6 A. Konsep Pengetahuan
1. Definisi Pengetahuan
Pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui: kepandaian (kamus besar bahasa Indonesia, 2003). Pengetahuan adalah hasil dari tahu dan terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia yaitu indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga (Notoatmodjo, 2012).
2. Tingkat Pengetahuan
Notoatmodjo (2012) menyatakan bahwa pengetahuan yang tercakup dalam domain kognitif mempunyai enam tingkatan.
a. Tahu (know)
Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk kedalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) sesuatu yang specific dan seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Oleh sebab itu, tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang dipelajari antara lain dapat menyebutkan, menguraikan, mendefenisiskan, menyatakan, dan sebagainya.
b. Memahami(comprehensif)
Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterprestasikan materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau
materiharus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.
c. Aplikasi (application)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya). Aplikasi disini dapat diartikan sebagai aplikasi atau penggunaan hukum – hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain.
d. Analisis (analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek kedalam komponen –komponen, tetapi masih didalam satu struktur organisasi, dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisi ini dapat dilihat dari penggunaan kata kerja, seperti dapat menggambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan, mengelompokkan, dan sebagainya.
e. Sintesis (synthesis)
Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian – bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi – formulasi yang ada. Misalnya, dapat menyusun, dapat merencanakan, dapat meringkas, dapat menyesuaikan, dan sebagainya terhadap suatu teori atau rumusan – rumusan yang ada.
f. Evaluasi (evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian – penilaian itu didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria – kriteria yang telah ada. Misalnya, dapat membandingkan antara
anak yang cukup gizi dengan anak yang kekurangan gizi, dapat menanggapi terjadinya diare di suatu tempat, dapat menafsirkan sebab- sebab mengapa ibu tidak mau ikut KB dan sebagainya.
3. Faktor - Faktor Yang Mempengaruhi Tingkat Pengetahuan
Menurut Notoatmodjo (2012), ada beberapa faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang, antara lain :
a. Pendidikan
Pendidikan adalah suatu usaha untuk mengembangkan kepribadian dan kemampuan didalam dan diluar sekolah dan berlangsung seumur hidup.pendidikan mempengaruhi proses belajar , makin tinggi pendidikan seseorang makin mudah orang tersebut untuk menerima informasi. Dengan pendidikan yang tinggi maka seseorang akan cenderung untuk mendapatkan informasi, baik dari orang lain maupun dari medisa massa. Semakin banyak informasi yang masuk semakin banyak pula pengetahuan yang didapat tentang kesehatan.pengetahuan sangat erat kaitannya dengan pendidikan dimna diharapkan seseorang dengan pendidikan tinggi, maka orang tersebut akan semakin luas pula pengetahuannya. Namun perlu ditekankan bahwwa seseorang yang berpendidikan rendah tidak berarti mutlak berpengetahuan rendah pula. Peningkatan pengetahuan tidak mutlak diperoleh di pendidikan formal, akan tetapi juga dapat diperoleh pada pendidikan non formal.pengetahuan seseorang tentang suatu objek juga mengandung dua aspek yaitu aspek positif dan negative. Kedua aspek inilah yang akhirnya akan menentukan sikap seseorang terhadap objek tertentu. Semakin banyak aspek positif dari obyek yang di ketahui, akan menumbuhkan sikap makin positif terhadap obyek tersebut.
b. Pekerjaan
Lingkungan pekerjaan dapat menjadikan seseorang memperoleh pengalaman dan pengetahuan baik secara langsung maupun secara tidak langsung.
c. Usia
Usia mempengaruhi terhadap daya tangkap dan pola pikir seseorang. Semakin bertambah usia akan semakin berkembang pula daya tangkap dan pola pikirnya, sehingga pengetahuan yang diperolehnya semakin membaik. Pada usia madya, individu akan lebih berperan aktif dalam masyarakat dan kehidupan social serta lebih banyak melakukan persiapan demi suksesnya upaya menyesuaikan diri menuju usia tua, selain itu orang usia madya akan lebih banyak menggunakan banyak waktu untuk membaca.
d. Lingkungan
Lingkungan adalah segala sesuatu yang ada disekitar individu, baik lingkungan fisik, biologis, maupun social. Lingkungan berpengaruh terhadap proses masuknya pengetahuan kedalam individu yang berada di lingkungan tersebut. Hal ini terjadi karena adanya interaksi timbale balik ataupun tidak yang akan direspon senbagai pengetahuna oleh setiap individu
e. Minat
Minat adalah suatu kecenderungan atau keinginan yang tinggi terhadap sesuatu. Minat menjadikan seseorang untuk mencoba dan menekuni suatu hal dan pada akhirnya diperoleh pengetahuan yang lebih mendalam.
f. Pengalaman
Pengalaman sebagai sumber pengetahuan adalah suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dengan cara mengulang kembali pengetahuan yang di peroleh dalam memecahkan masalah yang dihadapi masa lalu. Pengalaman belajar dalam bekerja yang dikembangkan memberikan pengetahuan dan keterampilan professional serta pengalaman belajar selama bekerja akan dapat mengembangkan kemampuan mengambil keputusan yang merupakan manifestasi dari keterpaduan menalar secara ilmiah dan etik yang bertolak dari masalah nyata dalam bidang kerjanya.
g. Informasi
Kemudahan untuk memperoleh suatu informasi dapat membantu mempercepat seseorang untuk memperoleh pengetahuan yang baru.
B. Konsep Perawat 1. Definisi Perawat
Menurut.Praptiningsih (2006,dalam Ardika, 2012) perawat adalah seseorang yang telah menyelesaikan program pendidikan keperawatan, berwenang di negara bersangkutan untuk memberikan pelayanan dan bertanggung jawab dalam peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit serta pelayanan terhadap pasien.
Pengertian perawat menurut Priharjo (1995) adalah orang yang mengasuh, merawat dan melindungi, yang merawat orang sakit, luka dan usia lanjut. Sedangkan Hadjam (2001) memberikan pengertian yang lain yaitu karyawan rumah sakit yang mempunyai dua tugas yaitu merawat pasien dan mengatur bangsal (Ardika, 2012).
2. Peran Perawat
Peran perawat adalah merupakan tingkah laku yang diharapkan oleh orang lain terhadap seseorang sesuai dengan kependudukan dalam system, dimana dapat dipengaruhi oleh keadaan sosial baik dari profesi perawat maupun dari luar profesi keperawatan yang bersifat konstan (Hidayat, 2007).
Peran perawat menurut Potter & Perry (2005), terdiri dari peran sebagai pemberi perawatan, pembuat keputusan klinis, pelindung dan advokat klien, manajer kasus, rehabilitator, pemberi kenyamanan, komunikator, penyuluh, peran karier. Adapun peran perawat menurut Poter & Perry (2005) tersebut adalah, antara lain :
a. Pemberi Keperawatan
Sebagai pemberi asuhan keperawatan, perawat membantu klien mendapatkan kembali kesehatannya melalui proses penyembuhan. Proses penyembuhan lebih dari sekedar sembuh dari penyakit terentu, sekali pun keterampilan tindakan yang meningkatkan kesehatan fisik merupakan hal yang penting bagi pemberi asuhan. Perawat memfokuskan asuhan keperawatan pada kebutuhan kesehatan klien secara holistik, meliputi upaya mengembalikan kesehatan emosi, spiritual, dan sosial. Pemberi asuhan memberi bantuan bagi klien dan keluarga dalam menetapkan tujuan dan mencapai tujuan tersebut dengan menggunakan energi dan waktu yang minimal.
b. Pembuat Keputusan
Untuk memberikan keperawatan yang efektif, perawat menggunakan keahlian berfikir kritis melalui proses keperawatan. Sebelum mengambil tindakan keperawatan, baik dalam pengkajian kondisi klien, pemberi keperawatan dan mengevaluasi hasil, perawat menyusun tindakan dengan menetapkan pendekatan terbaik bagi klien. Perawat membuat keputusan ini sendiri dan berkolaborasi dengan klien dan keluarga dalam setiap situasi, perawat bekerja sama, dan berkonsultasi dengan pemberi perawatan kesehatan propesional lainya (Keeling & Ramos, 1995).
c. Pelindung dan Advokat Klien
Sebagai pelindung perawat membantu mempertahankan lingkungan yang aman bagi klien dan mengambil tindakan untuk mencegah terjadinya kecelakaan dan melindungi klien dari kemunkinan efek yang tidak diinginkan dari suatu tindakan diagnostik atau pengobatan. Dalam menjalankan perannya sebagai advokat, perawat melindungi hak klien sebagai manusia dan secara hukum, serta membantu klien dalam menyatakan hak-haknya bila dibutuhkan. Sebagai contoh, perawat memberikan informasi
tambahan bagi klien yang sedang berusaha untuk memutuskan tindakan yang terbaik baginya. Perawat juga melindungi hak-hak klien melalui cara-cara yang umum dengan menolak aturan atau tindakan yang munkin membahayakan kesehatan klien atau menentang hak-hak klien.
d. Manajer Kasus
Sebagai manajer kasus, perawat mengoordinasi aktivitas anggota tim kesehatan lain, misalnya ahli gizi dan ahli terafi fisik, ketika mengatur kelompok yang memberikan perawatan pada klien. Selain itu perawat juga mengatur waktu kerja dan sumber yang tersedia di tempat kerjanya. Berkembangnya model praktik memberikan perawat kesempatan untuk membuat pilihan jalur karier yang ingin ditempuhnya. Ada berbagai tempat kerja, perawat dapat memilih antara peran sebagai manajar asuhan keperawatan atau sebagai perawat asosiet yang melaksanakan keputusan manajer (Manthey, 1990). Sebagai manajer, perawat mengoordinasikan dan mendelegasikan tanggung jawab asuhan dan mengawasi tenaga kesehatan lainya.
e. Rehabilitator
Rehabilitasi merupakan proses dimana individu kembali ketingkat fungsi maksimal setelah sakit, kecelakaan, atau kejadian yang menimbulkan ketidak berdayaan lainya. Sering kali klien mengalami gangguan fisik dan emosi yang mengubah kehidupan mereka dan perawat membantu klien beradaptasi semaksimal munkin dengan keadaan tersebut. Rentang aktivitas rehabilitasi dan restoratif mulai dari mengajarkan klien berjalan dengan menggunakan kruk sampai membantu klien mengatasi perubahan gaya hidup yang berkaitan dengan penyakit kronis.
f. Pemberi Kenyamanan
Peran sebagai pemberi kenyamanan, perawat sebagai seorang manusia, merupakan peran tradisional dan historis dalam keperawatan dan telah berkembang sebagai suatu peran yang penting dimana perawat melakukan peran baru. Karena asuhan keperawatan harus ditujukan kepada manusia secara utuh bukan sekedar fisiknya saja, maka pemberi kenyamanan dan dukungan emosi seringkali memberikan kekuatan bagi klien untuk mencapai kesembuhan. Selama melakukan tindakan kelerawatan, perawat dapat memberikan kenyamanan dengan mendemonstrasikan keperawatan pada klien sebagai induvidu yang memiliki perasaan dan kebutuhan yang unik. Sebagai pemberi kenyamanan, perawat sebaiknya membantu klien untuk mencapai tujuan yang terapeutik bukan memenuhi ketergantunyan emosi dan fisiknya.
g. Kominikator
Peran sebagai komunikator, merupakan pusat dari seluruh peran perawat yang lain. Keperawatan mencakup komunikasi kepada klien dan keluarga, antar-sesama perawat dan propesi kesehatan lainya, sumber informasi dan komunikasi. Memberikan perawatan yang efektif, pembuat keputudan dengan klien dan keluarga, memberikan perlindungan bagi klien dari ancaman terhadap kesehatannya, mengoordinasi dan mengatur asuhan keperawatan, membantu klien dalam rehabilitasi, memberihan kenyamanan atau mengajarkan sesuatu kepada klien tidak munkin dilakukan tanpa komunikasi yang jelas. Kualitas komunikasi merupakan faktor yang menentukan dalam memenuhi kebutuhan individu, keluarga, dan kominitas.
h. Penyuluh
Sebagai penyuluh, perawat menjelaskan kepada klien konsep dan data-data tentang kesehatan mendemonstrasikan prosedur seperti aktivitas perawatan diri, menilai apakah klien memahami hal-hal yang dijelaskandan
mengevaluasi kemajuan dalam pembelajaran. Beberapa topik munkin dapat diajatkan tanpa direncanakan terlebih dahulu dan dilakukan secara informal, misalnya ketika perawat mengajarkan cara menyuntik insulin secara mandiri pada klien dengan diabetes. Perawat menggunakan metode pengajaran yang sesuai dengan kemampuan dan kebutuhan klien sertaa melibatkan sumber-sumber yang lain seperti keluarga dalam pengajaran yang direncanakanya.
i. Peran Karier
Sejumlah peran dan fungsi dibeban kan kepada perawat diberbagai lingkungan kerja. Berkarier, merupakan kebalikan dari semuanya, dimana perawat ditempatkan diposisi jabatan tertentu. Karena kesempatan bekerja bagi perawat meningkat, perkembangan perawat sebagai propesi dan meningkatnya perhatian pada keahlian dalam pekarjaan, maka propesi perawat menawarkan peran tambahan dan kesempatan berkarier yang lebih luas. Contoh dari peran berkarier meliputi peran mendidik dan peran perawat ahli, seperti perawat spesialis klinis, perawat pelaksana, perawat maternitas, anastesi, pengola dan peneliti. Peran tambahan non klinik meliputi manajer, perawat penanggung jawab perkambangan kualitas dan konsultan produksi.
3. Fungsi Perawat
Menurut Hidayat (2007), fungsi perawat merupakan suatu kerjaan yang dilaukan sesuai dengan perannya. Fungsi tersebut dapat berubah disesuaikan dengan kaadaan yang ada. Dalam menjalan kan peranya, perawat akan melaksanakan berbagai fungsi, diantaranya : fungsi independen, fungsi dependen dan fungsi interdependen.
a. Fungsi Independen
Merupakan fungsi mandiri & tidak tergantung pada orang lain, dimana perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri dengan keputusan sendiri dalam melakukan tindakan untuk memenuhi KDM.
b. Fungsi Dependen
Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya atas pesan atau instruksi dari perawat lain sebagai tindakan pelimpahan tugas yang diberikan. Biasanya dilakukan oleh perawat spesialis kepada perawat umum, atau dari perawat primer ke perawat pelaksana.
c. Fungsi Interdependen
Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling ketergantungan diantara tim satu dengan yang lainnya. Fungsi ini dapat terjadi apabila bentuk pelayanan membutuhkan kerjasama tim dalam pemebrian pelayanan seperti dalam memberikan asuhan keperawatan pada penderita yang memiliki penyakit kompleks. Keadaan ini tidak dapat diatasi dengan tim perawat saja melainkan juga dari dokter maupun yang lainya, seperti dokter dalam memberikan pengobatan bekerja sama degan perawat dalam pemantauan reaksi obat yang telah diberikan.
C. Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan 1. Definisi Dokumentasi Keperawatan
Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan informasi yang lengkap dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi Keterampilan berkomunikasi, Keterampilan pendokumentasian proses keperawatan, dan Keterampilan standart (Savitri, 2009).
Dokumentasi adalah pernyataan keadian dari suatu aktivitas yang otientik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis (Roymond, 2009). Perry dan Potter (2005), mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.
Menurut Savitri, (2009, Iyer 2004) dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi.
Menurut Hartati(2011, Fisbach 1991), Pelaksanaan dokumentasi keperawatan adalah sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit.
Menurut Hidayat (2001) mengatakan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang digunakan untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Perry dan Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu :
a. Komunikasi
Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan (menjelaskan) perawatan klien termasuk perawatan individual,edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan.
b. Tagihan finansial
Dokumentasi dapat menjelaskan sejauhmana lembaga perawatan mendapatkan ganti rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi klien.
c. Edukasi
Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui dalm berbagai masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan yang dibutuhkan klien.
d. Pengkajian
Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mendukung diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi yang sesuai.
e. Riset
Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu.
f. Audit dan pemantauan
Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klienmemberi dasar untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi.
g. Dokumentasi legal
Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan.
3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Menurut Nursalam (2009), dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai makna yang sangat penting bila dilihat dari berbagai aspek antara lain :
a. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang keadaan pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangi oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal, dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interpretasiyang salah.
b. Jaminan Mutu
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah pasien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitormelalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan pasien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi pasien.
e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensipembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek penelitian dan pengembangan profesi keperawatan.
g. Akreditasi
Melakui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien, dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
4. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Dokumentasi
Menurut Martini (2007), faktor-faktor yang mempengaruhi dokumentasi adalah sebagai berikut :
a. Umur
Secara fisiologi pertumbuhan dan perkembangan sesorang dapat digambarkan dengan pertambahan umur, peningkatan umur diharapkan terjadi pertambahan kemampuan motorik sesuai dengan tumbuh kembangnya. Akan tetapi pertumbuhan dan perkembangan seseorang pada titik tertentu akan terjadi kemunduran akibat faktor degeneratip (Suhaeni, 2005, dalam Martini, 2007).
b. Masa kerja
Seseorang akan mencapai kepuasan tertentu bila sudah mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan. Semakin lama karyawan bekerja mereka cenderung lebih terpuaskan dengan pekerjaan mereka. Para karyawan yang relatip baru cenderung kurang terpuaskan karena berbagai pengharapan yang lebih tinggi (Suhaeni, 2005, dalam Martini, 2007).
c. Pendidikan
Tingkat pendidikan seseorang berpengaruh dalam memberikan respon terhadap sesuatu yang datang dari luar. Orang berpendidikan tinggi akan lebih rasional dan kreatif serta terbuka dalam menerima adanya bermacam usaha pembaharuan (Wambrauw, 2006, dalam Martini, 2007).
d. Pengetahuan
Pengetahuan adalah kumpulan informasi yang dipahami, diperoleh dari proses belajar selama hidup dan dapat digunakan sewaktu – waktu sebagai alat penyesuaian diri baik terhadap diri sendiri maupun lingkunganya (Hani, 1989, dalam Martini, 2007).
e. Sikap
Sikap merupakan penilaian seseorang terhadap stimulus atau obyek. Setelah orang mengetahui stimulus atau obyek proses selanjutnya akan menilai atau bersikap terhadap stimulus atau obyek tersebut (Hani, 1989, dalam Martini, 2007).
f. Beban kerja
Beban kerja adalah sekumpulan atau sejumlah kegiatan yang harus diselesaikan oleh suatu unit organisasi atau pemegang jabatan dalam jangka waktu tertentu (Wedati, 2005, dalam Martini, 2007)
g. Supervisi
Supervisi adalah melakukan pengamatan secara langsung dan berkala oleh atasan terhadap pekerjaan yang dilakukan oleh bawahan untuk kemudian apabila ditemukan masalah segera diberi petunjuk atau bantuan yang bersifat langsung untuk mengatasinya (Aswar, 1994, dalam Martini, 2007)
h. Ketersediaan fasilitas format pendokumentasian
Membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan (Notoatmodjo, 1993, dalam Martini, 2007)
i. Ketersediaan standar asuhan keperawatan
Pengertian standar pada dasarnya adalah menuntut pada tingkat ideal yang dicapai. Standar sebagai pernyataan diskriptip tentang tingkat penampilan hasil. Standar dapat diukur dengan suatu indikator. Indikator atau tolak ukur adalah suatu ukuran kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Notoatmodjo, 1993). Standar asuhan keperawatan adalah alat ukur kualitas asuhan keperawatan yang berfungsi sebagai pedoman atau tolok ukur dalam pelaksanaan praktek keperawatan (Hidayat, 2004, dalam Martini, 2007)
j. Instrumen evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan
Instrumen evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan merupakan alat untuk mengukur mutu asuhan keperawatan di Rumah Sakit. Asuhan keperawatan dikatakan bermutu bila telah memenuhi kriteria standar profesi. (Depkes RI, 1994, dalam Martini, 2007).
5. Standar Dokumentasi
Menurut Fisbach (1991, Martini, 2007) Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan ().
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktis pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada Keterampilan penulisan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat (Nursalam, 2009).
Dibawah ini adalah contoh penggunaan pola standar dokumentasi yang efektif: a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi
atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk. Pengukuran keamanan, keperawatan khusus seperti hal-hal yang berhubungan dengan perioperatif, catatan terjadinya kejadian perlukaan klien, dan anjuran dokter harus mencerminkan peraturan dan prosedur pendokumentasian yang berlaku.
b. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data yang ada menjabarkan apa yang harus dilakukan perawat. Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien aktual dan resiko/potensial. Pencatatan yang ada menunjukkan bahwa perawat mempunyai Keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan secara profesional, mempunyai otoritas, sebagaimana dokter mempunyai otoritas dalam diagnosis dan pengobatan.
c. Peraturan tentang klinik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat yang independen dan interindepen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat dalam catatan keperawatan. Data yang dituliskan sering meliputi pengobatan dan program dokter; perawatan luka dan aktifitas. Demikian juga catatan intervensi keperawatan meliputi rencana tindakan keperawatan, pengukuran berkurangnya rasa nyeri, untuk mencegah terjadinya infeksi, atau mengurangi/mencegah kecemasan klien.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. Data tersebut meliputi keadaan klien, pengobatan, tingkat kesadaran klien, tanda-tanda vital mulai masuk, sampai keluar dari rumah sakit.
Contoh standar dokumentasi meliputi : (1) Keputusan profesional tentang keadaan klien dituliskan secara konsisten sesuai aturan penulisan. (2) Semua komponen pada proses keperawatan dicatat secara konsisten. (3) Rencana tindakan keperawatan dituliskan secara 24 jam mulai masuk atau ditulis pada kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan. (4) Penulisan evaluasi dituliskan tentang respon klien terhadap perkembangan dan hasil yang dicapai. Rencana tindakan direvisi berdasarkan perkembangan masalah yang terjadi pada klien.
6. Sumber Data
Menurut Nursalam (2009), data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari klien tetapi dari orang terdekat (keluarga) klien, catatan klien, riwayat penyakit terdahulu, konsultasi dengan terapis, hasil pemeriksaan diagnostik, catatan medis, dan sumber kepustakaan.
a. Pasien (klien)
Pasien atau klien merupakan sumber data primer dan perawat dapat menggali informasasi yang sebenarnya dari kesehatan pasien.
b. Orang terdekat (keluarga)
Pada pasien mengalami gangguan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, data dapat diperoleh dari orang tua, suami, istri, anak, atau teman pasien.
c. Catatan Klien
Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan yang dapat dipergunakan sebagai sumber data dalam riwayat keperawatan. Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, maka hendaknya perawat membaca catatan klien terlebih dahulu.
d. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pemeriksaan fisik (phisical examination) dan catatan perkembangan merupakan riwatan penyakit yang diperoleh dari terapis.
e. Konsultasi dengan terapis
Kadang – kadang terapis memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.
f. Hasil pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboraturium dan tes diagnostik dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang disesuaikan dengan masalah klien. Hasil diagnostik ini dapat membantu terapis dalam menetapkan diagnosis
medisdan membantu perawat untuk mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan.
g. Catatan medis atau tim kesehatan lain
Aggota tim kesehatan lain adalah para personil yang berhubungan dengan pasien, memberikan tindakan dan mencatat pada rekam medis pasien. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai informasi yang dapat mendukung rencana tindakan keperawatan.
h. Perawat lain
Jika pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat harus meminta informasi pada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya. Hal ini dimaksudkan untuk kesinambungan dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
i. Kepustakaan
Untuk memperoleh data dasar pasien yang komprehensip perawat dapat membacaliteratureyang merhubungan dengan masalah pasien.
7. Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Menurut Lismindar (2000, dalam Pribadi, 2009) komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi dokumentasi dan komponen dalam konsep penyusunan dokumentasi. Komponen isi dokumentasi meliputi:
a. Pengkajian
Pengkajian adalah adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tengtang pasien. Pengkajian dilakukan guna mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan
b. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah pasien baik yang nyata maupun yang potensial berdasarkan data yang telah diperoleh, yang pemecahannya dapat dilakukan dalam batas kewenangan perawat untuk melakukannya.
c. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan perawat guna menanggulangi masalah pasiensesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kesehatan pasien. Komponen rencana keperawatan terdiri dari tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan keperawatan.
d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah pelaksanaan tindakan yang telah ditentukan, denngan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah implementasi keperawatan terhadap pasien secara urut sesuai prioritas masalah yang sudah dibuat dalam rencana tindakan asuhan keperawatan, termasuk di dalamnya nomor urut dan waktu ditegakkannya suatu pelaksanaan asuhan keperawatan.
e. Evaluasi
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi menilai respon pasien yang meliputi subyek, obyek, pengkajian kembali(assessment), rencana tindakan(planning).
f. Tanda Tangan dan Nama Terang Perawat
Tanda tangan dan nama terang perawat harus tercantum dalam kolom yang tersedia pada formulir asuhan keperawatan secara jelas sebagai bukti legal
dan tanggung jawab atas pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien.
g. Catatan Keperawatan
Catatan keperawatan diisi secara lengkap dan jelas setiap memberikan asuhan keperawatan maupun tindakan-tindakan yang diinstruksikan oleh dokter.
h. Resume Keperawatan
Resume keperawatan diisi setelah setelah pasien dinyatakan boleh pulang atau meninggal dunia maupun pada pasien yang pulang atas permintaan sendiri, yang berisi rangkaian secara singkat dan jelas atas asuhan yang keperawatan yang telah diberikan.
i. Catatan Pasien Pulang atau Meninggal Dunia
Catatan yang diisi dengan sesuai dengan keadaan pasien saat itu. Jika pasien diijinkan pulang untuk rawat jalan, maka harus diisi secara rinci yang meliputi keadaan pasien pada saat akan pulang termasuk masalah perawatannya, misal jika ada luka bagaiman merawatnya, diet yang dianjurkan, aktivitas, kapan waktu kontrol, dan pesan-pesan lain yang diperlukan untuk pasien.
Menurut Nursalam (2009) Komponen dalam konsep penyusunan dokumentasi mencakup tiga aspek yang saling berhubungan, saling terkait, dan dinamis, yaitu: Keterampilan komunikasi, Keterampilan dokumentasi proses keperawatan, dan standar dokumentasi.
a. Keterampilan Komunikasi
Untuk dapat menyalurkan ide secara efektif, perawat memerlukan Keterampilan dalam komunikasi tertulis. Karena sebagai salah satu sarana komunikasi, dokumentasi harus dituliskan dengan bahasa yang baku, mudah
dimengerti, berisi informasi yang akurat, sehingga dapat diinterpretasikan dengan tepat oleh tenaga kesehatan lain atau pihak lain yang berkepentingan pada saat membacanya. Diperlukan ide-ide kreatif dalam menuliskan rencana tindakan keperawatan berdasarkan pemahaman bahwa setiap pasien mempunyai kebutuhan berbeda yang sifatnya individual.
b. Keterampilan Dokumentasi Proses Keperawatan
Perawat memerlukan Keterampilan dalam mencatat proses keperawatan seperti Keterampilan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan untuk perawatan, Keterampilan mendokumentasikan rencana keperawatan, Keterampilan mendokumentasikan implementasi keperawatan, Keterampilan mendokumentasikan evaluasi respon pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, dan Keterampilan mengkomunikasikan hasil kajian pasien kepada perawat atau anggota tim kesehatan yang lain.
c. Keterampilan Standar Dokumentasi
Merupakan Keterampilan untuk dapat memenuhi dan melaksanakan standar dokumentasi yang telah ditetapkan dengan tepat, dalam hal ini adalah Keterampilan menulis yang sesuai standar dokumentasi dengan konsisten, menggunakan pola yang efektif, dan akurat.
8. Tahapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tahapan dokumentasi menurut penelitian Nelfiyanti (2009) adalah : a. Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan
Pegkajian meupakan dasar utama atau langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan (Gaffar, 1999, dalam Nelfiyanti 2009). Data dikumpulkan dan di organisir secara sistematis, serta dianalisa untuk menentukan masalah keperawatan pasien. Data pada pengkajian diperoleh melalui wawancara, pemeriksaan fisik, observasi, pemeriksaan riwayat
kesehatan, pemeriksaan laboratorium, maupun pemeriksaan diagnostik lain. Kriteria pengkajian keperawatan, meliputi (Nursalam, 2007):
1) Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik, serta dari pemeriksaan penunjang.
2) Sumber data adalah klien, keluarga, atau orang yang terkait, tim kesehatan, rekam medis, dan catatan lain.
3) Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi : a) Status kesehatan klien masa lalu.
b) Status kesehatan klien saat ini.
c) Status biologis-psikologis-sosial-spiritual. d) Respon terhadap terapi
e) Harapan terhadap tingkat kesehatan. f) Risiko-risiko tinggi masalah.
4) Kelengkapan data dasar mengandung unsur LARB (lengkap, akurat, relevan, dan baru).
b. Dokumentasi Diagnosa Asuhan Keperawatan
Diagnosa asuhan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual atau potensial serta penyebabnya (Gaffar, 1999, dalam Nelfiyanti, 2009). Tahap diagnosa ini adalah tahap pengambilan keputusan pada proses keperawatan, yang meliputi identifikasi apakah masalah klien dapat dihilangkan, dikurangi atau dirubah masalahnya melalui tindakan keperawatan. Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan (Nursalam, 2007) kriteria proses meliputi :
1) Proses diagnosis terdiri atas analisis, interpretasi data, identifikasi masalah klien, dan perumusan diagnosis keperawatan.
2) Diagnosis keperawatan terdiri atas masalah, penyebab, dan tanda atau gejala, atau terdiri atas masalah dan penyebab.
3) Bekerjasama dengan klien, dan petugas kesehatan lain untuk memvalidasi diagnosis keperawatan.
4) Melakukan pengkajian ulang, dan merevisi diagnosis berdasarkan data terbaru.
c. Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa asuhan keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan klien (Gaffar, 1999). Perawat membuat rencana tindakan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan klien (Nursalam, 2007) kriteria proses meliputi :
1) Perencanaan terdiri atas penerapan prioritas masalah, tujuan, dan rencana tindakan keperawatan.
2) Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan.
3) Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien.
4) Mendokumentasikan rencana keperawatan.
d. Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi) Asuhan Keperawatan
Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan (Nursalam, 2007) kriteria proses meliputi : 1) Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. 2) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
3) Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan klien. 4) Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep,
keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakan.
5) Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien.
e. Dokumentasi Evaluasi Asuhan Keperawatan
Evaluasi asuhan keperawatan merupakan fase akhir dari proses keperawtan yaitu terhadap asuhan keperawatan yang diberikan. Hal-hal yang dievaluasi adalah keakuratan, kelengkapan, kualitas adata, teratasi atau tidaknya masalah klien, dan pencapaian tujuan serta ketepatan intervesi keperawatan (Gaffar, 1999). Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatan dalam pencapaian tujuan, dan merevisi data dasar dan perencanaan (Nursalam, 2007) kriteria proses meliputi :
1) Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat waktu dan terus-menerus.
2) Menggunakan data dasar dan respon klien dalam mengukur perkembangan kearah pencapaian tujuan.
3) Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan teman sejawat.
4) Bekerjasama dengan klien, keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
5) Mendokumentasi hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan. Adapun macam-macam evaluasi diantaranya :
1) Evaluasi formatif, yaitu evaluasi yang merupakan hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon klien segera pada saat dan setelah intervensi keperawatan dilaksanakan. Evaluasi ini dapat dilakukan secara spontan dan memberi kesan apa yang terjadi saat itu.
2) Evaluasi somatif, yaitu evaluasi yang merupakan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang telah ditetapkan pada tujuan keperawatan.
D. Penelitian Terkait
Menurut Notoatmodjo (2003), Pengetahuan seseorang adalah hasil tahu dari manusia dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu.
Berdasarkan penelitian Nelfiyanti (2009), dalam tesisnya tentang pengaruh pengetahuan dan motivasi perawat terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis di ruang rawat inap rumah sakit Haji Medan. Menyatakan bahwa hasil penelitiannya menunjukkan bahwa secara statistik variabel pengetahuan (tata cara pengisian dan aspek hukum rekam medis) dan motivasi intrinsik maupun ekstrinsik (tanggung jawab, prestasi, penghargaan, gaji, kondisi kerja) perawat berpengaruh signifikan terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis (p<0,05), sedangkan variabel hubungan antar pribadi tidak berpengaruh (p>0,05). Kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis (30,4%) kategori cukup lengkap. Variabel gaji memberikan pengaruh yang paling dominan terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis.
Pementara itu, hasil penelitian Ardika, R. G. (2009), dalam penelitiannya tentang hubungan antara pengetahuan perawat tentang rekam medis dengan kelengkapan pengisian catatan keperawatan. Dimana dalam penelitian ini populasi penelitian merupakan seluruh perawat yang bertugas di bangsal penyakit dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang, sampel berjumlah 15 orang perawat yang terlibat langsung mengisi rekam medis. Kesimpulannya dalam penelitian ini ada hubungan yang bermakna antara pengetahuan perawat tentang rekam medis dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan.
Dalam penelitian Mastini, P (2013), tentang hubungan pengetahuan, sikap dan beban kerja dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan Irna di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Hasil ujibivariat : pengetahuan baik
dengan kelengkapan pendokumentasian sesuai sebanyak 83,3% pengetahuan kurang dengan kelengkapan pendokumentasian tidak sesuai 86,4%, sikap positif dengan kelengkapan pendokumentasian sesuai 100%, sikap negative dengan kelengkapan pendokumentasian sesuai 88,9%. Pengetahuan, sikap berhubungan dengan kelengkapan pendokumentasian (p<0,05).
E. Kerangka Konsep
Berdasarkan studi kepustakaan yang telah dikemukakan di atas maka kerangka konsep dapat dilihat seperti dibawah ini :
Skema 2.1 Kerangka Konsep
Variabel Independen Variabel Dependen
F. Hipotesa
Ha : Ada hubungan yang signifikan antara pengetahuan perawat dengan kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan
Pengetahuan Perawat Kelengkapan Dokumentasi
