LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 02 / SE / 1980
TANGGAL: 11 PEBRUARI 1980
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
KANTOR DEP. AGAMA KOTA/KAB. …… JANGKA WAKTU PENILAIAN
Bulan …. s/d ….. 20…
1. YANG DINILAI
a. N a m a b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan KASI MAPENDA
e. Unit Organisasi KANTOR DEP. AGAMA …….
RAHASIA
RAHASIA
4 PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja c. Tanggung Jawab d. Ketaatan
e. Kejujuran f. Kerjasama g. Prakarsa h. Kepemimpinan i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5. DIBUAT TANGGAL 31 Desember 20… PEJABAT PENILAI
……….. NIP. ……
6. DITERIMA TANGGAL … Januari 200… PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
……… NIP. ………….
7. DITERIMA TANGGAL Januari 200.. ATASAN PEJABAT PENILAI
……… NIP. ………
RAHASIA
RAHASIA 8. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )
Tanggal, ………...
9. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………...
RAHASIA
RAHASIA 10. KEPUTUSAN ATAS PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………...
11.LAIN-LAIN
Tanggal, ………...