BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pembangunan di bidang kesehatan merupakan perwujudan dari pembangunan nasional yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam masyarakat pembangunan tersebut diperlukan tindakan yang efektif dan efisien. Antara lain dengan menyiapkan sarana pelayanan kesehatan yang baik bagi masyarakat.
Pelayanan kesehatan merupakan salah satu hal yanng sangat diperlukan saat ini. Tidak hanya dokter, tenaga kesehatan yang termasuk ahli madya farmasi juga sangat diperlukan.
Hal ini berguna unutuk memberi informasi tentang kesehatan, khususnya mengenai sediaan farmasi yang sering digunakan, baik itu obat, obat tradisional, alat kesehatan, maupun kosmetik. Tenaga farmasi dapat berperan dalam membantu masyarakat untuk melakukan pengobatan sendiri, mencegah penyalahgunaan obat, menjamin penggunaan obat yang rasional, memecahkan berbagai persoalan terkait obat serta meningkatkan pengetahuan masyarakat akan obat dan kesehatan melalui komunikasi, informasi, dan edukasi. Dalam memberikan pelayanan obat, tenaga farmasi mempunyai tugas dan kewajiban memberi informasi kepada pasien mengenai cara penggunaan, aturan pemakaian, efek samping yang kemungkinan timbul, serta penyimpanan.
Pengelolaan instalasi farmasi oleh ahli madya farmasi di rumah sakit harus dapat dipahami oleh siswa. Untuk mencapai hal tersebut siswa tidak saja memerlukan pendidikan yang bersifat teoritis tetapi juga praktis dengan melihat kondisi nyata yang ada di apotek. Oleh karena itu, kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) di RS. Bhayangkara Tk.II H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya merupakan sarana untuk mempersiapkan sarana utama untuk menjadi tenaga tekhnis kefarmasian agar dapat memahami ruang lingkup rumah sakit, serta gambaran secara langsung tugas dan peran tenaga teknis kefarmasian di rumah sakit.
1.2 Tujuan PKL
Tujuan diadakannya Praktek Kerja Lapangan (PKL) di rumah sakit agar dapat mendapatkan wawasan, pengetahuan, dan pengalaman praktis, untuk membantu apoteker dalam mengelola instalasi farmasi secara keseluruhan sebagai sarana kesehatan yang antara lain meliputi distribusi obat, pelayanan resep, dan non resep serta pelayanan KIE yang baik bagi pasien.
1.3 Manfaat PKL
Manfaat dari kegiatan PKL antara lain:
1. Bagi pihak siswa:
a. Siswa mendapatkan sarana untuk mengelola dan mengembangkan kemampuannya.
b. Siswa mendapatkan tambahan pengetahuan yang lebih nyata.
c. Siswa dapat mengadaptasikan dan mengaplikasikan pengetahuan dan ketrampilan di bangku sekolah pada dunia kefarmasian nyata.
d. Siswa dapat mengaktualisasikan dirinya dalam mengambil peran di dunia kerja.
e. Menumbuhkan sikap profesional dalam menjalankan pekerjaannya sesuai dengan bidangnya.
2. Bagi sekolah
Sekolah dapat memperoleh saran dari siswa yang diharapkan dapat memperbaiki dan mengembangkan sesuai dengan dunia kerja kefarmasian yang nyata.
3. Bagi pihak Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
Dengan adanya PKL ini, pihak rumah sakit menjadi terbantu dalam pelayanan apotek, sehingga kegiatan pelayanan dapat berjalan lebih cepat dibandingkan dengan biasanya.
1.4 Waktu dan Tempat PKL 1. Waktu PKL
PKL yang dilakukan siswa SMK Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Program Study Farmasi ini dilaksanakan pada tanggal 27 Juli - 22 Agustus 2015.
2. Tempat PKL
Praktek Kerja Lapangan (PKL) ini bertempat di RS. Bhayangkara Tk.II H.S Samsoeri Mertojoso Jl. A.Yani 116 Surabaya.
BAB II TINJAUAN UMUM
2.1 Sejarah Singkat R.S Bhayangkara Tk.II H.S Samsoeri Mertojoso
1. Rumah Sakit Bhayangkara pertama kali diresmikan pengoprasiannya pada tanggal 27 Oktober 1998 dengan fasilitas yang masih sederhana, yaitu meliputi:
a. Poliklinik Umum e. Rawat Inap
b. Poliklinik Gigi f. Laboratorium Sederhana c. Poliklinik Spesialis Jiwa g. Alat RO
d. Poliklinik Jantung h. Dokter Jaga 24 jam
2. Berdasarkan Skep Kapolri No. Pol: Skep/262/VI/1989 tanggal 22 Juni 1989 dinyatakan sebagai Rumah Sakit Tingkat IV. Pembangunan rumah sakit dilaksanakan dengan merenovasi unit bedah yaitu satu OK besar dan satu OK kecil, pada tanggal 21 Desember 1991 diresmikan penggunaan kamar operasi Kapolda Jatim.
3. Pada tahun 1994 dengan Skep Kapolri No. Pol: Skep /1549/X/2001 tanggal 30 November 1994 status Rumah Sakit Bhayangkara Polda Jatim Surabaya berubah menjadi Rumah Sakit Tingkat III.
4. Tahun 2001 dengan Skep Kapolri No. Pol: Skep/1549/X/2001 tanggal 30 Oktober status Rumah Sakit berubah menjadi Rumah Sakit Tingkat II.
5. Bulan November 2000 s/d Januari 2001
a. Pembangunan gedung otopsi dalam waktu dekat akan di operasikan dan bekerja sama dengan RSUD Dr. Soetomo.
b. Renovasi ruang-ruang poliklinik spesialis rawat mondok dan pemasangan dinding keramik.
c. Renovasi OK, RR (Recovery Room) ICU di bangunan depan.
d. Pembangunan 10 (sepuluh) garasi untuk ambulan baru dan lama.
e. Pembangunan 2 (dua) ruang genzet disamping UGD didepan ZAAL anak.
6. Bulan Oktober 2002 sampai 2004
a. Pemindahan dan renovasi ruang radiologi
b. Pembangunan ruang VVIP, ruang VIP, ruang kelas I, ruang kelas II serta ruang kelas III
c. Pembangunan mushola
d. Pembangunan pagar keliling rumah sakit e. Pembangunan gedung PPT
f. Pembangunan wartel
g. Pembangunan kantin rumah sakit h. Pembangunan optic
i. Pembangunan foto copy
7. Sejak tanggal 12 Agustus 2001 Rumah Sakit Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso telah memiliki apotek untuk melayani kebutuhan kebutuhan pasien umum berdasarkan : Surat Kadinkes Provinsi Jatim.
8. Terhitung mulai tanggal 30 November 2001 berdasarkan surat keputusan Kapolri No. Pol: Skep/1549/X/2001 tentang pengesahan nama Rumah Sakit Bhayangkara Surabaya polda jatim menjadi R.S. Bhayangkara menjadi H.S Samsoeri Mertojoso dan peningkatan status Rumah Sakit tingkat III menjadi Rumah Sakit tingkat II.
9. Tanggal 25 Januari 2001 dilakukan peletakan batu pertama dimulainya pembangunan instalasi rawat jalan R.S Bhayangkara TK. II H.S Samsoeri Mertojoso oleh bapak kepala polda jatim.
2.2 Lokasi
Lokasi PKL (Praktek Kerja Lapangan) ini yaitu di RS. Bhyangkara TK.II H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya yang secara geografis bertempat di : a. Sebelah Timur dibatasi dengan Jl. Ahmad Yani Surabaya
b. Sebelah Barat dibatasi oleh Rumah Dinas PAMEN (Perwira Menengah) POLDA JATIM (Polisi Daerah Jawa Timur)
c. Sebelah Utara dibatasi oleh MAPOLDA JATIM (Markas Polisi Daerah Jawa Timur)
d. Sebelah Selatan dibatasi oleh Dinkes Prov. (Dinas Kesehatan Provinsi) Jawa Timur
2.3 Visi
Visi dari instalasi farmasi Rumah Sakit Bhayangkara TK. II H.S Samsoeri Mertojoso :
Instalasi farmasi dengan pelayanan kefarmasian prima dalam upaya meningkatkan kemasyarakatan polri dan umum.
2.4 Misi
Misi instalasi farmasi Rumah Sakit Bhayangkara TK.II H.S Samsoeri Mertojoso :
a. Melaksanakan pelayanan kefamasian berorientasi kepada pelayanan pasien secara prima
b. Menjamin ketersediaan dan kelengkapan perbekalan farmasi yang bermutu di rumah sakit
c. Melaksanakan pengelolaan perbekalan farmasi yang akuntable dan transparan
2.5 Motto
Motto dari instalasi farmasi Bhayangkara TK.II H.S Samsoeri Mertojoso :
“Pelayanan kefarmasian prima untuk peningkatan kualitas hidup pasien “
2.6 Falsafah
Falsafah instalasi farmasi Bhayangkara TK.II H.S Samsoeri Mertojoso : Pelayanan farmasi Rumah Sakit Bhayangkara TK.II H.S Samsoeri Mertojoso adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan Rumah Sakit Bhayangkara TK.II H.S Samsoeri Mertojoso yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan pasien secara prima, penyediaan obat yang bermutu, memberikan pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat serta farmasi rumah sakit bertanggung jawab kepada semua perbekalan farmasi secara prima dan yang beredar dalam upaya peningkatan kualitas hidup pasien.
2.7 Tujuan
Tujuan instalasi farmasi Bhayangkara TK.II H.S Samsoeri Mertojoso : a. Melaksanakan pelayanan farmasi baik dalam keadaan biasa maupun
dalam keadaan darurat sesuai dengan keadaan pasien maupun fasilitas yang tersedia
b. Melaksanakan kegiatan pelayanan farmasi profesional berdasarkan prosedurkefarmasian dan etik profesi
c. Melaksanakan KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi) mengenai obat dalam upaya peningkatan kualitas hidup pasien
d. Menjalankan pengawasan obat berdasarkan aturan-aturan yang berlaku e. Melakukan dan memberi pelayanan bermutu melalui analisa, telaah dan
evaluasi pelayanan
f. Mengawasi dan memberi pelayanan bermutu melalui analisa, telah dan evaluasi pelayanan
g. Peningkatan metode Tugas Pokok dan Fungsi
2.8 Struktur Organisasi RS. Bhayangkara TK.II H.S Samsoeri Mertojoso
KARUMKIT WAKA
DEWAN PENGAWAS
SUB BAG WAS INTERN
UR WAS BIN
UR WAS OPS
YAN
KOMITE
SUB BAG RENMIN
UR TU
UR REN
UR MIN
UR KEU
SUB BAG BIN FUNG
UR SIM &
UR DIKLIT
SUBBID YANMED DOKPOL
SUBBID JANG MEDUM
Instalasi Instalasi
UR YAN MED
UR YAN WAT
UR YAN DAKPOL
UR YAN MED
UR JANG UM
PERKAP 11/2011 TOTAL DSP : 188
2.9 Susunan Instalasi Farmasi RS. Bhayangkara TK.II H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya
2.10 Fasilitas
Rumah Sakit Bhayangkara TK.II H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya telah memiliki fasilitas-fasilitas sebagai berikut:
a. Unit Rawat Jalan
1. Unit Gawat Darurat 8. Poli Kulit dan Kelamin
2. Poli Umum 9. Poli Mata
3. Poli Gigi 10. Poli Penyakit Paru
4. Poli Bedah 11. Poli Jantung
5. Poli Penyakit Dalam 12. Poli Syaraf 6. Poli Kandungan 13. Poli Psikiatrik
7. Poli Anak 14. Poli THT
KARUMKIT Dr. ARIS BUDIYANTO, Sp THT
KOMBES POL WAKARUMKIT Drg. G. TRI PANGESTI
PEMBINA I
DEWAN PENGAWAS
SUBBAG WASINTERN Dr. RONI SUBAGYO, Sp. KJ
AKBP/64040992
UR WASBIN HERRY WAHYONO KOMPOL/5905O75
UR WASOPSYAN IDA ERNAWATI, AMK
KOMPOL/73070705
URTU SRI A. H. CH, Bsc
PENATA
UR REN JULI EKO S.,.Sos
PENATA
UR MIN HINDUN J.
AKP/62020619
UR KEU Drs. DIDIK M.
PENATA I
UR SIM & RM YUNUS M., S.Kep
PENATA
UR DIKLIT Dr. AGUS S. SpAn,KAKV
PENATA I SUBBAG RENMIN
RUSTIN HERAWATI AKP/62030129
PJS SUBBAG BINFUNG PUJI ASMONO, SKM., MKL
KOMPOL NRP 72010461
SUBBIND YANMEDOKPOL Dr. EDI SUSANTO, Sp PA
AKBP/62121251
SUBBID JANGMEDUM PUJI ASMONO, SKM M.KL
AKBP/72010461
UR YANMED SUYONO, Amk Rad S.Sos
AKP/760701024
UR YANWAT NANI PURWATI KOMPOL/72100627
UR YANDOKPOL Dr. LILIS LESTARI KOMPOL/68040663
UR JANGMED Dr. PETRUS GANI
PEMBINA
UR JANGUM A.A.ANOM SEMARA,S,Sos
KOMPOL/57120099
KAMST FARMASI GHOZALI,Ssi, Apt AKBP/65030718
ADMIN FARMASI
APOTEK UMUM APOTEK BPJS
b. Unit Rawat Inap
1. Perawatan khusus penderita gawat (Intensive Care Unit) 2. Zaal Laki
3. Zaal Wanita 4. Rawat Bedah 5. Ruang Bersalin 6. Zaal Anak 7. Ruang Tahanan 8. Ruan VVIP 9. Ruang VIP
c. Unit Dokpol dan Penunjang Medis 1. Unit Laboratorium
2. Unit Radiologi a. Rongten b. CT-Scan c. Fisioterapi d. Gizi
e. Ambulance
f. PPT (Pusat Pelayanan Terpadu) g. Apotek BPJS
h. Apotek Umum i. Kateterisasi Jantung d. Unit Penunjang Umum
1. Gudang Obat 2. Dapur Umum 3. Bagian Ranmor 4. Bagian Laundry
e. Fasilitas Lain yang Dimiliki 1. Kamar Jenazah dan Otopsi 2. Ruang Generator
3. Ruang Pengendali Urusan Dalam
4. Wartel 5. Kantin 6. Lapangan 7. Parkir 8. Mushola
2.11 Sarana dan Prasarana
Sarana perlengkapan dan ruangan di dalam apotek meliputi :
a. Komputer, yang berfungsi sebagai pencatatan kegiatan administrasi apotek seperti harga obat, pengecekan atau persediaan stock obat karena tidak menggunakan kartu stock dan sebagainya.
b. Lemari pendingin/ refrigerator, yang berfungsi untuk menyimpan sediaan farmasi yang tidak tahan pada suhu kamar sehingga penyimpanannya harus di lemari pendingin seperti suppositoria, ampul injeksi, vial injeksi, insulin, kosmetik tertentu. Standart lemari pendingin adalah dengan suhu kurang dari 2°C - 8°C
c. Lemari Narkotika dan Psikotropika, untuk menyimpan obat Narkotika dan Psikotropika tidak boleh diperdagangkan secara bebas tanpa resep dokter.
d. Rak obat, yang digunakan untuk menyimpan obat bebas maupun obat keras, sediaan injeksi dan sebagainya.
e. Homogenize (blender), alat yang digunakan untuk mengahaluskan obat yang akan dijadikan puyer atau dikemas dalam kapsul.
Tujuannnya yaitu untuk mempercepat dalam melayani resep.
f. Telepon, sebagai alat untuk berkomunikasi agar kegiatan dalam pelayanan resep dapat berlangsung secara lancar, misalnya apabila obatnya habis maka asisten apoteker dapat menghubungi kamar obat, dan lain-lain.
g. Televisi (TV), ini hanya sebagai hiburan, apabila petugas apotek merasa jenuh atau bosan, dapat juga menemani sisten apoteker jika mendapat shift malam sehingga tidak mengantuk.
Di apotek RS. Bhayangkara TK. II H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya obat-obatan disusun rapi di rak obat, penyusunannya obat-obatan dan sediaan farmasi lainnya di apotek RS. Bhayangkara TK. II H.S Samsoeri Mertojoso, sebgai berikut:
a. Apotek BPJS disusun berdasar farmakologi obat untuk obat tablet, dan untuk obat injeksi, sirup dan tetes disusun berdasarkan alfabetis.
b. Apotek Umum disusun secara alfabetis. Selain itu dibedakan antara obat generik dan paten.
Kegiatan pelayanan data resep perhitungan harga obat, pengecekan harga jual dan beli dilakukan secara sistemis menggunakan komputer karena fasilitasnya yang modern maka tidak perlu menggunakan buku, sehingga pelayanannya cepat dan tepat.
BAB III
PERBEKALAN SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR) INSTALASI FARMASI RS BHAYANGKARA
TK II H.S SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
3.1.Pengadaan Dan Perencanaan Perbekalan Farmasi
Perencanaan adalah suatu kegiatan perencanaan obat dan alkes habis pakai di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri Mertojoso untuk menjamin kelengkapan dan ketersediaan obat dan alkes habis pakai.
Prosedur perencanaan
a. Pencatatan persediaan obat dan alkes habis pakai yang stock nya habis untuk 14 hari atau kosong di buku defecta.
b. Petugas yang dinas malam merekap catatan dari buku defecta ke dalam buku laporan pengajuan obat dan alkes habis pakai.
Dalam pengajuan obat dan alkes terdiri dari :
No
Tanggal
Nama Obat
Sisa stock
Jumlah permintaan
Nama Pabrik
Jumlah barang
Keterangan
Dengan ditandatangani koordinator ruangan dan Kepala Intalasi Farmasi.
c. Koordinator Instalasi pelayanan umum keesokan harinya mengajukan buku laporan pengajuan obat dan alkes ke petugas bagian order obat.
Pengadaan : Suatu kegiatan pengadaan obat dan alkes habis pakai di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II H.S. Samsoeri
Mertojoso untuk menjamin kelengkapan dan ketersediaan obat dan alkes habis pakai. Tujuan perencaan dan pengdaan yaitu tersedianya obat dan alkes yang siap pakai dalam 24 jam
Prosedur pengadaan
Pemesanan kebutuhan obat dan alkes dilakukan pada tiap hari kerja berdasarkan permintaan kebutuhan Instalasi Farmasi yang tertulis di buku defecta. Pengadaan obat dibedakan menjadi 3, yaitu :
a. Pengadaan Obat Umum b. Pengadaan Obat Psikotropika c. Pengadaan Obat Narkotika
d. Dari buku Defecta diterbitkan SP (Surat Pemesanan) ditandatangani oleh kepala Instalsi Farmasi yang memiliki surat izin Praktek Apoteker dan mengetahui Kepala Rumah Sakit.
e. Surat Pesanan dibagi berdasarkan jenis obatnya, obat dan alkes habis pakai , obat psikotropik dan obat narkotika.
f. Petugas bagian pemesanan mengkorfirmasi surat pesanan yang telah dibuat kepada pedagang besar farmasi untuk melaukukan pesanan obat dan alkes.
3.2. Pendistribusian Obat Dan Alkes
Adalah suatu kegiatan pendistribusian obat dan alkes habis pakai di Rumah Sakit Bhayangkara Tk II H.S Soemsoerim Mertojoso Surabaya untuk menjamin ketersediaan obat dan alkes habis pakai.
Prosedur Pendistribusian obat dan alkes :
a. Obat dan alkes habis pakai yang diterima didistribusikan ke tempat pelayanan sesuai permintaan dan faktur yaitu :
Instalasi Farmasi Pelayanan Umum
Instalasi Farmasi Pelayanan BPJS
3.3. Administrasi Obat Dan Alkes
Adalah satu kegiatan pencatatan terhadap obat dan alkes habis pakai di Rumah Sakit Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya untk memudahakan pengawasan terhadap proses keluar masuk obat dan alkes habis pakai.
Prosedur Administrasi obat dan alkes
a. Setelah menerima Faktur petugas adsministrasi memasukkan data entry ke komputer yang meliputi :
Nama PBF
Tanggal faktur
Tanggal jatuh tempo
Nama Obat
Diskon
Harga
Jumlah total
Memasukkan stock jumlah obat
b. Petugas adsministrasi mempersiapkan pembayaran faktur yang akan jatuh tempo
Meliputi :
1. Tanda terima faktur disertai kelengkapan :
Faktur penjulanan
Kwitasi
Faktur pajak
SSP (Surat Setoran Pajak)
SP (Surat Pemesanan)
2. Membuat rekapitulasi nama distributor beserta nominal tagihan yang ditanda tangani kepala Instalasi Farmasi, bendahara operasional, satuan pengawas internal, dan mengtahui kepala rumah sakit.
3. Pengajuan pembayaran obat dilakukan minggu pertama dan ketiga.
3.4 Penghapusan Atau Pemusnahan Obat Dan Alkes Habis Pakai Instalasi Farmasi
Adalah suatu proses penghapusan obat dan alkes pakai kareana sudah expired date atau rusak sehingga tidak bisa digunakan lagi.
Prosedur penghapusan obat dan alkes habis pakai :
1. Obat dan alkes habis pakai yang sudah expired date dikumpulkan, didata dan disimpan ditempat tertentu.
2. Dari data tersebut dibuat berita acara penghapusan yang ditandatangani kepala Instalasi Farmasi. Kepala satuan pengawas intern, bagian keuangan , Kepala Rumah Sakit dan selanjutnya dilaporkan ke DINKES dan BALAI POM.
Teknis pelaksanaan penghapusan atau pemusnahan obat dan alkes habis pakai menjadi tanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi.
3.5. Penyimpanan Obat Dan Alkes Habis Pakai Di Instalasi Farmasi Pelayanan Pasien Umum
Adalah suatu kegiatan penyimpanan obat dan alat kesehatan habis pakai di Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya untuk menjamin kelengkapan dan ketersediaan obat dan alat kesehatan habis pakai.
Tujuan dari penyimpanan adalah Menjaga keamanan penyimpanan dan kualitas obat dan alat kesehatan habis pakai yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Prosedur penyimpanan perbekalan farmasi
Penyimpanan Obat dan Alat Kesehatan habis pakai
a. Obat dan Alat kesehatan yang sudah diverifikasi petugas piket Rumah Sakit kemudian ditata oleh petugas jaga malam dengan memperhatikan tempat obat sesuai dengan perlakuan obat tersebut, yaitu :
Obat dengan suhu kamar diloker dengan pembagian sirup, obat generik, paten dan alat kesehatan habis pakai.
Obat dengan suhu antara 2−80C ditempatkan di almari es dengan dikontrol suhunya tiap pergantian shift untuk menjaga keamanan obat tersebut.
b. Obat narkotika dan psikotropika harus di simpan di almari tersendiri dan selalu terkunci.
3.6. Pembayaran Obat Dan Alat Kesehatan Habis Pakai Di Instalasi Farmasi Pelayanan Pasien Umum
Adalah suatu kegiatan untuk mengajukan pembayaran terhadap obat dan alat kesehatan habis pakai di Rumah Sakit Bhayangkara H.S.
Samsoeri Mertojoso Surabaya untuk menjamin kelengkapan dan ketersediaan obat dan alat kesehatan habis pakai.
Tujuan dari pembayaran adalah terbayarnya obat dan alat kesehatan habis pakai kepada rekan yang tepat waktu sesuai dengan tanggal jatuh tempo pembayaran.
Prosedur Pembayaran :
Pembayaran obat dan Alat kesehatan
Faktur yang belum jatuh tempo direkap dan disiapkan persyaratan untuk pembayaran yang meliputi faktur asli dan fotocopy rangkap 3, kuitansi asli dan fotocopy rangkap 3, faktur pajak asli dan fotocopy rangkap 3, SSP (Surat Setoran Pajak) , PPN dan PPH jika faktur diatas 2 juta, SSP (Surat Setoran Pajak) dan PPN jika faktur diatas 1 juta.
Setelah berkas lengkap segera dimintakan tanda tangan Kepala Instalasi Farmasi.
Berkas yang ditanda tangani diajukan ke bagian keuangan untuk diadakan PROSES CHEEK LIST. Jika dalam cheek list di temukan kekurangan, segera oleh pihak keuangan dikembalikan ke admin instalasi farmasi untuk dilakukan pembetulan dan jika sudah diselesaikan di ajukan kembali kebagian keuangan.
Apabila berkas sudah benar akan ditanda tangani kepala urusan keuangan, kepala SPI (Sistem Pengendalian Intern), diparaf wakarumkit dan ditanda tangani karumkit.
Setelah semua tanda tangan lengkap oleh pihak keuangan segera dilakukan pembayaran ke PBF.
Pembayaran dilakukan oleh bagian keuangan
3.7. Pengendalian Obat Dan Alat Kesehatan Habis Pakai Di Instalasi Pelayanan Pasien Umum
Suatu kegiatan pengendalian jumlah jenis, merek dagang, obat dan alat kesehatan habis pakai di instalasi farmasi supaya pendistribusiannya tepat guna dan tepat daya di Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya.
Tujuan dari pengendalian perbekalan farmasi adalah Terkendalinya obat dan alat kesehatan habis pakai yang cukup sesuai dengan kebutuhan pasien.
Prosedur pengendalian Pengendalian obat dan alat kesehatan habis pakai :
Instalasi farmasi menyediakan obat dan alat kesehatan habis pakai dalam jumlah yang cukup sesuai dengan kebutuhan pasien.
Instalasi farmasi menyediakan obat dan alat kesehatan habis pakai untuk pasien umum meliputi jenis sediaan dan merk dagang yang berpedoman pada standart formularium obat RS Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso.
Instalasi farmasi menyediakan obat dan alat kesehatan habis pakai pasien asuransi meliputi jenis sediaan dan merk dagang berpedoman pada standart obat asuransi kesehatan yang bekerja sama dengan RS.Bhayangkara.
Jumlah obat atau alat kesehatan habis pakai yang dipesan (pengadaan adalah obat-obat yang diperkirakan habis digunakan penjualan habis dalam waktu 14 hari).
Expdate obat maksimal yang dipesan minimal 1 tahun sejak barang datang.
Instalasi farmasi melakukan stok opname tiap 3 bulan sekali yaitu bulan ke-3, bulan ke-6, bulan ke-9, bulan ke-12 dan membuat catatan tentang obat yang expdatenya dekat untuk segera dikoordinasikan dengan dokter penulis resep.
3.8. Penerimaan Obat Dan Alkes Habis Pakai Instalasi Farmasi
Adalah suatu kegiatan penerimaan obat dan alkes habis pakai di RS Bhayangkara Tk II H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya untuk menjamin kelengkapan dan ketersediaan obat dan alkes.
Prosedur peneirmaan barang :
1. Barang yang datang atau diterima adalah barang yang dipesan dan dilengkapi surat pesanan kemudian cek faktur dengan kelengkapan nya :
Nama Instansi dan alamat yang dituju oleh PBF
Nama dan jumlah obat
Expire date obat
Suhu obat Obat untuk obat penerimatertentu harus tetap terjaga
Faktur ditandatangani oleh petugas penerima barang dan untuk obat obat psikotropika narkotika dengan mencantumkan SIKTTK (Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kesehatan)
2. Obat narkotika dan psikotropika harus disimpan di almari tersendiri dan selalu terkunci.
3.9. Pelaporan Obat Dan Alkes Habis Pakai Di Instalasi Farmasi
Adalah suatu kegiatan pelaporan pebekalan farmasi untuk memonitor transaksi obat dan alkes habis pakai di Instalasi Farmasi.
Prosedur pelaporan
1. Laporan keuangan Instalasi Farmasi pelayanan umun dibuat satu bulan sekali dengan mengetahui kepala Instalasi Farmasi, Kasubbag Wasintern dan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara yang meliputi :
Penerimaan Transaksi tunai dan non tunai
Pengeluaran transaksi obat yang meliputi retur obat dan pembayaran obat
Laporan hutang dan piutang
Hasil stock opname
2. Laporan obat expire date dekat dilakukan tiga bulan sebelumnya untuk evaluasi dan antisipasi dengan ditanda tangani oleh kepala Instalasi Farmasi dan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya.
3.10 Pelayanan Kefarmasian Penggunaan Obat Dan Alkes
3.10.1 Pedoman Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
Pengertian : Suatu pedoman yang digunakan untuk meningkatkan mutu pelayanan farmasi di R.S. Bhayangkara Tk.
II H.S. Samsoeri Mertojoso.
Tujuan :
1. Sebagai pedoman dan acuan pelaksanaan pelayanan
2. farmasi di R.S. Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri Mertojoso.
3. Meningkatkan pelayanan farmasi yang efektif dan efisien untuk pasien selama 24 jam.
4. Terwujudnya pelayanan farmasi yang berkualitas, mandiri serta ditunjang SDM atau Sumber Daya Manusia yang profesional.
Kebijakan : Penggunaan perbekalan R.S. Bhayangkara Tk.II H.S. Samsoeri Mertojoso disesuaikan dengan formularium dan standarisasi perbekalan farmasi.
Prosedur :
1. Pelayanan perbekalan farmasi dilaksanakan oleh instalasi farmasi R.S. Bhayangkara Tk.II H.S. Samsoeri Mertojoso.
Pengelolaan perbekalan farmasi meliputi :
Perencanaan : diajukan oleh Instalasi farmasi.
Pengadaan : dilaksanakan oleh bagian pengadaan.
Penerimaan : dilaksanakan oleh Kepala Gudang Obat / Alkes Habis Pakai.
Distribusi dan penyerahan : dilaksanakan oleh bagian distribusi dan penyerahan.
3.10.2 Pengelolaan resep dan perbekalan farmasi yang rusak dan kadaluarsa serta pemusnahannya.
Penyimpanan resep maximal 3 tahun, selebihnya dimusnahkan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Perbekalan yang kadaluwarsa dan rusak dimusnahkan instalasi farmasi dan pelaksanaannya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3.10.3 Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan
Setiap unit melaksanakan pencatatan, pelaporan dan pengarsipkan. Kegiatan masing-masing untuk diteruskan ke Kepala Instalasi Farmasi dan dibahas pada pertemuan rutin Instalasi Farmasi.
3.10.4 Pengawasan Mutu dan Pengendalian Perbekalan Farmasi, serta Pelayanan Kefarmasian.
Pengawasan mutu perbekalan farmasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pengendalian dan perbekalan farmasi dilaksankan dengan berpedoman pada motto Instalasi farmasi R.S. Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri Mertojoso.
Pelayanan kefarmasian dilaksanakan dengan berpedoman pada Standart Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
3.10.5 Pelayanan Farmasi
Pelayanan farmasi mengacu pada sistem 1 pintu sesuai dengan SK Dirjen Yan Med No. 0428/YanMed/RSK/SK/1998.
Pelayanan satu pintu dilaksanakan secara bertahap, tergantung dari fasilitas dan anggaran yang ada di Rumah Sakit.
3.10.6 Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Dilaksanakan pada saat pertemuan rutin dan melalui PKMRS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat di Rumah Sakit) R.S.
Bhayangkara Tk.II H.S. Samsoeri Mertojoso.
Dilaksanakan pada saat penyerahan perbekalan farmasi.
3.10.7 Pengkajian Resep
Pengertian : Kegiatan pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi persyaratan administrasi, persyaratan farmasi dan persyaratan klinik baik pasien rawat inap maupan rawat jalan.
Tujuan : untuk meningkatakan pelayanan kepada pasien secara tepat dan efektif.
Kebijakan : dilakukan sosialisasi mengenai pengkajian resep secara tepat dan efisien.
1. Persyaratan administrasi :
a. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien
b. Nama, nomor izin, alamat dan paraf dokter c. Tanggal resep
d. Ruang atau unit asal resep 2. Persyaratan farmasi meliputi :
a. Bentuk dan kekuatan sediaan b. Dosis dan jumlah obat
c. Stabilitas dan ketersediaan
d. Aturan, cara dan tetknik penggunaan 3. Persyuaratan klinik
a. Ketetapan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat b. Duplikasi pengobatan
c. Alergi, interaksi dan efek samping obat d. Kontra indikasi
e. Efek adiktif
Prosedur
1. Setiap resep yang masuk ke Instalasi Farmasi harus dicek kelengkapan resep yang menjadi peryaratan administrasi 2. Menyeleksi resep untuk persyaratan administrasi
3. Menyeleksi resep untuk persyaratan klinik
3.10.8 Konseling
Pengertian : merupakan satu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan penggunaan obat pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
Tujuan : memberikan terapi yang tepat dan efektif.
Kebijakan : memberikan pemahaman yang benar mengenai obat kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan pengobatan, jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunaan obat, efek samping obat, tanda-tanda toksisitas, cara penyimpanan obat dan penggunaan obat-obat lain.
Prosedur :
1. Membuka komunikasi antara apoteker dengan pasien.
2. Menanyakan hal-hal yang menyangkut obat yang dikatakan oleh dokter kepada pasien dengan metode
”open ended question”.
3. Petugas menanyakan 3 pertanyaan :
a. Apa yang ditanyakan dokter mengenai obat.
b. Bagaimana cara pemakaian.
c. Edfek yang diharapkan dari obat tersebut.
4. Memperagakan dan menjelaskan mengenai cara penggunaan obat.
5. Verifikasi akhir : mengecek pemahaman pasien, mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan cara penggunaan obat untuk mengoptimalkan tujuan terapi.
3.10.9 Ronde / Visite pasien
Pengertian : Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama apoteker
Tujuan : Mengoptimalkan efektifitas terapi dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Kebijakan :
1. Menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik.
2. Menilai dan mencatat perkembangan kemajuan pasien.
3. Apoteker dan dokter memahami cara berkomunikasi.
4. Apoteker dan dokter memahami teknik edukasi.
Prosedur :
1. Apoteker memperkenalkan diri dan menerangkan tujuan dari kunjungan tersebut kepada pasien.
2. Untuk pasien baru dirawat, apoteker harus menanyakan terapi obat terdahulu.
3. Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk menjamin penggunaan obat yang benar.
4. Melakukan pengkajian terhadap pencatatan perawat akan berguna untuk pemberiaan obat.
5. Apoteker memiliki teknik dan edukasi penggunaan cara berkomunikasi.
3.11 Kegiatan UDD (Unit Dose Dispensing)
A. Pasien Rawat Inap
Pengertian
Suatu pelayanan farmasi meliputi pemberiaan obat kepada pasien rawat inap untuk dosis satu hari.
Tujuan
1. Untuk memberikan pelayanan secara prima guna meningkatkan kualitas hidup pasien.
2. Untuk meminimalkan HUMAN ERROR.
3. Untuk meminimalkan MEDICATION ERROR.
Kebijakan :
Penyelenggaraan pelayanan farmasi penyiapan obat dosis sehari untuk pasien rawat inap harus ada koordinasi antara dokter, farmasi dan perawat pada tiap – tiap ruangan.
Prosedur :
1. Mekanisme pelaksanaan :
Petugas farmasi menyiapkan obat untuk penggunaan selama satu hari (Unit Dose Dispensing) yaitu pada pagi, siang dan malam
hari hari berikutnya untuk pasien rawat inap berdasarkan atas intruksi dokter yang didapat dari rekam medis.
2. Teknis pelaksanaan :
1. Apoteker mencatat intruksi dari rekam medis diruangan untuk penyiapan obat dan atau alkes habis pakai pasien.
2. Petugas apotek menyiapkan obat dan atau alkes habis pakai pasien sesuai kebutuhan masing-masing pasien. Waktu penyiapan obat dilaksakan malam hari yaitu pukul 19.00 – 21.00.
3. Penanggungjawab apotek WAJIB mengecek kembali obat yang telah disiapkan dan memberikan tanda tangan sebagai persetujuan. Apoteker mengecek ulang obat – obat yang sudah disiapkan.
4. Obat diantar ke masing – masing ruangan dan diserahkan ke perawat untuk diberikan pada pasien sesuai aturan pakai pada pukul 10.00 – 12.00.
5. Pada pasien baru datang dari UGD dengan indikasi rawat inap, petugas farmasi menyiapkan obat untuk dosis satu hari sampai kebutuhan pagi esok harinya.
6. Khusus pada hari sabtu petugas farmasi menyiapkan kebutuhan obat dan atau alkes habis pakai pasien untuk hari Sabtu dan Minggu.
7. Bila dokter memberikan rujukan pada malam hari obat akan dilayani mulai hari berikutnya, kecuali untuk obat cito / emergency. Apabila ada perubahan terapi, perawat wajib mengkonfirmasi pada petugas farmasi.
B. Sistem Pembayaran
Prosedur Pasien BPJS Rawat Inap
Sistem pembayaran : Yang digunakan sebagai bukti klaim pada pasien BPJS adalah kartu catatan obat yang dibagi 2 yaitu RM 7A yang berisi obat cairan, injeksi dan oral sesuai dengan DPHO (Daftar Plavon Harga Obat). Sedangkan RM 7B berisi Alkes habis pakai dan obat non DPHO.
Prosedur Pasien IKS Rawat Inap
Sistem pembayaran : Yang digunakan sebagai bukti klaim pada pasien IKS rawat inap adalah kartu catatan obat yang dibagi menjadi 2 yaitu RM 7A yang berisi obat cairan, injeksi dan oral sesuai dengan Formularium. Sedangkan RM 7B berisi Alkes habis pakai paisen dan obat non DPHO.
Prosedur Pasien Umum Rawat Inap
Sistem pembayaran : Diberlakukan sistem DP yang besarnya ditentukan oleh rumah sakit untuk perawatan 5 hari pertama.
Tagihan atas obat dan atau alkes habis pakai dibuatkan “print out” harian dan dilampirkan dalam halaman KCO untuk rekapitulasi tagihan.
C. Waktu Pemberian Obat 1. Pasien Irna
a) Ketentuan waktu pemberian obat pada pasien rawat inap :
Pemberian obat dengan dosis 1 x sehari (1dd 1) bila tertulis jelas waktunya, misal :
S 1 – 0 – 0 (07.00 WIB)
S 0 – 1 – 0 (14.00 WIB)
S 0 – 0 – 1 (21.00 WIB)
Tetap harus menyesuaikan antara jadwal diet pasien dengan waktu minum obat sebelum atau sesudah makan. Untuk
pemeberian obat dengan dosis 1 x sehari harus mempertimbangkan farmakologi obatnya untuk menentukan waktu pemberian obatnya.
Pemberian obat-obat dengan dosis terbagi 2 x sehari (2dd1) Ditentukan waktu minum obatnya adalah :
PAGI pukul 07.00 WIB
MALAM pukul 19.00 WIB
Pemberian obat dengan dosis terbagi 3 x sehari (3dd1) Ditentukan waktu minum obatnya adalah :
PAGI pukul 07.00 WIB
SIANG pukul 14.00 WIB
MALAM pukul 21.00 WIB
Pemberian obat dengan dosis terbagi 4 x sehari (4dd1) Ditentukan waktu minum obatnya adalah :
PAGI pukul 07.00 WIB
SIANG pukul 13.00 WIB
MALAM pukul 19.00 WIB
DINI HARI pukul 01.00 WIB b) Waktu pemberian obat
Pada pagi hari : Bila sebelum makan (04.00 WIB) Bila sesudah makan (07.00 WIB)
Pada siang hari : Bila sebelum makan (11.00 WIB) Bila sesudah makan (14.00 WIB)
Pada malam hari: Bila sebelum makan (17.00 WIB) Bila sesudah makan (21.00 WIB) c) Ketentuan tentang pasien baru atau pasien yang mendapatkan
terapi lanjutan
Obat yang diberikan pada pasien baru segera setelah resep masuk untuk satu kali dosis pemberian.
Dosis selanjutnya dilakukan penyesuaian waktu berdasarkan karakteristik obat dan keadaan klinis pasien yang dibutuskan oleh apoteker jaga.
d) Waktu pemberian obat berdasarkan keadaan klinis pasien
Diabetes melitus
Hipertensi
Penggunaan antibiotik
Diare
Gangguan saluran pencernaan
2. Pasien IRNA dengan Diabetes melitus
Pengobatan untuk penderita penyakit diabetes dibagi berdasarkan 3 golongan , yaitu :
a. Obat golongan Sulfonilurea : Gliclazide, Glimepiride, dan Glibenklamide
Waktu minum adalah ½ jam sebelum makan (1/2 h ac ) dan tidak boleh diberikan malam hari.
Maksimal pemberian obat pagi pada jam 04.00 WIB, toleransi pemberian obat sebelum makan siang ( maksimal jam 11.00 WIB ).
Bila resep yang berisi obat tersebut masuk ke apotek Irna diatas jam 11.00 WIB, maka obat diberikan pada pasien sebelum makam malam dan dosis hari berikutnya pagi sebelum makan.
b. Obat goongan Biguanide : Metformin
Dosis terbagi diberikan sesuai permintaan dokter pada aturan minumnya dengan waktu antara 15 – 30 menit sesudah makan.
c. Obat golongan Alpha glukosidase : Acarbose, Glucobay
Dosis diberikan sesuai dengan permintaan dokter. Biasanya pada saat makan pada suapan pertama.
d. Obat kombinasi : Glucovance (Glibenklamid dan Metformin)
Waktu minumnya adalah ½ jam sebelum makan
3. Pasien Irna dengan Tekanan darah tinggi
Pengobatan untuk penderita penyakit tekanan darah tinggi bisa meliputi :
a. Golongan diuretik : HCT, Spironolactone, Furosemide
Waktu minumnya adalah pagi hari ( S 1 – 0 – 0 ) kecuali dinyatakan lain oleh dokter penulis resep.
b. Obat glongan Ca – Antagonis / CCB : Amlodipin, nifedipine, diltiazem, Adalat oros.
Waktu minum adalah pada malam hari ( S 0 – 0 – 1 ) kecuali dinyatakan lain oleh dokter penulis resep.
c. Obat golongan beta-blocker : Atenolol, Bisoprolol, Propanolol
Waktu minum umumnya adalah pagi hari ( S 1 – 0 – 0 ) kecuali dinyatakan lain oleh dokter penulis resep.
d. Obat golongan ACE Inhibitor : Captopril, Lisinopril
Waktu minum umumnya 3 x sehari untuk captopril sebelum makan dan 1 x sehari pada siang hari untuk lisinopril, kecuali dinyatakan lain oleh dokter penulis resep.
e. Obat golongan ARB : Losartan, Irbesartan, dan Valsartan
Waktu minumnya adalah siang hari kecuali dinyatakan lain oleh dokter penulis resep.
f. Obat golongan Antiplatelet : Clopidogrel, Asam Asetilsalicilat
Waktu minumnya adalah siang hari kecuali dinyatakan lain oleh dokter penulis resep.
4. Pasien Irna yang mendapat Antibiotik
Kecuali dinyatakan lain pada umumnya waktu minum obat antibiotik mengikuti aturan yang sudah dijadwalkan dan disesuaikan dengan resep masuk ke apotek IRNA. Ketentuan tersebut berlaku untuk pemakian obat dengan regimen dosis 2 dd 1 dan 1 dd 1.
Untuk pemakaian 3 dd dijadwalkan :
a. PAGI pukul 07.00 WIB b. SIANG pukul 14.00 WIB c. MALAM pukul 21.00 WIB
Catatan : Bila resep dokter masuk pada jam 14.00 WIB maka antibiotik harus diberikan pada saat jam itu ini diperuntukkan yang pertama sebagai Loading Dose , dan pukul 21.00 WIB diberikan lagi untuk yang kedua, selanjutnya mengikuti jadwal sesuai aturan minum obat yang diminta oleh dokter penulis resep.
5. Pasien Irna yang mendapat obat Anti diare
Kecuali dinyatakan lain, pada umumnya waktu minum obat- obat antidiare pada pasien IRNA mengikuti aturan yang diminta oleh dokter pada resep.
a. Untuk aturan minum pada loperamide bila tertulis S 2-1-1 maka yang dimaksud adalah minum pertama kali langsung 2 tablet, kemudian untuk dosis selanjutnya adalah 1 tablet.
b. Untukk aturan minum obat antidiare golongan Absorbens (misal Kaolin+Pektin, Atapulgit) tidak boleh diminum bersamaan dengan oat lain karena dapat menyerap zat aktif obat lain, maka dari itu harus ada selang waktu yaitu minimal 2 jam setelah pemberiaan obat sebelumnya.
BAB IV
PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN
4.1. Hipertensi
4.1.1. Definisi Hipertensi
Hipertensi adalah suatu kelainan/gejala dari gangguan pada mekanisme regulasi darah. Pada situasi ini terjadi peningkatan tekanan darah sistolik atau diastolik. Hipertensi bukanlah penyakit melainkan kelainan yang disebabkan oleh penyakit tertentu.
Tekanan darah yang telah disepakati dapat dilihat pada tabel di bawah ini :
Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII
Klasifikasi Sistolik Diastolik
mm/Hg mm/Hg
Normal <120 <80
Prehipertensi 120-139 80-89
Hipertensi tingkat I 140-159 90-99 Hipertensi tingkat II ≥160 ≥100
Tabel 2. Klasifikasi tekanan darah menurut WHO / ISH
Klasifikasi Sistolik Diastolik
mm/Hg mm/Hg
Optimal <120 <80
Normotensi <140 <90
Hipertensi sistolik terisolasi >140 <90 Hipertensi sistolik perbatasan 120-149 <90 Hipertensi perbatasan 120-149 90-94
Hipertensi ringan 140-159 90-99
Hipertensi sedang 160-179 100-109
Hipertensi berat ≥180 ≥110
Pasien yang menderita hipertensi, kemungkinan besar juga dapatmengalami krisis hipertensi. Krisis hipertensi merupakan
suatu kelainan klinis ditandai dengan tekanan darah yang sangat tinggi yaitu tekanan sistolik >180mmHg atau tekanan distolik >120 mmHg yang kemungkinan dapat menimbulkanatau tanda telah terjadi kerusakan organ. Selain itu hipertensi dapat mengakibatkan komplikasi seperti stroke, kelemahan jantung, penyakit jantung koroner (PJK), gangguan ginjal dan lain-lain yang berakibat pada kelemahan fungsi dari organ vital seperti otak, ginjal dan jantung yang dapat berakibat kecacatan bahkan kematian. Hipertensi atau yang disebut “the silent killer” yang merupakan salah satu faktor resiko paling berpengaruh penyebab penyakit jantung (cardiovascular).
4.1.2. Klasifikasi Hipertensi
Hipertensi berdasarkan etiologinya dibagi menjadi dua yaitu hipertensiprimer atau esensial dan hipertensi sekunder.
1. Hipertensi Essensial atau Hipertensi Primer
Sekitar 90% pasien dengan hipertensi merupakan hipertensi esensial (primer). Penyebab hipertensi esensial ini masih belum diketahui, tetapi faktorgenetik dan lingkungan diyakini memegang peranan dalam menyebabkan hipertensi esensial. Faktor genetik dapat menyebabkan kenaikan aktivitas dari sistem renin-angiotensin-aldosteron dan sistem sarafsimpatik serta sensitivitas garam terhadap tekanan darah.
Selain faktor genetik, faktor lingkungan yang mempengaruhi antara lain yaitu konsumsi garam, obesitas dan gaya hidup yang tidak sehat serta konsumsi alkohol dan merokok.
Penurunan ekskresi natrium pada keadaan tekanan arteri normal merupakan peristiwa awal dalam hipertensi esensial.
Penurunan ekskresi natrium dapat menyebabkan meningkatnya volume cairan, curah jantung, dan vasokonstriksi perifer
sehingga tekanan darah meningkat. Faktor lingkungan dapat memodifikasi ekspresi gen pada peningkatan tekanan. Stres, kegemukan, merokok, aktivitas fisik yang kurang, dan konsumsi garam dalam jumlah besar dianggap sebagai faktor eksogen dalam hipertensi.
2. Hipertensi Sekunder
Prevalensi hipertensi ini hanya 6-8% dari seluruh penderita hipertensi. Disebabkan oleh penyakit dan penggunaan obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah. Obat-obat tertentu, baik secara langsung ataupun tidak, dapat menyebabkanhipertensi atau memperberat hipertensi.
Penghentian penggunaan obat tersebutatau mengobati kondisi komorbid yang menyertainya merupakan tahap pertamadalam penanganan hipertensi sekunder.
4.1.3. Patofisiologi Hipertensi
Dalam regulasi tekanan darah, ginjal memegang peranan utama pada tingginya tekanan darah, yang berlangsung melalui suatu sistem khusus, yakni Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS). Bila volume darah yang mengalir melalui ginjal berkurang dan tekan di glomeruli ginjal menurun, misalnya karena penyempitan arteri setempat, maka ginjal dapat membentuk dan melepaskan hormon renin. Dalam plasma renin menghidrolisa protein angiotensinogen (yang terbentuk di dalam hati) yang membentuk angiotensin I (AT I). Zat ini diubah oleh enzim ACE (Angiotensin Converting Enzyme) menjadi zat aktif angiotensin II.
AT II ini antara lain berdaya vasokontriktif kuat dan menstimulasi sekresi hormon aldosteron oleh anak ginjal dengan sifat retensi garam dan air. Akibatnya ialah volume darah dan tekanan darah naik lagi menjadi normal.
Disamping regulasi hormonal tersebut dengan RAAS, masih terdapat beberapa faktor fisiologi yang memengaruhi tekanan darah, yaitu:
a) Jantung
Volume pukulan jantung adalah jumlah darah yang pada setiap kontraksi dipompa keluar jantung. Semakin besar volume ini, semakin tinggi tekanan darah. Beberapa zat misalnya garam dapur (NaCl) dapat mengikat air sehingga volume darah total meningkat. Sebagai efeknya, tekanan atas dinding arteri meningkat pula dan jantung harus memompa lebih keras untuk menyalurkan volume darah yang bertambah. Hasilnya tekanan darah akan naik.
b) Pembuluh darah
Pembuluh yang dindingnya sudah mengeras karena endapan kolesterol, lemak, kalsium, fibrin (plaks, atheroma) sehingga kehilangan elastisitasnya akan mengakibatkan tekanan darah lebih tinggi dibandingkan dinding yang masih elastis.
c) Otak
Hipotalamus melepaskan neurohormon antara lain adrenalin dan noradrenalin yang bersifat vasokontriksi sehingga tekanan darah naik. Keadaan ini terutama terjadi pada saat emosi hebat, stress, dan merokok.
4.1.4. Faktor Peningkatan Tekanan Darah
Ada beberapa faktor yang memengaruhi meningkatnya tekanan darah secara reversibel, antara lain:
1) Faktor genetik, bila orang tua memiliki tekanan darah tinggi maka anakpun memiliki resiko yang sama, dan bahkan resiko tersebut lebih besar dibanding yang diturunkan oleh gen orang tua.
2) Usia, semakin bertambahnya usia maka tekanan darah pun akan semakin meningkat.
3) Garam, ion natrium mengakibatkan retensi air, sehingga volume darah bertambah dan menyebabkan daya tahan pembuluh meningkat. Juga memperkuat efek vasokontriksi noradrenalin.
4) Kolesterol, pembuluh darah yang dipenuhi dengan kolesterol akan mengalami penyempitan (atherosklerosis) mengakibatkan tekanan darah pun meningkat.
5) Obesitas, seseorang yang memiliki berat badan berlebih akan memiliki peluang yang besar akan terserang hipertensi.
6) Merokok, nikotin dalam rokok bersifat vasokontriksi dan meningkatkan tekanan darah.
7) Pil antihamil, mengandung hormon wanita estrogen, yang juga bersifat retensi gram dan air.
8) Stress, dapat meningkatkan tekanan darah sementara akibat pelepasan adrenalin dan noradrenalin (hormon stress) yang bersifat vasokontriktif.
9) Kehamilan, kenaikan tekanan darah yang terjadi selama kehamilan. Mekanisme hipertensi ini serupa dengan proses di ginjal, bila uterus direganggangkan, terlampau banyak (oleh janin) dan menerima kurang darah, maka dilepaskannya zat- zat yang meningkatkan tekanan darah.
10) Kafein, kopi dan teh jika dikonsumsi melebihi batas normal dalam penyajian akan enyebabkan hipertensi.
4.1.5. Pencegahan Hipertensi
Beberapa tindakan umum yang perlu dilakukan oleh pasien meskipun hanya menderita hipertensi ringan antara lain :
1) Menguruskan badan. Berat badan berlebih menyebabkan bertambahnya volume darah darah dan perluasan sistem sirkulasi.
2) Mengurangi garam dalam diet. Bila kadar natrium difiltrat glomeruli rendah, maka lebih banyak air akan dikeluarkan untuk menormalisasi kadar garam dalam darah sehingga tekanan darah kan turun.
3) Membatasi kolesterol. Hal ini berguna untuk membatasi resiko atherosclerosis, serta mengkonsumsi serat-serat nabati sehingga dapat membantu menurunkan tekanan darah.
4) Berhenti merokok. Nikotin yang memperkuat kerja jantung dan menciutkan arteri kecil hingga sirkulasi darah berkurang dan tekanan darah meningkat.
5) Membatasi minum kopi. Pada jangka lama minum terlalu banyak kopi juga mengakibatkan meningkatnya LDL.
6) Cukup istirahat dan tidur. Hal ini bisa mengurangi stress dan latihan relaksasi mental sehingga tekanan darah turun.
7) Olahraga / gerak badan. Olahraga secara teratur dapat menurunkan tekanan darah karena saraf parasimpatik akan menjadi lebih aktif daripada sistem simpatik dengan antara lain kerja vasokonstriksinya.
4.1.6 Penggolongan Obat Hipertensi
1) Ca- Channel Blocker
Masuknya kalsium tambahan kedalam sel menyebabkan tahanan perifer di jantung meningkat sehinggga kerja jantung meningkat sehinngga tekanan darah pun meningkat. Maka mekanisme kerja obat ini dengan
menghambat masuknya kalsium ke dalam sel sehingga menyebabkan relaksasi otot polos arterior. Hal ini menurunkan resistensi perifer dan menyebabkan penurunan tekanan darah.
a. Dihidropiridin
Efek vasodilatasinya amat kuat. Contoh : nifedipin, nisoldipin, amlodipin, felodipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin, dan lercanidipin.
b. Non Dihidropiridin
Menurunkan frekuensi dan daya kontraksi, memperlambat penyaluran AV (atrioventrikuler).
Contoh obat : verapamil, diltiazem, dan bepridil.
2) Beta Blocker
Reseptor- terdapat dalam 2 jenis, yaitu 1 dan 2.
Reseptor 1 di jantung (juga di SSP dan ginjal). Blokade reseptor ini mengakibatkan terjadi penurunan curah jantung dan tekanan darah menurun. Efek sampingnya seperti tangan dingin dan fatigue. Sedangkan reseptor 2 di bronchia (juga di dinding pembuluh dan usus). Blokade reseptor ini menimbulkan penciutan bronchia dan vasokontriksi perifer agak ringan. Penggunaan beta blocker yang tidak selektif tidak dianjurkan untuk pasien asma karena dapat memblok reseptor 2 di bronkus kecuali beta blocker yang selektif.
Contoh obat beta blocker selektif : bisoprolol, atenolol, metoprolol, esmolol, betaxolol, celiprolol, metilpranolol, dan asebutolol.
Contoh obat beta blocker non selektif : propanolol, pindolol, timolol, alprenolol, carteolol, dan bevantolol.
3) Vasodilator
Berdasarkan penggunaannya vasodilator dapat dibedakan 2 kelompok, yaitu nitrat dan -blocker. Nitrat adalah vasodilator koroner yang kerjanya sebagai dilator vena mengurangi preload darah (tekanan darah turun dengan pesat dan aliran darah vena yang kembali ke jantung), contohnya ISDN. Sedangkan -blocker adalah zat-zat yang merintangi reseptor -adrenergik dengan efek memperlemah daya vasokontriksi noradrenalin terhadap artiole, contohnya minoksidil, hidralazin, dan dihidralazin.
Vasodilator kerjanya melebarkan pembuluh darah secara langsung terutama terhadap arteriole sehingga dapat menurunkan tekanan darah tinggi. Efek sampingnya adalah pusing, nyeri kepala, muka merah, hidung mampet, debar jantung dan gangguan lambung-usus. Biasanya efek ini hanya bersifat sementara.
4) ACE Inhibitor
Mekanisme kerjanya menghambat ACE (Angiotensin Converting Enzyme) agar angiotensin I tidak menjadi angiotensin II. Karena angiotensin II merupakan vasokontriktor kuat yang ada dalam sirkulasi dan penghambatan sintesanya pada pasien hipertensi menyebabkan penurunan resistensi perifer dan tekanan darah. Efek yang tidak diinginkan yang sering terjadi adalah batuk kering yang bisa disebabkan oleh peningkatan bradikinin karena ACE memetabolisme bradikinin. Contoh obat : captopril, enalapril, lisinopril.
5) ARB (Angiotensin-II Reseptor Blocker)
Mekanisme kerjanya dengan memblok reseptor angiostensin I agar tidak menjadi angiostensin II. Memiliki
sifat yang sama dengan ACE inhibitor tetapi tidak menyebabkan batuk kering kemungkinan karena obat ini tidak mencegah degradasi brandikinin. Contoh obat : losartan, irbesartan, eprosartan, candesartan, olmesartan, telmisartan dan valsartan.
6) Antagonis Aldosteron
Mekanisme kerjanya yaitu menghambat pembentukan hormon aldosteron pada ginjal sehingga tidak terjadi retensi garam dan air. Contoh obat : spironolakton
7) Diuretika
Mekanisme kerjanya, awalnya tekanan darah turun karena terdapat penurunan volume darah, aliran balik vena dan curah jantung. Secara bertahap curah jantung kembali normal, tetapi efek hipotensi masih tetap ada karena pada saat tersebut resistensi perifer berkurang. Vasodilatasi yang menimbulkan tampaknya berkaitan dengan penurunan kadar Na+ dalam tubuh. Salah satu mekanisme yang mungkin adalah penurunan Na+ di otot polos menyebabkan penurunan sekunder pada Ca2+ intraseluler sehingga otot menjadi kurang responsif. Efek samping yang paling sering terjadi adalah impotensi dan penurunan libido. Contoh obat : furosemide, HCT dan amilorida.
8) Obat yang Bekerja Sentral
Pada saat stres otak banyak mengeluarkan mediator atau neurohormon adrenalin yang bersifat vasokontriksi yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah.
Mekanisme kerjanya yaitu mengahmbat pengeluaran neurohormon adrenalin dengan cara mengikat diri pada reseptor 2. Contoh obat : metildopa.
Sedangkan clonidine mengikatkan diri pada reseptor strepimidazolin-1(Im1) di otak yang akan berefek menurunkan aktifitas saraf simpatik.
4.1.7 Tahapan Pemberian Obat Hipertensi
Algoritma pengobatan hipertensi berdasarkan JNC 7
Pengubahan gaya hidup : 1. Penurunan berat badan 2. Pembatasan asupan alkohol 3. Aktifitas fisik yang teratur 4. Penurunan asupan natrium 5. Mempertahankan asupan K,
Ca dan Mg
6. Pengehentian merokok
Tidak tercapai tekanan darah normal (<140/90) (<130/80 pada penderita diabetes dan gagal ginjal kronik.
Hipertensi tanpa indikasi khusus Hipertensi dengan indikasi khusus
Hipertensi derajat 1 : TDS>140-159 mmHg TDD>90-99 mmHg biasanya diberikan diuretik
bisa dipertimbangkan pemberian penghambat
ACE, beta blocker, antagonis Ca atau
kombinasi
Hipertensi derajat 2 : TDS>160 mmHg TDD>100 mmHg umumnya diberikan kombinasi dua macam thiaziddan penghambat ACE / ARB atau blocker
atau antagonis Ca
Obat-obatan untuk indikasi khusus : obat anti hipertensi lainnya (diuretik, ARB, beta blocker, CCB,
sesuai yang diperlukan)
Sasaran tekanan darah tidak tercapai
Optimalkan dosis atau penambahan jenis obat sampai tekanan darah tercapai
Pemilihan obat untuk terapi permulaan
Keterangan :
TTS : Tekanan Darah Sistolik TTD : Tekanan Darah Diastolik
ACE : Angiotensin Converting Enzym ARB : Angiotensin Reseptor Blocker CCB : Calsium Channel Blocker
Analisa Resep Resep 1
Isi dari resep:
a. ISDN (Isosorbide Dinitrat)
Kandungan : Isosorbide Dinitrat 10 mg/tab, 5 mg/tab sublingual
Indikasi : pencegahan serangan angina
Mekanisme kerja : obat ini merupakan vasodilator koroner golongan nitrat dengan khasiat memperlebar arteri jantung sehingga penyaluran darah ke jantung tidak terganggu.
Dosis : pada serangan akut atau profilaksis,)sublingual tablet 5 mg, bila perlu diulang sesudah beberapa menit. Interval: oral 3 dd 20 mg d.c atau
tablet/kapsul retard maks. 1-2 dd 80 mg. Spray 1,25-3,75 mg (1-3 semprotan.
b. Concor 5 mg
Kandungan : Bisoprolol 5 mg/tab
Indikasi : Sebagai terapi tunggal atau kombinasi dengan antihipertensi lain
Mekanisme kerja : Merupakan antihipertensi golongan beta blocker.
Obat ini bekerja memblok sel β1 yang ada di jantung. Blokade reseptor ini mengakibatkan pelemahan daya kontraksi, penurunan frekuensi jantung dan penurunan volume menitnya.
Sehingga mengakibatkan penurunan kuat aktifitas adrenalin dan noradrenalin (NA).
Dosis : angina dan hipertensi oral 1 dd 5-10 mg
4.2 Diabetes Melitus
4.2.1 Pengertian Diabetes Melitus
Diabetes melitus atau kencing manis adalah suatu gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak di dalam tubuh karena adanya defisiensi sekresi insulin dan menurunnya sensitifitas reseptor insulin, sehingga insulin tidak bisa masuk ke dalam sel dan hanya menumpuk di pembuluh darah.
Macam insulin yang ada di dalam tubuh :
1) Insulin bassal adalah insulin yang selalu ada di dalam tubuh walaupun jumlahnya sedikit
2) Insulin bolus adalah insulin yang jumlahnya akan naik setelah kita makan
4.2.2 Penyebab Diabetes Melitus
Penyebab diabetes melitus adalah kekurangan hormon insulin yang disebabkan karena rusaknya sebagian kecil atau sebagian besar sel-sel beta di pankreas yang berfungsi menghasilkan insulin.
Akibatnya ialah glukosa bertumpuk di dalam darah (hiperglikemi) dan akhirnya di ekskresikan lewat kemih tanpa digunakan. Salah satu penyebab DM lainnya yaitu pola hidup yang kurang sehat, seperti terlalu banyak mengkonsumsi gula dan kurang olahraga.
4.2.3 Gejala Diabetes Melitus
Gejala umum diabetes melitus adalah : 1) Poliuri
yaitu keadaan dimana para penderita diabetes banyak mengeluarkan urin karena glukosa diekskresikan lewat kemih.
Urin yang dihasilkan banyak mengandung glukosa sehingga disebut dengan kencing manis.
2) Polidipsi
yaitu keadaan dimana para penderita diabetes merasa sangat haus sehingga mereka banyak mengkonsumsi air. Hal ini
disebabkan karena para penderita diabetes kekurangan cairan akibat banyak kencing, sehingga otak merespon agar tubuh terus mengonsumsi air untuk memenuhi kekurangan cairannya.
3) Polifagi
yaitu keadan dimana para penderita diabetes merasa lapar, karena banyak mengeluarkan cairan. Akibat dari glukosa yang tidak dapat diserap oleh tubuh, tubuh menjadi lemas dan merasa membutuhkan energi yang banyak.
4) Penurunan berat badan
4.2.4 Tipe Gula Darah
Gula darah dibagi menjadi 3 :
1) Gula darah acak yaitu gula darah yang diambil sewaktu-waktu dalam tubuh
2) Gula darah puasa yaitu gula darah yang diambil dari tubuh setelah 8 jam berpuasa
3) Gula darah post prandial yaitu gula darah yang diambil dari tubuh 2 jam setelah makan
GULA DARAH NORMAL PRA-
DIABETES DIABETES PUASA 70-110 mg/dl ≥ 100 mg/dl ≥ 126 mg/dl POST
PRANDIAL 100-140 mg/dl ≥ 140 mg/dl ≥ 200 mg/dl BASAL 70-125 mg/dl 125-139 mg/dl 140-200
mg/dl
4.2.5 Jenis Diabetes Melitus
Klasifikasi dari jenis-jenis diabetes adalah sangat penting untuk antara lain penentuan pengobatan dan prognosisnya. Untuk klasifikasi tepat dari jenis-jenis diabetes yang paling sering terjadi pada pasien- pasien dengan hiperglikemi. Dewasa ini diabetes dapat dibagi dalam 3 tipe, yaitu :
1) Diabetes Tipe I
Pada tipe ini terdapat destruksi dari sel beta pankreas, sehinggga tidak memproduksi insulin lagi dengan akibat sel-sel tidak bisa menyerap glukosa dari darah. Oelh karena itu, kadar glukosa darah meningkat diatas 10 mmol/l, yakni nilai ambang ginjal, sehingga glukosa berlebihan dikeluarkan lewat urin bersama banyak air (glycosuria). Di bawah kadar tersebut, glukosa ditahan oleh tubuli ginjal.
Prevalensi diabetes melitus menghinggapi orang-orang dibawah usia 30 tahun dan paling sering dimulai 10-13 tahun.
Karena penderita senantiasa membutuhkan insulin, maka tipe-1 juga disebut IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus).
Penyebabnya belum begitu jelas, tetapi terdapat indikasi kuat bahwa jenis ini disebabkan oleh suatu infeksi virus yang menimbulkan reaksi auto-imun berlebihan untuk menanggulangi virus. Akibatnya, sel-sel pertahanan tubuh tidak hanya membasmi virus, melainkan juga turut merusak atau memusnahkan sel-sel langerhans.
Terapi diabetes melitus tipe-1 adalah pemberian insulin seumur hidup. Berhubung tipe-1 merupakan penyakit auto-imun, maka imunosupresiva seperti azatrioprin dan siklosporin, dapat menghambat jalannya penyakit, tetapi hanya untuk sementara.
2) Diabetes Mellitus Tipe-2
Lazimnya mulai diatas 40 tahun dengan insidensi lebih besar pada orang gemuk, dan pada usia lebih lanjut. Mereka yang
hidupnya makmur, makan terlampau banyak dan kuran gerak badan lebih besar lagi resikonya.
Prevalensi tipe-2, menurut perkiraan 5-10% dari orang diatas usia 60 tahun mengidap DM2. Adalah sangat meresahkan bahwa dewasa ini orang semakin muda dihinggapi penyakit ini. Mulainya DM2 sangat berangsur-angsur dengan keluhan ringan yang sering kali tidak dikenali. Tipe-2 bersifat menyesatkan (‘treacheorus’), karena dalam kebanyakan hal baru menjadi manives dengan tampilnya gejala stadium lanjut. Bahkan, bila sudah terjadi komplikasi, misalnya infack jantung atau gangguan penglihatan.
Penyebab DM tipe-2 adalah proses menua, banyak penderita jenis ini mengalami penyusutan sel-sel beta yang progresif serta penumpukan amiloid disekitarnya. Sel-sel beta yang tersisa pada umumnya masih aktif, tetapi sekresi insulinnya semakin berkurang.
Selain itu, kepekaan reseptornya juga menurun. Hipofungsi sel beta ini bersama resistensi insulin yang meningkat mengakibatkan gula darah meningkat atau hiperglikemia. Mungkin juga disebabkan oleh suatu infeksi virus pada masa muda. Diperkiraan bahwa pada penderita tanpa overweight, resistensi insulin tidak memegang peran.
Tipe-2 pada hakekatnya tidak tergantung dari insulin, maka juga disebut NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) dan lazimnya dapat diobati dengan anti diabetika oral.
Anti diaberika oral pada umumnya tidak menimbulkan kecenderungan acidosis. Antara 70-80% dari semua penderita diabetes termasuk jenis ini, faktor keturunan memegang peranan besar. Bila salah satu orang tua menderika kencing manis, maka kemungkinan diturunkannya penyakit ini ke anak-anaknya adalah 1 : 20%.
Diagnosis dini tipe-2 umumnya baru diagnosa pada stadium terlambat, padahal diagnose dini penting sekali untuk menghindakan komlipkais lambat. Maka bila terdapat gejala seperti
haus yang hebat dengan sering berkemih dan turunnya berat badan serta rasa letih, maka sebaiknya segera mengkonsultasi dokter untuk diperiksa terhadap penyakit gula. Karena lebih dari separuh penderita diabetes juga menghidap hipertensi, maka sebaiknya tekanan darah dimonitor secara teratur.
3) Gestasional (Diabetes Kehamilan)
Pada wanita hamil dengan penyakit gula regulasi glukosa yang ketat adalah penting sekali untuk menurunkan resiko akan keguguran spontan, cacat-cacat overweight bayi atau kematian perinatal.
4.2.6 Penanganan Diabetes Melitus Non Farmakologi
Berikut ini adalah penanganan Diabetes Melitus non Farmakologi : 1. Diet
Pokok pangkal penanganan diabetes adalah makan dengan bijaksana. Semua pasien harus mengawali diet dengan pembatasan kalori, dan lebih-lebih pada pasien overweight.
Makanan perlu dipilih secara saksama dengan memperhatikan pembatasan lemak total, lemak trans dan lemak jenuh untuk mencapai normalitas kadar glukosa lipida darah.
2. Gerak Badan
Bila terdapat resistensi insulin, gerak baan secara teratur (jalan kaki atau bersepeda, olahraga) dapat menguranginya.
Hasilnya insulin dapat dipergunakan secara lebih baik oleh sel tubuh dan dosisnya pada umumnya dapat diturunkan.
3. Berhenti Merokok
Nikotin dapat mempengaruhi secara penyerapan gula oleh sel.
4. Stress Oksidatif
Banyak indikasi menunjukkan bahwa pada penderita diabetes metabolisme glukosa yang terganggu menimbulkan kelebihan radikal bebas, yang memegang peran penting terjadinya komplikasi lambat. Stress oksidatif dapat menimbulkan kerugian secara kronis pada mata, ginjal, pembuluh dan sistem syaraf.
4.2.7 Pengobatan Diabetes Melitus
1. Pasien Tipe-1
Dengan usia dibawah 40 tahun selalu perlu diobati dengan insulin, karena sel betanya tidak aktif lagi dan tidak dianjurkan minum antidiabetika oral. Banyaknya insulin yang dibutuhkan pertama-tama dipengaruhi oleh susunan makanan, tetapi juga faktor lain memegang peranan, misalnya stress, penyakit infeksi,haid dan kehamilan, dalam semua keadaan ini kebutuhan insulin meningkat, mungkin karena ambang ginjal bagi glukosa menurun. Sebaiknya diketahui pula bahwa aktivitas tubuh yang teratur menurunkan kebutuhan insulin, antara lain karena kepekaan tubuh bagi insulin meningkat.
2. Pasien Tipe-2
Bila tindakan umum (diet, gerak badan dan penurunan berat badan) tidak atau kurang efektif untuk menormalkan glukosa darah, perlu digunakan antidiabetika oral.
