Dokumen lain\C.2.8-Form DP3 Dinas

(1)

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 02 / SE / 1980

TANGGAL: 11 PEBRUARI 1980

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KANTOR DEP. AGAMA KOTA/KAB. …… JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan …. s/d ….. 20…

1. YANG DINILAI

a. N a m a b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi 2. _{PEJABAT PENILAI}

a. N a m a b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi

3. _{ATASAN PEJABAT PENILAI}

a. N a m a b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang

d. Jabatan / Pekerjaan KASI MAPENDA

e. Unit Organisasi KANTOR DEP. AGAMA …….

4 PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

ANGKA SEBUTAN a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja c. Tanggung Jawab d. Ketaatan

e. Kejujuran f. Kerjasama g. Prakarsa h. Kepemimpinan i. JUMLAH

j. NILAI RATA-RATA

5. DIBUAT TANGGAL 31 Desember 20… PEJABAT PENILAI

……….. NIP. ……

6. DITERIMA TANGGAL … Januari 200… PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

……… NIP. ………….

7. DITERIMA TANGGAL Januari 200.. ATASAN PEJABAT PENILAI

……… NIP. ………

RAHASIA 8. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

(2)

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal, ………...

9. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

RAHASIA 10. KEPUTUSAN ATAS PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

11.LAIN-LAIN

(3)