, TFU, PPV, BAK, BAB - Aff. Infus dan aff. DC

Selasa, 5 Januari 2016, pukul 06.00 WIB

Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasi berkurang Keadaan umum : Baik, kesadaran : kompos mentis

Tanda Vital:

TD : 120/80 mmH RR : 20 x / menit N : 81 x / menit T : 36,7 o_C

Diagnosis : P3A0, 24 Tahun

Post SCTP a.i gemeli, bekas sc, KPD. Terapi :

- Cefadroxil 500 mg / 12 jam - Asam Mefenamat 500 mg / 8 jam - Ferofort 1 x 1 tab

- Ganti balut - Pulang

BAB III

PEMBAHASAN

1. Mengapa pada pasien ini dilakukan SC?

Karena pasien ini terdapat riwayat SC sebelumnya, kehamilan sekarang gemeli, dan ketuban pecah dini. Riwayat SC sebelumnya bisa menyebabkan timbulnya jaringan parut di uterus dan meningkatkan resiko terjadinya ruptur uteri jika dilakukan persalinan secara vaginam. Kehamilan gemeli dengan riwayat SC merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya persalinan secara vaginam sehingga harus dilakukan SC. Seandainya tidak ada riwayat SC pun, pasien juga harus dilakukan operasi karena disini air

ketuban pasien sudah habis yang mengakibatkan banyak resiko paada janin sehingga harus dilakukan SC secepatnya.

2. Mengapa prognosis kehamilan gemeli cenderung buruk?

Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan hamil tunggal. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih besar dibandingkan hamil tunggal.

Kehamilan gemeli lebih berisiko untuk mengalami prematuritas dibandingkan dengan kehamilan normal. Penyebab persalinan prematur pada kembar diduga karena adanya peregangan yang jauh lebih besar pada saat kehamilan sehingga tekanan ke arah serviks makin meningkat, serta induksi dari terapi obat-obatan, menjadi beberapa pemicu sehingga memulai proses Braxton Hicks. Kontraksi makin sering sehingga terjadilah persalinan. Selain itu, faktor psikologis diduga turut berperan. Pengaruh psikologis pada kehamilan bisa jadi akibat dihasilkannya katekolamin, yang menyebabkan hipoperfusi plasenta sehingga ada kekurangan oksigen dan nutrisi ke janin, sehingga ada gangguan pada janin yang memicu kelahiran prematur. Faktor psikologis bisa jadi ada secara tidak langsung, seperti rokok, alkohol, dan kafein.

Risiko Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) meningkat pada persalinan kembar. Hal ini bisa jadi diakibatkan pengakhiran kehamilan kurang dari 37 minggu atau prematur. Pertumbuhan janin kembar cenderung normal hingga uterus cukup sesak terdistensi atau kebutuhan nutrisi yang kurang mencukupi untuk janin kedua, ketiga, dan seterusnya. Perbedaan banyaknya nutrisi yang diterima pada setiap bayi menyebabkan ketidaksepadanan ukuran diantara kembar.

3. Apakah ketuban pecah dini yang dialami pasien ada hubungannya dengan kehamilan gemeli?

Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung

(selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah. 4. Apakah gemeli harus d SC?

Persalinan pervaginam dapat dilakukan jika tidak ada kontra indikasi. Selain itu juga berdasarkan presentasi dan posisi kepala bayi dan juga jika mau dilakukan persalinan secara per vaginam harus dipersiapkan alat selengkap mungkin dan yang melakukan juga harus tenaga ahli.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

a. Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih

(2)_.

b. Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu (3)_.

c. Kehamilan ganda merupakan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus, kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih

ovum dilepaskan dan dibuahi atau bila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal (4)_.

II. Etiologi a. Faktor Ras

Pada kawasan afrika frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi, Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria mendapatkan bahwa kehamilan kembar terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang timur tidak sering terjadi (1)_.

b. Faktor Keturunan

Sebagai penentu kehamilan kembar genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. Wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan (5)_.

c. Faktor Umur dan Paritas

Untuk peningkatan usia sampai 40 tahun atau paritas 7, frekuensi kehamilan kembar akan meningkat. Kehamilan kembar dapat terjadi kurang dari 1 per 3 pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran kembar, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35-40 tahun dengan 4 anak atau lebih (5)_.

d. Faktor Nutrisi

Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan kembar berkaitan dengan status nutrisi yang direpleksikan dengan berat badan ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil kembar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil (1)_.

e. Faktor Terapi Infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionik gonadotropin atau chlomiphene citrat menghasilkan ovulasi ganda. Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimulasi dengan hMG (therapy human menopause gonadotropin) berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap

karakteristik sperma, meningkatkan konsentrasi dan mortilitas sperma

(5)_.

III. Jenis Gemeli

a. Kehamilan monozigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum. Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.

Ciri-ciri (5) _:

1. Jenis kelamin sama.

2. Rupanya sama (seperti bayangan).

3. Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama 4. Sebagian hamil ganda dalam bentuk :

 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta.  2 amnion, 2 korion, 1 plasenta.  2 amnion, 1 korion, 1 plasenta b. Kehamilan dizigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal. Ciri-ciri (1) _:

1. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda. 2. Persamaan seperti adik-kakak.

3. Golongan darah tidak sama. 4. Cap tangan dan kaki tidak sama. 5. Sebagian hamil ganda dalam bentuk :

 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta.  2 amnion, 2 korion, 1 plasenta. IV. Patofisiologi

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan

dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak (1,6)_.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0–72 jam, 4–8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik (4,5)_.

Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari (4,5,6)_.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan (4,5) _.

V. Tanda dan Gejala (7)

a. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.

b. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat

d. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan berbeda (nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan meningkat jika keluarga memiliki riwayat kehamilan kembar

e. Penggunaan stimulator ovulasi

f. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.

g. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.

h. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.

i. Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

VI. Letak dan Presentasi Janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah (1,4,7)_:

a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%). b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%).

c. Keduanya presentasi bokong (8-10%). d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%). e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%). f. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%).

g. Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking)

VII. Diagnosis

a. Anamnesis (4,6)

 Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.

 Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.  Uterus terasa lebih cepat membesar.

 Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. b. Pemeriksaan Fisik (1,4,5)

 Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

 Gerakan-gerakan janin teraba lebih sering.  Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.

 Teraba ada 3 bagian besar janin  Teraba ada 2 ballotement.

 Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

c. Pemeriksaan USG (4)

Terlihat dua bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu.

d. Diagnosis pasti (4,5,6)

 Teraba 2 kepala.  Teraba 3 bagian besar

 Teraba 2 bagian besar yanng letaknya berdampingan

 Terdengar dua denyut jantung janin dengan perbedaan jumlah lebih dari 10 denyut.

 Dengan alat bantu ultasonografi akan tempak dua janin dalam uterus. VIII. Penatalaksanaan

a. Waktu Hamil (1,5,8)

 ANC lebih sering, setiap 1 minggu setelah usia kehamilan 20 minggu.  Fe dan asam folat diberikan mulai trimester 1.

 Kadar Hb diperiksa setiap 3 bulan.

 Apabila besar kemungkinan persalinan preterm dianjurkan untuk banyak istirahat sejak usia kehamilan 28 minggu.

 Hindari koitus dalam 3 bulan terakhir.

 Diagnosis dini dapat menghindari komplikasi yang sering timbul, adanya kelainan kongenital dan kembar siam dpat ditegakkan pada usia kehamilan 19-20 minggu.

b. _{Waktu Partus atau Persalinan} (5,6,8)

 Persalinan harus dilakukan di rumah sakit.  Induksi persalianan apabila ada hipertensi.  Sebaiknya dipasang infus saat partus dimulai.

 Pemantaun dengan CTG pada persalinan pervaginam.

 Kalau tidak mungkin dilakukan terus menerus, maka ada yang menganjurkan untuk melakukan SC.

 Berikan antibiotik, ampisillin 2g/iv per 6 jam apabila ada persalinan preterm.

 Pada kembar 3, dianjurkan dilakukan SC untuk mengurangi asfiksia dan kematian perinatal.

 Tali pusat dijepit dengan cermat, kemungkinan peredaran darah kedua anak bersatu, anak kedua dapat mengalami perdarahan dari tali pusat anak pertama.

 Apabila HIS lama tidak muncul, pasang infus oksitosin.

 Setelah anak petama lahir, cek DJJ anak kedua. Jika meningkat kemungkinan solusio plasenta atau tali pusat menumbung.

 Jika anak kedua letak memanjang lakukan versi luar, amniotomi.  Jika anak kedua belum lahir ½ jam setelah anak pertama lahir maka

lahirkan dengan persalinan buatan (forsep atau versi ekstraksi).

 Segera setelah anak kedua lahir, berikan 10 IU oksitosin IM, perhatikan fundus. Setelah plasenta lahir, berikan metil ergometrin dan bila perlu infus 10 IU oksitosin dalam 500 cc dextrose.

c. _{Indikasi Persalianan secara SC} (7,8,9)

 Indikasi SC Absolut.

 Kembar siam (conjoined twins).

 Bayi pertama dalam presentasi bokong kaki.

 Letak plasenta yang tidak nomal seperti plasenta previa.  Lebih dari 2 janin.

d. _{Indikasi SC Relatif} (8,9)

 Janin pertama dalam presentasi bokong.

 Satu atau kedua janin tidak terjamin kesejahteraannya.

 Diskordansi janin dengan lingkar perut lebih dari 20%, khususnya bila janin pertama lebih kecil.

IX. Komplikasi a. Komplikasi kehamilan (4,6,8)  Hidramnion.  Prematuritas.  Kelainan letak.  Plasenta pervia.  Solusio plasenta. b. Komplikasi postpartum  Atonia uteri.  Retensio plasenta.  Plasenta rest.  Perdarahan postpartum.  Mudah infeksi c. Pada Ibu (2,5,6)

 Angka kejadian sc meningkat.

 Anemia ibu hamil karena kebutuhan nutrisi meningkat.

 Frekuensi terjadinya hipertensi kehamilan, preeklamsia, dan eklamsia meningkat.

 Perdarahan antepartum karena solution plasenta meningkat.

 Perdarahan postpartum karena atonia uteri meningkat akibat overdistensi uterus.

d. Pada Janin (4,8)

 Persalinan preterm (UK <37 minggu).  Hidramnion.

 Malpresentasi.  Ketuban pecah dini.  Prolapsus funikuli.

 Pertumbuhan janin terhambat.  Kelainan kongenital.

 Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat.  Kembar siam.

 Asfiksia.  Interloking.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. 1998. Jakarta: EGC.

2. Marmi dkk. Asuhan Kebidanan Patologi. 2011. Yogyakarta : Pustaka Pelajar.

3. Nugroho, Taufan. Buku Ajar Obstetri Untuk Mahasiswa Kebidanan. 2011. Yogyakarta : Nuha Medika.

4. Prawirohardjo, Sarwono. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. 2010. Jakarta : Bina Pustaka sarwono.

5. Oxorn, Harry. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan. 1996. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica.

6. Sastrawinata, S. Obstetri Patologi, Edisi 2. 2005. Jakarta : EGC 7. Christina, Y. Esensial Obstetri dan Ginekologi. 2001. Jakarta :EGC

8. Cunningham, F.G., et all. William Obstetrcs. 22nd _{Edition. 2005. USA :}

McGRA-HILL.

9. Dewi, Yusmiati. Operasi Caesar. 2007. Jakarta: EDSA Mahkota. 10. Martius, Gerhard. Bedah Kebidanan. 1997. Jakarta: EGC.