BAB II
TINJAUAN PUSTAKA II.1 Kerangka Teoritis
II.1.1 Definisi
Fraktur radius distal adalah salah satu dari macam fraktur yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya sering terjadi karena jatuh dalam keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Bila seseorang jatuh dengan tangan yang menjulur, tangan akan tiba-tiba menjadi kaku, dan kemudian menyebabkan tangan memutar dan menekan lengan bawah. Jenis luka yang terjadi akibat keadaan ini tergantung usia penderita. Pada anak-anak dan lanjut usia, akan menyebabkan fraktur tulang radius. Fraktur radius distal merupakan 15 % dari seluruh kejadian fraktur pada dewasa. Abraham Colles adalah orang yang pertama kali mendeskripsikan fraktur radius distal pada tahun 1814 dan sekarang dikenal dengan nama fraktur Colles. Ini adalah fraktur yang paling sering ditemukan pada manula, insidensinya yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause. Karena itu pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh pada tangan yang terentang. Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan. Fragmen bagian distal radius dapat terjadi dislokasi ke arah dorsal maupun volar, radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur avulsi dari prosesus styloideus ulna, sedangkan dislokasi bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radial menyebabkan subluksasi sendi radioulnar distal. Komplikasi yang sering terjadi adalah kekakuan dan deformitas (perubahan bentuk), jika pasien mendapat penanganan terlambat.(3)
EPIDEMIOLOGI
Fraktur radius distal adalah salah satu fraktur yang paling umum dari ekstremitas atas. Lebih dari 450.000 terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Fraktur radius distal mewakili sekitar seperenam dari semua patah tulang yang dirawat di bagian gawat darurat. Insiden fraktur radius distal pada usia tua selalu berhubungan dengan osteopenia dan naik dalam insiden dengan bertambahnya usia, hampir secara paralel dengan peningkatan kejadian patah
tulang pinggul. Fraktur radius distal yang terjadi pada usia muda, disebabkan oleh trauma. Baik karena kecelakaan lalu lintas ataupun terjatuh dari ketinggian.
Faktor resiko fraktur radius distal pada orang tua termasuk penurunan tulang mineral, jenis kelamin perempuan, ras kulit putih, riwayat keluarga, dan menopause dini.(3)
ANATOMI
Gambar 1. Anatomi radius distal (4).
Radius distal terdiri dari atas tulang metaphysis (Cancellous), Scaphoid facet dan
Lunate Facet, dan Sigmoid notch, bagian dari metaphysis melebar kearah distal, dengan
korteks tulang yang tipis pada sisi dorsal dan radial.
Permukaan artikular memiliki permukaan cekung ganda untuk artikulasi dengan baris karpal proksimal (skafoid dan fossa lunate), serta kedudukan untuk artikulasi dengan ulna distal. 80 % dari beban aksial didukung oleh radius distal dan 20% ulna dan kompleks fibrocartilage segitiga (TFCC).
Radius distal mengandung permukaan sendi yaitu : 1. Facet skafoid
2. Facet lunatum 3. Sigmoid notch
Skafoid merupakan sisi lateral dari distal radius, sisi medial dari distal radius yaitu sigmoid notch dan facet lunatum.
DRUJ ( distal radioulnar joint )
Sisi distal dari ulna berartikulasi dengan radius distal dan merupakan tempat melekatnya kompleks ligamentum triangular fibrocartilage.
Radius distal terbagi menjadi 3 kolum, yaitu : 1. Kolum lateral
2. Kolum medial : terbagi menjadi sisi dorsal dan sisi medial
Kedua kolum ini berkorelasi secara anatomis dengan facet dari tulang schapoid dan facet dari tulang lunatum.
Patofisiologi :
Pada kebanyakan aktifitas, sisi dorsal dari radius distal cenderung mengalami tension, sisi volar dari radius distal cenderung mengalami kompresi, hal ini disebabkan oleh bentuk integritas dari korteks pada sisi distal dari radius, dimana sisi dorsal lebih tipis dan lemah sedangkan pada sisi volar lebih tebal dan kuat. Beban yang berlebihan dan mekanisme trauma yang terjadi pada pergelangan tangan akan menentukan bentuk garis fraktur yang akan terjadi.
Cedera yang berkaitan dengan fraktur :
Lebih dari 68 persen dari fraktur pada radius distal dan ulna memiliki korelasi dengan cedera jaringan lunak, seperti robekan parsial dan total dari TFCC, ligament schapolunatum, dan ligament lunotriquetral.
MEKANISME CEDERA
Mekanisme umum fraktur radius distal pada usia muda termasuk jatuh dari ketinggian, kecelakaan kendaraan bermotor, atau cedera karena olah raga. Pada orang tua, fraktur radius distal sering timbul dari mekanisme energi yang rendah, seperti terjatuh pada saat berjalan, ataupun terpeleset. Mekanisme cedera yang paling umum terjadi adalah jatuh ke tangan terulur dengan pergelangan tangan dalam dorsofleksi. Fraktur radius distal terjadi ketika dorsofleksi pergelangan tangan bervariasi antara 40 dan 90 derajat, dengan derajat yang lebih rendah dari gaya yang dibutuhkan pada sudut yang lebih kecil. Impaksi pada tulang metaphysis distal radius terhadap tulang karpal juga sering terjadi. Selain itu, kekuatan
dari mekanisme trauma juga sering mengakibatkan keterlibatan permukaan artikular. Mekanisme dengan energi tinggi (misalnya, trauma kendaraan/kecelakaan lalu lintas) dapat mengakibatkan pergeseran atau fraktur yang sangat kominutif (fraktur lebih dari tiga fragmen) dan mengakibatkan sendi wrist tidak stabil.
EVALUASI KLINIS
Dari klinis pasien biasanya terlihat dengan deformitas berupa dinner fork deformity biasa terjadi pada colles fracture, dengan gambaran seperti garpu makan, dimana distal dari radius displaced (bergeser) kearah dorsal. Dapat juga berupa garden spade biasa terjadi pada smith fracture dimana distal dari radius displaced (bergeser) kearah volar. Pergelangan tangan biasanya juga bengkak dengan hematoma, nyeri tekan dan keterbatasan dalam melakukan gerakan. Siku ipsilateral dan bahu juga harus diperiksa untuk cedera terkait. Penilaian terhadap neurovaskular juga harus dilakukan, dengan perhatian khusus pada fungsi saraf median. Gejala sindroma karpal tunnel juga kadang terjadi (13 % sampai 23 %) karena posisi paksa hiperekstensi dari pergelangan tangan, trauma langsung dari fragmen fraktur, pembentukan hematoma, atau peningkatan tekanan kompartemen.
EVALUASI RADIOLOGI
Posisi Anteroposterior dan Lateral dari wrist joint/pergelangan tangan harus dilakukan. Bahu atau siku juga harus dievaluasi radiologi foto pergelangan tangan kontralateral juga biasa dilakukan untuk dapat membantu menilai sudut ulnar varians dan sudut scapholunate.
Computed tomography scan dapat membantu untuk menunjukkan tingkat keterlibatan intraartikular.
Penilaian Radiologi normal.
• Radial Inclination : rata-rata 23 derajat (kisaran, 13-30 derajat). • Radial Length : rata-rata 11 mm (rentang, 8 sampai 18 mm).
Gambar 2. Penilaian radiologi normal radius distal.(4) KLASIFIKASI RADIUS DISTAL FRAKTUR
Klasifikasi radius distal fraktur berdasarkan keterlibatan intraartikular. 1. Mayo Clinic Classification
Gambar 3. Mayo Clinic Classification radius distal fraktur. Tipe 1 adalah fraktur extraarticular (diluar sendi). Tipe 2, 3, 4 adalah fraktur intraarticular (pada sendi) dibedakan berdasarkan displacement (pergeseran) dan kompleksitas fraktur.
2. Frykman Classification
TERAPI/PENGOBATAN
Semua pasien dengan radius distal fraktur umumnya selalu ditangani dengan reposisi tertutup dan imobilisasi dengan gyps/cast, kecuali pasien dengan open fraktur ataupun kondisi fragmen fraktur yang tidak memenuhi kriteria acceptable.
Jika fraktur stabil dan hasil reduksi baik, maka tidak diperlukan tindakan operasi lanjutan. Jika fraktur dinilai tidak stabil, dinilai dari pergeseran (displaced) dari fragmen setelah dilakukan tindakan reduksi tertutup, maka dapat dipertimbangkan tindakan operatif. Penanganan dari fraktur radius distal :
Gambar 5. Plating rekomendasi untuk fraktur medial column dari radius distal. Pilihan Pengobatan tergantung dari pilihan dan pengalaman ahli bedah.(4)
Bila di tinjau secara biomekanik saat terjadinya trauma, sisi volar dari radius distal mengalami kompresi yang lebih besar bila di bandingkan dengan sisi volar. Oleh karena itu, tahap awal untuk mendapatkan reduksi yang stabil yaitu dengan cara mengoptimalisasi fiksasi pada volar cortex, pada kasus dengan fraktur kominutif pada sisi dorsal maka hal yang penting untuk di perhatikan yaitu reposisi secara akurat aposisi dari korteks volar nya.(6) Faktor-faktor yang mempengaruhi Terapi/pengobatan termasuk :
Pola fraktur.
Faktor lokal : kualitas tulang, cedera jaringan lunak, fraktur kominusi (fraktur lebih dari 3 fragmen), Displaced (pergeseran) dari fraktur, dan energi dari cedera .
Pasien faktor : usia pasien fisiologis, gaya hidup, pekerjaan, dominasi tangan, kondisi medis yang terkait, cedera terkait, dan kepatuhan.
Secara radiologi, posisi radius dikatakan acceptable/dapat diterima, jika : 1. Panjang Radial : 2 sampai 3 mm dari pergelangan tangan kontralateral . 2. Palmar tilt : tilt netral (0 derajat).
3. Intraartikular step - off : < 2 mm.
4. Radial Inclination : < kehilangan 5 derajat. TINDAKAN NON OPERASI(5,6,7)
Semua fraktur harus dilakukan reduksi tertutup, jika diperlukan juga. Reduksi fraktur membantu untuk mengurangi bengkak setelah fraktur, memberikan penghilang rasa sakit, dan mengurangi kompresi pada saraf median.
Imobilisasi cast/gyps, diindikasikan untuk :
Nondisplaced atau patah tulang radius dengan pergeseran minimal.
Displaced fraktur dengan pola fraktur yang stabil diharapkan dapat sembuh dalam posisi radiologi yg acceptable/dapat diterima.
Dapat juga digunakan blok hematom dengan menggunakan analgetik, berupa lidocain, ataupun juga berupa sedasi.
Teknik reduksi tertutup : (3)
Fragmen distal pada posisi hyperekstensi.
Traksi dilakukan untuk mengurangi pergeseran pada bagian distal terhadap proksimal fragmen, dengan melakukan penekanan pada distal radius.
Kemudian dilakukan pemasangan gyps (cast), dengan pergelangan tangan dalam posisi netral dan sedikit fleksi.
Posisi ideal lengan, durasi imobilisasi, dan cast yang digunakan, apakah long arm cast, ataupun short arm cast, masih kontroversial, tidak ada studi prospektif yang telah menunjukkan keunggulan satu metode di atas yang lain.
Fleksi pergelangan tangan yang ekstrim harus dihindari, karena meningkatkan tekanan karpal kanal (dan kompresi saraf median) serta kekakuan jari tangan. Fraktur
yang membutuhkan pergelangan tangan fleksi ekstrim untuk mempertahankan reduksi mungkin memerlukan fiksasi operatif.
Gips harus dipakai selama kurang lebih 6 minggu atau sampai sudah terlihat proses penyembuhan dari radiologi. Pemeriksaan radiologi juga Sering diperlukan untuk mendeteksi hilangnya reduksi.
Gambar 6. Tehnik Reduksi tertutup pada fraktur radius distal. (3)
OPERASI Indikasi :
Cedera energi tinggi
Kehilangan reduksi
Artikular kominutif, step-off, atau gap
Metaphyseal kominutif atau adanya bone loss (bagian fragmen tulang yang hilang)
Kehilangan dinding penopang bagian volar disertai pergeseran (displaced)
TINDAKAN OPERASI(6,7,8)
ORIF (Fiksasi Interna dgn plate & Screw)
Fiksasi dengan plate adalah tindakan primer untuk fraktur yang tidak stabil dari volar dan medial kolum dari distal radius. Distal radius plate dikategorikan berdasarkan lokasi dan tipe dari plate. Lokasinya bisa dorsal medial, volar medial dan radial styloid.
Prinsip dari penanganan radius distal adalah mengembalikan fungsi dari sendi pergelangan tangan (wrist joint). Plate yang konvensional dapat digunakan buttress ataupun neutralization plate, plate dengan locking screw juga kini sering digunakan, umumnya untuk tulang yang sudah mengalami pengeroposan (osteoporosis).
Gambar 7,8. Contoh plating pada radius distal fraktur,dan penggunaan konvensional plate 3dan screw.(4)
PINNING PERKUTANEUS
Pinning secara perkutan : ini terutama digunakan untuk fraktur ekstraartikular atau dua bagian fraktur intraartikular.
Ini dapat dicapai dengan menggunakan dua atau tiga buah Kirschner wire ditempatkan pada lokasi fraktur, umumnya dari styloid radial, diarahkan proksimal dan dari sisi dorsoulnar dari fragmen radial distal diarahkan proksimal.
Pinning perkutan umumnya digunakan untuk melengkapi short arm cast atau fiksasi eksternal. Pin dapat dicabut 3 sampai 4 minggu setelah operasi, dengan tambahan gyps dipertahankan 2 sampai 3 minggu.
Gambar 9. Berbagai tehnik perkutaneus pinning pada fraktur radius distal dengan menggunakan kirschner wire.(3)
FIKSASI EKSTERNAL
Penggunaannya telah berkembang dalam popularitas didasarkan pada studi yang menghasilkan tingkat komplikasi yang relatif rendah.
Spanning fiksasi eksternal
Ligamentotaxis digunakan untuk mengembalikan panjang radial dan kecenderungan radial, tapi jarang mengembalikan palmar tilt.
Fiksasi eksternal saja mungkin tidak cukup stabil untuk mencegah beberapa derajat kolaps dan hilangnya palmar tilt selama penyembuhan.
Overdistraksi harus dihindari karena dapat menyebabkan jari kaku dan dapat diakui oleh peningkatan jarak interkarpal pada fluoroskopi intraoperatif.
Pin dapat di remove pada 3 sampai 4 minggu, meskipun sebagian besar merekomendasikan 6 sampai 8 minggu fiksasi eksternal.
FIKSASI AJUVAN
Tambahan graft mungkin autograft, allograft, ataupun synthetic graft.
Ajuvan Kirschner kawat fiksasi dapat membantu untuk fragmen yang lebih kecil. ARTHROSKOPI
Fraktur yang dapat mengambil manfaat paling banyak dari Arthroskopi ajuvan adalah: (1). Fraktur artikular kompleks tanpa metaphyseal kominusi, terutama fraktur dengan
Penderita Fraktur radius distal di RS H.Adam Malik
(2). Fraktur radius distal dengan cedera TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex).(5,6,7,8)
II.2 Kerangka konsepsional
II.3 Definisi operasional 1. Usia
Usia adalah usia responden penelitian saat pertama kali didiagnosis dengan penderita fraktur radius distal. Berdasarkan DEPKES RI , Usia dikelompokkan dalam skala nominal yaitu :
1. dewasa awal 18-41 tahun 2. dewasa madya 41-60 tahun 3. dewasa lanjut 61-80 tahun 2. Jenis kelamin
Jenis kelamin dikelompokkan menjadi skala nominal, yaitu pria atau wanita. 3. Lama keluhan
Lamanya keluhan nyeri atau lainnya yang dialami oleh pasien sesuai dengan anamnesa yang tercantum di rekam medis.
4. Jenis Pendidikan
Jenis pendidikan pasien yang mengalami fraktur radius distal dikelompokkan berdasarkan ketetapan pembagian DEPDIKNAS pada tahun 2003 yaitu :
1. Dasar, setara dengan sekolah dasar
2. Menengah, setara dengan sekolah menengah pertama dan sekolah menengah atas Karateristik : 1. Usia 2. Jenis kelamin 3. Lama keluhan 4. Tingkat pendidikan 5. Jenis pekerjaan 6. Lokasi fraktur(Didalam atau Diluar Sendi) 7. Jenis Fraktur
(Tertutup/Terbuka)
3. Tinggi, setara dengan perguruan tinggi
5. Jenis pekerjaan
Jenis pekerjaan yang tercantum di rekam medis pasien,pembagian pekerjaan di klasifikasikan berdasarkan Sakernas (Notoadmodjo 2012) yaitu :
1. Pedagang 2. Buruh/tani 3. PNS 4. TNI/Polri 5. Pensiunan 6. Wiraswasta 7. Ibu rumah tangga
6. Lokasi Fraktur
Apakah fraktur radius distal yang dialami, melewati sendi (intraartikular) atau diluar sendi (Ekstraartikular) di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
7. Jenis Fraktur
Apakah fraktur radius distal yang dialami, merupakan fraktur terbuka atau fraktur tertutup di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
8. Penyebab/Etiologi Fraktur
Berdasarkan penyebab/etiologi fraktur, menurut Barbara C Long, dibagi atas : 1. Fraktur akibat peristiwa trauma (misalnya: terjatuh,tergelincir).
