6 A. Konsep Pengetahuan
1. Definisi
Pengetahuan merupakan hasil dari “tahu” dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui pancaindera manusia, yakni indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga (Notoatmodjo, 2007).
Pengetahuan sangat erat hubungannya dengan pendidikan, dimana diharapkan bahwa dengan pendidikan yang tinggi maka orang tersebut akan semakin luas pula pengetahuannya. Akan tetapi perlu ditekankan, bukan berarti seseorang yang pendidikannya rendah mutlak berpengetahuan rendah pula (Notoatmodjo, 2007).
Menurut teori WHO yang dikutip oleh Notoatmodjo (2007), salah satu bentuk obyek kesehatan dapat dijabarkan oleh pengetahuan yang diperoleh dari pengalaman sendiri.
2. Tingkatan Pengetahuan
Menurut Notoatmodjo (2007), pengetahuan yang tercakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan, yaitu :
a. Tahu (know)
Diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang diterima.
b. Memahami (compression)
Artinya sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar.
c. Aplikasi (application)
Diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi ataupun kondisi sebenarnya.
d. Analisis (Analysis)
Suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek kedalam komponen-komponen tetapi masih didalam suatu struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya antara satu sama lain.
e. Sintesis (Synthesis)
Menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian didalam suatu bentuk keseluruhan yang baru dari iformulasi-iformulasi yang ada.
f. Evaluasi (evaluation)
Berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian itu suatu kriteria yang telah ada.
3. Cara Memperoleh Pengetahuan
Menurut Notoatmodjo (2010), dari berbagai macam cara yang telah digunakan untuk memperoleh kebenaran pengetahuan sepanjang sejarah, yaitu :
a. Cara memperoleh kebenaran non ilmiah
1. Cara coba-coba salah (trial dan error)
Cara coba-coba salah (trial dan error) adalah cara ini telah dipakai orang sebelum adanya kebudayaan dan bahkan mungkin sebelum adanya peradaban, yang dilakukan dengan menggunakan kemungkinan yang lain sampai masalah dapat dipecahkan.
2. Secara kebetulan
Secara kebetulan merupakan penemuan kebenaran secara kebetulan terjadi karena tidak disengaja oleh orang yang bersangkutan.
3. Cara atau kekuasaan atau otoriter
Cara atau kekuasaan atau otoriter merupakan sumber pengetahuan, cara ini dapat berupa pemimpin-pemimpin masyarakat baik formal maupun informal, para pemuka agama, pemegang pemerintahan dan sebagainya.
4. Berdasarkan pengalaman pribadi
Berdasarkan pengalaman pribadi adalah guru yang paling baik, yang telah mengandung makna bahwa pengalaman itu merupakan sumber pengetahuan atau suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan.
5. Cara akal sehat (common sense)
Cara akal sehat (common sense) adalah kadang-kadang dapat menemukan teori atau kebenaran sebelum pendidikan ini berkembang, para orang tua zaman dahulu agar anaknya mau menuruti nasehat orang tuanya, atau agar anaknya displin menggunakan cara hukuman fisik bila anaknya berbuat salah, misalnya jewer telinganya atau cubit.
6. Kebenaran secara intuitif
Kebenaran secara intuitif merupakan sukar dipercaya karena kebenaran ini tidak menggunakan cara-cara yang rasional dan sistematis. Kebenaran ini diperoleh sesorang hanya berdasarkan
intuitif atau suara hati/bisikan hati saja.
7. Melalui jalan pikiran
Melalui jalan pikiran merupakan cara memperoleh kebenaran pengetahuan manusia telah menggunakan jalan pikiran, baik melalui induksi maupun deduksi. Apabila proses pembuatan kesimpulan itu melalui pernyataan-pernyataan umum kepada yang khusus.
8. Induksi
Induksi adalah proses penarikan kesimpulan yang dimulai dari pernyataan-pernyatan khusus kepernyataan yang bersifat umum. Hal ini berarti dalam berpikir induksi pembuatan kesimpulan tersebut berdasarkan pengalaman-pengalaman empiris yang ditangkap oleh indra.
9. Deduksi
Deduksi adalah pembuatan kesimpulan dari pernyataan-penyataan umum ke khusus. Mengembangkan cara deduksi yang disebut “Silogisme”. Silogisme ini merupakan bentuk berpikir deduksi yang memungkinkan seseorang untuk mencapai kesimpulan yang lebih baik.
b. Cara ilmiah dalam memperoleh pengetahuan
Cara ini disebut “metode penelitian ilmiah” atau lebih populer disebut metodologi penelitian. Cara ini mula-mula dikembangkan oleh Francis Bacon (1561-1626), kemudian dikembangkan oleh Deobold Van Daven.
Akhirnya lahir suatu cara penelitian yang dewasa ini kita kenal sebagai metodologi penelitian ilmiah.
4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan
Menurut Dewi & Wawan (2010), ada beberapa fakto-faktor yang mempengaruhi pendidikan, sebagai berikut :
a. Faktor internal
1. Pendidikan
Pendidikan diperlukan untuk mendapat informasi misalnya hal-hal yang menunjang kesehatan sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup. Menurut YB Mantra yang dikutip Notoatmodjo (2003), pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk sikap berperan serta dalam pembangunan (Nursalam, 2003), pada umumnya makin tinggi pendidikan seseorang makin mudah menerima informasi.
2. Pekerjaan
Menurut Thomas yang dikutip oleh Nursalam (2003), pekerjaan adalah kebutuhan yang harus dilakukan terutama untuk menunjang kehidupannya dan kehidupan keluarga.
3. Umur
Menurut Elisabeth BH yang dikutip Nursalam (2003), usia adalah umur individu yang terhitung mulai saat dilahirkan sampai berulang tahun. Sedangkan menurut Hurlock (1998) semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam dalam berfikir dan bekerja.
b. Faktor Eksternal
1. Massa media/informasi
Informasi yang diperoleh baik dari pendidikan formal maupun non formal dapat memberikan pengaruh jangka pendek (immediate
impact) sehingga menghasilkan perubahan atau peningkatan
pengetahuan. Majunya teknologi akan tersedia bermacam-macam media massa yang dapat mempengaruhi pengetahuan masyarakat tentang inovasi baru. Sebagai sarana komunikasi, berbagai bentuk media massa seperti televisi, radio, surat kabar, majalah, dan lain-lain mempunyai pengaruh besar terhadap pembentukan opini dan kepercayaan orang.
2. Sosial budaya dan ekonomi.
Kebiasan dan tradisi yang dilakukan orang-orang tanpa melalui penalaran apakah yang dilakukan baik atau buruk. Dengan demikian seseorang akan bertambah pengetahuannya walaupun tidak melakukan. Status ekonomi seseorang juga akan menentukan tersedianya suatu fasilitas yang diperlukan untuk kegiatan tertentu, sehingga status sosial ekonomi ini akan mempengaruhi pengetahuan seseorang.
3. Pengalaman
Berkaitan dengan umur dan pendidikan individu, bahwa pendidikan yang tinggi maka pengalaman akan luas, sedangkan semakin tua umur seseorang maka pengalaman akan semakin banyak. Pengalaman sebagai sumber pengetahuan adalah suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dengan cara mengulang kembali pengetahuan yang diperoleh dalam memecahkan masalah yang dihadapi masa lalu. Pengalaman belajar dalam bekerja yang dikembangkan memberikan pengetahuan dan keterampilan profesional serta pengalaman belajar selama bekerja akan dapat mengembangkan kemampuan mengambil
keputusan yang merupakan manifestasi dari keterpaduan menalar secara ilmiah dan etik yang bertolak dari masalah nyata dalam bidang kerjanya (Notoatmodjo, 2010).
5. Kriteria Tingkat Pengetahuan
Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan cara wawancara atau lewat angket yang menanyakan tentang suatu materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden (Notoatmodjo, 2007).
Menurut Arikunto (2006), pengetahuan dibagi dalam 3 kategori, yaitu :
a. Baik : bila subyek mampu menjawab dengan benar 76%-100% dari seluruh petanyaan.
b. Cukup : bila subyek mampu menjawab dengan benar 56%-75% dari seluruh pertanyaan.
c. Kurang : bila subyek mampu menjawab dengan benar ≤55% dari seluruh pertanyaan.
B. Konsep Dokumentasi Keperawatan 1. Definisi
Istilah dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Dalam bahasa indonesia, dokumen berarti semua warkat asli/ catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti persoalan hukum. Dokumentasi juga dikenal dengan istilah charting, recording dan record keeping. Char adalah sebuah dokumen yang memberikan informasi yang berguna bagi pasien dan informasi tentang keperawatan kesehatannya (Muslihatun, 2009).
Dokumentasi juga merupakan suatu kumpulan warkat yang disimpan secara sistematis karena mempunyai kegunaan, sehingga setiap kali akan digunakan dapat dengan cepat ditemukan kembali. Pendokumentasian sendiri mempunyai arti sebagai pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan ofjek maupun
aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga atau penting (Muslihatun, 2009).
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi (Iyer, 2004). Sementara ANA dalam Iyer (2004), menekankan peran dokumentasi dengan peryataan bahwa perawat bertanggungjawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan klien; menentukan rencana asuhan keperawatan yang ditujukan untuk mencapai tujuan perawatan; mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan; dan mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan keperawatan.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan yang profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baik pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan (Setyowaty, 2005). Selain itu juga merupakan sesuatu yang mutlak harus ada untuk perkembangan keperawatan khususnya proses profesionalisasi keperawatan serta mempertahankan keperawatan sebagai suatu profesi yang luhur dan terpandang di masyarakat, karena dengan dokumentasi dapat tercermin mutu suatu asuhan keperawatan yang diberikan (Nursalam, 2009).
2. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Menurut Nursalam (2009), mengatakan dalam dokumentasi proses keperawatan juga mempunyai banyak manfaat dokumentasi keperawatan dan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek, yaitu :
a. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti dipengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat) tanggal, dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
b. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat. Hal iini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
e. Pendidikan
Dokumentasi mempunai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dan kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
g. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan pungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
Menurut Fitramaya (2009), ada beberapa manfaat dokumentasi keperawatan bila di tinjau dari berbagai aspek, antara lain :
a. Aspek administrasi
Dokumentasi bermanfaat sebagai sebuah catatan, karena berkas tersebut mengandung nilai identitas, tanggal masuk dan keluar serta data askes.
b. Aspek hukum
Sebagai alat pembuktian yang sah. Isi sebuah berkas menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka menegakkan
hukum dan menyediakan bahan bukti selama proses pengadilan berlangsung.
c. Aspek pendidikan
Suatu berkas catatan bermanfaat untuk mendukung kegiatan pembelajaran. Isi dari berkas dokumentasi menyangkut data/informasi tentang kronologis perkembangan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
d. Aspek penelitian
Sebagai penyedia data untuk keperluan penelitian. Data/informasi yang tercantum dalam sebuah berkas, dapat dipergunakan untuk keperluan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
e. Aspek ekonomi
Suatu berkas bermanfaat untuk mendokumentasikan besarnya dana yang harus dikeluarkan, sehingga mengurangi terjadinya pemborosan. Isi dari sebuah berkas dapat dijadikan bahan untuk menetapkan pembayaran pelayanan disebuah institusi pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti pencatatan sebuah tindakan, maka pembayaran atas tindakan tersebut tidak dapat dipertanggunggjawabkan.
f. Aspek manajemen
Catatan yang lengkap dan disimpan dengan baik menunjukkan adanya manajemen data yang baik pula. Suatu berkas pencatatan merupakan keseluruhan arus data dan informasi dalam sistem informasi kesehatan. Berkas ini dipergunakan dalam proses pelaporan dan penyusunan program sebagai pelaksanaan keputusan pimpinan. Pengumpulan data oleh masing-masing unit kerja berdasarkan jenjang unit pelayanan milik pemerintah maupun swasta.
3. Model Dokumentasi Keperawatan
Dalam buku Dinarti (2009), aspek komunikasi, proses keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami model tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan, sebagai berikut :
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan pelaksanaan, implementasi dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c. Standar dokumentasi
Standar dekumentasi merupakan standar yang di buat untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.
4. Standar Dokumentasi Keperawatan
Menurut Hidayat (2007), standar dokumentasi terdapat beberapa karakteristik, diantaranya :
a. Perawat
Karakteristik ini memberikan panduan dalam pertanggungjawaban profesional. Selain itu karakteristik ini dapat meningkatkan kepuasan
perawat dengan adanya protokol dalam praktek keperawatan. Karakteristik ini juga memberikan kriteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan, serta memberikan kerangka kerja bagi pendekatan sistematis untuk pengambilan keputusan dan praktek keperawatan.
b. Klien
Karakteristik ini dapat memberitahu klien tentang ide-ide mengenai; tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak klien. Selain itu, karakteristik ini memberikan batasan pada klien tentang suatu model pelayaan keperawatan, penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien.
C. Konsep Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan 1. Definisi
Pelaksanaan Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan. Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan keperawatan dan tindakan yg diberikan pada klien baik rawat jalan dan rawat inap, maupun dalam keadaan darurat. Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Dinarti, 2009).
2. Tujuan Pelaksanaan Dokumentasi
Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari pendokumentasian, antara lain : a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindakan kepererawatan, dan mengevaluasi tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan : (1) Bukti kualitas asuhan keperawatan, (2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien, (3) Informasi terhadap perlindungan individu, (4) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan, (5) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan, (6) Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan, (7) Informasi untuk murid, (7) Persepsi hak klien, (8) Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien, (9) Suatu data keuangan yang sesuai, dan (10) Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang.
3. Tahap-tahap Proses Pendokumentasian Keperawatan
Menurut Nursalam (2009), ada beberapa tahap-tahap dalam proses pendokumentasian keperawatan, yaitu :
a. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan 2 (dua) hal, yaitu : (1) Status kesehatan klien dan (2) Kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengumpulan data atau informasi tentang klien, dapat diperoleh dari berbagai sumber data, yaitu :
1. Data objektif merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang
diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll.
2. Data subjektif merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
Petunjuk penulisan pengkajian, sebagai berikut :
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian meliputi riwayat pasien masuk rumah sakit, tanggal, jam, keluaraga yang dapat dihubungin, telephon, alasan masuk rumah sakit, riwayat pengobatan, dan data pasien rujukan.
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian mencakup Sistem respirasi, Sistem kardiovaskular, Sistem persarafan, Sistem perkemihan, Sistem pencernaan.
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
4. Tulis data objektif tanpa mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi.
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. 6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi
karakteristiknya.
7. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi. 8. Tulis secara jelas dan singkat
b. Diagnosa
Diagnosa adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan mengubah.
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. Tulis masalah/perubahan status masalah klien.
2. Pemakaian PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (contoh : tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa), yaitu :
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
3. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi, meliputi (PSMM), patofisiologi penyakit, situational (keadaan lingkungan perawatan), medikasi (pengobatan yang diberikan), maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien).
4. Pastikan bahwa masalah kesehatan klien didahului dengan adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata “berhubungan dengan”.
5. Definisi karakteristik. Jika diikuti dengan penyebab maka dihubungkan dengan kata “dimanifestasikan dengan”.
6. Tulis istilah yang umum digunakan. 7. Gunakan bahasa yang tidak memvonis.
8. Pastikan bahwa pernyataan masalah mencantumkan keadaan yang tidak sehat dari klien atau keadaan klien yang diharapkan dapat diubah.
9. Hindari penggunaan definisi karakteristik, diagnosis, atau sesuatu yang tidak bias diubah dalam pernyataan masalah.
10. Baca ulang diagnosis keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan ini dapat dicapai dan penyebabnya dapat diukur oleh perawat.
c. Perencanaan/intervensi
Perencanaan/intervensi adalah untuk mengarahkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien agar hasil yang diinginkan tercapai dan masalah yang tengah dihadapi pasien dapat dihilangkan atau dikurangi. Pernyataan tujuan harus ada subyek, predikat dan kriteria Rencana tindakan keperawatan mencakup 3 (tiga) hal, meliputi :
1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan bantuan yang diterima klien. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif, sebagai berikut :
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada Sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit, diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, latar belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, observasi dari tim kesehatan lain.
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada masalah aktual yang mengancam kesehatan. 3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana
tindakan, berikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5. Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan kata perintah, Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB setiap hari. 7. Menuliskan diagnosa keperawatan, Bagaimana prosedur akan
dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
10. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.
11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikut sertakan dalam perencanaan.
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharui misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
d. Implementasi tindakan keperawatan
Implementasi tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah aktual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan, meliputi :
1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan.
2. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti mengobservasi tanda vital, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan (terapeutik),
Hal-hal yang perlu di dokumentasikan pada tahap implementasi, sebagai berikut :
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya, contoh : mengonpres luka dengan betadin 5% flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.
Komponen penting pada dokumentasi intervensi adalah mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi, yaitu :
1. Why
Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan. 2. What
Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk kata perintah.
3. When
Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukum dan efektifitas tertentu.
4. How
Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miring kanan atau kiri dengan bantuan perawat.”
Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya - upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
5. Who
Siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.
e. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.
Pada format evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat, nama , nomor kamar ,nomor register, umur, dan kelas. Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Di tabel Evaluasi juga terdapat, yaitu :
1. Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.
2. Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap, yaitu SOAP : S : Subjektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh
pasien biasanya data ini berhubungan dengan kriteria hasil. O : Objektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dilakukan oleh
perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan kriteria hasil.
A : Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak.
P : Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.
3. Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada ditangan hukum.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi, sebagai berikut :
1. Sebelum kesimpulan, evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan
myocard infark) : tidak ada dispnoea. Penilaian perawatannya :
toleransi aktifitas meningkat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat.
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan.
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100m dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 50m tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit dipusat seperti ditikam.
D. Hubungan Pengetahuan Perawat Tentang Manfaat Dokumentasi Keperawatan Dengan Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan
Menurut Radiani (2009), pelaksanaan askep yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi masih banyak yang kosong karena kurangnya pengetahuan, kebanyakan dilakukan oleh tenaga honor tanpa dipantau oleh perawat PNS karena banyaknya perawat yang melaksanakan tugas rangkap serta kebanyakan latar belakang pendidikan SPK yaitu 64,2%. Sedangkan untuk pembuatan pendokumentasian Askep minimal pendidikan DIII.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Lusianah (2008), yang berjudul “hubungan motivasi dan supervisi dengan kualitas dokumentasi proses keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Marinir Cilandak”. Dari penelitian menunjukkan bahwa 97,4% perawat RSCM berpengetahuan kurang baik dan berpengetahuan baik 2,6%. Sehingga hasil uji regresi linier ganda diketahui bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara pengetahuan dengan kualitas dokumentasi proses keperawatan.
Selain itu pengetahuan tentang proses keperawatan pula dimiliki sebagai prasyarat dalam melakukan dokumentasi proses keperawatan yang baik dan benar karena dokumentasi proses keperawatan sebagai metodologi penyelesaian masalah yang berdasarkan keilmuan, sehingga mutlak diperlukan pengetahuan yang memadai tentang dokumentasi proses keperawatan itu sendiri serta ilmu lain yang mendasari pemberian asuhan keperawatan (Lusianah, 2008).
Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Sumiyati (2009), yang berjudul “hubungan antara tingkat pengetahuan perawat tentang proses keperawatan dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan”. Analisis dilakukan dengan deskriptif kuantitatif untuk menganalisis karakteristik responden, tingkat pengetahuan tentang proses keperawatan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan serta menganalisis hubungan antara kedua variabel tersebut dengan menggunakan uji
chi-square, dan dari hasil analisis dapat disimpulkan bahwa didapatkan hasil nilai P Value = 0,000 berarti P Value <0,05, menunjukkan bahwa ada hubungan signifikan
antara tingkat pengetahuan perawat tentang proses keperawatan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan.
E. Kerangka Konsep Penelitian
Skema 2.1
Kerangkap konsep penelitian
Variabel Independen Variabel Dependen
F. Hipotesis Penelitian
Ha : Ada Hubungan pengetahuan perawat tentang manfaat dokumentasi keperawatan dengan pelaksanaan Dokumentasi keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Lukas Kecamatan Maniamolo Kabupaten Nias Selatan Tahun 2014.
Pengetahuan perawat tentang manfaat
