NO. DOK : ...
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
LEMBAGA PENGEMBANGAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Panitia Sertifikasi Guru Rayon 111
P4TKN, Gedung LPPMP Lantai 3 Sayap Timur, Kampus Karangmalang Yogyakarta 55281
Telepon/Fax (0274) 550 852 pesawat 1144; Laman : p4tkn.lppmp.uny.ac.id; E-mail : plpg_p4tkn.lppmp@uny.ac.id
BIODATA PESERTA
1)KELAS : ...
2)Nama Lengkap dan Gelar : ... No. Peserta : ... NUPTK : ... NIP. : ... Tempat dan Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin : L / P
Agama : ... Alamat Tempat Tinggal : ... ... No. Telp. Rumah/Keluarga : ... . No. HP. : ... Sekolah Tempat Bertugas : ... Alamat Sekolah : ...
... No. Telp. Sekolah : ... Ijazah S1 (Prodi) : ... Nama Perguruan Tinggi : ...
Lama Mengajar : …….. Tahun ……. Bulan
..., ... 2017
... No. Peserta ... Keterangan:
1) Diketik komputer/tulis tangan.
2) Disesuaikan dengan nama kelas pemanggilan PLPG.
NO. DOK : ...
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
LEMBAGA PENGEMBANGAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Panitia Sertifikasi Guru Rayon 111
P4TKN, Gedung LPPMP Lantai 3 Sayap Timur, Kampus Karangmalang Yogyakarta 55281
Telepon/Fax (0274) 550 852 pesawat 1144; Laman : p4tkn.lppmp.uny.ac.id; E-mail : plpg_p4tkn.lppmp@uny.ac.id
KHUSUS PESERTA KEAHLIAN GANDA (*)
Nama Lengkap dan Gelar : ... Nama Sekolah : ... Keahlian Utama : ... Jumlah Beban Mengajar
per Minggu : ...
Sertifikasi Guru : Sudah / Belum (**)
Mapel Sertifikasi Pertama : ... Tahun Sertifikasi Pertama : ... Kompetensi Keahlian Ganda : ... Mapel Keahlian Ganda
di Sekolah : Ada / Tidak (**),
Jumlah Beban Mengajar
Mapel KG per Minggu : ...
..., ... 2017
... No. Peserta ...
Keterangan:
