METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan uji cross sectional.
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilaksanakan di poliklinik rawat jalan dan rawat inap di RSHAM Medan dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK USU, dilaksanakan mulai bulan Mei 2014 – Juli 2014 atau hingga subjek penelitian ini tercukupi.
3.3. Populasi dan Sampel
3.3.1. Populasi
Populasi adalah seluruh pasien diabetes mellitus tipe 2 yang berobat di poliklinik dan ruang rawat inap Penyakit Dalam RSUP H.Adam Malik Medan.
3.3.2. Sampel
Sampel adalah sebagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut:
- Kriteria inklusi
a. Subjek DM tipe 2 dengan usia diatas 17 tahun baik pria waupun wanita. b. Subjek menerima informasi serta memberikan persetujuan ikut serta
dalam penelitian secara sukarela dan tertulis (informed concent). - Kriteria eksklusi
a. DM tipe 1
b. Anemia (laki-laki Hb <12 g/dldan wanita Hb <11 g/dl) c. Gout Artritis
d. Serum kreatinin >1,5 mg/dl
Zα+ Zβ 2
N = + 3 0,5 ln [ (1 + r) / (1 – r) ]
n = jumlah subyek
Z = Deviat baku alpha, Z=1,96 Z = Deviat baku β, Z= 0,842
r = perkiraan koefisien relasi, r = -0,532
Dengan menggunakan rumus di atas didapat jumlah sampel minimal 82 orang.
3.5. Cara Kerja dan Alur Penelitian
Terhadap sejumlahsubjekdilakukan penjelasan dan diminta memberikan persetujuan tertulis (informed consent) untuk mengikuti penelitian. Kemudian dilakukan anamnese dan pemeriksaan sebagai berikut :
a. Dilakukan anamnesis untuk mendapatkan data : umur, jenis kelamin, dan data pribadi lainnya, riwayat lamanya menderita diabetes melitus, riwayat merokok, riwayat penyakit keluarga, riwayat hipertensi serta pemeriksaan laboratorium sebelumnya.
b. Dilakukan pengukuran Tinggi Badan (TB) dengan posisi tegak lurus tanpa alas kaki. Pengukuran mulai dari telapak kaki hingga puncak kepala dengan menggunakan mikrotop. Hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan meter (m), Berat Badan (BB) diukur dengan posisi tegak lurus menggunakan timbangan digital merek camry, hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan kilogram (kg) serta dilakukan penilaian Indeks Massa Tubuh (IMT) dalam satuan kg/m2. Keseluruhan pengukuran dilakukan oleh peneliti.
c. Dilakukan pemeriksaan tanda vital.
3.6. Identifikasi Variabel
a. Variabel bebas
HbA1C : skala numerik
b. Variabel tergantung
Asam Urat : skala numerik
3.7. Defenisi Operasional
1. Usia : berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan satuan tahun.
2. Jenis kelamin :berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan hasil pria atau wanita
3. Subjek penelitian : pasien diabetes mellitus tipe 2 di poliklinik rawat jalan dan rawat inap di RSHAM Medan.
4. DM tipe 2 adalah penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.
5. DM terkontrol adalah kondisi diabetes terkontrol dengan A1C < 7 % (PERKENI 2012)
6. DM tidak terkontrol adalah kondisi diabetes tidak terkontrol dengan A1C ≥ 7 % (PERKENI 2012)
7. Parameter Antropometri : meliputi Tinggi Badan (TB) dalam satuan meter (m).Pengukuran dinilai mulai dari telapak kaki hingga puncak kepala diukur dengan menggunakan mikrotop.Berat Badan (BB) diukur dengan posisi tegak lurus menggunakan timbangan digital merek camry, hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan kilogram (kg) serta dilakukan penilaian Indeks Massa Tubuh (IMT) dalam satuan kg/m2.
Nilai normal HbA1C adalah 4,8-5,9%. Berdasarkan PERKENI 2012, target pengendalian DM jika HbA1C <7%.
9. Asam urat adalah produk akhir dari katabolisme adenin dan guanin yang berasal dari pemecahan nukleotida purin. Serum asam urat pasien diperiksa dalam keadaan puasa 12 jam dengan metode uricase. Nilai normal pada laki-laki dewasa <7 mg/dL dan pada perempuan dewasa < 6 mg/dL.
3.8. Analisa Data
- Untuk menampilkan data-data karakteristik dasar populasi penelitian digunakan tabulasi untuk menunjukkan gambaran deskriptif.
- Uji Kolmogorov Smirnov digunakan untuk mengetahui apakah data berdistribusi normal atau tidak.
- Untuk mengetahui hubungan antara HbA1C dan serum asam urat digunakan uji korelasi Pearson. Jika data tidak terdistribusi normal dilakukan uji Spearman.
- Untuk mengetahui adanya perbedaan kadar asam urat dan variabel lainnya terhadap kontrol DM digunakan uji Chi Square.
- Data diolah dan dianalisa dengan menggunakan program SPSS 17.0 dengan batas kemaknaan p < 0,05 dinyatakan signifikan.
3.9. Ethical Clearance dan Informed Consent
Ethical clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K) pada tanggal 18Juni 2014 dengan nomor surat 302/KOMET/FK USU/2014.
Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang
bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian ini.
Gambar 3.1 Kerangka operasional penelitian
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Inklusi:- Pasien DM tipe 2 usia>17 tahun
- Bersedia mengikuti inform consent
Pemeriksaan Antopometri
- Pengukuran tinggi badan - Pengukuran berat badan
Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah rutin - Serum asam urat - KGD puasa/ 2jam PP - HbA1C
- Pemeriksaan profil lipid
Diabetes Meliitus Tipe 2
Eksklusi:
1. DM tipe 1
2. Anemia (laki-laki Hb<12 g/dl dan wanita Hb<11 g/dl) 3. Gout Artritis
4. Serum kreatinin >1,5 mg/dl
Uji Statistik Korelasi
4.1. Hasil Penelitian
4.1.1. Karateristik Dasar Subjek Penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan cara cross sectional di poliklinik Penyakit Dalam RSUP H.Adam Malik Medan selama bulan Mei – Juli 2014. Data penelitian yang diperoleh meliputi: identitas pribadi, riwayat asam urat, pemeriksaan tekanan darah dan indeks massa tubuh.Selama periode diperoleh 82 subjek penelitian yang terdiri dari 40 pria (48,8%) dan 42 wanita (51,2%), dengan usia rerata (± SB) 59,12 ± 9,25 tahun dengan rerata Indeks Massa Tubuh (IMT) 27,33 kg/m2 (SB=3,69 kg/m2).
Kemudian pada 82 subjek penelitian ini dilakukan pemeriksaan kadar haemoglobin, ureum kreatinin, asam urat, HbA1C, kadar glukosa puasa, kadar glukosa 2 jam PP, kolesterol total, trigliserida, LDL kolesterol, HDL kolesterol. Responden laki-laki yang mengalami hiperurisemia dalam studi ini sebanyak 20 orang (24,4%) sedangkan perempuan 19 orang (23,2%). Penderita yang DM nya tidak terkontrol lebih banyak dibanding DM yang terkontrol sebanyak 59 orang (72%).
Kadar haemoglobin responden dengan rerata13,52 mg/dl (SB=1,53 mg/dl) dan kadar kreatinin dengan rerata 0,92 mg/dl (SB=0,27 mg/dl).Dari hasil pengukuran kadar asam urat diperoleh rerata 6,69 mg/dl (SB=2,12 mg/dl). Untuk kadar gula puasa dan 2 jam PP diperoleh masing-masing 168,6 mg/dl (SB=74,3 mg/dl) dan 290,91 mg/dl (SB=103,89 mg/dl).
Tabel 4.1. Karateristik Responden Penelitian
Karakteristik n = 82
Laki-laki 40,0 (48,80)
Perempuan 42,0 (51,20)
Usia, rerata (SB) 59,1 (9,25)
Indeks Massa Tubuh, rerata (SB), kg/m2 27,3 (3,69) Asam Urat, n (%) Tekanan darah sistolik, rerata (SB), mmHg 127,8 (7,07) Tekanan darah diastolik, rerata (SB), mmHg 78,0 (5,50)
Hemoglobin, rerata (SB), mg/dl 13,5 (1,53)
Kreatinin, rerata (SB), mg/dl 0,9 (0,27)
Asam urat, rerata (SB), mg/dl 6,6 (2,12)
Kadar Glukosa Darah Puasa, rerata (SB), mg/dl Kadar Glukosa Darah 2 jam PP, rerata (SB), mg/dl
168,6 (74,30) 290,9 (103,89) Kolesterol Total, rerata (SB), mg/dl 221,1 (43,73)
Trigliserida, rerata (SB), mg/dl 166,1 (113,23)
HDL, rerata (SB), mg/dl 43,9 (11,12)
LDL, rerata (SB), mg/dl 131,1 (31,65)
4.1.2. Hubungan HbA1C dan Kadar Asam Urat
Dengan menggunakan uji korelasi spearman diperoleh hubungan yang signifikan antara HbA1C dan kadar asam urat (p=0,0001), dengan nilai r (korelasi) -0,407. Hal ini menunjukkan bahwa HbA1C berkorelasi sedang dengan kadar asam urat dan bersifat negatif yang berarti dengan peningkatan HbA1C maka kadar asam urat akan berkurang.
Tabel 4.2. Korelasi Spearman HbA1C dan Asam Urat
P r
HbA1C 0,0001 -0,407
Gambar 4.1. Grafik Scatterplot hubungan HbA1C dan asam urat
4.1.3. Hubungan DM Terkontrol dan DM Tidak Terkontrol dengan Kadar
AsamUrat
Dengan menggunakan uji korelasi spearman diperoleh hubungan yang tidak signifikan antara DM terkontrol dan DM tidak terkontrol dengan kadar asam urat (p>0,05).
Tabel 4.3. Korelasi Spearman Kadar DM Terkontrol dan DM Tidak Terkontrol dengan Kadar Asam Urat
Parameter Asam Urat
P r
DM tidak terkontrol 0,083 - 0,228
DM terkontrol 0,155 - 0,306
Gambar 4.2.Grafik Scatterplot hubungan DM tidak terkontroldan asam urat (A); DM terkontrol dan asam urat (B)
4.1.4. Perbedaan Kadar Asam Urat antara DM Terkontrol dan Tidak
Terkontrol
Dari hasil analisis menggunakan uji Chi Square ditemukan perbedaan yang signifikan kadar asam urat antara kelompok responden dengan DM terkontrol dan kelompok DM tidak terkontrol (p=0,006). Pada kelompok pasien dengan DM terkontrol kadar asam urat > 7 mg/dl terdapat sebanyak 15 orang (44,1%) sedangkan dengan kadar ≤ 7 mg/dl terdapat sebanyak 8 orang (16,7%). Pada kelompok pasien dengan DM tidak terkontrol kadar asam urat > 7 mg/dl terdapat sebanyak 19 orang (55,9%) sedangkan dengan kadar asam urat ≤ 7 mg/dl terdapat sebanyak 40 orang (83,3%).
Tabel 4.4. Kadar Asam Urat pada DM Terkontrol dan TidakTerkontrol
Asam Urat DM Terkontrol DM Tidak Terkontrol P
> 7 mg/dl ≤ 7 mg/dl
15 (44,1) 8 (16,7)
19 (55,9) 40 (83,3)
0,006*
*Signifikan
4.1.5. Hubungan Kadar Asam Urat dengan Kadar Gula Darah Puasa dan
Kadar Gula Darah 2 Jam PP
sedang dengan kadar gula darah puasa dan bersifat negatif yang berarti dengan peningkatan kadar gula darah puasa maka kadar asam urat akan berkurang.
Dengan menggunakan uji korelasi spearman diperoleh hubungan yang signifikan antara kadar asam urat dan kadar gula darah 2 jam PP (p=0,004), dengan nilai r (korelasi) = -0,318. Hal ini menunjukkan bahwa kadar asam urat berkorelasi sedang dengan kadar gula darah 2 jam PP dan bersifat negatif yang berarti dengan peningkatan gula darah 2 jam PP, maka kadar asam urat akan berkurang.
Tabel 4.5. Korelasi Spearman Asam Urat dengan Kadar Gula Darah PuasaDan Kadar Gula Darah 2 Jam PP
Parameter Asam Urat
P r
KGD Puasa 0,002* - 0,338
KGD 2 Jam PP 0,004* - 0,318
*Signifikan
A B
BAB V
PEMBAHASAN
Peningkatan konsentrasi asam urat serum memegang peranan pada terjadinyamorbiditas pada pasien Diabetes Mellitus tipe 2 dimana terjadi efek enzimatik xantin oksidase yang akan meningkatkan produksireactive oxygen species (ROS) dan asam urat. Hal ini akan menimbulkan stres oksidatif danmemicu terjadinya resistensi insulin. Resistensi insulin sendiri mengakibatkan hiperinsulinemiayang dapat meningkatkan reabsorbsi natrium dan air termasuk asam urat dari tubulus ginjal.Beberapa studi epidemiologi menunjukkan peranan hiperurisemia terhadap kejadian DM dan metabolik sindrom pada populasi sehat dan pre-diabetes. Namun beberapa studi lain melaporkan adanya efek protektif DM terhadap terjadinya hiperurisemia dan gout yang kemungkinan terjadi oleh karena adanya efek urikosurik pada KGD >180 mg/dL bersamaan dengan adanya efek glukosuria.44,46
Studi potong lintang yang melibatkan 82 subjek penelitian ini menemukan korelasi negatif yang signifikan antara HbA1C dan kadar asam urat pada pasien DM tipe 2 dimana semakin tinggi nilai HbA1C, maka kadar asam urat justru semakin menurun (r=-0,407; p=0,0001). Hasil studi ini sesuai dengan studi sebelumnya yang dilakukan oleh Choi HK et al (2008)13dan Kaur A et al (2012)14 yang melaporkan bahwa serum asam urat meningkat seiring peningkatan HbA1C pada rentang 6 - 6,9% namun kemudian terjadi penurunan serum asam urat seiring peningkatan HbA1C > 7% (Bell shaped relation).46
Demikian juga dengan studi Nan H et al (2006) melaporkan hubungan yang linear antara serum asam urat dengan KGD puasa dan 2 jam post prandial namun hal ini hanya terjadi pada peningkatan KGD puasa sampai 7,0 mmol/L dan KGD prandial 10 mmol/L. Serum asam urat kemudian menurun signifikan seiring peningkatan KGD puasa >7 mmol/L dan peningkatan KGD prandial >10 mmol/L.Beberapa studi terdahulu juga melaporkan bahwa serum asam urat pada DM lebih rendah jika dibandingkan dengan pre-diabetes dan populasi sehat terutama pada pasien DM dengan KGD >10 mmol/L (>180 mg/dL).22
Rodriguez LAG et al juga melaporkan prevalensi gout pada pria DM lebih rendah 41% dibandingkan populasi sehat dan melaporkan hubungan yang berlawanan antara insidensi gout dan hiperurisemia dengan DM dimana hubungan yang berlawanan ini lebih kuat pada DM tipe 1 dibandingkan DM tipe 2.19
Studi kohort prospektif berskala besar melaporkan prevalensi hiperurisemia sekitar 74% pada subjek pre-diabetes dibandingkan subjek sehat, namun prevalensi hiperurisemia justru 63% lebih rendah pada subjek DM terutama pada laki-laki. Studi tersebut menyimpulkan bahwa hiperurisemia merupakan faktor prediktif untuk mempercepat terjadinya DM pada pre-diabetes dan sebaliknya pre-diabetes berisiko tinggi mengalami hiperurisemia dan gout. Namun justru terjadi efek protektif terhadap kejadian hiperurisemia dan gout setelah terjadinya DM dan efek protektif ini mempunyai korelasi positif yang signifikan dengan durasi DM.4
radikal peroksil dan oksigentunggal dengan efisien. Asam urat merupakan salah satu antioksidan sekunderdalam tubuh. Artinya dalam kadar normal, asam urat akan mampu menangkal radikal bebas yang ada di dalam tubuh, namun dalam jumlah berlebihan akanmemberikan efek negatif bagi tubuh.29,35Kristal-kristal urat ini dapat langsung memulai, memperkuatdan mempertahankanserangan inflamasi yang intens karena kemampuannya untuk merangsang sintesis danmelepaskan mediator inflamasi humoral dan seluler. Hal inilah yang kemungkinan mendasari hubungan terbalik antara DM dengan hiperurisemia.38-41
Beberapa ahli juga berpendapat bahwa hubungan antara hiperurisemia dan diabetes terletak pada gen SCL2A9 dan gen lainnya yangmungkin belum teridentifikasi. SCL2A9 pertama kali dikenal untuk mengkodekan transporter glukosa / fruktosa, GLUT9, yang dinyatakan dalam 2 isoform berbeda dalam hati, ginjal, usus, leukosit, dan kondrosit. Dalam suatu studi genom, SCL2A9/GLUT9 diidentifikasi sebagai transporter utama asam urat di tubulus proksimal ginjal.Sehingga adanya alel SCL2A9 tertentu telah terbukti sangat terkait dengan peningkatan risiko hiperurisemia dan gout dalam populasi yang berbeda. Alel SCL2A9 juga telah terbukti secara signifikan dipengaruhi oleh peningkatan indeks massa tubuh.42,43
Dari penelitian ini, kami memperoleh hubungan terbalik baik pada hubungan asam urat dengan nilai HbA1C, kadar gula darah puasa dengan 2 jam PP. Seharusnya secara teoritis bahwa keadaan tersebut di atas akan mengalami hiperurisemia namun hasil penelitian kami malah sebaliknya bahwa tidak terjadi peningkatan asam urat. Hal ini diduga disebabkan adanya mekanisme yang dicurigai mengalami gangguan seperti terganggunya mekanisme katabolisme purin atau gangguan sintesis asam urat oleh karena proses inflamasi kronis.46,53,54
peningkatan gabunganIL-6 danIL-1β secara dramatisakanmeningkatkan ekspresiproteinfase akut tidak pada fase kronis.54Estrogenjuga memiliki sifat anti-ROS yang akan menghambat NF-KB sehinggapembentukan sitokin-sitokin proinflamasi juga dihambat.48
Causevic A et al (2010) melaporkan bahwa hiperurisemia pada pasien DM berhubungan dengan sindrom resistensi insulin, perburukan toleransi glukosa dan mempercepat terjadinya nephropati sementara hipourisemia berhubungan dengan tidak adekuatnya kontrol metabolik, hiperfiltrasi dan memperlambat terjadinya overt nephropati.43,55
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
Dari hasil studi ini, disimpulkan bahwa:
1. Dijumpai korelasi negatif yang signifikan antara HbA1C dengan kadar asam urat pada pasien DM tipe 2 dimana semakin tinggi nilai HbA1C, maka kadar asam urat semakin menurun.
2. Dijumpai perbedaan yang signifikan rerata kadar asam urat pada DM terkontrol dengan DM tidak terkontrol.
3. Dijumpai korelasi negatif yang signifikan antara kadar asam urat dengan kadar gula darah puasa dan 2 jam PP pada pasien DM tipe 2 dimana semakin tinggi kadar gula darah puasa dan 2 jam PP maka kadar asam urat semakin menurun.
6.2 SARAN
