Evaluasi Kebijakan Mutu Layanan Kesehatan
dalam Era JKN dengan Pendekatan Realist Evaluation
di Kota Padang
Disusun Oleh:
Syafrawati, Shelvy Haria Roza, Ch. Tuty Ernawati, Kamal Kasra, Sri Siswati, Ayulia Fardila Sari ZA,
Annisa Rahmayona1, Reissa Nanda Fitria, Annisa Fitri, Puti Aulia Rahma, Hanevi Djasri
Evaluasi Kebijakan Mutu Layanan Kesehatan dalam Era JKN dengan Pendekatan Realist Evaluation di Kota Padang
Syafrawati1, Shelvy Haria Roza1, Ch. Tuty Ernawati1, Kamal Kasra1, Sri Siswati1, Ayulia Fardila Sari ZA1, Annisa Rahmayona1, Reissa Nanda Fitria1, Annisa Fitri1, Puti Aulia Rahma2, Hanevi Djasri2
(1)Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas, (2)PKMK FK KMK UGM Abstrak
Latar Belakang: Indonesia meluncurkan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mulai Januari 2014. Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dalam era JKN ini, pemerintah meluncurkan kebijakan diantaranya: Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBPKP), Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB), serta Pencegahan Kecurangan (fraud) Program JKN.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penerapan kebijakan KBPKP, KMKB, dan pencegahan fraud serta mengidentifikasi faktor-faktor kontekstual yang mempengaruhi pelaksaaan ketiga regulasi tersebut.
Metode: Penelitian dilakukan dengan pendekatan realist evaluation, hasil penelitian dianalisa secara kualitatif dalam konfigurasi Context-Mechanism-Outcome (C-M-O). Penelitian dilaksanakan di Kota Padang pada tahun 2019. Evaluasi dilakukan dengan wawancara mendalam kepada total 25 responden dari kelompok Direktur Rumah Sakit, Tim KMKB, Tim Anti Fraud, Dinas Kesehatan, Kepala Puskesmas, dan penanggung jawab KBPKP. Pemilihan sampel dilakukan dengan purposive sampling.
Hasil: Pelaksanaan KBPKP pada FKTP di Kota Padang rata-rata telah memenuhi target indikator karena FKTP memiliki SDM kesehatan yang cukup, dokter yang kompeten, anggaran serta sarana dan prasarana yang memadai, serta memiliki metode yang tepat untuk mencapai target indikator pada zona aman. Adapun FKTP yang belum dapat memenuhi target indikator, umumnya disebabkan oleh pencatatan, pelaporan, serta pemantauan peserta prolanis yang kurang rapi. TKMKB telah melakukan tugas sesuai regulasi yang berlaku. Program KMKB berhasil dilaksanakan di kota padang karena memiliki jumlah SDM yang memadai, adanya komitmen dan ilmu melakukan KMKB sesuai dengan petunjuk teknis KMK serta dukungan pihak BPJS Kesehatan. Upaya pencegahan kecurangan JKN belum optimal dijalankan walaupun sudah terdapat tim anti fraud. Hal ini disebabkan tim ini belum memiliki kemampuan dan pengetahuan mengenai langkah-langkah pencegahan kecurangan.
Akibatnya, komitmen dan motivasi tim untuk melakukan upaya-upaya pencegahan kecurangan masih minim.
Kesimpulan: Kebijakan KMKB dan KBPKP telah berjalan di kota Padang. Keberhasilan berjalannya program ini secara umum didukung dengan adanya komitmen dan kompetensi yang mendorong pelaksana lebih percaya diri menjalankan tugas.
Kata Kunci: Evaluasi Realis; Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen; Kendali Mutu Kendali Biaya; Pencegahan Fraud
Latar Belakang
Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional menjelaskan SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggaraan jaminan sosial. Salah satu badan penyelenggaraan jaminan sosial adalah BPJS Kesehatan. Salah satu amanat BPJS Kesehetan
adalah mengembangkan sistem kendali mutu pelayanan. Semakin jelas upaya BPJS Kesehatan di Indonesia dalam meningkatkan serta mengedepankan mutu pelayanan kesehatan dalam mencapai Universal Health Coverage (UHC). Sampai tahun 2018 penduduk Kota Padang yang menjadi peserta JKN sebanyak 819.589 atau 87,3 % dari total penduduk Kota Padang . Untuk mencapai mutu pelayanan kesehatan maka diperlukan upaya kendali mutu dan kendali biaya dimana pelaksanaannya dilakukan baik di FKTP maupun FKRTL yaitu dengan penerapan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitemen pelayanan, pembentukan TKMKB, pencegahan fraud baik itu di FKTP dan FKRTL.
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada FKTP untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan menerapkan pembayaran KBPKP dengan 3 indikator yaitu Angka Kontak, Rujukan Non Spesialistik, dan Prolanis Rutin Berkunjung. Ketetapan ini didasarkan pada Peraturan BPJS Kesehatan No. 7 tahun 2019 tentang Petunjuk Pelaksanaan Sistem Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja. Capaian KBPKP Nasional Puskesmas sampai 31 Desember 2018 menunjukan rasio angka kontak sebesar 114,21 permil, rasio peserta prolanis berkunjung ke FKTP sebesar 40,57%, dan rasio rujukan non spesialistik sebesar 1,30%. Laporan tersebut menunjukkan indikator angka kontak dan prolanis belum tercapai.
Hal ini terjadi akibat kurangnya SDM dan sarana prasarana di FKTP, keberagaman kemampuan tenaga kesehatan dalam menangani diagnosa non spesialistik, tidak tersedianya obat dan alat kesehatan yang memadai di FKTP serta belum semua FKTP yang melaksanakan KBK memiliki Klub Prolanis (BPJS Kesehatan, 2019). Berdasarkan data pencapaian KBPKP di Kota Padang hingga September 2019 rata-rata Rasio AKK yaitu 181,84 permil, rata Rasio RNS yaitu 0,84% dan rata-rata Rasio RPPB yaitu 67,99%. Disimpulkan bahwa pencapaian 3 indikator KBPKP telah mencapai target, namun masih ada beberapa puskesmas yang belum bisa mencapai target tiap bulannya (BPJS Kesehatan Cabang Padang, 2019).
Kebijakan Kendali Mutu dan Kendali Biaya diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan No. 8 tahun 2016. Pengembangan sistem kendali mutu dan kendali biaya salah satunya dengan dibentuk Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB). TKMKB adalah lembaga independen yang pembentukannya difasilitasi oleh BPJS Kesehatan. TKMKB terdiri dari Tim KMKB Koordinasi yang terdiri dari organisasi profesi, akademisi, pakar klinis dibantu oleh Tim KMKB teknis yang terdiri dari unsur klinisi dari komite medik rumah sakit. Struktur TKMKB terdapat di 3 tingkat sesuai dengan struktur organisasi BPJS Kesehatan yaitu tingkat pusat, provinsi/regional dan cabang. Tugas TKMKB adalah melaksanakan utilization review dan audit medis terkait temuan yang tidak sesuai dari standar yang disepakati. TKMKB juga diberi tanggung jawab untuk mengadakan sosialisasi kewenangan dan pembinaan etika profesi kesehatan. Di Kota Padang telah terbentuk TKMKB sejak tahun 2016 atas inisiasi oleh BPJS Kesehatan cabang Padang. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh PKMK FKKMK UGM tahun 2018 di 7 provinsi ditemukan bahwa TKMKB sudah bekerja namun perlu kegiatan tambahan untuk mendukung kegiatan KMKB program JKN
(Trisnantoro, dkk 2018). Penelitian dari Sanjaya pada TKMKB Cabang Surakarta menyatakan bahwa faktor penghambat kinerja TKMKB adalah keterbatasan waktu, akses data pelayanan kesehatan, dan fasilitasi kegiatan TKMKB (Sanjaya,2018).
Fraud dalam bidang kesehatan berpotensi menimbulkan kerugian finansial bagi negara dalam jumlah yang tidak sedikit. Hal ini dibuktikan dengan data FBI di Amerika Serikat yang menunjukkan bahwa fraud layanan kesehatan berpotensi menyumbangkan kerugian sebesar 7,29% dari dana kesehatan yang dikelola tiap tahunnya. Menurut penelitian University of Portsmouth potensi fraud di Inggris adalah sebesar 3-8% dari dana kesehatan yang dikelola. Di Indonesia, data kerugian akibat fraud hingga Juni 2015 mencapai Rp. 440 M yang terdeteksi di 175.774 klaim Fasilitas Kesehatan Rujukuan Tingkat Lanjut.
Nilai ini hanya dari kelompok klinisi, belum mencakup dari aktor lain, seperti staf BPJS Kesehatan, pasien, dan supplier alat kesehatan dan obat. Nilai ini dianggap belum mencakup total kerugian mengingat sistem pengawasan dan deteksi yang digunakan masih sangat sederhana. (Jones, B., Wing, A., 2011)
Pencegahan kecurangan (fraud) dibutuhkan dalam program JKN agar dana JKN tidak hilang karena pelayanan yang tidak bermutu. Kementerian Kesehatan telah mengeluarkan kebijakan dalam upaya pencegahan kecurangan (fraud) ini yaitu Permenkes (PMK) No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Komponen pencegahan kecurangan yang terdapat dalam permenkes tersebut adalah penerapan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan (fraud), pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud), pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, dan pembentukan tim pencegahan kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan. Hasil studi awal di lapangan diketahui beberapa permasalahan seperti belum adanya pertemuan khusus yang dilakukan oleh tim anti fraud untuk mensosialisasikan penanganan fraud, khususnya pada FKTP.
Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penerapan kebijakan JKN terkait mutu yaitu KBPKP, KMKB, dan pengendalian kecurangan (fraud) dengan pendekatan realist evolution di Kota Padang.
Metode Penelitian
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan – Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada (PKMK – FKKMK UGM) bersama Universitas Andalas melaksanakan evaluasi realis untuk melihat penerapan kebijakan JKN terkait mutu layanan kesehatan di Kota Padang. Penelitian dilaksanakan di Kota Padang dengan melibatkan 25 responden dari kelompok Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, Puskesmas, dan Rumah Sakit
Realist Evaluation (RE) digunakan untuk mengevaluasi intervensi sosial termasuk kesehatan yang bervariasi (kompleks). Pendekatan ini dipakai untuk meneliti program- program yang dijalankan dalam satu waktu, ha-hal yang mendorong program bisa berjalan dan keluaran yang dihasilkan dari program tersebut. (Pawson dan Tilley, 1997, Pawson 2002).
Realist Evaluation (RE) terdiri dari 3 fase yaitu fase identifikasi teori program, fase pengujian teori program dan fase perbaikan teori program. Fase pertama dilakukan untuk mengidentifikasi program teori, mencakup bagaimana dan dalam konteks apa program diharapkan bekerja dan menghasilkan keluaran yang bagaimana.Teori program ini dapat diambil dari penelitian yang lalu, pengetahuan, kejadian yang pernah dialami, dan asumsi orang yang membuat program tentang bagaimana program tersebut seharusnya berjalan (Better Evaluation, 2020). Temuan ini kemudian diramu dalam bentuk konfigurasi Contexts – Mechanisms – Outcomes (CMO). CMO yang dihasilkan merupakan hipotesis mengenai hubungan sebab akibat antara konteks yang berlainan, mekanisme-mekanisme yang mungkin muncul, serta berbagai output yang didapatkan. Fase kedua dilakukan pengujian hipotesis melalui pengumpulan data mengenai pelaksanaan program dalam kehidupan nyata. Fase ketiga, adalah tahapan perbaikan program teori. Program-program teori diperbaiki melalui analisis dan interpretasi untuk menghasilkan statement mengenai bagaimana, mengapa, dan untuk siapa program akan berjalan (atau tidak akan berjalan) dan dalam konteks yang seperti apa (Cheyneet al., 2013).
Tahapan pelaksanaan evaluasi, dapat dilihat pada gambar 1.
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Identifikasi Teori Program
Kajian literatur terkait berbagai komponen program pada masing- masing kebijakan
Penyusunan hipotesis dalam bentuk konfigurasi Context – Mechanisme – Outcome (CMO)
Pengujian Teori Program
Dilakukan penelitian kualitatif melalui wawancara kepada pelaksana program dengan berbagai latar belakang konteks.
Perbaikan Teori Program
Dilakukan analisis dan interpretasi hasil wawancara untuk memperbaiki konfigurasi CMO.
Gambar 1. Tahapan pelaksanaan evaluasi realis.
Tabel 1. Konfigurasi CMO untuk berbagai komponen program dari masing-masing kebijakan JKN terkait mutu
Kebijakan &
Komponen Kebijakan
Context Mechanism Outcome
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBPKP):
1. Angka Kontak Proses pelayanan sangat dipengaruhi oleh ketersediaan dan kepatuhan pada standar pelayanan, perilaku tenaga kesehatan yang melayani, serta kecukupan perbekalan
kesehatan seperti suplai obat dan alat kesehatan (Utami et al., 2016).
Penginputan data kontak yang tidak tertib akan
mempengaruhi penilaian pada indikator AK (Widyastuti, 2016).
Dengan Pelayanan yang prima peserta menjadi loyal untuk datang ke FKTP (Widati D, 2017)
Angka kontak mencapai target zona aman.
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non
Spesialistik (RRNS)
Rujukan yang efektif
memerlukan komunikasi antar fasilitas, tujuannya agar pihak fasilitas terujuk mengetahui keadaan pasien dan
dapat menyiapkan secara dini penanganan yang
diperlukan pasien segera setelah pasien sampai di rumah sakit (Rukmini & Ristrini, 2015).
Komunikasi sebelum merujuk pasien terus diintensifkan untuk menjaga kesinambungan pelayanan sesuai dengan yang diharapkan dalam JKN
(Primasari, 2015).
Target rujukan non spesialistik tercapai
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin
Sosialisasi manfaat BPJS Kesehatan kepada peserta BPJS Kesehatan
Mendorong peserta Prolanis untuk
Target peserta prolanis yang
Berkunjung ke FKTP
(Suprianto & Mutiarin, 2017). memeriksakan
kesehatannya secara rutin (Widati D, 2017)
berkunjung ke FKTP tercapai Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB):
1. Sosialiasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik
profesi sesuai kompetensi
Terdapat peraturan yang mengharuskan tenaga
kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi dilakukan sesuai dengan kewenangan yang didasarkan pada kompetensi yang dimilikinya
(UU RI no 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan)
Kebebasan menjalankan kewenangan sesuia kompetensi akan meningkatkan mutu pelayana kesehatan (Tezuka, Kazuo, 2014)
Dilaksanakan sosialiasi kewenangan tenaga
kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai
kompetensi 2. Utilization
Review
Pemanfaatan data-data medis dan klaim serta adanya tenaga khusus yang melaksanakan UR
(Yuniarti dan Ghufron, 2011)
Pembentukan tenaga khusus UR seperti penasehat medis (physician advisor), perawat, case manager dan revenue cycle team adalah tips untuk memudahkan kolaborasi dalam melakukan Utilization Review di rumah sakit.(Daniels & Hirsch, 2015)
Dilaksanakan utilization review
3. Audit Medis Terdapat pedoman audit medis dan komite medis sebagai pelaksana audit medis
(KMK RI no
496/Menkes/SK/IV/ 2005 ttg pedoman audit di RS)
Pedoman audit medis
memudahkan tim
menyusun langkah kerja audit medis, memilih kasus-kasus yang akan di audit seperti kasus dengan kematian yang cukup tinggi, jumlah tindakan/prosedur yang melebihi angka nasional atau kasus lain yang ingin dilakukan perbaikan.
(KMK RI no
496/Menkes/SK/IV/
Dilaksanakan audit medis
2005 ttg pedoman audit di RS)
4. Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Kepada Tenaga Kesehatan
Asosiasi profesi kesehatan membuat pedoman standar etik bagi organisasi profesi (World Medical Association, 2005).
Anggota organisasi profesi dapat terbantu dalam membuat keputusan terkait
permasalahan etika yang dihadapi (World Medical Association, 2005).
Dilaksanakan pembinaan etika dan Disiplin Profesi Kepada Tenaga
Kesehatan Pencegahan Kecurangan (Fraud) JKN:
1. Penyusunan Kebijakan dan Pedoman
Pimpinan organisasi
mengetahui dan memahami mengenai fraud. (Zack, GM, 2003)
Pimpinan organisasi berkomintmen mengendalikan fraud dalam organisasi (Delloitte, 2019).
Terdapat kebijakan dan pedoman pengendalian kecurangan JKN yang
disosialisasikan dengan baik.
2. Pengembanga n Budaya Pencegahan
Pimpinan beserta jajaran memberi contoh perilaku beretika dan berintegrasi (Doody, 2010)
Pegawai terdorong untuk senantiasa mencontoh perilaku etik yang ditunjukkan pimpinan (Filabi, 2018)
Dilaksanakan edukasi dan sosialisasi pencegahan kecurangan.
3. Pengembanga n Pelayanan Kesehatan Berorientasi Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Pimpinan organisasi yang menciptakan budaya kerja yang mendukung
akuntabilitas dan kepatuhan terhadap standar (Price &
Norris, 2009; Rowe & Kellam, 2011 Cit. Laursen, 2013).
Ada upaya untuk menjamin pelayanan kesehatan memenuhi standar dan persyaratan mutu dengan tetap memperhatikan biaya layanan (Manghani, 2016;
Business Dictionary, 2020)
Dilaksanakan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan biaya
4. Pembentukan Tim
Pencegahan Kecurangan JKN
Pimpinan organisasi memiliki komitmen untuk melaksanakan upaya pencegahan kecurangan.
(Agrawal dkk., 2013).
Pimpinan memilih
anggota tim dan membagi tanggung jawab terhadap program anti fraud kepada anggota tim (Torpey dan Sherrod, 2011).
Dibentuk tim pencegahan kecurangan JKN yang dapat bekerja optimal
Hasil
Wawancara dilakukan kepada informan penelitian dengan memakai pedoman wawancara penelitian lalu direkam oleh peneliti. Dalam melakukan wawancara dilakukan secara lancar walaupun informan terkadang berhalangan dan diwakilkan.
Hasil penelitian untuk masing-masing kebijakan adalah sebagai berikut:
1. Kebijakan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBPKP)
Kebijakan untuk pelaksanaan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBPKP) mengacu pada Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor HK.01.08/ III/ 980/ 2017 Tahun 2017 Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Kota Padang merupakan daerah uji coba pelaksanaan KBPKP (Pay for Performance) pada November 2014 – Mei 2015 dengan dikeluarkan SK Direksi BPJS Kesehatan Nomor 41 tahun 2014 tentang uji coba peningkatan mutu pelayanan primer dengan menerapkan pembayaran berbasis kinerja atau Pay for Performance.
“....kapitasi berbasis komitmen padang menjadi daerah projek uji coba untuk kapitasi berbasis komitmen dimana daerah lain di Indonesia belum, jadi semenjak ada BPJS 2014 di 2016 kita sudah melakukan Kapitasi Berbasis Komitmen. Kenapa padang melakukan ini karena kita ingin memberikan pelayanan yang terbaik dengan mutu yang baik kepada masyarakat” (Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang) Hasil penelitian di Kota Padang menunjukkan telah dilakukan penilaian KBPKP sesuai dengan Indikator Komitmen Pelayanan. Untuk pencapaian indikator Angka Kontak, Rujukan Non Spesialistik, dan Prolanis Rutin Berkunjung telah mencapai target indikator. Indikator tersebut dapat tercapai karena SDM Kesehatan, Anggaran, Sarana dan Prasarana Kesehatan di Puskesmas Kota Padang telah mencukupi dan memadai. Puskesmas di Kota Padang pun telah menjadi PPK-BLUD.
Pencapaian angka kontak dipengaruhi oleh peserta yang berpindah tempat FKTP, pencatatan dan pelaporan yang lalai dilakukan petugas untuk kunjungan sehat.
Untuk mengatasi permasalahan tersebut pimpinan memasukan kedalam SKP pegawai agar pencapaian kunjungan sehat terpenuhi.
Indikator rujukan non spesialistik puskesmas di Kota Padang telah mencapai target karena didukung oleh kompetensi dokter dalam menanggani 144 diagnosa pasien. Hambatan yang terjadi dipengaruhi oleh perilaku peserta yang ingin dirujuk ke Rumah Sakit dan Dokter Spesialis.
Indiaktor prolanis rutin berkunjung telah mencapai target karena didukung oleh anggaran yang dberikan BPJS Kesehatan untuk klub prolanis. Hambatan yang temui pemantauan peserta yang harus dilakukan secara rutin oleh petugas kesehatan.
Untuk memantau dari pencapaian indikator dilakukan monitoring dan evaluasi setiap pertiga bulan sekali yang dihadiri oleh Dinas Kesehatan, TKMKB, dan Pimpinan Puskesmas sehingga dapat memberikan solusi terhadap kendala puskesmas yang berada pada zona tidak aman.
“ Tidak semuannya emang setiap bulannya kita dievaluasi kalau dulu kita dievaluasi per tiga bulan kalau BPJS, nah setiap pertiga bulan itu ada 2 atau 3 puskesmas yang kena kena tidak mencapai target ya kapitasinnya berkurang, ada angka rujukan, angka kontak.” (Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang)
“ Setiap bulan belum semua paling sekitar 1 dari 23 puskesmas atau paling banyak dalam penilaian itu ada 2 puskesmas yang belum tercapai yaitu sekitar 10%. Tapi pernah juga ada yang tercapai semua pada bulan-bulan tertentu.” ( Kepala Bidang pelayanan kesehatan Dinas Kesehatan Kota Padang) Tabel 2. Konfigurasi CMO KBPKP berdasar hasil penelitian adalah sebagai berikut:
Kebijakan &
Komponen Kebijakan
Context Mechanism Outcome
1. Angka Kontak SDM Kesehatan, Anggaran, dan Sarana prasarana mencukupi untuk pencapaian target Angka Kontak
Adannya Punisment diberikan dalam bentuk SKP Pegawai
Petugas lalai dalam pencatatan kunjungan sehat
Puskesmas terdorong untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada peserta.
Pencatatan kunjungan sehat yang lalai
mempengaruhi pencapaian angka kontak
Sebagian besar telah memenuhi angka kontak tercapai walaupun masih ada 2 atau 3 puskesmas yang dibawah target setiap bulannya.
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik (RRNS)
Dokter telah mencukupi di Puskesmas Kota Padang
Dokter
menanggani 144 diagnosa sesuai
Puskesmas merasa mampu menangani 144 diagnosa yang wajib ditanggani
Perilaku pasien yang ingin dirujuk menyebabkan angka
Sebagian besar Puskesmas telah memenuhi target Rasio Rujukan Non Spesialistik
walaupun masih ada rujukan sesuai
kompetensi dokter
Anggaran, alat kesehatan mencukupi
Perilaku pasien yang ingin dirujuk ke RS dan Dokter Spesialis
rujukan non spesialistik masih ada di Pukesmas
dengan TACC yang ada
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP
Anggaran mencukupi dengan didukung oleh anggaran prolanis BPJS, Prolanis disenergikan dengan kegiatan PTM puskesmas
Pemantauan peserta oleh petugas kurang dijalankan
Petugas termotivasi untuk
menjalankan program prolanis
Pemantauan yang kurang oleh petugas sehingga peserta tidak ikut kegiatan prolanis.
Sebagian besar Puskesmas telah memenuhi target Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung
walapun masih ada beberapa
puskesmas dibawah target.
2. Kebijakan Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB):
Hasil penelitian di Kota Padang menunjukkan bahwa Tim KMKB Koordinasi belum optimal menjalankan tugas sesuai regulasi, yang terdiri dari: sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi, utilization review, audit medis, dan pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi sudah dilaksanakan. Kegiatan ini diinisiasi oleh TKMKB bekerja sama dengan organisasi profesi dalam pelaksanaannya. Sejak berdiri dan mulai terbentuk nya TKMKB pada tahun 2016, seluruh organisasi profesi sudah memberikan sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai dengan kompetensinya.
Sosialisasi kewenangan awalnya dilaksanakan dengan diadakan workshop dan kelas khusus tetapi mulai sekarang setelah ada inisiatif dari IDI maka sosialisasi kewenangan dapat dilakukan kondisional dan memanfaatkan kesempatan yang ada.
“Sudah. Kalau di cabang padang seluruh organisasi profesi sudah mensosialisasikan kewenangan nakes sesuai kompetensinya. Dokter sudah, dokter gigi sudah, perawat dan bidan juga sudah dan apoteker juga” (Ketua TKMKB Cabang Padang)
“Kalau dulu itu kita melakukannya diadakan workshop dan memang disuruh datang anggotanya cuma diadakan kelas khusus namun terakhir-terakhir ini kita dari IDI berinisiatif untuk memanfaatkan kesempatan yang ada misalnya ada seminar, IDI mintak bicara dan akan sampaikan materi jadi kondisional dan terbantu sekali”
(Ketua TKMKB Cabang Padang) Utilization Review telah dijalankan. TKMKB menerima data FKTP setiap bulan dari BPJS Kesehatan pada pertemuan penilaian KBK Kab/Kota. Untuk RS per triwulan/semester saat kegiatan UR RS. TKMKB lansung turun ke RS yang ditemukan adanya dispute atau perbedaan pemahaman dengan BPJS. Analisa atau umpan balik berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan Rumah Sakit mendalami faktor-faktor yang berpotensi menjadi masalah dan mencari tindak lanjutnya bersama-sama. UR dilakukan pada saat pertemuan atau rapat rutin TKMKB.
“Utilization Review sudah dilakukan,biasanya saat UR sudah nampak bibit bibit masalah dan kemungkinan adanya perbedaan pemahaman antara fasilitas kesehatan dengan BPJS. Untuk FKTP biasanya akan dikumpulkan di kantor BPJS sedangkan untuk FKRTL lansung turun ke RS apabila terdapat kasus atau masalah yang perlu dibahas maka TKMKB diminta hadir untuk memberikan pandangannya terhadap permasalahan yang sedang terjadi” (Ketua TKMKB Cabang Padang)
Audit medis belum dijalankan optimal oleh TKMKB Cabang Padang. TKMKB Cabang Padang berpendapat bahwa seharusnya ranah audit medis itu tidak di TKMKB karena audit medis juga banyak macamnya seperti audit medis forensik, audit medis diagnostic atau mencari penyebab kematian dan sebagainya. Sehingga dalam pelaksanaan audit medis, TKMKB lebih cenderung untuk mencocokan dan memeriksa kembali apakah INA CBGs yang dimasukan sesuai dengan diagnosis yang ada.
“Sebetulnya ranah audit medis sendiri itu yang tepatnya tidak di TKMKB seharusnya, karena apa kan audit medis ini kan banyak juga macam-macam nya seperti medis forensik, medis diagnostic atau cari sebab kematian dsb. Tapi dalam audit medis kita lebih cenderung utk mencocokan dengan si INA CBGs nya itu jadi apakah cocok diagnosa nya. Jadi tim KMKB yang memeriksa kembali’’ (Ketua TKMKB Cabang Padang)
Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan sudah dilaksanakan. Dahulu pelaksanaannya hampir sama dengan sosialisasi kewenangan nakes dalam menjalankan praktik profesi sesuai profesi yakni diadakan workshop tetapi sekarang TKMKB telah memprogramkan bahwa setiap ada kegiatan ilmiah harus ada pembicara dari IDI untuk membicarakan mengenai etik.
“Sudah, itu kemaren bulan bulan yang dulu kita adakan workshop kan untuk etika profesi dan sekarang kita memprogramkan setiap ada kegiatan ilmiah harus ada pembicara dari IDI untuk bicara mengenai etik” (Ketua TKMKB Cabang Padang)
Tabel 3. Konfigurasi CMO TKMKB berdasar hasil penelitian adalah sebagai berikut:
Kebijakan &
Komponen Kebijakan
Context Mechanism Outcome
1. Sosialiasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai
kompetensi
Adanya koordinasi dan kerjasama dengan organisasi profesi
Tim KMKB merasa didukung untuk menyelenggarakan sosialisasi
kewenangan dan tenaga kesehatan
Kegiatan sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi telah dijalankan.
2. Utilization Review
TKMKB
memperoleh data dan laporan UR dari BPJS Kesehatan
TKMKB merasa terbantu dalam akses data UR karena telah valid dan bisa lansung digunakan utk UR
Kegiatan Utilization Review telah
dijalankan oleh TKMKB walaupun belum mandiri karena masih menggunakan laporan UR oleh BPJS Kesehatan 3. Audit Medis Belum ada
kesepahaman tentang
pelaksanaan audit medis oleh TKMKB
TKMKB
berpendapat bahwa audit medis
seharusnya tidak berada pada ranah TKMKB
Kegiatan audit medis oleh TKMKB cabang baru berupa memeriksa dan mencocokan kembali INA-CBGs dengan diagnosis, belum sesuai kaidah audit medis
4. Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Kepada Tenaga
Kesehatan
Adanya koordinasi dan kerjasama bersama organisasi profesi
Tim KMKB
mendapat dukungan dalam pelaksanaan Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi
Kegiatan pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan telah dijalankan.
3. Kebijakan Pencegahan Kecurangan (Fraud) JKN:
Sebagian besar komponen pencegahan kecurangan JKN yang diamanatkan Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 sudah berjalan, kecuali pengembangan budaya pencegahan kecurangan. Detil capaian untuk masing-masing komponen adalah sebagai berikut:
a. Penerapan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan (fraud):
Fasilitas kesehatan yang diteliti telah menerapkan prinsip Good Corporate Governance & Good Clinical Governance dengan menetapkan uraian tugas pegawai dan menerapkan SOP layanan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.
“Terkait Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance, sudah ada uraian tugas tenaga kesehatan dan non kesehatan, Begitupun SOP pelayanan klinis.”
Rumah Sakit dan puskesmas yang di teliti telah menerapkan upaya pencegahan dan deteksi kecurangan, terbukti dengan telah dilakukannya penguatan pengawasan internal terhadap rumah sakit serta telah terdapat unit pengaduan masyarakat, namun upaya ini dirasa belum optimal karena tidak dimaksimalkan dengan adanya sistem IT pendukung pencegahan kecurangan.
Upaya yang dilakukan oleh rumah sakit dan puskesmas dalam deteksi potensi kecurangan telah dilaksanakan melalui audit klaim serta pelaksanaan kegiatan pelayanan berdasarkan SOP layanan klinis. Namun belum ditemukan penyusunan clinical pathaway di puskesmas yang diteliti. Dengan dilakukannya penyusunan
clinical pathway menyediakan standar pelayanan minimal dan memastikan bahwa pelayanan tersebut tidak terlupakan dan dilaksanakan tepat waktu.
b. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud)
Pengembangan budaya khusus terkait pencegahan kecurangan JKN belum optimal dijalankan. Bedasarkan hasil penelitian di Kota Padang, sosialisasi/
pertemuan secara khusus terkait pencegahan kecurangan belum dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kota Padang, karena di Dinas Kesehatan Kota Sendiri belum menganggarkan dana untuk pelaksanaan pencegahan kecurangan, namun sosialisasi ini secara tidak langsung disampaikan pada pertemuan-pertemuan yang melibatkan fasilitas kesehatan didalamnya, seperti yang diungkapkan informan sebagai berikut :
“Untuk pertemuan pencegahan kecurangan yang terkhusus belum ada kita lakukan, karena kan kita juga tidak ada anggaran secara khusus untuk pencegahan kecurangan ini, tapi secara tidak langsung misalnya melalui pertemuan dengan Rumah Sakit misalnya, nanti disampaikan sosialisasi disana,
…”
Upaya lain dalam pengembangan budaya pencegahan kecurangan adalah dengan menetapkan dan mengimplementasikan kode etik profesi dan standar perilaku pegawai. Berdasarkan wawancara mendalam dengan informan, fasilitas kesehatan belum menetapkan standar perilaku pegawai, sedangkan kode etik profesi itu mengikuti pada kode etik yang telah ditetapkan masing-masing profesi kesehatan.
c. Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya:
Hasil wawancara dengan informan mengenai pelayanan berorientasi kendali mutu kendali biaya didapatkan informasi bahwa tidak semua rumah sakit di Kota Padang telah membentuk TKMKB, namun untuk pelaksanaan teknis KMKB itu dirasa telah terlaksana. Penguatan tugas dan fungsi tim kendali mutu kendali biaya dapat dilakukan dengan evaluasi kinerja tim. Dalam mengupayakan pelayanan berorientasi kendali mutu kendali budaya, rumah sakit telah mengupayakan ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan, sesuai yang disampaikan oleh informan sebagai berikut:
“Ya kalau mutu misalnya rupanya RS itu sudah terakreditasi berarti mutu nya masih diperhatikan, apalagi kita sudah dapat paripurna tentu pelaksaan untuk kegiatannya sudah…, Kalau kita di Rumah Sakit ini untuk pengendalian biaya kita manfaatkan struktur yang ada di RS sendiri yakni bidang keuangan tentunya harus dikaitkan juga dengan pelayanan, keperawatan, penunjangnya, semuanya untuk kendali biaya.”
“…nanti ada kewenangan klinisnya, ada clinical pathway nah nanti kredensial, setelah itu baru diberikan kewenangan klinis. Apalagi disini layanan spesialis tentu ada kewenangan spesialisnya dan kompetensinya masing-masing”
d. Pembentukan tim pencegahan kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan.
Berdasarkan hasil penelitian mengenai tim anti fraud didapatkan informasi bahwa telah terbentuk tim anti fraud di rumah sakit dan dinas kesehatan kota.
Pembentukan tim anti fraud ini merupakan tindak lanjut dari perwako yang mewajibkan setiap rumah sakit di kota padang serta dinas kesehatan kota untuk membentuk tim anti fraud. Anggota tim anti fraud dinas kesehatan kota terdiri dari dinas kesehatan, BLUD Kota Padang, BPJS Kesehatan Cabang Padang, serta berbagai organisasi profesi kesehatan.
Namun dalam pelaksanaan tugasnya, tim anti fraud dinilai belum optimal, karena anggota tim juga memiliki tupoksi lain diluar tim anti fraud. Sehingga tidak dapat maksimal dalam pelaksaaan upaya pencegahan kecurangan.
“Sebenarnya kan kita maunya tim itu bekerja maksimal, namun karena tim yang ada disini itu merangkap jabatan juga yang mana ada tugas pokok yang lain..., sehingga tidak full time di tim anti fraud. ... Karena itu kita juga terkendala dari SDMnya juga yang belum cukup sehingga anggota tim diambil dari internal RS yang memiliki tupoksi yang lain juga.”
Tabel 4. Konfigurasi CMO Fraud berdasar hasil penelitian adalah sebagai berikut:
Kebijakan &
Komponen Kebijakan
Context Mechanism Outcome
1. Penyusunan Kebijakan dan Pedoman
Pimpinan organisasi mengetahui
mengenai konsep fraud walaupun belum memahami dengan tepat mengenai langkah- langkah pencegahan kecurangan.
Pimpinan organisasi terdorong untuk membentuk standar prosedur dalam pelayanan kesehatan.
Terdapat kebijakan dan pedoman dalam pelayanan
kesehatan sebagai bentuk
pengendalian fraud.
2. Pengembangan Budaya
Pencegahan
Tidak ada anggaran untuk sosialisasi terkait pencegahan kecurangan secara khusus
Pegawai belum secara khusus
memahami budaya pencegahan
keceurangan.
Pegawai berupaya mencegah kecurangan dengan penerapan kode etik profesi dan standar perilaku pegawai.
Pengembangan budaya, khususnya terkait pencegahan kecurangan JKN, belum optimal.
3. Pengembangan Pelayanan Kesehatan Berorientasi Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Pimpinan rumah sakit telah menjamin ketepatan
kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan.
Mendorong
penerapan standar pelayaan klinis dan pelaksanaan layanan sesuai kewenangan klinisi.
Upaya
pengembangan pelayanan beriorientasi kendali mutu dan biaya sudah dijalankan.
4. Pembentukan Tim
Pencegahan Kecurangan JKN
Terdapat Perwako yang mewajibkan seluruh RS dan Dinkes di Kota Padang memventuk tim anti fraud
Pimpinan RS dan Dinkes terdorong untuk membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN.
Sudah terbentuk tim anti fraud namun belum optimal bekerja.
Tim merangkap jabatan sehingga tidak full time bekerja Pembahasan
1. Kebijakan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBPKP)
Pay for performance atau pembayaran berbasis kinerja dalam kesehatan, yaitu model pembayaran yang melampirkan insentif keuangan / disinsentif untuk kinerja penyedia. Pembayaran berbasis kinerja adalah bagian dari keseluruhan strategi nasional untuk transisi perawatan kesehatan yang berbasis nilai. Meskipun masih menggunakan sistem fee-for-service, itu mendorong penyedia layanan agar berbasis kinerja karena mengikat penggantian untuk hasil yang digerakkan oleh metrik, praktik terbaik yang terbukti, dan kepuasan pasien, sehingga menyelaraskan pembayaran dengan nilai dan kualitas ( Toni Bishop-McWain, 2019).
Dalam pembayaran kapitasi berbasis komitmen pelayanan diterapkan di daerah tertentu bahkan daerah terpencil pun dijadikan sebagai alat untuk membantu menciptakan layanan kesehatan yang bermutu dan lebih baik, inklusif dan lebih mudah diakses sehingga mencapai cakupan UHC (Hanefeld, Powell-Jackson, &
Balabanova, 2017; Meessen, Soucat, & Sekabaraga, 2011; Paul et al., 2018). Namun penerapan disetiap daerah berbeda-beda tergantung konteks apa yang mempengaruhinnya, maka ada kalannya kebijakan yang dibuat tidak sesuai dan ada kesenajangan dengan yang direncanakan sebelumnya.
Secara umum indikator KBPKP telah tercapai di Kota Padang. Program pembayaran berbasis komiten memberikan manfaat berupa tambahan finansial jika puskesmas mencapai target yang ditetapkan dan juga diberikan sanksi finansial jika tidak mencapai target (James et al, 2012).
Pencapaian indikator angka kontak di Kota Padang telah mencapai target yang didukung oleh SDM Kesehatan, anggaran, dan sarana prasarana yang mencukupi.
Proses pelayanan sangat dipengaruhi oleh ketersediaan dan kepatuhan pada standar pelayanan, perilaku tenaga kesehatan yang melayani, serta kecukupan perbekalan kesehatan seperti suplai obat dan alat kesehatan (Utami et al., 2016). Kunjungan sehat dijadikan penunjang dalam pencapaian target angka kontak. Dengan Pelayanan yang prima peserta menjadi loyal untuk datang ke FKTP (Widati D, 2017)
Angka rujukan non spesialistik dapat dicapai Puskesmas di Kota Padang dengan kompetensi dokter menanggani 144 diagnosa wajib di Puskesmas selain itu juga ditunjang dengan alat kesehatan yang mencukupi. Hambatan terjadi karena perilaku peserta yang ingin dirujuk ke Rumah Sakit dan Dokter Spesialis, maka diperlukan komunikasi antara pasien dan pemberi pelayanan. Komunikasi sebelum
merujuk pasien terus diintensifkan untuk menjaga kesinambungan pelayanan sesuai dengan yang diharapkan dalam JKN (Primasari, 2015).
Indikator peserta prolanis yang rutin berkunjung ke Puskesmas telah mencakapi target karena didukung oleh anggaran BPJS Kesehatan dalam kegiatan klub prolanis. Perlunya pemantauan secara rutin oleh petugas terhadap peserta prolanis. Sosialiasi juga diperlukan untuk mendorong peserta datang ke Puskesmas untuk memantau kesehatannya (Widati D, 2017)
2. Kebijakan Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB)
Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan No. 8 tahun 2016. Pengembangan sistem kendali mutu dan kendali biaya salah satunya dengan dibentuk Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB).
TKMKB adalah lembaga independen yang pembentukannya difasilitasi oleh BPJS Kesehatan. TKMKB terdiri dari Tim KMKB Koordinasi yang terdiri dari organisasi profesi, akademisi, pakar klinis dibantu oleh Tim KMKB teknis yang terdiri dari unsur klinisi dari komite medik rumah sakit.
Peraturan BPJS Kesehatan No 8 tahun 2016, pasal 2 ayat (1), menyebutkan bahwa: “Kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan dilakukan untuk menjamin agar pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan mutu yang ditetapkan dan diselenggarakan secara efisien”. Sistem kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan, berkoordinasi dengan organisasi profesi, asosiasi fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kementerian Kesehatan. BPJS Kesehatan menerapkan strategi pengendalian mutu dan biaya pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan baik di FKTP dan FKRTL, salah satunya melalui pembentukan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB).
Sebagian besar tugas sudah dilaksanakan oleh TKMKB Koordinasi di Kota Padang sesuai petunjuk teknis kendali mutu kendali biaya. Dalam melaksanakan tugas dan kegiatan KMKB, hambatan dan kendala yang dirasakan ialah terkait persepsi dari fasilitas kesehatan terhadap netralitas dan independensi TKMKB Koordinasi karena masih beranggapan bahwa TKMKB adalah orang BPJS Kesehatan.
Selain itu, hambatan yang lainnya ialah belum semua fasilitas kesehatan membentuk TKMKB teknis dan menerbitkan SK TKMKB karena masih ada pimpinan faskes yang belum memahami pentingnya pembentukan TKMKB dan juga tidak ada sosialisasi atau regulasi yang mengharuskan faskes untuk membentuk TKMKB, masih ada faskes yang beranggapan bahwa tanpa adanya TKMKB di faskes, pelaksanaan kegiatan kendali mutu dan kendali biaya sudah berjalan karena di rumah sakit ada manejemen dan juga struktural yang bekerja sesuai dengan tupoksinya masing-masing. Rumah sakit tentu saja harus mengendalikan mutu dan mengendalikan biaya. Dalam mendukung pelayanan berorientasi kendali mutu kendali biaya perlu adanya upaya
dalam menjamin pelayanan memenuhi standar dan persyaratan mutu melalui sistem kualitas termasuk aspek-aspek dari fungsi manajemen secara keseluruhan dengan tetap memperhatikan biaya dalam pelayanan (Manghani, 2016).
Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa dengan adanya kendali mutu maka tidak akan ada pasien atau peserta yang merasa dicurangi atau terabaikan oleh fasilitas kesehatan, pasien menjadi puas dan nyaman dengan pelayanan yang telah diberikan.
Kendali biaya akan lebih berpengaruh terhadap kepuasan fasilitas kesehatan karena tidak ada dana yang dikeluarkan secara cuma-cuma, tidak ada pemborosan dana, tepat fungsi dan tepat guna anggaran sehingga lebih meningkatkan kesejahteraan faskes dan petugas kesehatan di faskes. Penjaminan mutu pelayanan kesehatan dilakukan secara berlanjutan dengan berorientasi kepada kebutuhan, harapan pelanggan, serta pemecahan masalah mutu pelayanan, beberapa hal yang dapat dicapai diantaranya penggunaan sarana dan alat lebih baik, pengobatan akan lebih cepat dan hemat, informasi kepada pasien akan lebih memadai, pelayanan akan lebih ramah simpatik sehingga timbul kepercayaan pasien serta hasil yang didapat akan lebih efektif dan efisien (Bustami,2011). Kendali mutu dan kendali biaya perlu dilaksanakan secara berkelanjutan dengan harapan pelaksanaannya dapat berdampak positif terhadap kepuasan peserta dan kepuasan fasilitas kesehatan.
3. Kebijakan Pencegahan Kecurangan (Fraud) JKN
Sistem pencegahan kecurangan belum optimal implementasinya oleh Tim Pencegahan Kecurangan JKN. Pada umumnya Tim sudah terbentuk karena ketersediaan sumber daya, namun dinilai belum optimal dalam menerapkan pencegahan kecurangan berdasar Permenkes No. 36 tahun 2015. Hal ini karena anggota Tim berasal dari internal instansi kesehatan itu sendiri dan disamping itu juga memiliki jabatan untuk posisi lain alias rangkap jabatan. Sehingga bagaimana pun mereka fokus melaksanakan tugas pokoknya dan tidak dapat bekerja secara fulltime sebagai tim anti fraud, sehingga otomatis tidak dapat maksimal menjalankan fungsi sebagai tim anti fraud. Walau begitu, tim ini akan tetap bekerja secara insidentil bila ada kasus.
Hambatan lain yang membuat tim pencegahan kecurangan JKN belum optimal berjalan adalah minimnya pengetahuan tim mengenai langkah-langkah upaya pencegahan kecurangan. Program edukasi dan pelatihan yang diberikan setidaknya mencakup pengertian, sanksi, koding, pelaporan, teknik deteksi dan teknik investigasi kecurangan JKN serta regulasi (NHCAA, 2007). Kurangnya pembinaan dari pimpinan instansi maupun Dinas Kesehatan juga dirasa menjadi kendala dalam optimalisasi kinerja tim. Sehingga komitmen pun tidak terjalin diantara anggota Tim.
Diperlukan edukasi pada berbagai pihak untuk membangun budaya kepatuhan dan integritas dalam pelayanan kesehatan (Agrawal, dkk 2003).
Kesimpulan
Belum semua target KBPKP di Kota Padang tercapai. Masih ada beberapa Puskesmas yang belum mencapai target seperti angka kontak dan prolanis yang memiliki kendala dalam catatan dan pelaporan. Dari segi SDM Kesehatan, Anggaran, Sarana dan Prasarana telah cukup karena Puskesmas di Kota Padang telah BLUD, dan metode penilaian BPJS Kesehatan telah sesuai dengan indikator Komitmen Pelayanan, FKTP memiliki metode dan starategi dalam pencapaian target indikator KBPKP.
Sebagaian besar, program kendali mutu dan kendali biaya sudah dilaksanakan di Kota Padang. Program KMKB berhasil dilaksanakan di Kota Padang karena memiliki jumlah SDM yang memadai, adanya komitmen dan ilmu melakukan KMKB sesuai dengan petunjuk teknis KMK serta dukungan pihak BPJS Kesehatan mendorong TKMKB melakukan kendali mutu dan kendali biaya. Namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan fasilitas kesehatan yang meragukan netralitas dan independensi TKMKB.
Sistem Pencegahan Kecurangan belum optimal dilaksanakan di Kota Padang. Hal ini dibuktikan dengan telah dibentuknya Tim Anti Fraud di Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan, namun belum disertai dengan kemampuan dan pengetahuan anggota tim mengenai langkah- langkah pencegahan kecurangan ini. Begitu juga terkait komitmen pimpinan instansi kesehatan dan anggota tim dinilai belum terjalin dalam menjalankan upaya pencegahan kecurangan ini.
Referensi
Agrawal, N., 2013. Effect Of Cavity Disinfection With Chlorhexidine On Microleakage Of Composite Restorations Using Total Etch And Self Etch -Vitro Study. International J. Of Healthcare & Biomedical Research. 2(1): 43 47.
Association, W. M. (2005). Medical Ethics Manual. Diakses di https://www.whcaonline.org/uploads/publications/em_en.pdf
BPJS Kesehatan. (2018). Laporan Pengelolaan Program dan Laporan Keuangan Jaminan Sosial Kesehatan Tahun 2018 . Jakarta.
BPJS Kesehatan. (2019). Data Pencapaian Indikator KBPKP Di Kota Padang Tahun 2019 . Padang.
Bustami. (2011). Penjaminan Mutu Pelayanan Kesehatan & Akseptabilitasnya. Padang:
Erlangga.
Daniels, S., & Hirsch, R. L. (2015). The Hospital Guide to Contemporary Utilization Review.
Diakses di
https://books.google.co.id/books/about/The_Hospital_Guide_to_Contemporary_Utili.h tml?id=mN7zwQEACAAJ&source=kp_book_description&redir_esc=y
Doody, H., 2020, Developing an Anti-Fraud Culture, diakses di http://www.the- financedirector.com/features/feature81325/index.html,
Filabi, A., 2018, Organizational Culture Drives Ethical Behaviour: Evidence From Pilot Studies, diakses di https://www.oecd.org/corruption/integrity-forum/academic- papers/Filabi.pdf,
Hanefeld, J., Powell-Jackson, T., & Balabanova, D. (2017). Understanding and measuring quality of care: dealing with complexity. Bulletin of the World Health Organization, 95, 368–374. https://doi.org/10.2471/BLT.16.179309
James, J., Damberg, C., Ryan, A., Agres, T., Schwartz, A., & Dentzer, S. (2012). Pay-For- Performance. Health Affairs, 19, 1-5. http://doi.org/10.1377/hpb2012.19
Jones, B., Wing, A. (2011). Prevention not cure in tackling healthcare-fraud. Bulletin of the World Health Organization, 89, 858-859. https://doi.org/ 10.2471/BLT.11.021211.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit
Manghani, K., 2011, Quality assurance: Importance of systems and standard operating procedures, Perspesctive in Clinial Research, 2(1), 34 – 37.
Primasari, K. L., 2015. Analisis Sistem Rujukan Jaminan Kesehatan Nasional RSUD. Dr.
Adjidarmo Kabupaten Lebak. Jurnal Administrasi Kebijakan Kesehatan, 1(2), pp. 78-86.
Suprianto, A & Mutiarin, D., 2017. Studi tentang Hubungan Stakeholder, Model Pembiayaan, dan Outcome JKN di Kabupaten Bantul Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. Jurnal of Governance and Public Policy, 4(1)
Tezuka K. Physicians and Professional Autonomy. Japan Medical Association Journal. 2014;
Vol.57, No.3.
Toni Bishop-Mcwain. (2019). Educing 30-Day Heart Failure Readmission Rates Using Patient Activation Scores: An Interprofessional Approach.
https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.18.0245
Torpey, D., dan Sherrod, M., 2011, Who Owns Fraud?, Fraud Magazine, diakses di https://www.fraud-magazine.com/article.aspx?id=4294968975,
Undang-Undang Republik Indonesia No 36 tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
Utami, D.S., Murti, B. & Suryani, N., 2016. Kajian Implementasi Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional di Kota Surakarta. Jurnal UNS.
Widyastuti, K., 2016. Pelaksanaan Ujicoba Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan. BPJS Kesehatan
Yuniarti, E., Ghufron Mukti, A. (2011). Evaluasi pelaksanaan Utilization Review Badan Pengelola jaminan kesehatan sosial provinsi daerah istimewa yogyakarta. Jurnal manajemen pelayanan kesehatan,14, 127-132
Zack, G.M.(2003). Fraud and abuse in nonprofit organization: A guide to prevention and detection. Hoboken, NJ: John Wiley.
