PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jagir Wonokromo No. 354-356 Surabaya 60272
Telp. (031)8418904, 8499515 Fax (031)8418904
Surabaya, Juli 2014
1 (Satu) Berkas
Informasi Pencairan Dana Hibah Biaya Pendidikan Daerah Termin II Tahun 2014
Kepada
Yth. Kepala SD/SMP/SMA/SMK Swasta Sederajat Penerima Hibah Biaya Pendidikan Tahun 2014
Di-S U R A B A Y A
Sehubungan dengan telah dimulainya tahun pelajaran 2014-2015, bersama ini disampaikan bahwa dana hibah biaya pendidikan termin kedua (Bulan Juli – Desember) Tahun Anggaran 2014 dapat dicairkan dengan persyaratan membawa kelengkapan dokumen sebagai berikut :
1. Laporan Pertanggungjawaban dana BOPDA termin I (Januari – Juni) Th. 2014; 2. Laporan Ringkas Pertanggungjawaban dana BOS Nasional Tahap I Th. 2014
(untuk SMA/SMK);
3. Rekapitulasi Rencana Penggunaan Anggaran (format terlampir);
4. Surat Pernyataan Keabsahan Data Siswa Bulan Juli Tahun Pelajaran 2014-2015 (Format terlampir);
5. Data lengkap siswa penerima hibah biaya pendidikan (format terlampir);
6. Surat Pernyataan Kesediaan Membebaskan Biaya Pendidikan Bagi Siswa Yang Berasal Dari Keluarga Miskin (Format Terlampir);
7. Salinan Kartu Keluarga Siswa Baru Kelas 10 yang berasal dari Kota Surabaya (untuk SMA / SMK);
8. Salinan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Tahun 2014;
9. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah dan Bendahara Sekolah; 10. Salinan Buku Rekening Sekolah Penerima Hibah;
11. Salinan Pakta Integritas;
12. Salinan Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal; 13. Salinan Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
14. Salinan Ijin Operasional yang masih berlaku; 15. Kwitansi Pencairan Termin II (format terlampir);
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
KEPALA DINAS,
ttd
Dr. IKHSAN, S.Psi, MM Pembina Tk. I
NIP. 19690809 199501 1 002
LAMPIRAN I
[KOP SEKOLAH]
REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN
HIBAH BIAYA PENDIDIKAN DAERAH TAHUN 2014
TERMIN ...
Tembusan Yth :
1.
Kepala UPTD BPS Wilayah
NO JENIS PENGGUNAAN / PEMBELANJAAN JUMLAHDANA (Rp)
JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN 1 alat tulis sekolah
2 bahan dan alat habis pakai
3 pemeliharaan dan perbaikan ringan 4 transport
5 konsumsi
6 pembinaan siswa/ekstrakurikuler 7 uji kompetensi
8 praktek kerja industri 9 pelaporan
10 peningkatan mutu pendidik dan tenagakependidikan 11 pengembangan kurikulum
12 pengadaan sarana dan prasarana pembelajaran 13 daya dan jasa
14 honor pendidik & tenaga kependidikan 15 Bantuan Personal Siswa
Surabaya, ………..
Bendahara,
(………)
Kepala Sekolah,
(………)
Ketua Komite Sekolah,
[KOP SEKOLAH]
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
No. Identitas KTP
:
Alamat
:
Jabatan
:
Alamat Sekolah
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data sebagaimana yang saya sebutkan
di bawah adalah benar, apabila dikemudian hari diketemukan bahwa data tersebut tidak
benar, maka Saya bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Kelas
BIAYA OPERASIONAL PENDIDIKAN
BIAYA
PERSONAL
Bopda
L
P
Jumlah
(1) (2) (3) (4=2+3) (5) (6=2+6) (7) (8) (9=7+8)
Total
Surabaya, Juli 2014
(*)Khusus sekolah dibawah naungan Kantor Kementerian Agama
Menyetujui,
Ketua Komite Sekolah,
(………)
Kepala Sekolah,
(………)
Mengetahui
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Surabaya(*)
[KOP SEKOLAH]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBEBASKAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI
SISWA YANG BERASAL DARI KELUARGA MISKIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
No. Identitas KTP
:
Alamat
:
Jabatan
:
Bertindak untuk
dan atas nama
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah biaya
pendidikan daerah tidak akan membebani siswa yang berasal dari keluarga miskin serta
menjamin keberlangsungan pendidikannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...
Penerima hibah
meterai/ttd
FORMAT KWITANSI PENCAIRAN HIBAH BIAYA PENDIDIKAN TERMIN II TAHUN 2014
No. ____________
Telah Terima Dari : Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Kota Surabaya Uang Sejumlah : [Terbilang] rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran Termin Kedua Hibah Biaya Pendidikan Daerah Tahun 2014 Pemerintah Kota Surabaya Kepada [ Nama Sekolah ] Sesuai Dengan NPHD No. 421.2/0625/436.6.4/2014 dan No. [No NPHD Lama Sekolah] Tanggal 21 Januari 2014.
Surabaya, 18 Agustus 2014 Kepala [ Nama Sekolah ]
[ Nama Kepala Sekolah ]
Rp. 00.000.000,00
No. ____________
Telah Terima Dari : Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Kota Surabaya Uang Sejumlah : [Terbilang] rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran Termin Kedua Hibah Biaya Pendidikan Daerah Tahun 2014 Pemerintah Kota Surabaya Kepada [ Nama Sekolah ] Sesuai Dengan NPHD No. 421.2/0625/436.6.4/2014 dan No. [No NPHD Lama Sekolah] Tanggal 21 Januari 2014.
Surabaya, 18 Agustus 2014 Kepala [ Nama Sekolah ]
[ Nama Kepala Sekolah ]
Rp. 00.000.000,00
