Lampiran 1. Lembar Penilaian Rasionalitas Penggunaan Obat
Tanggal Diagnosis
Terapi Obat
Nama Obat Indikasi Obat Pasien Dosis Pemberian
In Pemb
R TR R TR R TR R TR R
28 – 30 April 2012
DM Tipe 2 + Hidropneumo thorax + TB Paru
IVFD NaCl √ √ √ √ √ √ √
Rifampisin √ √ √ √ √ √ √
Isoniazid √ √ √ √ √ √ √
Pirazinamid √ √ √ √ √ √ √
Etambutol √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin √ √ √ √ √ √ √
Aminofusin √ √ √ √ √ √ √
Novorapid √ √ √ √ √ √ √
Levemir √ √ √ √ √ √ √
Antasida √ √ √ √ √ √ √
01 – 04 Mei 2012
DM Tipe 2 + Hidropneumo thorax + TB Paru
IVFD NaCl √ √ √ √ √ √ √
Rifampisin √ √ √ √ √ √ √
Isoniazid √ √ √ √ √ √ √
Pirazinamid √ √ √ √ √ √ √
Etambutol √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin √ √ √ √ √ √ √
Aminofusin √ √ √ √ √ √ √
Novorapid √ √ √ √ √ √ √
Levemir √ √ √ √ √ √ √
Antasida √ √ √ √ √ √ √
Dekstrometorfan √ √ √ √ √ √ √
05 – 08 Mei 2012
DM Tipe 2 + Hidropneumo thorax + TB Paru
IVFD NaCl √ √ √ √ √ √ √
Rifampisin √ √ √ √ √ √ √
Isoniazid √ √ √ √ √ √ √
Pirazinamid √ √ √ √ √ √ √
Etambutol √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin √ √ √ √ √ √ √
Aminofusin √ √ √ √ √ √ √
Novorapid √ √ √ √ √ √ √
Keterangan:
R = Rasional
TR = Tidak Rasional
Levemir √ √ √ √ √ √ √
IVFD NaCl √ √ √ √ √ √ √
Dekstrometorfan √ √ √ √ √ √ √
