• Tidak ada hasil yang ditemukan

MIKROBIOLOGI TONSILITIS KRONIS.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "MIKROBIOLOGI TONSILITIS KRONIS."

Copied!
10
0
0

Teks penuh

(1)

Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran universitas Andalas

Padang

1

MIKROBIOLOGI TONSILITIS KRONIS

NOVIALDI. N, M.RUSLI PULUNGAN

Bagian Telinga Hidung Tenggor ok-Kepala dan Leher

Fak. Kedokteran Univer sitas Andalas/ RSUP Dr . M.Djamil Padang

Abstr ak

Latar Belakang: Tonsilitis mer upakan penyakit yang sering ditemukan pada anak. Penatalaksanaan tonsilitis

meliputi medikamentosa dan operatif. Pember ian antibiotik memer lukan pengetahuan ter hadap bakteri penyebab. Angka r esistensi ber bagai st r ain mikr oba utama penyebab infeksi pada saluran nafas atas mengalami peningkatan seiring dengan pemakaian antibiotik yang semakin luas. Pemer iksaan kultur dan uji kepekaan ter hadap bakter i penyebab diper lukan sebagai acuan dalam pengobatan tonsil secara empiris. Tujuan: Mengetahui bakteri penyebab tonsilitis maupun uji

kepekaan bakteri dar i berbagai liter atur. Tinjauan Pustaka: Tonsilitis kr onis dan tonsilitis r ekuren disebabkan oleh

bakteri, vir us ataupun penyebab non infeksi lainnya. Hasil sw ab yang diambil dari permukaan tonsil tidak dapat memprediksi bakteri yang terdapat di inti tonsil. Pemakaian antibiotik yang luas tanpa bukti empiris mengakibatkan ter jadinya peningkatan r esistensi ber bagai st r ain mikroba dar i St r ept ococcus pneumonia, Haemofilus influenzae, Mor axella cat ar r halis dan lainnya, terhadap antibiotik. Kesimpulan: Terdapat per bedaan bakteri yang diisolasi dar i permukaan tonsil

dan inti tonsil.

Kata kunci: Tonsilitis kr onis, bakteriologi tonsilitis, sw ab per mukaan tonsil, sw ab inti tonsil.

Abstract

Background: Tonsillit is is a common disease encount er ed especially in childr en. Management of t onsillit is include medical t her apy and sur ger y. Ant ibiot ic for t onsillit is t her apy r equir es a know ledge of t he causing bact er ia. Resist ance r at e of var ious pr imar y micr obial st r ain w hich cause upper r espir at or y t r act infect ion have incr eased, cor r elat ed w it h the w idespr ead of ant ibiot ics administ r at ion. Cult ur e and sensit ivit y t est t o t he bact er ia t hat cause t onsillit is r equir ed as a guidance t r eat ment

of t onsils empir ically. Purpose: To descr ibe t he bact er ia t hat cause t onsillit is w hich ar e in t he sur face or t he cor e of t onsils and also its sensit ivit y based on lit er at ur es. Review: Chr onic t onsillit is and r ecur r ent t onsillit is caused by var ious bact er ia, vir uses or ot her non-infect ious causes. The r esult s of sw abs t aken fr om t he sur face of t he t onsil can not pr edict bact er ia cont ained in t he cor e of t he t onsils. Usage of ant ibiot ics ar e w idespr ead, even w it hout empir ical evidence has r esult ed in an incr ease of micr obial r esist ances t o var ious st r ains of St r ept ococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Mor axella cat ar r halis and ot her s, t o ant ibiot ics. Conclusion: Ther e ar e differ ences of bact er ia isolat ed fr om t onsillar sur face fr om t he t onsil cor e.

Key wor ds: Chr onic t onsilit is, bact er iology of t onsillit is, swab of tonsil sur face, sw ab of t onsil cor e. Korespondensi: dr . M. Rusli Pulungan. Email:pulunganmr usli@yahoo.co.id

Pendahuluan

Penyakit pada tonsil palatina (tonsil) mer upakan per masalahan yang umum ditemukan pada anak. Pender ita tonsilitis mer upakan pasien yang sering datang pada praktek dokter ahli bagian telinga hidung tenggor ok–bedah kepala dan leher (THT-KL), dokter anak, maupun tempat pelayanan kesehatan lainnya.1,2 Tonsilitis juga merupakan salah satu penyebab ketidakhadiran anak di sekolah.3,4 Ahli THT-KL memainkan per anan penting dalam menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan tonsilitis.1

Infeksi saluran per nafasan akut (ISPA) di Indonesia masih mer upakan penyebab ter sering morbiditas dan mortalitas pada anak. Pada tahun 1996/ 1997 temuan penderita ISPA pada anak ber kisar antara 30%-40%. Tonsilitis kr onis pada anak dapat disebabkan karena anak ser ing menderita ISPA atau tonsilitis akut yang tidak diterapi adekuat. Ber dasar kan data epidemiologi penyakit THT-KL pada 7 pr ovinsi di Indonesia pada tahun 1994-1996, prevalensi tonsilitis kr onik tertinggi setelah nasofaringitis akut (4,6%) yaitu sebesar 3,8%. Insiden tonsilitis kr onis di RSUP dr Kariadi Semarang 23,36% dan 47% diantaranya pada usia 6-15 tahun. RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung pada priode Apr il

1997 sampai Mar et 1998 ditemukan 1024 pasien tonsilitis kr onis atau 6,75% dari selur uh kunjungan ke bagian THT-KL.5 Ber dasar kan data medical r ecor d tahun 2010 di RSUP dr M. Djamil Padang bagian THT-KL subbagian lar ing faring ditemukan tonsilitis sebanyak 465 dari 1110 kunjungan di Poliklinik subbagian laring far ing dan yang menjalani tonsilektomi sebanyak 163 kasus.

(2)

2

Penggunaan antibiotika yang luas pada

pengobatan infeksi saluran nafas atas, tanpa bukti empir is yang jelas, telah meningkatkan ter jadinya r esisten berbagai st r ain mikr oba dari St aphylococcus aur eus, St r ept ococcus pneumonia, Haemofilus influenzae, Mor axella cat ar r halis dan lainya ter hadap antibiotik. Bakter i-bakter i ter sebut merupakan patogen utama pada infeksi di salur an nafas atas. Di Amerika Serikat diper kir akan 79% pemakaian antibiotik pada pr aktek dokter keluar ga tidak mengikuti pr osedur baku dar i Cent er s for Disease Cont r ol and Pr event ion (CDC).3

Pemeriksaan kultur bakteri penyebab tonsilitis r ekuren maupun tonsilitis kr onis per lu dilakukan untuk mengetahui bakter i penyebab sebagai bukti empir is dalam penatalaksanaan tonsilitis. Terdapat perbedaan bakteri pada per mukaan tonsil dengan bakter i di dalam inti tonsil sehingga per lu dilakukan pemeriksaan swab permukaan tonsil maupun pemeriksaan dari inti tonsil. 8-10 Swab dar i inti tonsil didapatkan dari tonsil yang telah dilakukan tonsilektomi.1,7-9 Dalam makalah ini akan digambarkan bakteriologi sebagai penyebab tonsilitis dari berbagai literatur yang ada.

Embriologi Tonsil.

Pembentukan tonsil berasal dari pr oliferasi sel-sel epitel yang melapisi kantong far ingeal kedua. Per luasan ke later al dar i kantong far ingeal kedua diserap dan bagian dor sal menetap kemudian menjadi epitel tonsil. Pilar tonsil dibentuk dari arkus brakial ke-2 dan ke-3. Secar a nyata per kembangan tonsil ter lihat pada usia 14 minggu kehamilan dengan ter jadinya infiltrasi sel-sel limfatik ke dalam mesenkim di bawah mukosa yang dibentuk di dalam fossa tonsil.7,11,12 Pembentukan kripta tonsil ter jadi pada usia 12-18 minggu kehamilan. Kapsul dan jaringan ikat lain tonsil terbentuk pada usia kehamilan 20 minggu dengan demikian terbentuk massa jaringan tonsil.11,12 Secara histologi tonsil mengandung 3 unsur utama yaitu jaringan ikat atau trabekula sebagai r angka penunjang pembuluh dar ah, sar af dan limfa, folikel germinativum sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda ser ta jaringan inter folikel jaringan limfoid dari berbagai stadium.13

Anatomi Tonsil

Tonsil ber sama adenoid, tonsil lingual, pita lateral faring, tonsil tubaria dan sebar an jaringan folikel limfoid membentuk cincin jar ingan limfoid yang dikenal dengan cincin Waldeyer . Cincin Waldeyer ini mer upakan pertahanan ter hadap infeksi. Tonsil dan adenoid mer upakan bagian ter penting dar i cincin Waldeyer . Adenoid akan mengalami regresi pada usia puberitas.1,7,14,15

Tonsil adalah massa jaringan limfoid yang ter letak di fosa tonsil pada kedua sudut or ofaring. Tonsil dibatasi dar i anter ior oleh pilar anter ior yang dibentuk otot palatoglossus, poster ior oleh pilar posterior dibentuk otot palatofaringeus, bagian medial oleh r uang or ofar ing, bagian lateral dibatasi oleh otot konstriktor far ing superior , bagian superior oleh palatum mole,

bagian inferior oleh tonsil lingual. Permukaan later al tonsil ditutupi oleh jar ingan alveolar yang tipis dari fasia far ingeal dan permukaan bebas tonsil ditutupi oleh epitel yang meluas ke dalam tonsil membentuk kantong yang dikenal dengan kripta.1,16

Kr ipta pada tonsil ini ber kisar antar a 10-30 buah.1 Epitel kr ipta tonsil mer upakan lapisan membran tipis yang ber sifat semipermiabel, sehingga epitel ini ber fungsi sebagai akses antigen baik dari per nafasan maupun pencer naan untuk masuk ke dalam tonsil. Pembengkakan tonsil akan mengakibatkan kr ipta ikut ter tarik sehingga semakin panjang. Inflamasi dan epitel kr ipta yang semakin longgar akibat per adangan kronis dan obstr uksi kripta mengakibatkan debr is dan antigen ter tahan di dalam kr ipta tonsil.1,16

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. kar otis eksterna, melalui cabang-cabangnya.(gambar 1) yaitu :1,7,14,15

A. maksilaris ekster na (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilar is dan A. palatina asenden.

A. maksilar is inter na dengan cabangnya A. palatina desenden.

A. lingualis dengan cabangnya A. lingualis dor sal. A. far ingeal asenden.

Sumber per dar ahan daerah kutub baw ah tonsil:  Anterior : A. lingualis dor sal.

 Posterior : A. palatina asenden.  Diantara keduanya: A. tonsilaris. Sumber per dar ahan daerah kutub atas tonsil:  A. far ingeal asenden

 A. palatina desenden.

Gambar 1. Perdar ahan Tonsil14

(3)

3

otot konstriktor far ing super ior . Ar teri lingualis dor sal

naik ke pangkal lidah dan mengir im cabangnya ke tonsil, plika anter ior dan plika poster ior . Ar ter i palatina desenden atau a. palatina posterior member i per darahan tonsil dan palatum mole dar i atas dan membentuk anastomosis dengan a. palatina asenden. Vena-vena dar i tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring.1,11,13-15,17

Alir an getah bening dari daer ah tonsil mengalir menuju rangkaian getah bening ser vikal pr ofunda (deep jugular node) bagian superior di bawah otot ster nokleidomastoideus. Aliran ini selanjutnya ke kelenjar toraks dan berakhir menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan dan tidak memiliki pembuluh getah bening aferen. Per sarafan tonsil bagian atas mendapat sensasi dar i serabut saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf glosofar ingeus.15

Histologi

Secar a mikr oskopis tonsil memiliki tiga komponen yaitu jar ingan ikat, jaringan interfolikuler , jaringan germinativum. Jaringan ikat ber upa trabekula yang berfungsi sebagai penyokong tonsil. Trabekula mer upakan per luasan kapsul tonsil ke parenkim tonsil. Jar ingan ini mengandung pembuluh dar ah, syaraf, saluran limfatik efferent. Permukaan bebas tonsil ditutupi oleh epitel st at ified squamous.1,16

Jar ingan germinativum ter letak dibagian tengah jaringan tonsil, merupakan sel induk pembentukan sel-sel limfoid. Jaringan inter folikel terdir i dari jaringan limfoid dalam ber bagai tingkat per tumbuhan.16,18

Pada tonsilitis kr onis ter jadi infiltr asi limfosit ke epitel permukaan tonsil. Peningkatan jumlah sel plasma di dalam subepitel maupun di dalam jaringan inter folikel. Hiper plasia dan pembentukan fibr osis dar i jaringan ikat parenkim dan jaringan limfoid mengakibatkan ter jadinya hipertr ofi tonsil.18

Fisiologi dan Imunologi Tonsil

Tonsil mer upakan or gan limfatik sekunder yang diper lukan untuk difer ensiasi dan pr oliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu:12

1. Menangkap dan mengumpulkan benda asing dengan efektif

2. Tempat pr oduksi antibodi yang dihasilkan oleh sel plasma yang ber sal dari diferensiasi limfosit B.

Limfosit ter banyak ditemukan dalam tonsil adalah limfosit B. Ber sama-sama dengan adenoid limfosit B ber kisar 50-65% dari selur uh limfosit pada kedua or gan ter sebut. Limfosit T ber kisar 40% dar i seluruh limfosit tonsil dan adenoid. Tonsil berfungsi mematangkan sel limfosit B dan kemudian menyebar kan sel limfosit ter stimulus menuju mukosa dan kelenjar sekretori di selur uh tubuh. 15

Antigen dari luar , kontak dengan permukaan tonsil akan diikat dan dibawa sel mukosa ( sel M ), ant igen pr esent ing cells (APCs), sel makr ofag dan sel

dendr it yang ter dapat pada tonsil ke sel Th di sentr um ger minativum. Kemudian sel Th ini akan melepaskan mediator yang akan merangsang sel B. Sel B membentuk imunoglobulin (Ig)M pentamer diikuti oleh pembentukan IgG dan IgA. Sebagian sel B menjadi sel memori. Imunoglobulin (Ig)G dan IgA secar a fasif akan ber difusi ke lumen. Bila rangsangan antigen rendah akan dihancur kan oleh makr ofag. Bila konsentrasi antigen tinggi akan menimbulkan respon pr oliferasi sel B pada sentrum germinativum sehingga ter sensititasi ter hadap antigen, mengakibatkan ter jadinya hiper plasia struktur seluler . Regulasi respon imun mer upakan fungsi limfosit T yang akan mengontr ol pr oliferasi sel dan pembentukan imunoglobulin.12

Aktivitas tonsil paling maksimal antara umur 4 sampai 10 tahun. Tonsil mulai mengalami involusi pada saat puberitas, sehingga pr oduksi sel B menurun dan r asio sel T ter hadap sel B r elatif meningkat. Pada Tonsilitis yang ber ulang dan inflamasi epitel kripta r etikuler ter jadi per ubahan epitel squamous st r at ified yang mengakibatkan r usaknya aktifitas sel imun dan menurunkan fungsi transport antigen. Per ubahan ini menurunkan aktifitas lokal sistem sel B, ser ta menurunkan pr oduksi antibodi. Kepadatan sel B pada sentrum germinativum juga ber kurang.15

Tonsilitis

Penyakit pada tonsil dan adenoid mer upakan masalah yang ser ing ditemukan oleh dokter yang menangani pasien anak. Akibat infeksi maupun obstr uksi dari tonsil dan adenoid dapat mengakibatkan kelainan pada tonsil, adenoid, daerah sekitar nya maupun secara sistemik.1,4,7

Tonsilitis adalah suatu peradangan pada tonsil. Patogenesis tonsilitis episode tunggal masih belum jelas. Diper kir akan akibat obstr uksi kr ipta tonsil, sehingga mengakibatkan ter jadi multiplikasi bakteri patogen yang dalam jumlah kecil didapatkan dalam kr ipta tonsil yang nor mal.1,19 Pendapat lain patogenesis ter jadinya infeksi pada tonsil berhubungan erat dengan lokasi maupun fungsi tonsil sebagai pertahanan tubuh ter depan. Antigen baik inhalan maupun ingestan dengan mudah masuk ke dalam tonsil ter jadi per law anan tubuh dan kemudian ter bentuk fokus infeksi.1,4,19

Peradangan akut pada saluran nafas atas yang disebabkan oleh vir us seper ti adenovir us, vir us Epstein Barr , influenza, par a influenza, her pes simpleks, vir us papiloma. Peradangan oleh virus yang tumbuh di membran mukosa kemudian diikuti oleh infeksi bakteri. Keadaan ini akan semakin ber at jika daya tahan tubuh penderita menur un akibat peradangan vir us sebelumnya. Tonsilitis akut yang disebabkan oleh bakteri ini disebut peradangan lokal primer .1,20

(4)

4

ter jadi peradangan yang kr onis.19 Infeksi pada tonsil

dapat ter jadi akut, kr onis dan tonsilitis akut ber ulang.19

Tonsilitis akut

Tonsilitis akut merupakan suatu infeksi pada tonsil yang ditandai nyeri tenggor ok, nyer i menelan, panas, dan malaise. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan pembesaran tonsil, eritema dan eksudat pada permukaan tonsil, kadang ditemukan adanya limadenopati ser vikal.4,7,19 Korblut7 menjelaskan gejala tonsilitis akut akan ber kur ang 4-6 har i. Penyakit ini biasanya akan sembuh setelah 7-14 hari.4,19 Tonsilitis akut ber dasar kan penyebab infeksi, yaitu:

1. Tonsilitis Vir al

Tonsilitis yang disebabkan oleh vir us. Gejala lebih menyer upai common cold yang diser tai r asa nyer i tenggor ok. Penyebab yang ser ing Epstein Bar r, influenza, para influenza, coxasakie, echovirus, r hinovirus.7,17 Douglas seper ti dikutip Kor nbult menemukan bahwa kebanyakan tonsilitis vir us ter jadi pada usia pr asekolah sedangkan infeksi bakter i ter jadi pada anak yang lebih besar.7

2. Tonsilitis Bakterial

Tonsilitis akut bakter ial paling banyak disebabkan Streptococcus β hemoliticus.1,4,6,7,21 Lebih kurang 30%-40% tonsilitis akut disebabkan oleh Streptococcus β hemoliticus gr up A.1,7,19 Br ook4 menyatakan dalam mendiagnosis tonsilitis keter libatan Streptococcus β hemoliticus gr up A har us tetap diper timbangkan disamping bakter i lain yang juga dapat ditemukan pada pemeriksaan bakteriologi.

Gambar 2. Tonsilitis akut dengan detr itus22

Infiltr asi bakter i ke dalam jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang ber upa keluar nya leukosit polimorfonuklear sehingga terbentuk eksudat dikenal dengan detritus. (Gambar 2.) Eksudat yang ter bentuk biasanya tidak melengket ke jaringan di bawahnya. Bentuk tonsilitis akut dengan eksudat yang jelas disebut dengan tonsilitis folikular is.7,17 Bila eksudat yang ter bentuk membentuk alur-alur maka akan ter jadi tonsilitis lakunaris.17 Infeksi tonsil dapat juga melibatkan far ing, seluruh jar ingan limfoid tenggor ok. Ter lihat lidah kotor dan juga lapisan mukosa tipis di r ongga mulut.4,7,17

Tonsilitis kronis

Tonsilitis kronis adalah peradangan tonsil yang menetap sebagai akibat infeksi akut atau subklinis yang ber ulang. Ukuran tonsil membesar akibat hiper plasia parenkim atau degenerasi fibrinoid dengan obstr uksi kr ipta tonsil, namun dapat juga ditemukan tonsil yang r elatif kecil akibat pembentukan sikatr ik yang kr onis.4,7 Br odsky menjelaskan dur asi maupun ber atnya keluhan nyeri tenggor ok sulit dijelaskan. Biasanya nyer i tenggor ok dan nyeri menelan dirasakan lebih dar i 4 minggu dan kadang dapat menetap.19 Br ook dan Gober seper ti dikutip oleh Hammouda8 menjelaskan tonsilitis kr onis adalah suatu kondisi yang mer ujuk kepada adanya pembesaran tonsil sebagai akibat infeksi tonsil yang ber ulang.

Infeksi yang berulang dan sumbatan pada kripta tonsil mengakibatkan peningkatan stasis debris maupun antigen di dalam kripta, juga ter jadi penurunan integr itas epitel kr ipta sehingga memudahkan bakteri masuk ke parenkim tonsil. Bakteri yang masuk ke dalam par enkim tonsil akan mengakibatkan ter jadinya infeksi tonsil. Pada tonsil yang normal jarang ditemukan adanya bakteri pada kr ipta, namun pada tonsilitis kr onis bisa ditemukan bakteri yang ber lipat ganda. Bakteri yang menetap di dalam kripta tonsil menjadi sumber infeksi yang ber ulang ter hadap tonsil.1

Gejala klinis tonsilitis kr onis didahului gejala tonsilitis akut seper ti nyeri tenggor ok yang tidak hilang sempur na. Halitosis akibat debris yang tertahan di dalam kr ipta tonsil, yang kemudian dapat menjadi sumber infeksi ber ikutnya.7,8,19 Pembesaran tonsil dapat mengakibatkan ter jadinya obstr uksi sehingga timbul gangguan menelan, obstr uksi sleep apnue dan gangguan suara. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tonsil yang membesar dalam berbagai ukur an, dengan pembuluh darah yang dilatasi pada permukaan tonsil, ar sitektur kr ipta yang rusak seperti sikatr ik, eksudat pada kripta tonsil dan sikatrik pada pilar.7,19

Disamping tonsilitis akut dan kr onis Brodsky menjelaskan adanya tonsiltis akut r ekuren yang didefinisikan sebagai tonsilitis akut yang ber ulang lebih dari 4 kali dalam satu tahun kalender , atau lebih dar i 7 kali dalam 1 tahun, 5 kali setiap tahun selama 2 tahun, atau 3 kali setiap tahun selama 3 tahun. Dalam catatan kebanyakan anak tidak ditemukan adanya keluhan diantara episode, dengan gambaran maupun ukuran tonsil yang kembali normal. Namun demikian bagi dokter yang teliti dapat menemukan eritema peritonsil, meningkatnya debris pada kripta tonsil, dilatasi pembuluh darah tonsil, maupun ukuran tonsil yang sedikit ber ubah.1,19

Bakteriologi Tonsilitis Flor a nor mal

(5)

5

tenggor ok ter dir i dari bakter i gr am positif dan gr am

negatif baik yang

aer ob maupun anaer ob. Bakteri anaer ob seperti Act inomyces, Nocar dia, dan Fusobact er ium mulai ditemukan pada usia 6 sampai 8 bulan. Bact er oides, Lept ot r ichia, Pr opioni bact er ium, dan Candida muncul sebagai flora r ongga mulut. Populasi Fusobact er ium akan meningkat dengan terbentuknya gigi.15

Bakter i aer ob termasuk; St r ept ococcus non hemolyt icus, St r ept ococcus mit is, St r ept ococcus spp, St aphylococcus non coagulat if, Gemella haemolysans,

Neisser ia spp dan lain-lain.23,24 Kondisi yang menguntungkan dari host terhadap per kembangan bakteri dapat mengakibatkan ter jadinya per obahan flora nor mal menjadi patogen. 15,24

Peranan bakteri anaer ob pada tonsilitis sulit dijelaskan. Bakteri anaer ob mer upakan flora normal pada tonsil.6,10 Reilly10 melaporkan tidak ditemukan perbedaan bakteri anaerob pada tonsil yang sehat dengan tonsilitis akut. Dar i 15 pasien tonsilitis akut bakteri anaer ob diisolasi pada 93,7% tonsil, dan pada tonsil sehat (kontr ol) bakteri anaer ob diisolasi sebanyak 92% tonsil. Pada tonsilitis kr onis juga tidak ditemukan perbedaan ber makna antar a bakter i anaer ob di permukaan tonsil dengan di inti tonsil, masing-masing 94,6% dan 100%. Namun demikian Br ook6 melapor kan bahwa secara invitr o ditemukan sinergi antara bakter i anaer ob dengan pertumbuhan St r eptococcus β hemolyticus gr oup A. Bakter i anaer ob mempengar uhi per tumbuhan bakter i patogen.

Peranan bakteri anaerob penghasil β laktamase

seper ti Bact er oides fr agilis, Fusobact er ium spp, dapat menurunkan penetrasi penisilin terhadap bakter i patogen. Bakter i anaer ob penghasil β laktamase yang r esisten ter hadap penisilin dapat melindungi or ganisme patogen dimaksud.6 Pemer iksaan bakteriologi ter hadap tonsil kanan dan tonsil kiri tidak ditemukan per bedaan.9

Pemer iksaan Bakter iologi

Pemeriksaan bakteriologi dari tonsil dapat dilakukan dengan pemer iksaan sediaan sw ab secara gram dengan pewar naan Ziehl-Nelson atau dengan pemer iksaan biakan dan uji kepekaan. Pemer iksaan ini dapat diambil dari sw ab per mukaan tonsil maupun jaringan inti tonsil.

Daerah tenggor ok banyak mengandung flora nor mal. Permukaan tonsil mengalami kontaminasi dengan flor a normal di saluran nafas atas. Patogen yang didapatkan dar i daerah ini bisa jadi bukan mer upakan bakteri yang menginfeksi tonsil. Pemer iksaan kultur dar i permukaan tonsil saja tidak selalu menunjukkan bakter i patogen yang sebenar nya.2,8,9,23

Pemeriksaan kultur dar i inti tonsil dapat memberikan gambaran penyebab tonsilitis yang lebih akurat. Bakteri yang menginfeksi tonsil adalah bakter i yang masuk ke parenkim tonsil. Bakteri ini sering menumpuk di dalam kr ipta ter sumbat.1,8,9,25

Pemer iksaan swab permukaan tonsil dan inti tonsil

Pemeriksaan sw ab dar i per mukaan tonsil dilakukan pada saat pasien telah dalam nar kose. Permukaan tonsil disw ab dengan lidi kapas steril. Sebelumnya tidak dilakukan tindakan aseptik anti septik pada tonsil.8,9,25

Pemeriksaan bakter iologi dari inti tonsil dilakukan dengan mengambil sw ab sesaat setelah tonsilektomi. Tonsil yang telah diangkat disir am dengan cairan salin steril kemudian diletakkan pada tempat yang steril. Tonsil dipotong dengan menggunakan pisau ster il dan jar ingan dalam tonsil disw ab memakai lidi kapas steril.8,9,25

Spesimen yang telah diambil dimasukkan ke dalam media transpor tasi yang steril. Biakan bakter i aer ob dan anaer ob fakultatif dapat dilakukan dengan menggunakan agar darah, agar coklat, eosin-methilene blue (EMB). Tempat pembiakan ini di inkubasi pada suhu 370C, 5% CO2. 8,9,25

Gaffneymelakukan pemer iksaan bakteriologi inti tonsil dengan menggunakan aspir asi jar um halus pada tonsil. Teknik pengambilan dengan aspir asi jar um halus dilakukan pada or ang dewasa dengan posisi duduk kemudian tonsil dianestesi lokal menggunakan silokain sempr ot. Pada anak-anak dilakukan dalam nar kose umum setelah pengangkatan tonsil.26

Pola Bakter i

Bakter i penyebab tonsilitis dapat ber asal dari flora normal di saluran nafas atas yang ber ubah menjadi patogen atau adanya invasi bakteri patogen baik secara inhalan maupun ingestan. Bakteri penyebab ter diri dar i bakteri aerob gram positif maupun gram negatif. Penyebab terbanyak adalah Streptococcus β hemolyticus gr oup A mencapai 50-80%. Bakteri lain adalah Streptococcus β hemolyticus group B,C dan G, St r ept ococcus pneumonia, St aphylococcus aur eus,

Kleibsiella sp, Haemofilus influenzae dan lain-lain.1,15,19 Obstr uksi kripta tonsil mengakibatkan penumpukan bakter i di dalam kripta tonsil. Hal ini dapat menyebabkan infeksi yang kr onis pada tonsil atau dapat juga sebagai sumber infeksi ber ikutnya. Kondisi seperti ini memungkinkan ter jadi per bedaan bakter i yang ter dapat di permukaan tonsil dengan di inti tonsil.1,4 Permukaan tonsil selalu ter kontaminasi dengan sekret or ofar ing yang mengandung flora normal.23

Genus stafilokokus yang memiliki kepentingan klinis adalah St aphylococcus aur eus, St aphylococcus epider midis, St aphylococcus sapr ophyt icus. St aphylococcus aur eus ber sifat patogen utama pada manusia dan ber sifat koagulasi-positif. Dengan sifat koagulasi ini memiliki potensi menjadi patogen invasif. Beberapa st r ain dar i St aphylococcus aur eus mempunyai kapsul sehingga menyulitkan tubuh untuk melakukan fagositosis. Infeksi St aphylococcus aur eus dapat ber sifat hebat, ter lokalisir , nyeri dan dapat membentuk supur asi.27

(6)

6

str ain yang terbentuk akibat mutasi. Ini Mutasi ini

mer upakan usaha bakteri untuk dapat ber tahan hidup ter hadap antibiotik. Kemampuan mutasi bakter i St aphylococcus aur eus telah ter lihat 4 tahun setelah ditemukan penisilin. Mutasi ter jadi pada str uktur pr otein sehingga bakter i tidak dapat ber ikatan dengan antibiotik.27,28

Infeksi MRSA dapat mengenai berbagai or gan tubuh manusia termasuk kulit, hidung, tenggor ok maupun par u. Gambar an klinis dapat ber upa eritem, abses maupun nekr otik jar ingan. Dalam pemilihan antibiotik ter hadap MRSA lebih sulit akibat resisten ter hadap metisilin, golongan penisilin lainnya, maupun sefalosforin. Diagnosis pasti dar i infeksi ini dengan pemer iksaan kultur dan uji kepekaan terhadap berbagai antibiotik.27,28

St aphylococcus epider midis ber sifat koagulasi-negatif dan ber sifat flora nor mal pada tubuh manusia seper ti di salur an nafas atas. Infeksi dapat terjadi jika ter dapat lesi, atau pada daya tahan tubuh yang rendah. Supur asi lokal mer upakan cir i khas infeksi stafilokokus baik koagulasi-positif maupun koagulasi negatif. Dar i fokus manapun, organisme dapat menyebar melalui vena maupun limfatik ke bagian lain tubuh. Supurasi dalam vena yang menimbulkan tr ombosis mer upakan gambaran umum penyebaran ter sebut.27

Streptokokus mempunyai ber bagai grup sesuai dengan sifat dar i bakter i ter sebut dan tidak ada satu sistem yang bisa mengklasifikasikannya secara sempur na. Pada tonsilitis yang banyak ber peran adalah Streptococcus β-haemolyticus, Streptococcus α -haemolyt icus, dan St r ept ococcus pneumonia. Temuan klinis akibat infeksi streptokokus ini sangat ber variasi ter gantung sifat biologi or ganisme penyebab, respon imun penjamu, dan tempat infeksi. Salah satu yang ditakutkan akibat infeksi streptokokus gr oup A adalah ter jadinya glomerulonefritis dan demam reumatik akibat r eaksi hiper sensitivitas ter hadap bakteri ter sebut.1,19,27

Ent r obact er iaceae adalah bakteri batang gr am negatif yang besar dan heterogen. Pembiakan pada agar MacConkey, dapat tumbuh secar a aer ob maupun anaer ob (fakultatif anaer ob). Yang ter masuk dalam famili ini antara lain Klebsiella sp, Pr ot eus sp, E coli. Klebsiella pneumonia ter dapat dalam saluran nafas pada sekitar 5% individu normal. 1,19,27

Pseudomonas aer uginosa merupakan patogen opor tunistik dalam tubuh manusia, ber sifat invasif dan patogen nasokomial yang penting. Menimbulkan penyakit jika daya tahan tubuh penjamu lemah.27

Al-Roosan29 pada penelitian terhadap 100 pasien dengan tonsilitis r ekur en di r umah sakit Princess Haya di Jor nia tahun 2008 mendapatkan bakteri patogen, St aphylococcus aur eus St r ept ococcus β haemolyt icus gr oup

A, St aphylococcus pneumonia, haemofilus influenzae, E. coli, Pseudomonas aer uginosa, St aphylococcus vir idans. Hampir sama dengan penelitian Abdulrahman25, pada 27 anak dengan tonsilitis kr onis di Ain Shams Univer sity Hospital Mesir tahun 2004 mendapatkan bakteri patogen St aphylococcus aur eus 77,7%, St r ept ococcus β

haemolyt icus gr oup A 18,5%, E coli 3,7%, Klebsiella pneumonia 3,7%.

Hammouda8 tahun 2008 di Mesir juga menemukan bakter i patogen yang hampir dengan frekwensi yang ber beda pada 72 kasus tonsilitis kronis yaitu, St aphylococcus aur eus 56,9%, Haemofilus influenzae 44,6%, St r ept ococcus β haemolyt icus gr oup A 38,5%, St r ept ococcus pneumonia 20%, Klebsiella pneumonia 7,7%. Kur ien12 pada 40 pasien tonsilitis kr oni menemukan bakteri patogen sebagai penyebab adalah, St aphylococcus aur eus, haemofilus influenzae,

St r ept ococcus β haemolyt icus gr oup A, Pseudomonas aer uginosa, E coli, Klebsiella pneumonia. Rekabi23 menemukan bakter i patogen pada 65% dari 120 pasien tonsilitis rekuren. Bakteri patogen yang ditemukan adalah St r ept ococcus pneumoni 35,9%, St r ept ococcus β haemolyt icus gr oup A 28,2%, Haemofilus influenzae 17,9%, St aphylococcus aur eus 15,4% , E coli 2,6%.

Br ook21 mendapatkan hasil kultur yang berasal dari tonsillitis kr onis dan tonsilitis rekur en ter banyak adalah Streptococcus β hemolyticus 25%, St r ept ococcus non hemolt ycus 30%, Pr ovot ella spp 32,5%,

Pept ost r ept ococcus sp 40%. Piacentini30 mendapatkan bakteri patogen ter banyak pada 30 pasien tonsilitis kr onis adalah Streptococcus β hemolyticus 16 (53,3%), Mor axella cat ar r halis dan Haemofilus influenzae 14 (46,7%).

Pada penelitian yang membandingkan bakteri patogen pada permukaan tonsil dengan inti tonsil ter dapat variasi. Penelitian Kurien31 menemukan adanya perbedaan bakteri pada permukaan tonsil dengan di dalam inti tonsil. Bakteri di permukaan tonsil adalah St aphylococcus aur eus 22,5%, St r ept ococcus β haemolyt icus gr oup A 27,5%, Pseudomonas aer uginosa 2,5%, E coli 5%, Klebsiella pneumonia 5%, dan pada inti tonsil St aphylococcus aur eus 27,5%, Haemofilus influenzae 10%, St r ept ococcus β haemolyt icus gr oup A 30%, Klebsiella pneumonia 15%. Dalam per bandingan jenis bakteri antara permukaan dengan inti tonsil di dapatkan bakteri yang sama sebesar 45% dan 55% lainnya berbeda.

(7)

7

Tabel 1. Distr ibusi bakteri patogen pada per mukaan tonsil dan inti tonsil dar i ber bagai peneliti8,9,23,25,29,31

BAKTERI

PENELITI

Kurien Rekabi AlRoosan Hammouda Abdurr ahman Shaihk

N=40 N=120 N=100 N=72 N=27 N=67

Tabel 2. Per bandingan bakter i pada permukaan tonsil dan inti tonsil dar i ber bagai peneliti8,23,25,29,31

Peneliti Jumlah Sampel Berbeda (%) Sama (%) 39 pasien tonsilitis rekuren tidak ditemukan perbedaan

ber makna antara bakter i pada permukaan tonsil dengan inti tonsil. (tabel 3)

Tabel 3. Per bandingan Bakter i Pemrukaan Tonsil dengan Inti Tonsil2

Bakteri Per mukaan tonsil ( kasus) Inti tonsil ( kasus) Nilai P

St afilococcus aur eus

St afilococcus vir idans Br ahmnella cat ar r halis St r ept ococcus pneumoniae Kleibsiella pneumoniae , Pseudomonas aur eginosa

Streptococcus β hemolyticus pemberian antibiotik yang tidak ber dasar kan evidence base medicine telah meningkatkan ter jadinya resitensi bakteri ter hadap ber bagai antibiotik. Kemampuan bakter i untuk membentuk st r ain bar u yang resisten ter hadap antibakter i semakin menambah permasalahan dalam pemilihan antibiotik yang sensitif. Faktor lain yang mempengar uhi kepekaan antibiotik ter hadap antibiotik adalah kemampuan bakter i untuk membentuk enzim β laktamse yang akan menghambat penetrasi antibiotik β laktam untuk melakukan penetrasi terhadap bakteri. 3,20

Bakter i yang pertama sekali dikenal sebagai penghasil β laktamase adalah E. coli, kemudian dikenal ber bagai jenis

bakteri gram negatif sebagai penghasil enzim β laktamase. Hammouda8 menemukan bakteri yang diisolasi dar i 152 tonsil didapatkan 50% menghasilkan enzim β laktamase. Bakteri St aphylococcus aur eus bakteri paling banyak menghasilkan enzim β laktamase yaitu 54 dari 57(95%) isolat, Haemofilus influenzae 15 dar i 26 (58%) isolat, St r ept ococcus β haemolyticus group A 7 dar i 27 (26%) isolat.

(8)

8

ber bagai antibiotik. Jenis bakter i yang ber variasi

menyulitkan dalam pember ian antibiotik secara empir is tanpa ada uji kepekaan yang r utin.6

Uji kepekaan yang dilakukan Abdur rahman24 ter hadap bakteri patogen yang ditemukan pada pender ita tonsilitis kr onis di Ain Shams Univer sity Hospital Mesir tahun 2004 didapatkan bahwa bakter i St aphilococcus aur eus, Streptococcus β haemolyticus group A dan bakter i basil gram negatif mempunyai angka resistensi yang tinggi ter hadap antibiotik golongan penisilin. (tabel 3.)

Tabel 4. Uji Kepekaan terhadap bakteri patogen pada tonsilitis25

Pengobatan tonsilitis meliputi medikamentosa dan pembedahan. Terapi medikamentosa ditujukan untuk mengatasi infeksi yang ter jadi baik pada tonsilitis akut maupun tonsilitis rekuren atau tonsilitis kronis eksaser basi akut. Antibiotik jenis penisilin mer upakan antibiotik pilihan pada sebagian besar kasus. Pada kasus yang ber ulang akan meningkatkan ter jadinya per ubahan bakteriologi sehingga per lu diberikan antibiotik alter natif selain jenis penisilin. Pada bakter i penghasil enzim β laktamase perlu antibiotik yang stabil terhadap enzim ini seper ti amoksisilin clavulanat.1,4,19

Indikasi tonsilektomi dahulu dan sekarang tidak ber beda, namun ter dapat per bedaan pr ioritas r elatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dahulu tonsilektomi diindikasikan untuk ter api tonsilitis kr onik dan ber ulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi akibat hipertr ofi tonsil. Obtr uksi yang mengakibatkan gangguan menelan maupun gangguan

nafas mer upakan indikasi absolut. Namun, indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non emer gensi dan per lunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi

a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstr uksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kar diopulmoner .

b. Abses per itonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase

c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam

d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi

2. Indikasi Relatif

a. Ter jadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik yang adekuat

b. Halitosis akibat tonsilitis kr onik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis

c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier str eptokokus yang tidak membaik dengan pember ian antibiotik β-laktamase r esisten

Br odsky1,19 menyatakan tonsilitis r ekuren dindikasikan untuk tonsilektomi jika ter jadi serangan tonsilitis akut ber ulang lebih dari 4 kali dalam satu tahun kalender , atau lebih dari 7 kali dalam 1 tahun, 5 kali setiap tahun selama 2 tahun, atau 3 kali setiap tahun selama 3 tahun. Bila masih diragukan berikan antibiotik spektr um luas sebelum didapatkan hasil kultur tonsil kemudian lanjutkan dengan antibiotik sesuai kultur . Bila ter dapat rekurensi dalam 1 tahun diindikasikan untuk tonsilektomi. Bila ditemukan gejala yang per sisten yang nyata lebih dari 1 bulan dengan eritema per itonsil indikasi untuk tonsilektomi. Bila gejala dimaksud masih diragukan berikan antibiotik selama 3-6 bulan sesuai kultur , jika gejala masih menetap indikasi tonsilektomi.1,19

Kesimpulan

(9)

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Br odsky L, Poje Ch. Tonsillitis, tonsilectomy and adenoidectomy. In: Bailey BJ, Johnson JT, New lands SD editor s. Ototlar yngology Head and Neck Sur gery, 4th Ed Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:p.1183-98.

2. Bista M, Sinha BK, Amatya RCM, Tuladhar NR, Pokhar el BM. Comparison of core and surface cultur es in r ecur rent tonsillitis. Jour nal of institute of medicine 2005;27:60-65.

3. Mohan S, Dharamraj K, Dindial R, Mathur D, Parmasad V, Ramdhanie J, et al. Physician behaviour for antimicr obial prescr ibing for paediatric upper r espirator y tr act infections: a sur vey in general pr actice in Trinidad, West Indies. Annals of clinical micr obiology and antimicr obials 2004;3(11):1-8. 4. Tom LWC, Jacobs. Deseases of the or al cavity,

or ophar ynx, and nasophar ynxn. In: Snow JB, Ballenger JJ editor s. Ballenger ’s otor hinolar yngology head and neck sur ger y, 16th ed. Hamilton Ontario. Bc Decker 2003:p.1020-47. 5. Far okah, Supr ihati, Suyitno S. Hubungan Tonsilitis

kr onik dengan pr estasi belajar pada siswa kelas II Sekolah Dasar di kota Semarang. Cermin Dunia Kedokteran 2007;155:87-91

6. Br ook I. The r ole of anaer obic bacteria in tonsilitis. Iapo manual of pediatric otor hinolar yngology. 58-64.

7. Kor nblut AD. Non-neoplastic diseases of the tonsils and adenoids. In: Papar ella MM, Shumr ick DA, Gluckman JL, Meyer hoff WL, editor s Otolar yngology 3th ed. Philadelphia WB Saunder s Company 1991: p.2129-46.

8. Hammouda M, Khalek ZA, Aw ad S, Azis MA, Fathy M. Chr onic tonsillitis bacter iology in egyptian children including antimicrobial susceptibility. Aust. J. Basic & Appl. Sci., 2009;3(3):1948-53.

9. Shaihk SM, Jawaid MA, Tar iq N, Far ooq MU. Bacter iology of tonsilar sur face and core in patients w ith recurrent tonsillitis, under going tonsilectomy. Otolar yngology, 2009;15(4):95-7.

10. Reilly S, Timmis P, Beeden AG, Willis AT. Possible r ole of the anaer obic in tonsillitis. J Clin Pathol, 1981;34:542-47.

11. Eibling DE. The oral cavity, phar ynx, and esophagus. In: Lee KJ editor , Essential otolar yngology head and neck nur ger y, 9th ed. New Yor k : Mc gr aw hill medical. 2008:530-51.(11)

12. Health Technology Assessment (HTA) Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Tonsilektomi pada anak dewasa. Jakarta. 2004

13. Adam GL. Penyakit-penyakit nasofaring dan or ofar ing. Dalam: Adam GL, Boies LR Jr , Higler PA editor s. Boies Buku ajar penyakit THT. Edisi Bahasa Indonesia, Alih bahasa Wijaya C. Jakar ta EGC.1997; 320-55.

14. Low r y LD, Onart S. Anatomy and physiology of the or opharinx and nasophar inx. In: In: Snow JB, Ballenger JJ editor s. Ballenger ’s

otor hinolar yngology head and neck sur ger y, 16th ed. Hamilton Ontario. Bc Decker 2003:p.1009-19. 15. Wiatr ak BJ, Woolley AL. Phar yngitis and

adenotonsilar desease. In : Cummings CW editor . Otolar yngology Head & Neck Surger y, 4th ed. Philadelphia Elsevier Mosby. 2007:p.4136-65. 16. Bluestone CD. Contr over sies in tonsillectomy,

adenoidectomy, and tympanostomy tubes. In: Bailey BJ, Johnson JT, New lands SD editor s. Ototlar yngology Head and Neck Surger y, 4th Ed Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:p.1199-208.

17. Rusmar jono, Soepar di EA. Faringitis, tonsilitis, dan hipertr ofi adenoid. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashir uddin J, Restuti RD editor s. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggor ok kepala & leher . Edis 6. Balai Penerbit FKUI Jakar ta 2008:h.217-25. 18. Ugr as S, Kutluhan A. Chr onic tonsillitis can be

diagnosed w ith histopathologic findings. Eur J gen med 2008;5(2):95-103.

19. Br odsky L. Adenotonsillar disease in children. In: Cotton RT, Myer CM editor s. Practical pediatr ic otolar yngology. Philadelphia, New York Lippincott-Raven, :p.15-38.

20. Maw son SR. Diseases of the tonsils and adenoids. In: Ballantyne J, Gr oves J. Editor s. Scow t Br ow n’s Diseases of the ear , nose and thr oat 4th ed vol 4. London Butter w or ths 1984:p.123-71.

21. Br ook I, Gober AE. Interference by aer obic and anaer obic bacteria in children w ith recur rent gr oup A β-hemolyt ic St r ept ococcal Tonsillitis. Arch otolar yngol head neck sur g, 1999;125:552-4. 22. Dr ake AF, Carr MM. Tonsillectomy. Available fr om:

w w w ./ / emedicine.medscape/ com. Up date May 14, 1994. Accessed November 5, 2011

23. Rekabi H, Khosravi AD, Ahmadi K, Kar douni M. The micr obiologic compar ison of the surface and deep tissue tonsillar cultures in patients under w ent tonsillectomy. J med sci 2008;8(3): 325-8.

24. Aas JA, Paster JB, Stokes LN, Olsen I, Dew hir st FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J clin micr obiol 2005; 43(11):5721-32.

25. Abdurr ahman AS, Kholeif LA, Elbeltagy YM, Eldesouky AA. Bacteriology of tonsil sur face and core in children w ith chr onic tonsillitis and incidence of bacter aemia dur ing tonsillectomy. Egypt J Med Lab sci 2004;13(2):

26. Gaffney RJ, Caffer key MT. Bacter iology of nor mal and diseased tonsils assessed by fineneedle aspir ation: Haemophilus influenzae and the pathogenesis of r ecur rent acute tonsillitis. Clin otolar yngol 1998;23:181-5.

27. Jawetz, Melnick & Adelber g. Mikr obiologi kedokteran. Edisi 23. Alih bahasa: Hartar to H dkk. Jakar ta. Pener bit Buku Kedokteran EGC. 2007: 225-73.

(10)

10

29. Al Roosan M, Al khtoum N, Al said H. Corr elation

betw een sur face swab culture and tonsillar core cultur e in patients w ith recurr ent tonsillitis. Khar toum medical jour nal 2008;01(3):129-32. 30. Piacentin GL, Per oni DG, Blasi F, Pescollder ungg L,

Goller P, Gallmetzer L, et al. Atypical bacteria in

adenoids and tonsils of children requir ing adenotonsillectomy. Acta oto-lar yngologica 2010;130:620-25.

Gambar

Gambar 1. Perdarahan Tonsil14
Gambar 2. Tonsilitis akut dengan detritus22
Tabel 3. Perbandingan Bakteri Pemrukaan Tonsil dengan Inti Tonsil2

Referensi

Dokumen terkait

Brachionus di alam hidup di perairan telaga, sungai, rawa, maupun danau. Tetapi jumlah yang terbanyak di air pavan. Bra chionus terdapat melimpah pada perairan yang

Penulisan ini bertujuan untuk mendiskripsikan tema, konsep, proses, dan bentuk lukisan yang terinspirasi dari atlet tinju populer sebagai inspirasi penciptaan lukisan bergaya pop

Dengan kata lain, jika kembali melihat visi dan misi yang telah dicanangkan oleh Keuskupan Bogor pada 2002 ini dalam terang relasi hidup bersama saat ini, umat Katolik

Dalam konsep perancangan Sport Mall ini akan menggunakan metode penggabungan dimana proses yang dilakukan akan menggabungkan konsep olahraga dan konsep hiburan

Kaligis & Associates, Narkoba dan Peradilannya di Indonesia, Reformasi Hukum Pidana Melalui Perundangan dan Peradilan, (Bandung : Alumni, 2002), him.. langsung, yakni

Analisis risiko akan tergantung informasi risiko dan data yang tersedia. Metode analisis yang digunakan bisa bersifat kualitatif, semi kuantitatif, atau kuantitatif bahkan

(1) Ketercapaian implementasi K-13 ten- tang proses dan penilaian pembelajaran matematika menurut BSNP di SMPN 2 Bandar Lampung adalah sangat baik; artinya semua

Terdapat peningkatan civic knowledge siswa melalui penerapan model pembelajaran controversial issues pada mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan di kelas VIII Sekolah