Lampiran 1. Informed Consent. Penjelasan prosedur

(1)

Lampiran 1

Informed Consent

Penjelasan prosedur

Anda diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian yang yang akan dilakukan oleh

Gaby Gabriela Langi, SKM, mahasiswa Minat Utama Epidemiologi Lapangan

Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada

Yogyakarta. Formulir persetujuan ini bertujuan untuk memberikan informasi yang

anda butuhkan untuk membantu anda memutuskan apakah akan bergabung dalam

penelitian ini. Anda mungkin bertanya tentang tujuan penelitian, apa yang akan

terjadi apabila anda berpartisipasi dalam penelitian, manfaat dan risikonya, hak

anda sebagai partisipan, dan hal lainnya tentang penelitian. Setelah kami menjawab

seluruh pertanyaan tersebut, anda dapat memutuskan apakah akan bergabung dalam

penelitian ini. Kami akan memberikan salinan dari formulir ini sebagai arsip.

Tujuan penelitian

Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang

mempengaruhi stigma dan diskriminasi terhadap orang dengan HIV AIDS

(ODHA) diantara tenaga kesehatan. Tujuan khususnya adalah untuk menganalisis

hubungan antara pengetahuan tentang HIV AIDS, ketakutan terinfeksi HIV,

pengalaman kontak dengan ODHA, persepsi terhadap ODHA, sikap terhadap

populasi kunci, tingkat pendidikan, jenis tenaga kesehatan, pelatihan terkait HIV

AIDS, adanya dukungan fasilitas kesehatan dengan stigma dan diskriminasi pada

ODHA diantara tenaga kesehatan. Anda diminta untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini karena anda adalah tenaga kesehatan yang menyediakan pelayanan

dan perawatan pada masyarakat di fasilitas pelayanan kesehatan di Kab.

Gunungkidul

Anda akan diminta untuk melengkapi kuesioner secara pribadi (self-administered)

yang berisi pertanyaan tentang latar belakang, pengetahuan tentang HIV AIDS,

pengendalian infeksi, lingkungan fasilitas kesehatan, dukungan fasilitas kesehatan,

pendapat tentang ODHA, sikap terhadap populasi kunci, dan pertanyaan khusus

untuk tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada ibu hamil saat

antenatal care, pencegahan penularan ibu ke anak, saat bersalin dan setelah

bersalin. Kuesioner berisi 36 pertanyaan terstruktur dan pastisipasi dalam penelitian

ini akan menggunakan waktu anda sekitar 20-30 menit.

Risiko dan ketidaknyamanan

Adanya potensi risiko termasuk risiko sosial (misalnya risiko reputasi) apabila

informasi yang anda berikan tentang kekhawatiran terinfeksi HIV, stigma terkait

HIV yang diamati dilingkungan kerja, kebijakan fasilitas kesehatan terkait stigma

dan diskriminasi, dan pendapat tentang ODHA dan populasi kunci disebarkan

kepada orang lain. Untuk menghindari risiko tersebut, maka kami tidak akan

menanyakan informasi pribadi terkait nama, nomor telepon, tempat tanggal lahir

dalam penelitian ini.

(2)

Anda dapat menolak untuk menjawab beberapa pertanyaan atau dapat berhenti

berpartisipasi dalam penelitian ini kapan saja. Penelitian ini tidak akan

mempengaruhi pekerjaan anda. Tetapi juga, peneliti dapat memberhentikan anda

dari penelitian ini kapan saja apabila peneliti meyakini bahwa anda tidak memiliki

ketertarikan dalam penelitian ini, jika anda tidak mengikuti aturan penelitian, atau

apabila penelitian telah dihentikan. Semua informasi yang dikumpulkan selama

penelitian akan dijaga kerahasiaannya dengan ketat.

Manfaat

Selain manfaat psikologikal yang dapat berhubungan dengan membagikan

pengetahuan dan pendapat, informasi yang anda berikan akan membantu peneliti

dalam mempelajari faktor-faktor apa saja yang berhubungan dengan stigma dan

diskriminasi terhadap ODHA diantara tenaga kesehatan yang dapat menjadi bahan

masukan bagi puskesmas, RSUD Wonosari, Dinas Kesehatan, dan Pemerintah

Daerah dalam penyusunan program, pembuatan kebijakan dan peraturan sebagai

upaya pencegahan dan penanggulangan HIV AIDS di Kab. Gunungkidul.

Alternatif

Anda diberikan kebebasan menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian dan tidak

ada hukuman jika anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi.

Kerahasiaan

Informasi yang akan dikumpulkan selama penelitian akan dirahasiakan dan hasil

dari penelitian akan dibagikan kepada pemangku kebijakan disetiap fasilitas

kesehatan yang terlibat dalam penelitian ini dan dapat dipublikasikan untuk tujuan

ilmiah saja. Bagaimanapun juga, identitas anda tidak akan dibuka.

Penolakan

Mengambil bagian dalam penelitian ini adalah pilihan anda. Tidak akan ada

hukuman apabila anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.

Pilihan anda tidak akan mempengaruhi hubungan anda dengan fasilitas kesehatan

dimana anda bekerja.

Biaya partisipasi

Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak ada biaya partisipasi dalam penelitian.

Namun seluruh subyek penelitian akan menerima kompensasi dalam bentuk

cendramata (souvenir) sebagai bentuk ucapan terima kasih.

Pertanyaan

Jika anda masih memiliki pertanyaan yang ingin ditanyakan terkait keikutsertaan

dalam penelitian ini, silahkan menghubungi peneliti di nomor 081340602388 atau

e-mail ke [email protected] atau menghubungi sekretariat komisi etik

Fakultas Kedokteran UGM di nomor telp: 0274-588688, +62811-2666-869 atau

email ke [email protected]

(3)

Kekuatan hukum

Anda tidak akan kehilangan hak anda dengan menandatangani formulir penjelasan

dan persetujuan ini.

Tanda tangan

Tanda tangan anda berarti bahwa anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian

ini. Anda akan mendapatkan salinan dari dokumen yang telah ditanda tangani.

Partisipan

Tanggal:

(4)

Lampiran 2

KUESIONER

Determinan Stigma dan Diskriminasi terhadap Orang dengan HIV AIDS

diantara Tenaga Kesehatan di Kabupaten Gunungkidul

Petunjuk Pengisian:

1. Lengkapilah isian yang kosong

2. Lingkarilah jawaban yang menurut anda benar

3. Berilah tanda √ pada kotak jawaban yang menurut anda paling tepat

I. Informasi Latar Belakang

1. Usia (Ulang tahun terakhir) : Tahun

2. Jenis Kelamin : L/P

3. Tempat Kerja : RSUD Wonosari/Puskesmas... 4. Pekerjaan saat ini : a. Dokter spesialis

b. Dokter umum c. Dokter gigi d. Perawat e. Bidan f. Petugas laboratorium g. Petugas farmasi

h. Tenaga kesehatan masyarakat i. Petugas rekam medis

j. Petugas sanitasi k. Petugas gizi l. Radiografer

m. Petugas registrasi/pendaftaran

n. lainnya... 5. Berapa lama anda bekerja di

RS/Puskesmas? : ... Tahun

6. Pendidikan terakhir : a. D3 bidang kesehatan, jurusan... b. D3 non kesehatan, jurusan... c. D4 bidang kesehatan, jurusan... d. D4 non kesehatan, jurusan... e. S1 kesehatan, jurusan... f. S1 non kesehatan, jurusan...

(5)

g. S1+ profesi... h. S2 bidang kesehatan, jurusan... i. S2 non kesehatan, jurusan... j. Dokter spesialis... 7.Apakah anda pernah bekerja di klinik/RS/Departemen khusus

perawatan dan pengobatan HIV?

a. Ya b. Tidak 8. Selama dua belas bulan terakhir, kira-kira berapa banyak pasien

HIV positif yang anda tangani atau layani? ...Orang 9. Pernahkah anda mengikuti pelatihan terkait topik dibawah ini? Ya Tidak

a. HIV stigma dan diskriminasi

b. Pengendalian infeksi dan pencegahan universal (termasuk setelah paparan profilaxis)

c. Infomed Consent pasien, privasi dan kerahasiaan d. Stigma dan diskriminasi pada populasi kunci

I. Pengetahuan tentang HIV AIDS

Pertanyaan Ya Tidak Tidak Tahu

10. Apakah infeksi HIV dapat dicegah dengan berhubungan seksual dengan suami/istri saja?

11. Apakah infeksi HIV dapat dicegah dengan menggunakan kondom saat berhubungan seksual dengan pasangan berisiko? 12. Apakah infeksi HIV dapat dicegah dengan tidak menggunakan

jarum suntik yang sama?

13. Apakah HIV dapat ditularkan melalui makan sepiring dengan orang yang terkena HIV?

14. Apakah HIV dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk? 15. Mungkinkah seseorang yang terlihat sehat terinfeksi HIV? 16. Dapatkah virus HIV hidup diluar tubuh manusia?

17. Apakah risiko terinfeksi HIV melalui jarum suntik sekitar satu dari 300?

18. Apakah risiko terinfeksi HIV melalui percikan darah ke kulit yang pecah atau membran mukosa sekitar satu dari 100? 19. Cairan tubuh yang memiliki konsentrasi yang

cukup untuk menularkan virus HIV? (Jawaban bisa lebih dari satu)

a. ASI b. Darah

(6)

d. Air mani/semen e. Keringat f. Cairan vagina

g. Cairan tubuh lain yang mengandung darah h. Tidak tahu

i. Lainnya...

II. Pengendalian Infeksi

(TK: tidak khawatir; SK: sedikit khawatir; K: khawatir; SK: sangat khawatir)

20. Bagaimana khawatirnya anda untuk terinfeksi HIV jika melakukan hal-hal berikut ini.(Tidak perlu dilengkapi jika hal-hal dibawah ini bukan tanggungjawab anda)

TK SK K SK

a. Menyentuh, menggantikan pakaian, merapikan tempat tidur pasien dengan HIV

b. Merawat luka pasien dengan HIV c. Mengambil darah pasien dengan HIV d. Memeriksa temperatur pasien dengan HIV 21. Apakah anda cenderung menggunakan cara-cara

dibawah ini ketika memberikan pelayanan atau pengobatan kepada pasien HIV?

Ya Tidak Belum pernah melayani pasien HIV

a. Menghindari kontak fisik

b. Menggunakan sarung tangan ganda (double) c. Menggunakan sarung tangan selama melakukan

pelayanan pada pasien HIV

d. Menggunakan langkah-langkah pengendalian infeksi dengan pasien HIV yang tidak digunakan untuk pasien lain yang bukan HIV

III. Lingkungan Fasilitas Kesehatan

22. Dalam dua belas bulan terakhir, pernahkan anda melihat pasien HIV di RSUD Wonosari? Ya  Lanjut ke No. 23

Tidak  Lanjut ke No. 24 Tidak tahu  Lanjut ke No. 24 23. Dalam dua belas bulan terakhir, seberapa

sering anda mengamati hal-hal berikut ini di RSUD Wonosari? Tidak pernah Sekali/ dua kali Beberapa kali Seringkali

(7)

a. Tenaga kesehatan tidak mau melayani pasien HIV atau pasien yang dicurigai HIV

b. Tenaga kesehatan memberikan pelayanan dengan kualitas yang buruk kepada pasien dengan HIV atau pasien yang dicurigai HIV

c. Tenaga kesehatan berbicara buruk tentang pasien HIV atau pasien yang dicurigai HIV

IV. Dukungan Fasilitas Kesehatan

(SS=Sangat Setuju; S=Setuju; TS=Tidak Setuju; STS: Sangat Tidak Setuju)

Peryantaan SS S TS STS

24. Di RS/Puskesmas, tidak bisa melakukan tes HIV tanpa sepengetahuan pasien

25. Saya akan mendapatkan masalah di tempat kerja apabila saya mendiskriminasi pasien dengan HIV

26. Tersedia fasilitas yang memadai di RSUD Wonosari dalam mengurangi risiko saya untuk terinfeksi HIV

27. Terdapat prosedur standar atau protokol di RSUD Wonosari yang mengurangi risiko saya untuk terinfeksi HIV

28. Rumah sakit/puksesmas memiliki peraturan tertulis untuk melindungi ODHA dari diskriminasi Ya Tidak Tidak tahu

V. Pendapat tentang ODHA

(SS=Sangat Setuju; S=Setuju; TS=Tidak Setuju; STS: Sangat Tidak Setuju) 29. Bagaimana pendapat anda tentang pernyataan-pernyataan

dibawah ini

SS S TS STS

a. Kebanyakan ODHA tidak peduli apabila mereka menularkan HIV ke orang lain

b. ODHA seharusnya merasa malu dengan dirinya

c. Kebanyakan ODHA memiliki banyak pasangan seksual d. Orang terinfeksi HIV karena mereka melakukan tindakan

yang tidak bertanggungjawab

(8)

30. Wanita yang hidup dengan HIV seharusnya diizinkan untuk memiliki bayi jika mereka ingin.

VI. Sikap Terhadap Populasi Kunci

(SS=Sangat Setuju; S=Setuju; TS=Tidak Setuju; STS: Sangat Tidak Setuju)

31. Mohon beritahu kami bagaimana tanggapan anda terhadap pernyataan dibawah ini:

SS S TS STS

31a. Jika saya dapat memilih, saya lebih baik tidak memberikan pelayanan kepada orang yang menggunakan narkoba suntik.

(jika jawaban SS/S maka lanjut ke pertanyaan 31b, jika jawaban TS/STS maka lanjut ke pertanyaan 32)

31b. Saya lebih memilih tidak memberikan pelayanan kepada mereka yang menggunakan narkoba suntik karena

Setuju Tidak Setuju

i. Mereka membuat saya berisiko terjangkit penyakit ii. Kelompok ini melakukan perbuatan tidak bermoral iii. Saya tidak pernah mendapatkan pelatihan untuk

bekerja dengan kelompok ini

SS S TS STS

32a. Jika saya bisa memilih, Saya lebih baik tidak memberikan pelayanan kepada lelaki yang melakukan hubungan seks dengan lelaki (LSL)

32b. Saya lebih memilih tidak memberikan pelayanan kepada LSL karena:

i. Mereka membuat saya berisiko terjangkit penyakit ii. Kelompok ini melakukan perbuatan tidak bermoral

(9)

iii. Saya tidak pernah mendapatkan pelatihan untuk bekerja dengan kelompok ini

SS S TS STS

33a. Jika saya bisa memilih, saya lebih baik tidak memberikan pelayanan kepada pekerja seks komersial (PSK)

33b. Saya lebih memilih tidak memberikan pelayanan kepada PSK karena:

i. Mereka membuat saya berisiko terjangkit penyakit ii. Kelompok ini melakukan perbuatan tidak bermoral iii. Saya tidak pernah mendapatkan pelatihan untuk

bekerja dengan kelompok ini

Modul 1. Antenatal Care, Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA) dan Bangsal Melahirkan (Bagian ini (No. 34, 35 & 36) hanya dilengkapi oleh tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan kepada ibu hamil saat ANC, PPIA, saat bersalin dan setelah persalinan)

Mohon beritahu kami apakah anda tidak khawatir (TK), sedikit khawatit (SK), khawatir (K), atau sangat khawatir (SK)

TK SK K SK

34. Seberapa khawatir anda saat memberikan bantuan persalinan kepada wanita yang terinfeksi HIV?

35. Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering anda mengamati tenaga kesehatan lainnya

Tidak pernah Sekali/ Dua kali Beberapa kali Seringkali

a. Melakukan tes HIV kepada ibu hamil tanpa informed consent dari ibu? b. Mengabaikan wanita dengan HIV

selama proses persalinan karena status HIVnya?

c. Menggunakan prosedur pengendalian infeksi tambahan (seperti sarung tangan ganda) pada wanita hamil dengan HIV?

(10)

d. Membuka status ibu hamil sebagai penderita HIV kepada orang lain tanpa persetujuan mereka?

36. Mohon beritahu kami apakah anda sangat setuju (SS), setuju (S), tidak setuju (TS) atau sangat tidak setuju (STS) terhadap pernyataan dibawah ini:

SS S TS STS

a. Jika wanita hamil adalah HIV positif, maka keluarganya berhak mengetahui statusnya.

b. Wanita hamil yang menolak untuk dilakukan tes HIV adalah orang yang tidak bertanggungjawab

c. Wanita dengan HIV seharusnya tidak hamil jika mereka sudah memiliki anak

d. Dapat dilakukan sterilisasi pada wanita dengan HIV, meskipun itu bukan pilihannya

(11)

(12)

(13)