LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/ siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i
Nama saya dr. Syahril Rusli. Saya sedang mengikuti program S2
Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan akan melakukan penelitian dengan
judul “Perbedaan Proporsi Simptom Depresi Dan Kecemasan Pada Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada perbedaan
simptom depresi dan kecemasan pada pasienkebal terhadap obat anti TBC yang
akan dilakukan sebelum dan selama 3 bulan awal pengobatan . Jika terbukti ada,
maka penelitian ini bisa diaplikasikan untuk pengobatan ataupun pencegahan
simptom depresi dan kecemasan pada pasienkebal terhadap obat anti TBC.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan
dilakukan beberapa pemeriksaan yaitu mengisi kuesioner, yaitu dengan cara
membaca beberapa soal kemudian Bapak/Ibu/Saudara/I bisa melingkari jawaban
yang dianggap paling sesuai dengan apa yang dirasakan sekarang. Kami sangat
mengharapkan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i karena selain bermanfaat
untuk diri sendiri, nantinya akan bermanfaat juga untuk orang lain.
Selain itu saya juga mohon izin dari Bapak/Ibu/Saudara/i kiranya
data-data pribadi maupun data-data fisik yang nantinya ada pada saya untuk dapat disimpan
dan digunakan baik oleh saya sendiri maupun oleh peneliti lain untuk penelitian
ini maupun penelitian lainnya yang terkait.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian berhak untuk menyatakan keberatan
untuk jenis penelitian tertentu yang tidak diharapkan atau tidak diinginkan.
Sementara ini data dan bahan tersebut hanya akan digunakan bagi penelitian saya
tersebut, namun bila nantinya hasil penelitian tersebut perlu disampaikan, saya
Perlu diketahui bahwa tak sedikitpun data dan bahan tersebut akan
dikomersilkan dan penelitian selanjutnya yang menggunakan data dan bahan
tersebut akan selalu dinilai oleh Komisi Etik Penelitian.
Selama penelitian ini Bapak/ Ibu/ Saudara/i tidak dikenakan biaya.
Semua data bersifat rahasia. Tindakan yang akan dilakukan kepada Bapak/ Ibu/
Saudara/i adalah tindakan sewajarnya tanpa ada kemungkinan kejadian berbahaya.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i sudah mengerti dan bersedia secara sukarela dan
tanpa paksaan serta dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu untuk mengikuti
penelitian ini, kami mohon untuk mengisi lembaran persetujuan ini. Jika terjadi
sesuatu hal yang tidak diinginkan selama dalam penelitian ini, Bapak/ Ibu/
Saudara/i dapat menghubungi saya :
Nama : Syahril Rusli
Alamat Kantor : Departement Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi FK USU
RSUP HAM Jln. Bunga Lau No.17
Medan
Alamat : Komplek Bukit Johor Mas Blok K-16
Medan
No. HP : 085206402101
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, saya ucapkan banyak
terimakasih atas kerjasamanya dan semoga hasil penelitian ini bermanfaat
bagi semua.
Medan, 2016
Peneliti
LAMPIRAN 2
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No Tlp/HP :
Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
penelitian yang berjudul “Perbedaan Proporsi Simptom Depresi Dan
Kecemasan Pada Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan” , dan setelah saya diberi kesempatan bertanya serta jawaban yang diberikan telah saya pahami, maka dengan menanda
tangani surat pernyataan persetujuan ini, saya menyatakan bersedia menjadi
partisipan sukarela memberikan data berdasarkan item-item kuesioner yang
dipersiapkan.
.
Medan, 2016
Peserta Penelitian Saksi Peneliti
LAMPIRAN 3
HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HADS)
(Zigmond AS & Snaith RP, 1983).
Tanggal Pemeriksaan :
*(coret jika bukan salah satu)
Beri tanda rumput (V) atau lingkari (O) jawaban yang paling benar. Jangan berpikir terlalu lama untuk masing-masing jawaban. Jawablah seperti yang anda rasakan sekarang.
Hampir tidak suka sama sekali 3
3 Saya mendapat semacam
perasaan takut
seolah-olah ada sesuatu yang
mengerikan akan terjadi :
Tidak sama sekali 0 A
Sedikit tapi tidak mencemaskan saya 1
Ya, tetapi tidak terlalu buruk 2
4 Saya bisa tertawa dan
Tidak terlalu bisa sekarang 1 Tentu saja tidak begitu banyak sekarang
2
Tidak sama sekali 3
5 Ada pikiran takut
melintas di pikiran saya :
Terlalu sering 3 A
perasaan takut seperti
rasa muak dalam perut :
Tidak sama sekali 0 A
Sekali-sekali 1
Agak sering 2
10 Saya tidak tertarik lagi
Saya mungkin tidak begitu peduli 1 Saya hanya peduli seperti yang sudah-sudah
0
11 Saya merasa gelisah
karena saya harus sibuk :
Gelisah luar biasa 3 A
Agak gelisah 2
Tidak terlalu gelisah 1
Tidak sama sekali 0
Hampir tidak sama sekali 3
13 Saya mendapatkan
perasaan panik secara
tiba tiba :
Sangat sering 3 A
Agak sering 2
Tidak terlalu sering 1
Penilaian :
Total Skor Depresi (D) :……. Total skor Ansietas (A): …….
0-7 : Normal
8-10 : Kasus ringan
11-15 : Kasus sedang
