TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI
SUMATERA UTARA
PERIODE 2021 - 2025 Jl. H. M. SAID NOMOR 27 – MEDAN
Telp. (061) 4527254 – 4527038 – 4516508 Fax. (061) 4510185 Website : diskominfo.sumutprov.go.id email : diskominfo@sumutprov.go.id
PENGUMUMAN PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI SUMATERA UTARA PERIODE 2021 - 2025
NOMOR : 001/TIMSEL-KI-PROVSU/VI/2021
Untuk melaksanakan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 Tentang Keterbukaan Informasi Publik, Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Sumatera Utara mengundang masyarakat yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Sumatera Utara Periode 2021 – 2025, dengan ketentuan sebagai berikut.
A. Ketentuan umum
1. Pendaftaran dilakukan tanggal 14 – 25 Juni 2021 dengan mengirimkan semua berkas ke alamat Timsel dalam bentuk Hard Copy dalam amplop tertutup;
2. Pengiriman berkas diantar langsung atau via pos, ditujukan kepada Tim Seleksi dengan alamat Dinas Kominfo Provsu Jl. H.M. Said No.27 Medan;
3. Pengiriman berkas melalui pos paling lambat tanggal 25 Juni 2021 cap pos; 4. Formulir dapat di unduh di website www.sumutprov.go.id;
B. Syarat Calon Anggota Komisi Informasi Sumatera Utara Periode 2021 – 2025
1. Warga Negara Indonesia yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk Sumatera Utara;
2. Berpendidikan minimal Sarjana Strata 1 atau yang setara dari perguruan tinggi negeri dan swasta dalam negeri atau perguruan tinggi luar negeri yang ijazahnya telah mendapatkan penetapan penyeteraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian Dikbudristek;
3. Memiliki integritas dan berkelakuan tidak tercela;
4. Tidak pernah dipidana karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan hukuman pidana 5 (lima) tahun atau lebih yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri;
5. Memiliki pengetahuan dan pemahaman di bidang keterbukaan informasi publik sebagai bagian dari hak asasi manusia dan kebijakan publik;
6. Memiliki pengalaman manajerial dalam aktivitas Badan Publik Negara dan / atau Badan Publik Non Negara minimal 2 Tahun yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dan / atau Surat Keputusan Pengangkatan;
7. Tidak menjadi anggota ataupun pengurus Partai Politik dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir. Dibuktikan dengan pernyataan tertulis;
8. Bersedia melepaskan keanggotaan dan jabatannya dalam Badan Publik apabila diangkat menjadi anggota Komisi Informasi Sumatera Utara dibuktikan dengan surat penyataan;
9. Bersedia bekerja penuh waktu;
10. Berusia paling rendah 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat pendaftaran;
11. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan dari Rumah Sakit Pemerintah;
12. Khusus untuk calon berstatus Aparatur Sipil Negara:
a. Sekurang kurangnya berpangkat Pembina ( IV/a ) dan pernah menduduki jabatan Administrator/ Struktural atau Fungsional Ahli Madya atau yang disetarakan; b. Semua unsur penilaian prestasi kerja bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; c. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
d. Wajib mendapat persetujuan dari atasan langsung; C. Dokumen Kelengkapan Administrasi
1. Formulir pendaftaraan yang ditandatangani di atas materai Rp.10.000 (lampiran 1); 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Sumatera Utara;
3. Fakta Intregritas yang menyatakan komitmen melaksanakan Undang Undang No 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik serta peraturan pelaksanaannya dan bersedia mengundurkan diri apabila terbukti tidak mampu melaksanakan tugas dan wewenang sebagaimana diatur dalam Undang Undang, jika terpilih sebagai anggota Komisi Informasi Provinsi Sumatera Utara Periode 2021 – 2025, yang ditanda tangani oleh yang bersangkutan diatas materai Rp.10.000 (lampiran 2);
4. Surat Rekomendasi yang menyatakan bahwa yang bersangkutan memiliki kualitas dan kredibilitas, minimal dari 2 (dua) tokoh masyarakat atau organisasi;
5. Surat Keterangan tidak pernah dipidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri;
6. Surat Keterangan dan / atau surat Keputusan Pengangkatan pada posisi manajerial dalam aktivitas Badan Publik Negara dan / atau Badan Publik Non Negara yang ditanda tangani pejabat terkait dengan stempel Instansi;
7. Pas foto bewarna ukuran 4x6, 2 (dua) lembar;
8. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan format yang disediakan oleh Tim Seleksi (lampiran 3);
9. Ijazah pendidikan terakhir yang dilegalisir; khusus untuk Perguruan Tinggi Luar Negeri menyertakan bukti penyetaraan ijazah dari Kemendikbudristek;
10. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani termasuk Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah;
11. Khusus untuk pendaftar ASN melampirkan : a. Surat Keputusan pengangkatan terakhir; b. Penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir;
Lampiran Seleksi KI Provinsi Sumut – 1
SURAT LAMARAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Telepon/Hp/Email :
Dengan ini mengajukan diri sebagai dan bersedia menjadi Calon Aggota Komisi Informasi Provinsi Sumatera Utara Periode 2021-2025.
Jika terpilih sebagai Anggota Komisi Informasi Sumatera Utara Periode 2021-2025, saya menyatakan bersedia untuk :
1. Bekerja penuh waktu;
2. Melepaskan keanggotaan, kepengurusan dan/atau jabatan yang dapat menimbulkan konflik kepentingan, keanggotaan dan kepengurusan pada Badan Publik, dan
3. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus salah satu partai politik.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal : Yang membuat pernyataan
(……….)
Nama lengkap Materai
Lampiran Seleksi KI Provinsi Sumut – 2
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Telepon/Hp/Email :
Dengan ini menyatakan komitmen untuk menjalankan Undang Undang Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik serta peraturan pelaksanaannya.
Apabila setelah terpilih sebagai Anggota Komisi Informasi Provinsi Sumatera Utara Periode 2021-2025, terbukti tidak mampu melaksanakan tugas dan wewenang sebagaimana diatur dalam Undang Undang, saya bersedia mengundurkan diri.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal : Yang membuat pernyataan
(……….)
Nama lengkap Materai
Lampiran Seleksi KI Provinsi Sumut – 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI SUMATERA UTARA PERIODE 2021-2025
Nama :
Nama lain (alias) : Tempat tanggal lahir :
Umur : ……. tahun ….. bulan
Jenis kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan : Status pernikahan : Nama lenkap istri : Nama lengkap anak : Jabatan di pekerjaan : Jabatan di organisasi : Alamat rumah : Telpon/Hp/WA/email : Alamat kantor : Telpon/Fax/email kantor :
Riwayat pendidikan formal ( Nama sekolah/Perguruan Tinggi; Alamat; Tahun Ijazah) : Kursus/Diklat yang pernah diikuti :
Riwayat pekerjaan :
Riwayat pengalaman aktifitas di Badan Publik : Pengalaman organisasi kemasyarakatan :
Dua tokoh/organisasi yang merekomendasikan dan dapat dihubungi Tim Seleksi Nama : Jabatan : Alamat rumah/kantor : Nomer Hp / email : Lain lain :
Demikian Daftar Riwayat Hidup saya ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tidak selain dari yang sebenar-benarnya. Dan saya bersedia untuk dilakukan penelitian/penelusuran tentang kebenaran Daftar Riwayat Hidup ini. Dan saya bersedia diproses pidana sesuai hukum yang berlaku jika dengan sengaja menyampaikan informasi yang tidak benar dalam Daftar Riwayat Hidup ini.
Dibuat di :
Pada tanggal :
(……….)
Nama lengkap
Catatan : semua halaman diparaf dan khusus halaman terakhir ditandatangani diatas materai
Materai Rp.10.000
Lampiran Seleksi KI Provinsi Sumut – 4 (Khusus pendaftar ASN) SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN SEDANG ATAU BERAT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Nama Instansi :
Jabatan :
Alamat :
merupakan atasan langsung pembina kepegawaian dan dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwan nama dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Telepon/Hp/Email :
adalah benar tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tidak selain yang sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan Pendaftaran Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Sumatera Utara Periode 2021-2025.
Dibuat di : Pada tanggal : (……….) Nama lengkap Materai Rp.10.000
Lampiran Seleksi KI Provinsi Sumut – 5 (Khusus pendaftar ASN) SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Nama Instansi :
Jabatan :
Alamat :
merupakan atasan langsung dari Aparatur Sipil Negara dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Telepon/Hp/Email :
dengan ini memberikan ijin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Sumatera Utara periode 2021-2025;
Jika yang bersangkutan terpilih sebagai Anggota Komisi Informasi Provinsi Sumatera Utara periode 2021-2025 maka saya akan memberikan ijin kepada yang bersangkutan untuk menjalankan tugas sebagai Anggota Komisi Informasi Sumatera Utara periode 2021-2025 sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
Demikian Surat Persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan Pendaftaran Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Sumatera Utara Periode 2021-2025.
Dibuat di : Pada tanggal : (……….) Nama lengkap Materai Rp.10.000
