TESIS
PERBEDAAN PROPORSI SIMPTOM DEPRESI DAN KECEMASAN PADA PASIEN MULTI DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
SYAHRIL RUSLI NIM : 127041066
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
M E D A N 2017
TESIS
PERBEDAAN PROPORSI SIMPTOM DEPRESI DAN KECEMASAN PADA PASIEN MULTI DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Diajukan Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Paru Dalam Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
SYAHRIL RUSLI NIM : 127041066
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
M E D A N 2017
LEMBAR PERSETUJUAN
Judul Tesis : Perbedaan Proporsi Simptom Depresi Dan Kecemasan Pada Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Nama : Syahril Rusli
Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Menyetujui, Pembimbing
dr. Parluhutan Siagian, M.Ked (Paru), Sp. P(K) NIP. 196304051989121001
Anggota I Anggota II Koordinator Penelitian Departemen Pulmonologi Dan Kedokteran Respirasi
Dr.dr. Fajrinur Syarani,M.Ked(Paru),Sp.P(K) Dr.Ir.Erna Mutiara,M.Kes Dr.dr.Bintang YM.Sinaga,M.Ked(Paru),Sp.P(K) NIP. 196405311990022001 NIP.196408261990032002 NIP. 197202281999032002
Ketua Program Studi Ketua Departemen Ketua Tim Koordinator Magister Kedokteran Klinik Pulmonologi dan Program Pendidikan
Kedokteran Respirasi Dokter Spesialis
Dr.dr.Rodiah Rahmawaty Lubis,M.Ked(Oph),Sp. M dr. Zainuddin Amir,M.Ked(Paru,)Sp.P(K) dr.M.Rusda Harahap,M.Ked(OG),Sp.OG(K) NIP. 197604172005012002 NIP. 19440715194021001 NIP.196805202002121002
TESIS
MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Judul Penelitian : Perbedaan Proporsi Simptom Depresi Dan Kecemasan Pada Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Nama Peneliti : Syahril Rusli
Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Jangka Waktu : 9 (Sembilan) Bulan
LokasiPenelitian : Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Biaya Yang Dibutuhkan : Rp. 9.000.000
Pembimbing : dr. Parluhutan Siagian, M.Ked(Paru), Sp.P(K) Anggota I : Dr.dr. Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru)Sp.P(K) Anggota II : Dr.Ir. Erna Mutiara, M.Kes
PERNYATAAN
Judul Tesis : Perbedaan Proporsi Simptom Depresi Dan Kecemasan Pada Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar sarjana di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atatu diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dab disebutkan dalam rujukan.
Yang menyatakan, Peneliti
dr. Syahril Rusli
Telah diuji pada tanggal : 05 Juni 2017
PANITIA PENGUJI TESIS Prof.dr.H.Luhur Soeroso, Sp.P(K) Prof.dr.Tamsil Syaifuddin, Sp.P(K)
dr.H.Hilaluddin Sembiring, Sp.P(K), DTM&H dr. Zainiddin Amir, M.Ked(Paru), Sp.P(K) dr.Widirahardjo, Sp.P(K)
dr. Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
DR.dr. Amira Permatasari Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K) DR.dr. Bintang YM Sinaga, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
DR.dr.Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru), Sp.P(K) dr. Parluhutan Siagian, M.Ked(Paru), Sp.P(K) dr. Noni Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
dr. Nuryunita Nainggolan, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
ABSTRAK
Latar belakang : Tuberkulosis resisten obat saat ini merupakan masalah kesehatan yag serius di bidang penyakit paru. Pengobatannya yang memakan waktu lama dan menimbulkan berbagai efek samping seringkali menyebabkan timbulnya gejala depresi dan kecemasan pada penderita MDR-TB. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan proporsi simptom depresi dan kecemasan pada pasien MDR-TB.
Metode : Peneltian ini merupakan studi analitik dengan desain prospektif yang dilakukan di
RSUP H Adam Malik Medan dari bulan Juni 2016 hingga Februari 2017. Sebanyak 40 sampel dilibatkan dalam penelitian dan dilakukan follow up gejala depresi dan kecemasan dari mulai sebelum pengobatan, bulan pertama dan bulan ketiga pengobatan. Pengukuran depresi dan kecemasan menggunakan kuesioner Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) Hasil : Dari 40 subjek penelitian didapati bahwa 16 diantaranya sudah menunjukkan gejala
depresi, dan 4 diantaranya sudah memiliki gejala kecemasan sebelum pengobatan dimulai.
Kejadian depresi meningkat dari 40% menjadi 60% pada bulan pertama, dan 82.5% pada bulan ketiga. Kejadian kecemasan meningkat dari 10% menjadi 22.5% pada bulan pertama dan 52.5% pada bulan ketiga. Terdapat hubungan yang signifikan antara lama pengobatan dengan kejadian depresi dan kecemasan (p<0.05). Tidak terdapat hubungan jenis kelamin dengan kejadian depresi (p=0.62) dan kecemasan (p=0.19)
Kesimpulan : Terdapat perbedaan proporsi simptom depresi dan kecemasan pada penderita
MDR TB sejak sebelum pengobatan, bulan pertama hingga bulan ketiga pengobatan OAT MDR.
Kata kunci : depresi, kecemasan, MDR-TB, HADS
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur dan terima kasih penulis ucapkan kehadirat Allah Subhanahuata’ala, sebab berkat rahmat dan nikmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir ini yang berjudul “Perbedaan Proporsi Simptom Depresi dan Kecemasan Pada Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan“. serta sholawat dan salam kepada junjungan alam Nabi besar Muhammad Shollallahua’alaihiwasallam. Tulisan ini merupakan persyaratan dalam penyelesaian pendidikan keahlian di Departemen Pulmonologi &
Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP Haji Adam Malik Medan.
Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak baik dari guru-guru yang penulis hormati, teman sejawat asisten Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU, paramedis dan non medis serta dorongan dari pihak keluarga. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
dr.H.Zainuddin Amir, M.Ked(Paru),Sp.P(K) sebagai Ketua Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP Haji Adam Malik Medan, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan ilmu pengetahuan, arahan, petunjuk serta nasehat dalam cara berpikir, bersikap dan berprilaku yang baik selama masa pendidikan, yang mana hal tersebut sangat berguna di masa yang akan datang.
DR.dr.Amira Permatasari Tarigan,M.Ked(Paru),Sp.P(K) sebagai Ketua Program Studi Departemen Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP Haji Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan, dorongan dan nasehat yang sangat berguna selama penulis menjalani masa pendidikan.
DR.dr.Bintang YM Sinaga,M.Ked(Paru),Sp.P(K) sebagai Sekretaris Departemen Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP Haji Adam Malik Medan dan juga sebagai koordinator penelitian ilmiah di Departemen Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP Haji Adam Malik Medan yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan, pengarahan dan masukan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.
dr.Amiruddin, Sp.P sebagai Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
DR.dr.Fajrinur Syarani,M.Ked(Paru),Sp.P(K) sebagai pembimbing akademik dan pembimbing tesis, yang telah banyak memberikan penulis bantuan, masukan dan arahan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tulisan ini.
dr.Parluhutan Siagian,M.Ked(Paru), Sp.P(K) sebagai pembimbing tesis, yang dengan penuh kesabaran memberi bimbingan, bantuan tehnis, masukan, dan dorongan dalam penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
DR.dr.Elmeida Effendy,M.Ked(KJ),Sp.KJ(K) sebagai pembimbing yang telah banyak membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang psikiatri dan dengan penuh kesabaran memberi bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
DR.Ir. Erna Mutiara,M.Kes sebagai pembimbing statistik yang telah banyak membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang statistik dan dengan penuh kesabaran memberi bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
Penghargaan dan rasa terimakasih juga tak lupa penulis sampaikan kepada yang terhormat Prof.dr.H. Luhur Soeroso, Sp.P(K), Prof.dr.H. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K) dr.Widirahardjo, Sp.P(K), dr. Noni N Soeroso,M.Ked(Paru), Sp.P(K), dr.Pantas Hasibuan, M.Ked(Paru),Sp.P(K),dr.P.S.Pandia,M.Ked(Paru),Sp.P(K),dr.H. Hilaluddin Sembiring,DTM&H,Sp.P(K),dr.Setia Putra Tarigan,M.Ked(Paru),Sp.P(K), dr. Netty Y Damanik,Sp.P, dr.Ucok Martin, Sp.P, dr.Syamsul Bihar,M.Ked(Paru),Sp.P, dr.Ade Rahamaini,M.Ked(Paru),Sp.P, yang telah banyak memberikan bantuan, masukan dan pengarahan selama menjalani pendidikan.
Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSUP Haji Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis dalam melaksanakan dan menyelesaikan penelitian ini.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program Studi Pendidikan Spesialisasi Pulmonologi & Kedokteran Respirasi, pegawai tata usaha, perawat/petugas poliklinik, ruang rawat inap, instalasi perawatan intensif, instalasi gawat darurat RSUP Haji Adam Malik atas bantuan dan kerja sama yang baik selama menjalani masa pendidikan.
Dengan rasa hormat dan terima kasih yang tiada terbalas penulis sampaikan kepada Ayahanda (Alm) H. Rusli Saleh dan Ibunda Darwati Ismail tercinta yang telah membesarkan, mendidik dan memberi dorongan semangat serta doa kepada penulis
Demikian juga terutama kepada istriku tercinta Adhe Winata Risa, SH, serta anakku tersayang Muhammad Furqan Al Faqih dan Muhammad Fathan Al Ghifari yang selalu setia dalam suka dan duka, penuh pengertian, kesabaran dan pengorbanannya kepada penulis selama menjalani pendidikan. Tiada kata yang dapat diucapkan selain ungkapan rasa terima kasih dan penghargaan atas segala kesetiaan maupun dukungan kalian selama ini.
Akhirnya pada kesempatan ini perkenankan penulis menyampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekurangan, kekhilafan dan kesalahan yang pernah diperbuat selama ini. Semoga ilmu, keterampilan dan pembinaan kepribadian yang penulis dapatkan selama ini dapat bermanfaat bagi agama, nusa dan bangsa dan mendapat ridho dari Allah Subhanahuwata’ala.
Medan, Mei 2017
Penulis
dr. Syahril Rusli
DAFTAR RIWAYAT HIDUP IDENTITAS
Nama : dr. Syahril Rusli
Tempat/Tanggal Lahir : Bireuen/27 Nopember 1981 Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Komplek Bukit Johor Mas Blok K No.16 Medan
PENDIDIKAN
1. SD Negeri 04 Bireuen (1988-1994) 2. SLTP Negeri 1 Bireuen (1994-1997) 3. SMU Negeri 1 Medan (1997-2000)
4. Mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi & Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2013- sekarang)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PNS Bireuen (2014 - sampai dengan sekarang)
PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota IDI cabang Medan
2. Anggota Muda PDPI Cabang Sumut
TULISAN
1. Simptom Depresi dan Kecemasan pada Pasien MDR-TB
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PERSETUJUAN……… i
LEMBAR USULAN PENELITIAN……….. ii
LEMBAR PERNYATAAN……….. iii
LEMBAR PANITIA PENGUJI TESIS………... iv
ABSTRAK………. v
KATA PENGANTAR……….. vi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP……… ix
DAFTAR ISI………. x
DAFTAR ISTILAH……….. xiv
DAFTAR TABEL………. xiv
DAFTAR GAMBAR……… xvi
BAB I PENDAHULUAN………. 1
1.1. Latar Belakang……… 1
1.2. Perumusan Masalah……… 4
1.3. Tujuan Penelitian……… 4
1.3.1 Tujuan Umum………. 4
1.3.2 Tujuan Khusus……… 4
1.4. Hipotesis………. 5
1.5. Manfaat Penelitian……….. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA……… 6
2.1. Multi Drug Resistant……… 6
2.1.1. Definisi Multi Drug Resistant……….. 6
2.1.2. Struktur dan Morfologi Kuman TB………. 6
2.1.3. Patogenesis……….. 7
2.1.4. Faktor Penyebab Resistensi OAT………. 10
2.1.5. Diagnosis TB MDR……….`… 11
2.1.6. Penatalaksanaan……… 13
2.1.7. Lama Pengobatan………. 13
2.1.8. Cara Pemberian Obat……… 14
2.1.9. Evaluasi Pengobatan………. 18
2.2.1. Definisi Depresi………...……….. 22
2.2.2. Komorbiditas……… 23
2.2.3. Etiologi……….. 23
2.2.4. Faktor Genetik……… 25
2.2.5. Faktor Psikososial……….. 25
2.2.6. Faktor Kepribadian……… 25
2.2.7. Faktor Psikodinamik pada Depresi……… 26
2.2.8. Gambaran Klinis……… 27
2.3. Ansietas………. 29
2.3.1. Definisi Ansietas……… 29
2.3.2. Etiologi………. 29
2.3.3. Faktor Biologis………... 29
2.3.4. Faktor Psikososial……….. 30
2.3.5. Gambaran Klinis………. 31
2.4. Simptom Depresi dan Kecemasan……….. 31
2.5. Pengaruh Gejala Kejiwaan pada Pasien TB MDR……… 32
2.6. Penilaian Depresi dan Kecemasan……… 34
BAB III METODOLOGI PENELITIAN………. 36
3.1. Rancangan Penelitian……… 36
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian………... 36
3.3. Populasi, Sampel dan Besar Sampel………. 36
3.3.1. Populasi………. 36
3.3.2. Sampel……….. 36
3.3.3. Besar Sampel……… 36
3.4. Definisi Operasional………. 37
3.5. Cara Kerja Penelitian……… 41
3.5.1. Persiapan Alat………. 41
3.5.2. Persiapan pasien……… 41
3.5.3. Cara Kerja Kuesioner………. 41
3.6. Alur Penelitian………. 43
3.7. Pengolahan Data………... 43
3.8. Analisis Data………. 43
3.9. Etika Penelitian………. 43
3.11. Perkiraan Biaya Penelitian……… 44
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN……….. 45
4.1. Karakteristik Sampel Penelitian……… 45
4.2. Simptom Depresi dan Kecemasan..……….. 47
4.3. Simptom Kecemasan Pada Pasien MDR-TB ……… 49
4.4. Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi ……...…….. 51
4.5. Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan………….. 53
4.6. Hubungan Jenis Kelamin Dengan Simptom Depresi dan Kecemasan….. 54
4.7. Pembahasan……… 55
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN……….……….. 58
5.1. Kesimpulan……… 58
5.2. Saran………...……… 58
DAFTAR PUSTAKA………. 60
LAMPIRAN I………... 65
LAMPIRAN II……… 67
LAMPIRAN III……….. 68
DAFTAR ISTILAH TB : Tuberculosis
WHO : World Health Organization MDR : Multi Drug Resistant OAT : Obat Anti Tuberculosis INH : Isoniazid
HIV : Human Immunodefisiency Virus CNS : Central Nervous System
GABA : Gamma Aminobutyric Acid PRZ : Pirazinamid
RNA : Ribonucleic Acid
DOTS : Directly Observed Treatment Short PMO : Pengawas Menelan Obat
MTB : Mycobacterium Tuberculosis PAS : Para-Amino Salicylic Acid DNA : Deoxyribonucleic Acid
NAD : Nicotinamide-adenine dinucleotide HADS : Hospital Anxiety Depression Scale TSH : Thyroid Stimulating hormone
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Efek Samping Obat MDR-TB ……….. 21
Tabel 2.2 Pembagian dosis berdasarkan berat badan..……… 22
Tabel 3.1 Variabel Penelitian ……… 38
Tabel 3.2 Jadwal Penelitian ………..………. 44
Tabel 4.1 Karakteristisik Sampel Penelitian….……… 46
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Simptom Depresi Pada Pasien MDR-TB… 47 Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Simptom Kecemasan Pada Pasien MDR-TB 48
Tabel 4.4 Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi (sebelum pengobatan dan setelah 1 bulan pengobatan).………… 50
Tabel 4.5 Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi (setelah 1 bulan pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan...….. 50
Tabel 4.6 Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi (sebelum pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan).………… 51
Tabel 4.7 Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan (sebelum pengobatan dan setelah 1 bulan pengobatan…....…….. 52
Tabel 4.8 Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan (setelah 1 bulan pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan...…. 52
Tabel 4.9 Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan (sebelum pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan).………… 53 Tabel 4.10 Hubungan Jenis Kelamin dengan Simptom Depresi dan Kecemasan 53
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2 1 Jadwal Pemantauan Pengobatan MDR-TB ……….. 20 Gambar 3.1 Alur Penelitian ………. 42 Gambar 4.1 Grafik Peningkatan Simptom Depresi Pada Pasien MDR-TB…. 48 Gambar 4.2 Grafik Peningkatan Simptom Kecemasan Pada Pasien MDr-TB.. 49
ABSTRAK
Latar belakang : Tuberkulosis resisten obat saat ini merupakan masalah kesehatan yag serius di bidang penyakit paru. Pengobatannya yang memakan waktu lama dan menimbulkan berbagai efek samping seringkali menyebabkan timbulnya gejala depresi dan kecemasan pada penderita MDR-TB. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan proporsi simptom depresi dan kecemasan pada pasien MDR-TB.
Metode : Peneltian ini merupakan studi analitik dengan desain prospektif yang dilakukan di
RSUP H Adam Malik Medan dari bulan Juni 2016 hingga Februari 2017. Sebanyak 40 sampel dilibatkan dalam penelitian dan dilakukan follow up gejala depresi dan kecemasan dari mulai sebelum pengobatan, bulan pertama dan bulan ketiga pengobatan. Pengukuran depresi dan kecemasan menggunakan kuesioner Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) Hasil : Dari 40 subjek penelitian didapati bahwa 16 diantaranya sudah menunjukkan gejala
depresi, dan 4 diantaranya sudah memiliki gejala kecemasan sebelum pengobatan dimulai.
Kejadian depresi meningkat dari 40% menjadi 60% pada bulan pertama, dan 82.5% pada bulan ketiga. Kejadian kecemasan meningkat dari 10% menjadi 22.5% pada bulan pertama dan 52.5% pada bulan ketiga. Terdapat hubungan yang signifikan antara lama pengobatan dengan kejadian depresi dan kecemasan (p<0.05). Tidak terdapat hubungan jenis kelamin dengan kejadian depresi (p=0.62) dan kecemasan (p=0.19)
Kesimpulan : Terdapat perbedaan proporsi simptom depresi dan kecemasan pada penderita
MDR TB sejak sebelum pengobatan, bulan pertama hingga bulan ketiga pengobatan OAT MDR.
Kata kunci : depresi, kecemasan, MDR-TB, HADS
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia yang mengenai jutaan orang setiap tahunnya dan kasusnya meningkat pada orang-orang dengan HIV yang menjadi penyebab kematian di dunia (WHO, 2015). Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency (PDPI, 2011).Pada tahun 2014, terdapat 9,6 juta kasus TB yang meliputi 5,4 juta orang laki-laki, 3,2 juta orang perempuan, dan 1,0 juta orang anak-anak. Saat ini diperkirakan akan ada sekitar 1 juta kasus baru setiap tahunnya di Indonesia (WHO, 2015).
Hampir 10 tahun lamanya Indonesia menempati urutan ke-3 sedunia dalam hal jumlah pasien TB terbanyak. Berdasarkan Data Badan Kesehatan Dunia atau WHO pada tahun 2007 menyatakan jumlah pasien tuberkulosis di Indonesia sekitar 528 ribu atau berada di posisi tiga di dunia setelah India dan Cina. Dan pada laporan WHO pada tahun 2012, mencatat peringkat Indonesia menurun ke posisi empat setelah Afika Selatan dengan total seluruh kasus TB sebanyak 331.424 kasus (WHO, 2013). Namun saat ini, Indonesia menjadi peringkat kedua setelah India dengan angka 399 ribu kasus dengan prediksi mencapai 1 juta kasus per tahun (WHO, 2015).
Pada tahun 1963, WHO menyimpulkan bahwa morbiditas dan mortalitas TB terus meningkat dan menyatakan bahwa TB merupakan kegawatdarutan global .Tiga negara dinyatakan sebagai negara dengan “disease burden” tertinggi, yaitu Cina, India dan Indonesia. Masalah menjadi makin meluas karena hasil
“global surveillance“ menunjukkan bahwa mycobacterium yang bersamaan resisten terhadap rifampisin dan isoniazid ( INH ), dan selanjutnya disebut sebagai Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB), ditemukan di semua negara yang mengadakan surveilans. Peningkatan prevalensi MDR-TB ini akan meningkat seandainya keberhasilan program pengendalian TB tidak optimal dan prevalensi
infeksi oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) terus meningkat (Agus S, 2010).
Secara global, MDR-TB dilaporkan terjadi pada 3,3% kasus TB paru dan 20% kasus yang sudah mendapatkan pengobatan sebelumnya, dimana kejadiannya dijumpai 480.000 kasus dan diperkirakan 190.0000 orang meninggal akibat MDR-TB (WHO, 2015).
Kasus MDR-TB ini tentunya juga menimbulkan kekhawatiran akan terjadinya penularan langsung kuman Mycobacterium tuberculosis (Mtb) yang telah resisten sehingga menimbulkan terjadinya resistensi primer pada orang yang tertular. Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan (RSUP HAM) pada tahun 2015 didapatkan sebanyak 142 pasien MDR-TB. Pada tahun 2016 sejak Januari sampai Desember terdata 160 pasien MDR-TB. Jumlah ini menunjukkan bahwa masalah MDR-TB di Sumatera Utara dan sekitarnya menjadi masalah yang serius dan harus diantisipasi (e-TB manager RSUP HAM, 2017).
Pada pasien MDR-TB adalah sangat bijaksana untuk memiliki evaluasi kejiwaan sebelum dimulainya pengobatan. Awal evaluasi berfungsi untuk mendokumentasikan setiap kondisi kejiwaan yang sudah ada sebelumnya dan menetapkan dasar untuk perbandingan jika muncul perburukan gejala kejiwaan saat pengobatan. Penyakit kejiwaan diidentifikasi pada awal atau selama pengobatan harus ditujukan sepenuhnya. Depresi dan kecemasan pada pasien dengan MDR-TB, sering dihubungkan dengan kronisitas dan stressor sosial ekonomi yang terkait dengan penyakit MDR-TB (Mukherjee et al, 2003).
Efek Samping pasien MDR-TB dapat dilakukan dengan penatalaksanaan secara efektif dengan perhatian khusus terhadap pasien, namun komplikasi gejala kejiwaan seperti depresi dan kecemasan akan mempengaruhi terhadap kualitas hidup pasien MDR-TB serta sikap dokter dan petugas medis lainnya dalam menangani pasien, oleh karena itu keberhasilan dalam mengontrol gejala kejiwaan pada pasien MDR-TB tidak saja menguntungkan dalam kesejahteraan pasien, tetapi juga kenyamanan dokter atau petugas medis lainnya dalam memberikan pengobatan dan merawat pasien (Vega et al, 2004).
Beberapa penulis menggambarkan , bahwa faktor psikososial dan ekonomi mempengaruhi pasien MDR-TB dalam kepatuhan pengobatan MDR-TB serta gejala kejiwaan juga merupakan faktor dalam keberhasilan pengobatan MDR-TB (Vega et al, 2004).
Banyak pasien MDR-TB berjuang terhadap harapan hidup setelah sebelumnya mereka diberitahukan oleh tenaga medis profesional tentang penyakitnya bahwa tidak ada pengobatan yang tersisa lagi dan ini juga berdampak terhadap kejiwaan mereka (Acha et al, 2007).
Gejala psikiatri yang muncul akibat pengobatan MDR-TB kebanyakan terjadi dalam 3 bulan awal pengobatan. Peningkatan resiko toksisitas Central Nervous System (CNS) mungkin terkait dengan sikloserin telah dilaporkan dengan angka kejadian 9,7-50% pada setiap individu yang mendapat sikloserin (Saraf et al, 2015).
Penelitian yang dilaporkan oleh Vega et al (2004) di Peru pada pasien yang mendapat pengobatan MDR-TB mendapatkan gangguan kecemasan sebanyak 8,7% dan depresi 52,2%. Berdasarkan Penelitian oleh Reviono et al (2014) di Rumah Sakit Moewardi Surakarta mendapatkan efek samping dan resiko pada pengobatan MDR-TB terbanyak adalah gangguan gastrointestinal mual 79,8%, muntah 78,9%, atralgia 78,9%, gangguan renal 59,6%, gangguan pendengaran 59,6%, gangguan psikiatri dengan depresi dan kecemasan 53,5%, hipokalemia 52,6%, diare 49,1%, gangguan tidur 18,4%. Penelitian Rusdi (2011) di Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan, pasien dengan pengobatan MDR-TB mendapatkan gangguan psikiatri sebanyak 1,25%.Penelitian Furin (2001) di Peru pada pasien dengan pengobatan MDR-TB mendapatkan efek samping gastrisitis ringan 100%, reaksi pada kulit 43,3%, neuropati perifer 16,7%, gangguan kecemasan sebanyak 18,3% dan depresi sebanyak 11,7%. Penelitian Aini et al (2015) di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad, pasien dengan pengobatan MDR-TB mendapatkan efek samping depresi 83,3%.
Dua laporan awal pada perawatan ruang isoloasi, membahas beberapa aspek emosional yang terkait dengan TB, termasuk depresi dan kecemasan dimana dinyatakan bahwa pasien TB yang belum mendapatkan pengobatan efektif
terhadap TB sudah mengalami gejala kejiwaan. Dan ini membuktikan, bahwa komplikasi gejala kejiwaan sudah muncul meskipun belum mendapatkan pengobatan TB (Vega et al, 2004).
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis ingin membuktikan apakah pasien dengan diagnosis MDR-TB memiliki perbedaan proporsi simptom depresi dan kecemasan sebelum mendapatkan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) MDR, bulan pertama dan bulan ketiga sesudah mendapatkan OAT MDR.
1.2. Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang masalah diatas dapat dirumuskan masalah: Apakah ada perbedaan proporsi simptom depresi dan kecemasan pada pasien MDR-TB sebelum mendapatkan OAT MDR, bulan pertama dan bulan ketiga sesudah mendapatkan OAT MDR.
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbedaan proporsi simptom depresi dan kecemasan pada pasien MDR-TB sebelum mendapatkan OAT MDR, bulan pertama dan bulan ketiga sesudah mendapatkan OAT MDR.
1.3.2. Tujuan Khusus
• Untuk mengetahui distribusi karakteristik pasien MDR-TB (usia, jenis kelamin, pendidikan, status pernikahan, riwayat merokok, dan pekerjaan).
• Untuk mengetahui prevalensi dan insiden simptom depresi dan kecemasan pada pasien MDR-TB sebelum mendapatkan OAT MDR, bulan pertama dan pada bulan ketiga sesudah mendapatkan OAT MDR.
• Untuk mengetahui hubungan antara jenis kelamin dengan simptom depresi dan kecemasan pada pasien MDR-TB.
1.4. Hipotesis
Ada perbedaan proporsi antara simptom depresi dan kecemasan pada pasien MDR-TB sebelum mendapatkan OAT MDR, bulan pertama dan bulan ketiga sesudah mendapatkan OAT MDR.
1.5. Manfaat Penelitian
1. Dari penelitian ini diharapkan agar dokter / tenaga kesehatan yang memberikan pengobatan OAT MDR mampu mengobati pasien MDR-TB sampai tuntas.
2. Dari penelitian ini diharapkan agar pasien dengan pengobatan MDR-TB dapat melakukan kontrol pengobatan secara berkesinambungan ke dokter spesialis paru dan spesialis psikiatri sampai selesai pengobatan.
3. Dari penelitian ini diharapkan dapat mengetahui waktu mula terjadinya gejala depresi dan kecemasan sebelum atau sesudah pemberian OAT MDR.
4. Dari penelitian ini diharapkan agar adanya hubungan kerjasama antara divisi paru dan divisi psikiatri dalam menangani pasien MDR-TB sebelum ataupun sesudah mendapatkan OAT MDR.
5. Dari penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan peneliti pada pasien MDR-TB dengan simptom depresi dan kecemasan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Multi Drug Resistant
2.1.1 Definisi Multi Drug Resistant
Multi Drug Resistant didefinisikan sebagai penyakit yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis yang resisten paling sedikit terhadap rifampicin dan isoniazid dengan atau tanpa resisten terhadap obat lain (PDPI, 2011).
2.1.2. Struktur Dan Morfologi Kuman TB
Basil tuberkulosis termasuk dalam genus Mycobacterium, dan merupakan satu-satunya genus dari famili Mycobacteriaceae. Yang termasuk dalam famili Mycobacteriaceae ada empat spesies, yaitu M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, dan M.microt (Fishman, et al, 2008). M.tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 µm dan panjang 1 – 4 µm. Dinding M.tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi 60%). Penyusun utama dinding sel M.tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut “cord factor”, dan M.sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 – C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M.tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai, tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M.tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoclonal (PDPI, 2011).
Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesivisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M. tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 α, protein MTP 40 dan lain lain (Palomino et al, 2007).
2.1.3. Patogenesis
Penularan penyakit TB terjadi melalui hubungan dekat antara pasien dan orang yang tertular (terinfeksi). Penyebaran TB bisa melalui droplet yang mengandung kuman TB pada saat batuk. Droplet dapat terbang di udara kurang lebih selama dua jam tergantung pada kualitas ventilasi ruangan. Jika droplet tadi terhirup oleh orang lain yang sehat, droplet akan masuk ke dinding sistem pernapasan. Droplet berdiameter besar akan masuk pada saluran napas bagian atas dan droplet yang berdiameter kecil akan masuk ke alveoli di seluruh paru. Pada tempat masuknya, kuman tuberkulosis akan membentuk suatu fokus infeksi primer berupa tempat pembiakan kuman tuberkulosis sehingga tubuh pasien akan memberikan reaksi inflamasi. Kuman TB yang masuk tadi akan mendapatkan perlawanan dari tubuh, jenis perlawanan tubuh tergantung pada pengalaman tubuh, yaitu pernah mengenal kuman TB atau belum (Blanc et al, 2010).
Terapi yang tidak adekuat dapat disebabkan oleh konsumsi hanya satu jenis obat TB saja (monoterapi direk) atau konsumsi obat TB kombinasi tetapi hanya satu saja yang sensitiv terhadap basil tersebut (indirek monoterapi), selanjutnya resistensi sekunder (dapatan) terjadi (Leitch, 2000).
a. Mekanisme terjadinya resistensi
Pada Mycobacterium tuberculosis (Mtb) belum pernah dilaporkan adanya plasmid pembawa resistensi, karena itu resistensi Mtb terhadap OAT tidak dipindahkan dari satu kuman ke kuman lain. Dengan kata lain, terjadinya resistensi Mtb terhadap OAT terutama terjadi karena mutasi genetik pada Mtb sendiri, dan mutasi ini terjadi secara alami, tidak dibawah tekanan OAT.
Penyebaran resistensi Mtb terjadi pasca amplifikasi kuman resisten sebagai akibat inadequatnya obat disekitar kuman (Agus, 2010).
b. Mekanisme terjadinya resistensi obat rifampisin
Rifampisin merupakan obat yang aktif terhadap Mtb yang tumbuh dan juga aktif terhadap Mtb dalam fase stasioner. Daya antibakterial rifampisin terjadi melalui hambatan sintesa RNA, yaitu dengan jalan berikatan pada RNA (Ribonucleic acid) polimerase kuman. RNA polimerase ini merupakan oligomer yang tersusun dari empat ratai. yaitu 2 rantai alfa dan satu rantai beta dan satu rantai beta nascen. Tiap rantai disandi dengan rantai beta disandi oleh ben rpobeta (Agus, 2010).
Pada Mtb, resistensi terhadap rifampisin terjadi pada satu dari sepuluh sampai seratus juta kuman. Resistensi pada > 95% Mtb terhadap rifampisin terjadi akibat mutasi pada gen rpobeta. Mutasi masif pada gen rpobeta akan menyebabkan tingkat resistensi tinggi dan resistensi silang terhadap semua anggota golongan rifampisin. Umumnya mutasi terjadi selektif dan sebagian besar terjadi pada kodon 511,516,518 dan 522. Mutasi pada kodon tersebut akan menyebabkan resistensi silang pada rifapentin, tetapi tidak pada rifabutin. Resistensi tingkat lebih rendah terjadi akibat mutasi pada kodon L176F (Agus, 2010).
c. Mekanisme terjadinya resistensi obat isoniazid
INH adalah obat yang aktif terhadap Mtb yang membelah dan tidak aktif terhadap Mtb dalam fase stasioner. INH juga tidak bekerja dalam suasana anaerob, INH adalah “ prodrug “ yang masuk ke dalam kuman dengan cara pasif. Prodrug selanjutnya akan diubah oleh katalase G Mtb menjadi bentuk aktif. Aktifasi menghasilkan berbagai oksigen dan senyawa reaktif yang menyerang target di dalam kuman, yaitu sintesa asam mikolat, metabolisme NAD dan mungkin juga merusak DNA. Akbatnya kuman mudah lisis. Dalam sintesa asam mikolat, diperlukan juga enoyl ACP reductase, NADH dehydrogenase, dan alkyl hydroperoxidase. Secara berurutan enzim - enzim tersebut disandi oleh berturut turut gen inhA, ndh dan ahpC. Sementara
katalase disandi oleh gen katG. Selain itu, diketahui pula bahwa aktifitas gen katG diatur oleh regulatornya yaitu gen furA (Agus, 2010).
Resistensi Mtb terhadap INH akibat hilangnya gen katG akan menyebabkan resistensi tingkat tinggi, Fenomena ini jarang dan yang lebih sering terjadi adalah mutasi noktah. Frequensi kuman resisten terhadap INH akibat dari mutasi gen katG bervariasi antara 20-80%, tergantung asal Mtb. Diantara berbagai mutasi pada katG, mutasi pada daerah S315T merupakan yang tersering, teramati pada kira-kira 50% isolat. Mutasi pada S315T ini menyebabkan aktifitas katalase berkurang 50% dan karena itu tingkat resistensi yang ditimbulkannya cukup tinggi. Telah diketahui pula bahwa aktfitas gen katG diatur oleh gen lain, yaitu gen furA. Mutasi gen furA telah ditemukan pada mycobacteria lain, tetapi belum ditemukan pada Mtb mutasi pada gen inhA yang telah teridentifikasi adalah pada “promoter”nya dan pada gen strukturalnya. Resistensi pada inhA terjadi pada 15-43% isolat yang resisten INH dan menyebabkan tingkat resistensi rendah, namun mutasi pada inhA ini beresiko besar menyebabkan juga resistensi pada etambutol.
Berbagai lokus mutasi inhA penyebab resistensi terhadap INH telah diketahui, diantaranya adalah pada lokus S94A, 121T dan 121V (Agus, 2010).
d. Resistensi Etambutol
Resistensi etambutol umumnya dikaitkan dengan mutasi pada gen embB yang merupakan gen yang mengkodekan untuk enzim arabinosiltransferase.
Arabinosiltransferase terlibat dalam reaksi polimerasi arabinoglikan.
Resistensi terjadi akibat mutasi yang menyebabkan ekspresi berlebih produksi dari gen embB. Mutasi gen embB telah ditemukan pada 70% galur yang resisten dan melibatkan pergantian posisi asam amino 306 atau 406 pada 90
% kasus. Resistensi segera timbul bila obat diberikan secara tunggal (WHO, 2014).
e. Resistensi Pirazinamid
Pirazinamid sebagai bakterisida pada organisme metabolisme lambat dalam suasana lingkungan asam diantara sel fagosit dan granuloma caseosa.
Pirazinamid diduga oleh basil tuberkel dikonversikan menjadi produk zat yang aktif yaitu asam pirazinoat. Pirazinamid diabsorbsi dengan baik melaui saluran pencernaan. Resistensi pirazinamid terjadi oleh karena kehilangan aktiviti pyrazinamidase sehingga tidak lagi dikonversikan menjadi asam pirazinoat. Resistensi ini dihubungkan dengan terjadinya mutasi pada gen pncA yang menyandikan enzim pyrazinamidase (Katzung, 2007).
f. Resistensi Streptomisin
Merupakan aminoglikosida yang diisolasikan dari Streptomyces griseus.
Streptomisin menghambat sintesis protein dengan cara menimbulkan gangguan pada ribosom. Dua per tiga galur yang resistensi terhadap streptomisin diidentifikasi bahwa terjadi mutasi pada satu dari dua target yaitu 16s rRNA (rrs) atau gen yang menyandi protein ribosom S12 (rpsL).
Kedua target ini yang diyakini terdapat ikatan ribosom streptomisin (Katzung, 2007).
2.1.4. Faktor penyebab resistensi OAT
Tuberkulosis resisten obat anti TB (OAT) pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia sebagai akibat dari pengobatan yang tidak adekuat.
Faktor penyebab resistensi OAT terhadap kuman Mtb antara lain (PDPI, 2011):
1. Faktor mikrobiologik a. Resisten yang natural b. Resisten yang didapat c. Amplifier yang didapat d. Virulesi kuman
e. Tertular galur kuman MDR 2. Faktor klinik
a. Penyelenggara kesehatan
keterlambatan diagnosis, pengobatan yang tidak mengikuti pedoman, penggunaan OAT yang tidak adekuat, tidak ada pemantauan pengobatan,
satu paduan yang telah gagal, organisasi program nasional TB yang kurang baik.
b. Obat
Pengobatan TB jangka waktunya yang lama yaitu lebih dari 6 bulan, obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan gagal sampai selesai, obat tidak dapat diserap dengan baik misalnya rifampisin diminum setelah makan atau diare, kualitas obat kurang baik, regimen yang tidak tepat, harga obat mahal, pengadaan obat terputus.
c. Pasien
Pengawas Menelan Obat (PMO) tidak ada / kurang baik, kurangnya informasi atau tidak ada penyuluhan, kurang biaya untuk berobat, efek samping obat, sarana dan prasarana transportasi sulit / tidak ada, gangguan penyerapan obat.
3. Faktor program
a. Tidak ada fasilitas biakan dan uji kepekaan b. Amplifier effect
c. Tidak ada program DOTS
d. Program DOTS tidak berjalan baik e. Memerlukan biaya yang besar 4. Faktor HIV / AIDS
a. Kemungkinan terjadi MDR-TB yang lebih besar b. Gangguan penyerapan
c. Kemungkinan terjadi efek samping lebih besar 5. Faktor kuman
Kuman Mtb super strains dimana memiliki sifat yang sangat virulen, daya tahan hidup lebih tinggi, berhubungan dengan MDR-TB.
2.1.5. Diagnosis MDR-TB
Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologis, radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala klinis TB dibagi atas dua golongan, yaitu gejala respiratorius berupa batuk, batuk
darah, sesak napas, dan nyeri dada. Gejala respiratorius sangat bervariasi dari mulai yang tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luasnya lesi. Sedangkan gejala sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia, dan penurunan berat badan (PDPI, 2011).
Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama di daerah apeks dan segmen posterior. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai antara lain suara napas bronkhial, amforik, suara napas melemah, ronkhi basah, tanda - tanda penarikan paru, diafragma dan organ mediastinum (PDPI, 2011).
Pasien yang dicurigai kemungkinan MDR-TB adalah (PDPI, 2011):
1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2, dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu.
2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 2.
3. Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk yang mendapat OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin.
4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1.
5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 1.
6. TB paru kasus kambuh.
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2.
8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien MDR-TB konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal MDR-TB.
9. TB HIV
Pasien yang memenuhi kriteria suspek harus dirujuk ke laboratorium dengan jaminan mutu eksternal yang ditunjuk untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan obat. Diagnosis MDR-TB dipastikan berdasarkan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaan terdapat Mtb yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH maka dapat ditegakkan diagnosis MDR-TB .
Metode pemeriksaan yang dilakukan untuk diagnosis MDR-TB adalah (PDPI, 2011):
1. Metode konvensional uji resistensi obat
WHO mendukung penggunaan metode biakan media cair dan identifikasi Mtb cara cepat dibandingkan media padat saja. Metode cair lebih sensitif mendeteksi mikobakterium dan meningkatkan penemuan kasus sebesar 10%
dibandingkan media padat di samping lebih cepat memperoleh hasil sekitar 10 hari dibandingkan 28-42 hari dengan media padat.
2. Metode cepat uji resistensi obat (uji diagnostik molekular cepat)
Xpert assay dapat mengidentifikasi Mtb dan mendeteksi resisten rifampicin dari dahak yang diperoleh beberapa jam, akan tetapi konfirmasi resisten obat dengan uji kepekaan obat konvensional masih digunakan sebagai baku (gold standart). Penggunaan Xpert MTB/RIF tidak menyingkirkan kebutuhan metode biakan dan uji resistensi obat konvensional yang penting menegakkan diagnosis definitive tb pada pasien dengan apus dan BTA negatif dan uji resistensi obat untuk menetukan OAT lainnya selain rifampisin. Metode ini bermamfaat untuk menyaring kasus suspek MDR-TB secara cepat dengan pemeriksaan dahak. Pemeriksaan ini memiliki sensivitas dan spesifisitas sekitar 99%.
2.1.6. Penatalaksanaan
Pada pengobatan MDR-TB, maka petugas kesehatan harus mengubah kombinasi obat dengan menambahkan lini kedua. Obat ini memiliki efek samping yang lebih banyak, pengobatan yang lebih lama, dan biaya mungkin 100 kali lebih besar dibandingkan dengan lini pertama (Bayona et al, 2008).
2.1.7. Lama Pengobatan
Pengobatan MDR-TB memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 18-24 bulan setelah konversi biakan. Pengobatan terdiri atas dua tahap yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Tahap awal adalah tahap pemberian suntikan dengan lama sekurang - kurangnya 6 bulan dan minimal 4 bulan setelah terjadi konversi
biakan. Apabila pada akhir bulan kedelapan belum terjadi konversi maka disebut gagal pengobatan. Tahap lanjutan adalah pemberian panduan OAT MDR tanpa suntikan setelah menyelesaikan tahap awal (PDPI, 2011).
2.1.8. Cara Pemberian Obat
Pada tahap awal dengan suntikan diberikan 5 kali seminggu baik selama rawat inap maupun rawat jalan. Dan untuk obat oral diminum dan ditelan setiap hari didepan petugas kesehatan sedangkan pada hari libur diminum dan ditelan didepan PMO. Untuk tahap lanjutan obat oral diberikan maksimum 1 minggu dan diminum dan ditelan didepan PMO (PDPI, 2011).
WHO membagi pengobatan MDR-TB menjadi lima grup berdasarkan potensi dan efikasinya (PDPI, 2011):
1. Kelompok pertama : pirazinamid dan etambutol paling efektif dan ditoleransi dengan baik.
2. Kelompok kedua : injeksi kanamisin atau amikasin, jika alergi diganti dengan kapreomisin atau viomisin yang bersifat bakterisidal.
3. Kelompok ketiga : fluoroquinolon diantaranya : levofloksasin, moksifloksasin, ofloksasin yang bersifat bakterisidal tinggi.
4. Kelompok keempat : PAS, etionamid, protionamid, dan sikloserin merupakan bakteriostatik lini kedua.
5. Kelompok kelima : amoksisilin+asam klavulanat, makrolide baru (klaritromisin), dan linezolid, masih belum jelas efikasinya (PDPI, 2011).
Pilihan paduan OAT MDR saat ini adalah paduan terstandar (standardized treatment) yaitu (PDPI, 2011):
6 Z(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs / 18 Z(E)-Lfx-Eto-Cs 1. Kanamisin
Kanamisin berkaitan erat dengan antibiotik jenis aminoglikosida.
Kanamisin bekerja pada ribosom dan menghambat proses sintesis protein.
Kanamisin biasanya dapat diberikan secara intramuskular. Konsentrasi
ibu hamil dan ibu menyusui, penyakit ginjal, penyakit hati dan yeng hipersensitif terhadap aminoglikosida. Efek samping yang dapat terjadi adalah : gangguan pada saraf kedelapan,dan toksisitas ginjal. Gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan yang menetap, neuropati perifer.
Pemantauan terhadap penggunaan obat ini harus tetap dilakukan, antara lain: pemeriksaan faal ginjal (serum kreatinin dan kalium), audiogram bulanan untuk fungsi pendengaran (Kreider dan Rossman, 2000).
2. Amikasin
Sama halnya dengan kanamisin, amikasin juga berhubungan erat dengan antibiotik aminoglikosida. Amikasin juga bekerja pada ribosom, penghambatan sintesis protein. Amikasin dapat diberikan intramuskular atau intravena. Rata - rata konsentrasi puncak serum adalah 21 mg/ml dan MIC adalah 4-8 mg/ml. Amikasin juga memiliki efek samping terhadap kelemahan pada saraf kedelapan dan juga menyebabkan toksisitas ginjal (Kreider dan Rossman, 2000)
3. Kapreomisin
Kapreomisin secara kimiawi berbeda dari aminoglikosida, tetapi kemungkinan memiliki resistensi silang dengan streptomisin, amikasin, dan kanamisin. Kapreomisin memiliki aktivitas teurapetik yang sama dengan kanamisin dan amikasin begitu juga dengan farmakologi dan toksisitasnya. Efek samping nya juga berpengaruh pada sistem persyarafan kedelapan dan juga menyebabkan toksisitas ke ginjal. Pemantauan pemberian obat ini juga perlu memeriksa faal ginjal dan pemeriksaan fungsi pendengaran sebelum dan selama pengobatan (Kreider dan Rossman, 2000).
4. Levofloksasin
Levofloksasin merupakan fluorokuinolon yaitu agen anti bakteri spektrum luas yang bekerja menghambat Deoxyribonucleic Acid (DNA) enzim girase. Levofloksasin lebih banyak dipakai secara oral dan lebih sensitif terhadap organisme. Tidak ada resistensi silang dengan obat anti tuberkulosis lainnya. Reaksi obat antara kuinolon dengan teofilin yaitu
akan meningkatkan kadar serum teofilin dan resiko efek samping dari teofilin. Pemberian antasida (seperti : magnesium sulfat,aluminium sulfat, kalsium atau didanosine) akan menyebabkan menurunnya absorbsi dan menghilangkan efek terapeutik fluorokuinolon. Pemberian probenesid akan menurunkan sekresi fluorokuinolon di ginjal yang mengakibatkan sekitar 50% peningkatan serum fluorokuinolon. Pemberian suplemen vitamin yang mengandung seng (Zn) dan besi (Fe) akan mengurangi absorbsinya. Efek samping yang timbul adalah : mual, kembung, pusing, insomnia, sakit kepala, ruam, pruritus dan fotosensitivitas. Jika dijumpai resistensi levofloksasin maka diberikan moxifloksasin (Kreider dan Rossman, 2000).
5. Etionamid
Etionamid memiliki struktur yang mirip dengan INH. Namun resistensi silang dengan INH sangat jarang terjadi. Dosis etionamid sebesar 2,5 µg/kg memiliki efek bakteristatik. Etionamid diserap baik oleh usus dan di metabolisme di hati. Kadar serum puncak nya adalah 15-20 mg/ml dan dosis optimumnya biasanya 1 gram. Obat ini hampir sepenuhnya didistribusikan ke seluruh tubuh. Efek samping yang timbul adalah : mual, muntah, kehilangan napsu makan, dan nyeri perut. Reaksi neurologis yang sering muncul adalah: sakit kepala, gelisah, diplopia, tremor, dan kejang- kejang. Diperlukan penambahan dosis secara bertahap karena sangat mengiritasi saluran pencernaan. Jika obat diberikan pada malam hari maka sangat dianjurkan bersamaan dengan anti-emetik dan obat hipnosis.
Hepatitis dapat terjadi pada 1 persen pasien. Untuk memantau hepatotoksik maka perlu dilakukan pemeriksaan faal hati dan enzim paru per bulan. Jika didapati peningkatan faal hati lima kali lipat maka obat harus dihentikan (Kreider dan Rossman, 2000).
6. Sikloserin
Sikloserin bersifat bakteriostatik yang merupakan analog Dalanine dan bekerja masuk kedalam dinding sel. Obat ini diserap baik di usus dan
sebanyak 70% dari bentuk aktifnya dan 30% lagi di metabolisme didalam tubuh. Efek samping umum termasuk gangguan neurologis dan psikiatris mulai dari sakit kepala, tremor, gangguan memori, dan gangguan psikosis berupa mengantuk, paranoid, depresi, atau reaksi katatonik. Beberapa pasien dengan gangguan kecemasan dan depresi dapat berupa keinginan bunuh diri. Dosis umum adalah 15-20 mg/kg, dengan dosis maksimal 1 gram/hari. Sebagian besar efek samping menghilang apabila obat dihentikan. Untuk mencegah gangguan psikis yang serius maka perlu pemantauan berkala atas status mental dan tingkat dosis yang diperlukan.
Untuk mengurangi potensi kejang dan konvulsi dapat diberikan piridoksin dengan dosis 100-150 mg. Sikloserin dpat mengurangi efektifitas fenitoin jika diberikan bersamaan dengan INH. Dosis fenitoin dalam hal ini dapat dikurangi. Minuman mengandung alkohol akan memberikan efek toksik.
Untuk kasus dengan adanya gagal ginjal, dosis harian obat harus dikurangi. Sebaiknya diminum pada saat perut kosong karena dapat makanan dalam lambung akan menurunkan absorbsi obat (Kreider dan Rossman, 2000).
7. Para-Amino Salicylic acid (PAS)
Jika dijumpai resisten terhadap sikloserin maka dapat diganti dengan Para-Amino Salicylic acid (PAS). Obat ini diekskresikan dengan cepat, dosis tinggi diperlukan untuk mempertahankan aktivitas bakteriostatiknya.
Dosis umum terapi oral harian adalah 150 mg/kg, dan dosis tidak boleh melebihi 10-12 gram/hari. Melebihi dari dosis tersebut akan menyebabkan efek samping mual, muntah, diare, dan nyeri epigastrium. Dari 5-10%
pasien, PAS juga dapat menyebabkan reaksi hiersensitivitas, hepatitis, hipotiroidisme, atau anemia hemolitik. Efek samping dapat dikurangi dengan terapi awal dosis rendah dan secara bertahap dinaikkan sampai mencapai dosis penuh (Kreider dan Rossman, 2000).
8. Pirazinamid
Pirazinamid bersifat bakterisidal lemah tetapi mempunyai efek sterilisasi intraseluler, di lingkungan asam dan tempat peradangan. Sangat efektif
diberikan pada 2 bulan pertama pengobatan karena proses peradangan sedang pada puncaknya. Pirazinamid mudah diabsorbsi dan tersebar di seluruh jaringan. Hati-hati pemberian pada pasien diabetes mellitus karena dapat menyebabkan kadar gula darah tidak stabil. Kadang menyebabkan kekambuhan gout atau dapat terjadi arthralgia. Efek samping yang timbul adalah : mual, muntah, hiperurisemia yang asimptomatik dan timbulnya gout. Efek samping yang jarang timbul yaitu : anemia siderobastik, photosensitive dermatitis dan gangguan hati berat (Kreider dan Rossman, 2000).
9. Etambutol
Etambutol bersifat bakteriostatik dan mudah diabsorbsi di saluran pencernaan. Efek samping yang timbul adalah : gangguan fungsi mata yang tergantung dengan besarnya dosis, kelainan hati dan arthralgia (Kreider dan Rossman, 2000).
2.1.9. Evaluasi Pengobatan
Penilaian respons pengobatan adalah konversi pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan biakan. Hasil biakan dapat diperoleh setelah 2 bulan.
Pemeriksaan mikroskopis dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada tahap awal dan setiap 2 bulan pada tahap lanjutan (Kemenkes, 2013).
Evaluasi utama pada pasien MDR-TB adalah (Kemenkes, 2013):
1. Pemeriksaan dahak setiap bulan pada tahap awal dan setiap 2 bulan pada tahap lanjutan.
2. Pemeriksaan biakan setiap bulan pada tahap awal sampai konversi biakan.
3. Uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus yang diduga akan mengalami kegagalan pengobatan.
Gambar 2.1. Jadwal Pemantauan Pengobatan MDR-TB (Kemenkes, 2013).
Pemantauan
Frekuensi yang dianjurkan Bulan pengobatan
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Evaluasi Utama
Pemeriksaan dahak dan biakan
dahak
√ Setiap bulan sampai konversi, bila sudah konversi setiap 2 bulan
Evaluasi Penunjang Evaluasi Klinis (termasuk BB)
Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap Pengawasan oleh
PMO Uji kepekaan
obat* √
Foto toraks √ √ √ √
Kreatinin serum** √ √ √ √ √ √ √ Kalium serum** √ √ √ √ √ √ √
Thyroid Stimulating
Hormone (TSH)***
√ √ √ √
Enzim hepar
(SGOT, SGPT)# √ Evaluasi secara periodik Tes kehamilan √
Hb dan leukosit∞ √ Berdasarkan indikasi
*Sesuai indikasi uji kepekaan bisa diulang, seperti gagal konversi atau memburuknya keadaan klinis. Untuk pasien dengan hasil biakan tetap positif uji kepekaan tidak perlu diulang sebelum 3 bulan
**Bila diberikan obat suntik. Pada pasien dengan HIV, diabetes dan resiko tinggi lainnya pemeriksaan ini dilakukan setiap 1-3 minggu
***Bila diberikan etionamid/protionamid atau PAS, bila ditemukan tanda dan gejala hipotiroid
#Bila mendapat pirazinamid untuk waktu yang lama atau pada pasien dengan resiko, gejala hepatitis
∞Bila mendapat linezolid atau ARV
Tabel 2.1. Efek Samping Obat MDR-TB(Depkes, 2009)
Nama obat Efek samping Pemeriksaan Tindakan
Etionamid Gangguan
gastrointestinal,gangguan neurologis
SGOT, SGPT Pemberian anti- emetik atau sesuaikan dosis terendah Sikloserin Gangguan neurologis dan
psikiatri
Nilai kadar obat dalam serum, evaluasi secara teratur status mental pasien
Piridoksin
Kanamisin, Kapreomisin,
Amikasin
Gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan, toksisitas ginjal dan gangguan elektrolit
Audiogram, tes keseimbangan, cek fungsi faal ginjal (ureum, kreatinin)
Perhatian khusus pada pasien usia tua dan dengan gangguan ginjal Para Amino
Salicylic acid (PAS)
Gangguan gastrointestinal,
hepatitis,hipersensitivitas
SGOT, SGPT Pemberian
antasid,
pemberian obat pada waktu makan Ciprofloksasin,
Ofloksasin, Moksifloksasin
Gangguan
gastrointestinal, sakit kepala,hipersensitivitas, interaksi obat
Monitor interaksi obat antasida, zat besi, sukralfat menurunkan absorbs obat
Tabel 2.2 Pembagian dosis berdasarkan berat badan (Kemenkes, 2013).
OAT Berat badan
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg Pirazinamid
(tablet,500 mg)
30-40 mg/kg/hari
1000- 1750 mg
1750- 2000 mg
2000-2500 mg
Etambutol (tablet,500 mg)
25 mg/kg/hari 800-1200 mg
1200- 1600 mg
1600-2000 mg
Kanamisin (vial,1000 mg)
15-20 mg/kg/hari
500-750 mg
1000 mg 1000 mg
Kapreomisin (vial,1000 mg)
15-20 mg/kg/hari
500-750 mg
1000 mg 1000 mg
Levofloksasin (kaplet, 250 mg)
750 mg/kg/hari
750 mg 750 mg 750-1000 mg
Sikloserin (250 mg) 15-20 mg/kg/hari
500 mg 750 mg 750-1000 mg
Etionamid (250 mg) 15-20 mg/kg/hari
500 mg 750 mg 750-1000 mg
PAS(granula,4gram) 150mg/kg/hari 8 gram 8 gram 8 Gram
2.2. Depresi
2.2.1. Definisi depresi
Menurut PPDGJI-III, depresi adalah suatu suasana perasaan (mood) yang mempunyai gejala utama mood yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktifitas, serta beberapa gejala lainnya seperti konsentrasi dan perhatian yang berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram, gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri, tidur yang terganggu dan nafsu makan berkurang (PPDGJ-III, 1993).
Menurut Diagnostic and Statistical of Mental Disorder Fourth Edition Text Revision (DSM-IV TR) dan Diagnostic and Statistical of Mental Disorder Fifth Edition Text Revision (DSM-V TR), suatu episode depresif berat harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, dan secara tipikal seseorang dengan diagnosis suatu episode depresif berat juga mengalami paling sedikit 4 simptom dari daftar yang termasuk perubahan nafsu makan dan berat badan, perubahan dalam tidur dan aktifitas, kurangnya energi, perasaan bersalah, masalah dalam berpikir dan membuat keputusan, dan pikiran yang berulang tentang kematian atau bunuh diri (American Psychiatric Association, 2000).
2.2.2. Komorbiditas
Komorbiditas gangguan depresi dengan gangguan psikiatrik lainnya adalah umum dan secara signifikan mempengaruhi hasil pengobatan. Jumlah yang lebih besar dari kondisi komorbiditas yang bersamaan berhubungan dengan peningkatan keparahan, morbiditas, dan kronisitas gangguan depresif. Gangguan yang paling sering dijumpai adalah penyalahgunaan atau ketergantungan alkohol, gangguan panik, gangguan obsesif-kompulsif, dan gangguan ansietas sosial (Rihmer, 2009).
2.2.3. Etiologi 1. Faktor Biologis
• Norepinefrin. Hubungan yang ditunjukkan oleh studi ilmiah dasar antara downregulation dari reseptor -adrenergik dan respons klinis antidepresan adalah bagian tunggal yang paling kuat dari data yang mengindikasikan suatu peran langsung untuk sistem noradrenegik dalam depresi. Bukti lain juga melibatkan reseptor 2 presinaptik dalam depresi, sebagaimana aktivasi dari reseptor ini berakibat pada penurunan dari jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Reseptor 2 presinaptik juga terdapat pada neuron-neuron serotonergik dan mengatur jumlah serotonin dengan efek noredrenergik.
• Serotonin. Dengan efek yang besar dari selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) sebagai contoh, fluoxetine (prozac) telah dibuat pada pengobatan depresi, serotonin telah menjadi neurotransmiter amin biogenik yang paling umum dihubungkan dengan depresi. Identifikasi dari multipel subtipe reseptor serotonin telah meningkatkan kegembiraan dalam komunitas penelitian tentang perkembangan dari pengobatan yang lebih spesifik untuk depresi. Disamping fakta bahwa SSRIs dan antidepresan serotonergik lain adalah efektif dalam pengobatan depresi, data lain mengindikasikan bahwa serotonin terlibatdalam patofisiologi depresi. Pengurangan serotonin bisa mencetuskan depresi, dan beberapa pasien dengan impuls bunuh diri memiliki konsentrasi cairan otak yang rendah dari metabolit serotonin dan konsentrasi serotonin yang rendah dari tempat ambilan pada platelet.
• Dopamin. Walaupun norepinefrin dan serotonin adalah amin biogenik yang paling sering dihubungkan dengan patofisiologi depresi, dopamin juga telah diteorikan untuk memainkan peran. Data menyarankan bahwa aktifitas dopamin bisa menurun pada depresi dan meningkat pada mania.
Penemuan dari subtipe - subtipe yang baru dari reseptor dopamin dan pengertian yang meningkat dari regulasi presinaptik dan pasca sinaptik dari fungsi dopamin lebih jauh telah memperkaya penelitian pada hubungan pada dopamin dan gangguan mood. Obat - obat yang menurunkan konsentrasi dopamin sebagai contoh reserpin (serpasil) dan penyakit–penyakit yang mengurangi konsentrasi dopamin (misalnya, penyakit parkinson) dihubungkan dengan simptom - simptom depresif.
Kontrasnya, obat - obat yang meningkatkan konsentrasi dopamin, seperti tirosin, amfetamin, dan bupropion (Wellbutrin), menurunkan simptom - simptom depresi. Dua teori belakangan ini tentang dopamin dan depresi adalah bahwa jalur dopamin mesolimbik bisa disfungsional pada depresi dan reseptor D1 dopamin bisa hipoaktif dalam depresi.
• Gangguan Neurotransmiter Lainnya. Penurunan gamma aminobutyric
untuk depresi. Asam amino glutamat dan glisin tampaknya menjadi excitatory neurotransmitter utama pada susunan saraf pusat. Glutamat dan glisin berikat pada tempat yang berhubungan dengan reseptor N-metyl-D- aspartat (NMDA) dan sebagai kelebihannya bisa memiliki efek neurotoksik. Hipokampus memiliki konsentrasi yang tinggi dari reseptor NMDA, jadi adalah mungkin bahwa glutamat bersama dengan hiperkortisolemia memperantarai efek-efek neurokognitif dari stres kronik.
Adanya bukti yang muncul bahwa obat-obat yang merupakan antagonis reseptor NMDA memiliki efek-efek antidepresan (Sadock, 2010).
2.2.4. Faktor Genetik
Banyak penelitian keluarga, adopsi dan kembar mempunyai catatan (documented) yang panjang terhadap kemampuan menurunkan sifat daripada gangguan mood. Akhir – akhir ini, fokus primer dari penelitian genetik adalah untuk mengidentifikasi gen yang spesifik yang menyebabkan kerentanan dengan menggunakan suatu metode genetik molekuler (Sadock, 2010).
2.2.5. Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan (Life Events) dan stres lingkungan
Pada suatu observasi klinik yang sudah berjalan lama bahwa peristiwa hidup yang menyebabkan stres lebih sering mendahului episode pertama daripada episode dari gangguan mood. Satu teori diusulkan untuk menjelaskan hal ini, bahwa stres yang menyertai episode pertama menghasilkan perubahan dalam keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dalam sistim sinyal intra neural.
Hasilnya, seseorang mempunyai resiko tinggi untuk mengalami episode dari gangguan mood walaupun tanpa stresor dari luar (Sadock, 2010).
2.2.6. Faktor kepribadian
Tidak ada satu ciri (trait) kepribadian atau tipe yang secara unik mempredisposisikan seseorang ke depresi; semua manusia, dari pola kepribadian apapun bisa dan menjadi depresi dibawah keadaan yang sesuai. Orang-orang
dengan gangguan kepribadian tertentu, obsesif-kompulsif, histrionik dan ambang bisa menjadi resiko yang lebih besar untuk depresi daripada orang dengan anti sosial atau gangguan kepribadian paranoid (Sadock, 2010).
Kejadian-kejadian belakangan yang menekan adalah prediktor paling kuat dari onset suatu episode depresif. Dari perspektif psikodinamik, klinisi selalu tertarik pada arti dari stresor tersebut. Penelitian telah mendemonstrasikan bahwa stresor yang dialami pasien lebih sebagai refleksi secara negatif pada percaya dirinya adalah lebih cenderung untuk menghasilkan depresi. Lebih lanjut, apa yang sepertinya menjadi stresor yang relatif ringan untuk orang lain bisa menghancurkan bagi pasien karena arti idiosinkratik khusus yang melekat pada kejadian tersebut (Sadock, 2010).
2.2.7. Faktor psikodinamik pada depresi
Pengertian psikodinamik dari depresi didefinisikan oleh Sigmund Freud dan diperluas oleh Karl Abraham diketahui sebagai pandangan klasik dari depresi.
Teorinya memasukkan empat titik kunci: (1) gangguan dalam hubungan ibu–anak selama fase oral (10 hingga 18 bulan pertama dari kehidupan) mempredisposisi kerapuhan lanjutan kepada depresi; (2) depresi bisa dihubungkan kepada kehilangan objek yang nyata atau yang dikhayalkan; (3) introyeksi dari objek yang meninggal dunia adalah suatu mekanisme pertahanan yang diminta untuk menghadapi tekanan yang dihubungkan dengan kehilangan objek; (4) karena kehilangan objek diperhatikan dengan campuran cinta dan benci, perasaan marah yang ditunjukkan kepada diri sendiri (Sadock, 2010).
Melanie Klein memahami depresi dengan memasukkan ekspresi agresi terhadap orang yang dicintai, sama seperti yang diutarakan Freud. Depresi terjadi ketika pasien menyadari bahwa orang atau cita-cita yang telah mereka jalani tidak pernah berespons dengan cara yang akan memenuhi harapan mereka. Ketika yang lain tidak memenuhi kebutuhan ini terdapat hilangnya kepercayaan diri yang besar yang timbul sebagai depresi. John Bowlby percaya bahwa kerusakan pada kelekatan awal dan perpisahan traumatik pada masa anak-anak mempredisposisi
yang traumatik pada anak dan mempresipitasi episode depresi dewasa (Sadock, 2010).
2.2.8. Gambaran Klinis
Tanda utama dari episode depresif berat adalah mood depresi atau hilang minat atau kesenangan yang menonjol selama sedikitnya 2 minggu dan menyebabkan distres atau hambatan yang bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, area fungsi penting lainnya pada seorang individu. Selama masa ini seseorang juga menampilkan sedikitnya 4 gejala tambahan dari di bawah ini (Blacker D, 2009).
A. Mood depresi
Mood depresi adalah gejala yang paling khas terjadi pada > 90% pasien.
Pasien melaporkan sendiri sebagai perasaan sedih, murung, hampa, putus asa, muram atau tenggelam dalam kesedihan. Kualitas mood sebaiknya dilukiskan berbeda dari perasaan kesedihan yang normal atau duka cita.
B. Anhedonia
Tidak mampu menikmati aktifitas yang biasa dilakukan adalah yang paling umum dialami pasien depresi. Pasien atau keluarganya melaporkan dengan jelas adanya penurunan minat pada semua, atau hampir semua aktifitas yang sebelumnya dinikmati seperti seks, hobi dan kegiatan rutinitas sehari-hari.
C. Perubahan nafsu makan
Sekitar 70% pasien depresi yang diamati terdapat penurunan nafsu makan bersamaan BB (berat badan) yang hilang. Hanya sedikit pasien yang mengalami peningkatan nafsu makan, sering dikaitkan dengan makanan khusus seperti permen.
D. Perubahan pola tidur
Sekitar 80% pasien depresi mengeluhkan beberapa tipe gangguan tidur, yang paling sering adalah insomnia. Insomnia biasanya dibagi menjadi insomnia biasa (masalah pada susah mengantuk), pertengahan (tidur tetapi
