PERMOHONAN LEGALISIR DOKUMEN PENDIDIKAN
TANGGAL : ……….
NAMA : ……….
ALAMAT : ……….
DOKUMEN :
DOKUMEN BANYAKNYA JUMLAH
IJAZAH
(Sarjana, Profesi, S2, Sp, S3)
TRANSKRIP
(Sarjana, Profesi, S2, Sp, S3) BUKTI SUMPAH
Pembayaran dilakukan secara transfer ke Rekening BNI 1273000502 a.n Universitas Indonesia
sebesar Rp. ………..
Harap serahkan kembali formulir ini dan bukti bayar pada saat pengambilan.
(* coret yang tidak perlu)
Catatan :
Biaya Legalisir @Rp. 5.000,-