Lampiran 4 Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008
Tanggal : 4 September 2008 FORMULIR MODEL LPB – TELEVISI
PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN LEMBAGA PENYIARAN BERLANGGANAN JASA PENYIARAN TELEVISI
Kop Surat Lembaga Penyiaran
Nomor : (nomor surat keluar)
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran
Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Televisi Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth:
1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI. 2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia. di
-Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...(sesuai KTP)
Jabatan : ...(sesuai akta)
bertindak untuk dan atas nama PT...yang beralamat di ...Kabupaten/Kota*) ... Provinsi..., dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Televisi.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :
1. Kelengkapan Data: a. Data Administrasi; b. Program Siaran; dan c. Data Teknik Penyiaran; 2. Studi Kelayakan;
3. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan
4. Surat Pernyataan.
Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonan izin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
..., ……….…...
0
Pasfoto Ukuran
Pemohon
- Tanda tangan
- Stempel/cap lembaga penyiaran
- Bermaterai cukup
Nama Jelas *) pilih salah satu
