9 BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Beban Kerja
2.1.1 Definisi Beban Kerja.
Beban kerja adalah kapasitas pekerjaan yang dibebankan kepada tenaga kerja baik fisik maupun mental yang akan menjadi tanggung jawab pekerja (Mahawati et al., 2021). Berdasarkan UU Kesehatan No.36 tahun 2009, beban kerja merupakan besaran pekerjaan yang harus ditanggung oleh suatu jabatan/unit organisasi dan merupakan hasil kali antara jumlah pekerjaan dengan waktu. Sedangkan menurut Aminah soleman dalam Affandi et al. (2018) beban kerja yaitu besaran pekerjaan yang harus ditanggung oleh suatu jabatan atau unit organisasi yang merupakan hasil kali antara volume kerja dan norma waktu.
Beban kerja perawat adalah Jumlah seluruh kegiatan atau aktivitas yang dilakukan oleh perawat selama tugas disuatu unit pelayanan keperawatan (Hikmat & Melinda, 2020). Beban kerja perawat merupakan kapasitas kerja perawat di sebuah unit Rumah sakit (Vanchapo, 2020). Sedangkan Huber dalam Puri (2018) Beban kerja perawat (nursing workload/nursing intensity) didefinisikan sebagai jumlah dari perawatan dan kerumitan perawatan yang diperlukan dalam merawat pasien yang dirawat di rumah sakit .
Dapat disimpulkan bahwa beban kerja perawat merupakan sejumlah pekerjaan atau tugas yang harus diselesaikan oleh perawat, jika perawat mampu menyelesaikan dan menyesuaikan terkait dengan
tugas yang diberikan, maka hal itu tidak menjadi beban kerja dan sebaliknya jika perawat tidak mampu menyelesaikan maka akan menimbulkan beban kerja.
2.1.2 Faktor Beban Kerja
Menurut Tarwaka dalam Affandi et al. (2018) faktor yang mempengaruhi beban kerja terdiri dari faktor internal dan eksternal diantaranya :
2.1.2.1 Faktor Internal
Merupakan faktor yang berasal dari dalam tubuh pekerja sebagai akibat adanya reaksi beban kerja eksternal seperti kondisi kesehatan, status gizi, motivasi, persepsi dan kepuasan. Menurut Vanchapo (2020) membahas terkait faktor internal beban kerja meliputi faktor somatis seperti jenis kelamin, umur dan faktor psikis seperti kepercayaan, keingian.
2.1.2.2 Faktor Eksternal
Yaitu faktor beban kerja yang berasal berasal dari luar tubuh pekerja seperti tugas - tugas, tingkat kesulitan pekerjaan, lamanya waktu kerja, waktu lembur, pelimpahan tugas dan wewenang, model struktur organisasi, dan lingkungan kerja (Affandi et al., 2018) Faktor- faktor eksternal menurut (Rodahl dalam Pracinasari dalam Vanchapo (2020) adalah : a. Tugas - tugas yang bersifat fisik maupun mental. Tugas
bersifat fisik berupa tugas yang berpengaruh dengan kondisi fisik tubuh diantaranya seperti stasiun kerja, tata ruang tempat kerja, kondisi ruang kerja, kondisi lingkungan kerja, sikap kerja, cara angkut, beban yang diangkat. Sedangkan tugas yang bersifat mental yang
berkaitan dengan psikologis pekerja meliputi tanggung jawab, kompleksitas pekerjaan, emosi pekerjaan dan lain sebagainya.
b. Organisasi kerja Faktor ini meliputi: lamanya waktu kerja, waktu istirahat, shift kerja, sistem kerja, mutu pelayanan yang ditetapkan dan kebijakan pembinaan dan pengembangan.
c. Lingkungan kerja Faktor ini meliputi: tipe dan lokasi rumah sakit, lay out keperawatan, fasilitas dan jenis pelayanan yang diberikan, kelengkapan peralatan medikatau diagnostik, pelayanan penunjang dari instalasi lain dan macam kegiatan yang dilaksanakan.
2.1.3 Jenis Beban Kerja.
Menurut (Vanchapo, 2020) menjelaskan beban kerja meliputi dua jenis diantaranya :
2.1.3.1 Beban Kerja Kuantitatif
Beban kerja berlebih secara mental dan fisik, yaitu individu melakukan pekerjaan terlalu banyak dan melebihi kapasitas, maka hal tersebut akan menjadi sumber stres kerja bagi pekerja. Faktor lain yang menimbulkan beban kerja berlebih secara kuantitatif yaitu desakan waktu. Pada situasi tertentu desakan waktu (deadline) akan menimbulkan stimulus positif maupun negatif.
Stimulus positif nya pada saat deadline dapat menjadi stimulus untuk menghasilkan prestasi kerja yang baik, tetapi bila tekanan waktu tersebut menimbulkan banyak kesalahan dalam melakukan pekerjaan atau dapat menyebabkan gangguan kesehatan terhadap individu maka hal tersebut menggambarkan adanya beban kerja berlebih kuantitatif
Contoh beban kerja kuantitatif yaitu:
a. Harus melaksanakan observasi terhadap pasien secara ketat selama waktu kerja.
b. Banyak nya pekerjaan dan variasi pekerjaan yang harus dikerjakan.
c. Perawat melakukan kontak langsung secara terus menerus dengan pasien selama jam kerja.
d. Jumlah pasien dan perawat.
2.1.3.2 Beban Kerja Kualitatif
Beban kerja kualitatif merupakan tuntutan pekerjaan yang tinggi dari batas kemampuan kognitif dan teknis individu.
Pada batasan tertentu beban kerja tersebut mengakibatkan pekerjaan tidak produktif dan lebih cendrung destruktif bagi individu pekerja jika hal tersebut berkelanjutan maka akan timbul kelelahan mental dan dapat tampil dalam bentuk reaksi emosional dan psikomotor secara patologis.
Contoh beban kerja kualitatif yaitu :
a. Ketrampilan dan pengetahuan yang dimiliki perawat tidak mampu menyetarakan dengan sulitnya pekerjaan di rumah sakit.
b. Tanggung jawab yang tinggi terhadap asuhan keperawatan khususnya pada pasien kritis.
c. Harapan Pimpinan rumah sakit dengan pelayanan rumah sakit yang berkualitas.
d. Tuntutan keselamatan pasien oleh keluarga pasien.
e. Selalu dihadapkan pada situasi pengambilan keputusan yang tepat.
f. Tugas pemberian obat secara intensif.
g. Menghadapi pasien dengan karakteristik ketidakberdayaan, tingkat kesadaran koma, dan pasien dengan kondisi terminal.
2.1.4 Dampak Beban Kerja
Suatu beban kerja yang berlebihan dikutip melalui sebuah studi penelitian yang berjudul journal of occupational and environmental medicine, menyebutkan bahwa beban kerja yang berlebih akan berdampak buruk dengan kesehatan, hasil yang didapatkan terdapat korelasi antara jam kerja dalam seminggu dengan resiko jantung.
Orang yang bekerja 55 jam seminggu, 16% lebih beresiko terkena serangan jantung dibanding dengan seseorang yang bekerja 45 jam seminggu dilansir oleh situs kesehatan.kontan.co.id. Berdasarkan hasil studi empiris yang diterbitkan pada tahun 2014 di journal psychomatic medicine mengungkapkan bahwa tingginya beban kerja maka akan meningkatkan resiko terkena penyakit diabetes melitus, peluang resikonya mencapai 45%. Beban kerja yang berlebih juga akan berpengaruh terhadap kesehatan mental seseorang Menurut Surijadi & Musa dalam Mahawati et al. (2021).
Menurut (Mahawati et al., 2021) Beban kerja yang terlalu berlebihan akan menimbulkan dampak fisik yang serius sehingga akan menimbulkan gangguan kesehatan maupun gangguan mental, reaksi fisik yang ditimbulkan akan mengakibatkan kelelahan seperti efek yang ditimbulkan sakit kepala, gangguan pencernaan dan reaksi emosional seperti mudah marah. Setiap individu berbeda beda dalam merasakan beban kerja karena kemampuan dan pengalaman yang berbeda-beda.
Sebagaimana dijelaskan oleh (Vanchapo, 2020) berdasarkan survey yang dilakukan pada tahun 2017, 60% pekerja mengatakan tekanan terkait jumlah pekerjaan yang semakin meningkat sekitar 5 tahun terakhir. Lebih dari sepertiga responden mengatakan bahwa jumlah pekerjaan dan tenggat waktu yang sempit merupakan permasalahan yang dihadapi. Beban kerja keperawatan yang berat berdampak dengan perawatan pasien yang kurang optimal dan dapat menyebabkan penurunan kepuasan pasien. Perawatan (misalnya, infeksi saluran kemih, pneumonia yang didapat di rumah sakit) dan hasil keselamatan pasien (misalnya, kegagalan untuk menyelamatkan).
Menurut model System Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) sistem kerja dan keselamatan pasien, tipikal struktural/organisasi dari sistem kerja perawatan kesehatan yaitu beban kerja keperawatan, dapat mempengaruhi kualitas perawatan dan tingkat keselamatan pasien. Berikut gambaran bagaimana beban kerja keperawatan dapat memengaruhi keselamatan pasien. Lima mekanisme pertama menggambarkan dampak dari beban kerja berat yang dialami oleh perawat dan mekanisme terakhir menggambarkan dampak sistemik dan organisasi dari beban kerja berat yang dialami oleh perawat atau pun tim kerja lainnya (Vanchapo, 2020).
Tabel 2.1 Hubungan beban kerja perawat dengan tingkat keselamatan pasien.
Mekanisme Deskripsi Contoh
Waktu Perawat yang
memiliki beban kerja
yang berat
kemungkinan tidak memiliki kecukupan
waktu untuk
menyelesaikan
beberapa tugas secara aman, melakukan praktik dengan aman ataupun memantau pasien dan dapat mengurangi
komunikasi mereka dengan dokter dan penyedia jasa kesehatan lainnya
Tidak ada waktu atau hanya punya sedikit waktu untuk memeriksa ulang obat.
Motivasi Perawat yang
memiliki beban kerja berat akan berdampak terhadap tingkat kepuasan nya dengan pekerjaan tersebut.
Sehingga nanti akan mempengaruhi
motivasi dan kinerja perawat
Tidak ada atau sedikit motivasi dan komitmen terhadap kinerja tingkat tinggi.
Beban kerja yang tinggi
mengakibatkan sikap frustasi dan berpengaruh pada pengembangan sikap negatif terhadap pekerjaan.
Stres dan
Kelelahan
Perawat yang
memiliki beban kerja berat maka akan berdampak pada kesehatan fisik dan mental seperti kelelahan dan stres kerja sehingga hal tersebut berdampak pada kinerja perawat
Mengurangi
sumber daya fisik dan kognitif yang tersedia bagi perawat untuk mencapai kinerja yang memadai.
Kesalahan dalam pengambilan
Beban kerja mental yang tinggi (salah
Lupa dalam
mengelola obat.
keputusan satu dimensi beban kerja keperawatan) dapat menjadi penyebab kesalahan Pelanggaran atau
penyelesaian masalah
Situasi beban kerja yang tinggi dapat mempersulit perawat untuk mematuhi aturan dan pedoman, sehingga dapat mengurangi kualitas
dan keamanan
perawatan bagi pasien.
Cuci tangan tidak memadai.
Dampak sistemik atau organisasi
Beban kerja yang berat dari perawat, manager perawat ataupun penyedia jasa layanan kesehatan
lain dapat
mempengaruhi keamanan perawatan.
Perawat yang bertanggung jawab pada saat itu mungkin tidak tersedia untuk membantu perawat lain dengan pasien mereka saat dibutuhkan
2.1.5 Metode Perhitungan Beban Kerja Perawat
Menurut (Nursalam, 2015) ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan dalam menentukan beban kerja perawat diantaranya kondisi atau bagaimana tingkat ketergantungan pasien dengan perawat, jumlah pasien yang dirawat oleh perawat perhari/ bulan/
tahun diunit pelayanan, lamanya jumlah hari rawat pasien, pengukuran keperawatan baik yang dilakukan secara langsung maupun tidak langsung serta pendidikan kesehatan, kemudian frekuensi tindakan perawatan yang diperlukan pasien dan rata- rata perawatan.
Terdapat tiga cara yang yang dapat digunakan untuk pengukuran beban kerja secara personel antara lain :
2.1.5.1 Work Sampling
Merupakan teknik yang dikembangkan oleh dunia industri untuk mengetahui beban kerja yang dirasakan oleh pekerja
pada suatu unit, bidang maupun jenis tenaga tertentu. Pada metode work sampling hal-hal spesifik terkait pekerjaan dapat diamati antara lain :
a. Aktivitas yang dilakukan pekerja pada waktu jam kerja.
b. Apakah aktivitas individu berhubungan dengan fungsi dan tugasnya pada saat waktu jam kerja.
c. Rentang waktu kerja yang dimanfaatkan untuk kegiatan produktif atau tidak produktif.
d. Proporsi beban kerja pekerja dikaitkan dengan waktu dan jadwal jam kerja.
Untuk mengetahui hal tersebut maka pelu melakukan survei tentang kerja individu dengan mengikuti langkah berikut : a. Menentukan jumlah pekerja yang akan dilakukan survei.
b. Jika jumlah pekerja yang akan diteliti banyak maka perlu dilakukan pemilihan sampel, dengan menggunakan simple random sampling untuk menghasilkan sampel yang dapat mewakili dari besaran jumlah populasi pekerja.
c. Merancang formulir kegiatan perawat yang dapat diklasifikasikan dalam kegiatan produktif dan tidak produktif atau pun dikategorikan sebagai kegiatan langsung maupun tidak langsung.
d. Mengarahkan peneliti terkait cara pengamatan kerja dengan menggunakan work sampling.
e. Observasi kegiatan pekerja dilakukan dengan selang waktu 2-15 menit tergantung karakteristik pekerjaan yang dilakukan.
f. Teknik work sampling hasil yang akan didapatkan berupa ribuan pengamatan kegiatan dari sejumlah pekerja yang diamati. Oleh sebab, besarnya jumlah pengamatan kegiatan penelitian yang akan didapatkan sebaran normal
sampel pengamatan kegiatan penelitian. Artinya data cukup besar dengan sebaran sehingga dapat dianalisis dengan baik dan jumlah penelitian dapat dihitung.
2.1.5.2 Time and Motion Study
Suatu pengukuran beban kerja dengan cara kita mengamati dengan teliti terkait kegiatan yang dilakukan oleh pekerja yang sedang kita amati. Pada teknik ini akan didapatkan beban kerja dan kualitas kerjanya. Tahapan untuk melakukan teknik ini yaitu :
a. Menentapkan pekerja yang akan diamati untuk menjadi sampel kemudian diproses dengan menggunakan metode purposive sampling.
b. Membuat formulir terkait daftar kegiatan yang dilakukan oleh pekerja.
c. Daftar kegiatan tersebut kemudian dikelompokkan seberapa banyak pekerja yang melakukan kegiatan tersebut secara baik dan teratur selama dilakukan pengamatan.
d. Membuat pengelompokkan kegiatan yang sudah dilakukan tersebut menjadi kegiatan medis, kegiatan keperawatan dan kegiatan administrasi.
e. Menghitung waktu objektif yang dibutuhkan pekerja dalam melakukan kegiatan kegiatan yang akan dilakukan.
Penelitian dengan menggunakan metode ini dapat digunakan untuk mengevaluasi tingkat kualitas suatu pelatihan, pendidikan yang bersertifikat, dan mengevaluasi pelaksanaan suatu metode yang ditetapkan secara baku oleh suatu instansi seperti rumah sakit.
Dari metode work sampling dan time and motion study maka dihasilkan output sebagai berikut :
a. Uraian pekerjaan berdasarkan jenis dan alkokasi waktu setiap masing-masing pekerjaan baik yang bersifat medis, perawatan maupun administratif. Berikutnya dapat dihitung rentang waktu yang dibutuhkan untuk setiap kegiatan atau pekerjaan selama jam kerja.
b. Proporsi kegiatan yang berkaitan dengan kategori tenaga atau karakteristik demografis dan sosial serta waktu kerja.
c. Keserasian beban kerja dengan variabel lain sesuai kebutuhan penelitian. Beban kerja dapat dihubungkan dengan variabel seperti jenis kerja, pendidikan, umur, jenis kelamin ataupun variabel lain.
d. Kualitas kerja pada teknik ini juga penting karena akan menentukan kompetensi arau keahlian yang harus dimiliki oleh pekerja yang diamati.
2.1.5.3 Daily Log
Daily log atau melakukan pecatatan kegiatan sendiri yang merupakan bentuk sederhana dari work sampling merupakan pencatatan yang dilakukan sendiri oleh individu yang diamati. Pencatatan meliputi kegiatan dan waktu yang diperlukan tetapi penggunaan ini tergatung atas kerja sama dan kejujuran seseorang yang akan kita amati. Pendekatan ini relatif sederhana dan dari segi biaya murah.
Sebelum dilakukan pencatatan kegiatan, peneliti menjelaskan terlebih dahulu terkait tujuan dan cara pengisisan formulir kepada subjek yang diteliti. Lebih diutamakan pada subyek yang terpenting adalah jenis kegiata, waktu dan lamanya kegiatan sedangkan informasi yang bersifat personal tetap menjadi rahasia. Menuliskan secara lengkap terkait rinci
kegiatan dan waktu yang diperlukan merupakan kunci keberhasilan dari pengamatan dengan daily log.
2.1.6 Indikator Pengukuran Beban Kerja
Menurut Koesomowidjojo (2017) Untuk mengidentifikasi Beban kerja, dalam dunia kerja dikenal beberapa indikator untuk mengetahui seberapa besar beban kerja yang harus ditanggung oleh pekerja.
Indikator tersebut antara lain:
2.1.6.1 Kondisi Pekerjaan
Kondisi pekerjaan yang dimaksud yaitu bagaimana cara seseorang memahami pekerjaan tersebut dengan baik sesuai dengan bidangnya. Pekerja dapat lebih memahami adanya standar dari segi tugas dan sebagainya.
2.1.6.2 Penggunaan waktu Kerja
Penggunaan waktu kerja yang tepat dan sesuai dengan ketentuan pastinya akan meminimalisir beban kerja. Tetapi apabila suatu organisasi/ instansi tidak mempunyai ketentuan waktu kerja bahkan tidak konsisten dengan ketentuan waktu yang sudah ditetukan maka akan menjadikan penyempitan pada penggunaan waktu kerja. Gambaran nya Seperti dalam suatu organisasi/ instansi untuk perharinya sudah ditargetkan seberapa banyak tugas yang harus diselesaikan, tetapi faktanya pekerja tidak dapat memenuhi target yang sudah ditetapkan, dikarenakan kurang seimbangnya antara beban kerja dan kemampuan. Karena proses penyelesaian tugas tentunya akan membutuhkan energi, baik fisik maupun psikis yang baik.
2.1.6.3 Target yang harus dicapai
Target kerja yang ditetapkan oleh suatu instansi tentunya secara langsung akan mempengaruhi beban kerja yang diterima pekerja. Semakin sempit waktu yang disediakan untuk melaksanakan pekerjaan tertentu atau tidak seimbangnya antara waktu penyelesaian target pelaksanaan dan volume kerja yang diberikan, akan semakin besar beban kerja yang diterima dan dirasakan oleh pekerja. Oleh sebab itu, perlu adanya keseimbangan antara waktu penyelesaian dan beban kerja. Karena tinggi rendahnya beban kerja akan mempengaruhi produktivitas.
2.2 Konsep Metode Asuhan Keperawatan Tim 2.2.1 Definisi Metode Asuhan Keperawatan Tim
Metode tim adalah metode yang menggunakan sekelompok tim yang terdiri atas anggota yang berbeda-beda dalam menerapkan pemberian asuhan keperawatan kepada kelompok pasien (Nursalam, 2015).
Menurut (Manurung, 2011) metode tim didefinisikan sebagai bentuk metode penugasan pemberian asuhan keperawatan, kepala ruangan membagi perawat pelaksana dalam beberapa kelompok tim dan setiap kelompok diketuai oleh ketua tim yang profesional dan berpengalaman. Sedangkan menurut Sitorus dan Panjaitan (2011) Metode tim merupakan suatu meode pemberi asuhan keperawatan kepada sekelompok pasien melalui upaya kooperatif dan kolaboratif yang dimana seorang perawat professional memimpin sekelompok tenaga keperawatan.
Jadi dapat disimpulkan bahwa meode tim merupakan metode dalam pemberian asuhan keperawatan yang didalamnya terdiri beberapa tim dan ketua tim untuk melaksanakan kegiatan asuhan keperawatan terhadap pasien.
2.2.2 Kelebihan dan Kekurangan
2.2.2.1 Kelebihan Metode Asuhan Tim Menurut Nursalam (2015) diantaranya :
a. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara menyeluruh.
b. Dapat mendukung pelaksanaan proses asuhan keperawatan.
c. Dapat meningkatkan komunikasi antar tim sehingga pada saat terjadi konflik mudah diatasi sehingga dan dapat memberikan kepuasan anggota.
2.2.2.2 Kekurangan Metode Asuhan Tim menurut Manurung ( 2011) diantaranya :
a. Sulit untuk menentukan terkait waktu pertemuan atau konfrensi karena anggota yang terbagi-bagi dalam shift.
b. Ketua tim lebih memiliki tanggung jawab dan memiliki kekuasaan dibandingkan dengan anggota tim.
2.3 Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan
2.3.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan.
Dokumen berasal dari Bahasa Belanda “document” yang digunakan sebagai bukti secara tertulis yang mempunyai nilai hukum untuk sumber keterangan, penyelidikan ilmiah, alat bantu bukti valid kegiatan dan disimpan dalam kurun waktu tertentu (Rosmalia &
Hariyadi, 2019). Menurut Hidayat (2021) membahas terkait dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan sebagai bukti tanggung gugat dan tanggung jawab dalam persoalan hukum. Dokumentasi merupakan tindakan keperawatan tertulis yang berisi terkait data pasien, keputusan klinis keperawatan, intervensi serta tanggapan pasien dalam catatan kesehatan menurut o’toole dalam (Potter & Perry, 2017).
Menurut Hidayat dalam (Basri et al., 2020) Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan terkait pengkajian, diagnosis keperawatan, intervensi atau melakukan perencanaan keperawatan, implementasi upaya melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah disusun secara sistimatis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum. Menurut Prabowo (2017) Dokumentasi Keperawatan adalah sebuah bukti dari pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatantersedia dan terisi dengan tepat format pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi .
Kesimpulannya dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan yang berisi terkait keseluruhan kondisi dan tindakan yang dilakukan pada klien yang dijadikan sebagai bukti otentik diatas kertas dan bernilai hukum.
2.3.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
2.3.2.1 Menurut Serri dalam Olfah and Abdul (2016), tujuan dokumentasi keperawatan adalah :
a. Sebagai bukti dari kualitas pelayanan.
b. Bukti valid dokumentasi sebagai pertanggung jawaban antara perawat dengan pasien.
c. Sumber informasi yang dapat dijadikan perlindungan secara hukum untuk pasien.
d. Sebagai bukti praktik pelayanan keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan dijadikan sebagai penelitian keperawatan.
f. Efisiensi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan harus sesuai dengan data yang dibutuhkan.
h. Sebagai komunikasi, konsep risiko yang dapat terjadi dalam asuhan keperawatan.
i. Sebagai informasi untuk peserta didik keperawatan dan menambah wawasan dalam pembelajaran.
j. Menjaga terkait privasi informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang agar lebih berkembang.
2.3.2.2 Menurut Basri et al. (2020) tujuan dokumentasi dijelaskan sebagai berikut :
a. Komunikasi
Sebagai alat komunikasi antar tim agar tercipta pelayanan kesehatan yang tepat sehingga tercapai sesuai
tujuan, dan tidak tidak terjadi pekerjaan yang sama dilakukan oleh beberapa orang dalam memberikan pelayanan dan pemulangan.
b. Pendidikan: informasi terkait gejala-gejala penyakit, diagnosis, tindakan keperawatan, respon klien, dan evaluasi tindakan keperawatan, sehingga dapat menjadi media pembelajaran bagi anggota tim keperawatan, siswa/mahasiswa keperawatan, dan tim kesehatan lainnya.
c. Pengalokasian biaya perawatam untuk dapat merencanakan tindakan yang tepat sesuai dengan biaya yang tersedia.
d. Evaluasi: merupakan dasar untuk melakukan evaluasi terhadap hasil suatu tindakan asuhan keperawatan, menjamin kelanjutan asuhan perawatan bagi klien, dan menilai prestasi kerja staf keperawatan.
e. Jaminan mutu: Dokumentasi dapat memberikan jaminan pada masyarakat akan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang diberikan.
f. Dokumentasi yang sah: Dapat dijadikan bukti nyata dan sah secara hukum bila didapat penyimpangan atau apabila diperlukan di pengadilan.
g. Penelitian: Dokumentasi yang berupa catatan klien merupakan sumber data yang berharga dan dapat digunakan untuk kepentingan penelitian.
2.3.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan.
Menurut (Hidayat, 2021) manfaat dokumentasi dapat dibagi sebagai berikut:
2.3.3.1 Hukum.
Semua catatan mengenai informasi tentang klien merupakan dokumentasi valid dan bernilai hukum. Jika terjadi suatu permasalahan (miscounduct) yang berkaitan dengan proses keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan pada waktu tertentu. Dokumentasi tersebut dapat dijadikan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di isi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal, dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan penafsiran yang salah.
2.3.3.2 Manfaat administrasi.
Dokumentasi keperawatan yang berisi terkait semua tindakan asuhan keperawatan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab perawat sebagai tenaga kesehatan dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2.3.3.3 Manfaat Medis.
Dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan untuk merencanakan terkait asuhan keperawatan dan tindakan pengobatan yang harus diberikan kepada pasien.
2.3.3.4 Keuangan.
Dokumentasi didalamnya terdapat catatan biaya atau informasi baik tentang besaran harga per tindakan serta perawatan pada pasien dapat dicatat.
2.3.3.5 Manfaat penelitian.
Dokumentasi keperawatan berisi data atau informasi pasien.
Hal ini dapat dipergunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
Dengan adanya kegiatan penelitian, kualitas berbagai pelayanan asuhan keperawatan akan semakin meningkat.
2.3.3.6 Manfaat pendidikan.
Dokumentasi keperawatan berisi data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan keperawatan yang dapat dijadikan sebagai kepentingan pembelajaran untuk memperluas wawasan para mahasiswa khususnya dibidang kepeawatan.
2.3.3.7 Manfaat jaminan mutu.
pencatatan data pasien secara lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu penyelesaian masalah pasien. Kemudian untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan asuhan keperawatan dalam menangani masalah pasien dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi. Hal tersebut dapat membantu untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
2.3.3.8 Manfaat akreditasi.
Dokumentasi dapat memberikan bukti berupa dokumen penilaian dan dokumentasi juga sebagai persyaratan akreditasi.
2.3.3.9 Manfaat statistik.
Informasi terkait dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga kesehatan dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.
2.3.4 Prinsip Dokumentasi Keperawatan.
Dalam proses pendokumentasian asuhan keperawatan, ada aspek prinsip dokumentasi yang menjadi guidlines atau panduan untuk para praktisi tenaga keperawatan dalam menjalankan proses pendokumentasian. Ada aspek penting dalam melakukan proses pendokumentasian menurut carpenito dalam Prabowo (2017) diantaranya ada aspek keakuratan (accuracy), ringkas (breavity), mudah dibaca (legibility)
Setelah 3 aspek tersebut menurut Prabowo (2017) ada beberapa prinsip lain yang secara detail dijelaskan sebagai berikut :
2.3.4.1 Dokumentasi merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan.
Dalam keseluruhan proses keperawatan tidak terlepas dengan pencatatan karena kerangka kerja dokumentasi keperawatan didasarkan pada kerangka kerja proses keperawatan. Dokumentasi merupakan bagian dari integral dari proses keperawatan yang didalamnya harus berisi gambaran yang sistematis dan terstruktur terkait seluruh proses keperawatan yang sudah diterapkan. Dokumentasi harus menggambarkan terkait perkembangan status pasien dari waktu ke waktu.
2.3.4.2 Proses dokumentasi harus konsisten
Dokumentasi keperawatan diharapkan konsisten dan tidak berubah-rubah, jika tidak konsisten dalam alur pencatatan
nya bisa jadi banyak orang tidak akan memahami catatan tersebut. Karena catatan dokumentasi dibuat untuk menjadi arsip yang dapat dibaca oleh orang lain dalam tim keperawatan dan pihak lain diluar profesi keperawatan.
Agar catatan dokumentasi menjadi konsisten maka perlu mencantumkan kode-kode khusus sebagai pengikat seluruh alur catatan keperawatan. pada hakikatnya nya, perlu dibutuhkan berbagai kebijakan untuk mengatur praktik pendokumentasian keperawatan. kode-kode atau kebijakan merupakan sebuah alur pencatatan harus tercantum hal sebagai berikut :
a. Who (terkait siapa atau orang yang mendokumentasikan) b. What (Apa yang harus dicantumkan dan tidak perlu) c. when (Kapan dilakukan pendokumentasian)
d. where (Dimana dokumentasi dibuat lebih berkaitan dengan format )
e. How (Cara bagaimana bentuk-bentuk pendoumentasian) Selain kode-kode yang berupa kerangka kerja tulisan dokumentasi keperawatan juga harus memiliki konsistensi terkait penyebutan istilah khusus dalam dunia keperawatan.
konsistensi istilah akan memudahkan setiap orang membaca catatan agar pembaca paham tentang apa maksud yang ditulis atau dibicarakan dalam dokumentasi tersebut.
2.3.4.3 Ada format khusus dalam praktik dokumentasi.
Praktik dokumentasi keperawatan ada sebuah format tugas yang dapat memberikan Kerangka kerja untuk melakukan teknik pendokumentasian. tujuannya untuk memberikan semacam panduan atau pedoman bagi tenaga keperawatan melakukan kegiatan dokumentasi. format pendokumentasian
dibuat atau ditentukan berdasarkan semacam Konvensi yang terstandarisasi.
standar tersebut harus sesuai dengan standar-standar internasional yang sudah terakreditasi oleh suatu lembaga terpercaya seperti dinas kesehatan serta JCI. dengan format yang sudah sesuai standar internasional sehingga para petugas keperawatan meningkatkan kemampuan administrasi serta praktik keperawatan nya dan dan kesempatan belajar.
format yang di tentukan secara seksama tersebut, para tenaga keperawatan tidak akan mengalami kebingungan saat melakukan proses pendokumentasian. Hal itu terjadi karena pola dan strukturnya familiar, para tenaga keperawatan sudah memahami apa yang harus dicatat.
Format dalam pendokumentasian keperawatan harus dibuat dengan susunan yang mudah dipahami, serta fungsional . artinya mengikuti fungsi-fungsi yang ada dalam proses keperawatan . format yang fungsional dapat membuat dokumentasi keperawatan menjadi penunjang terhadap penyelenggaraan proses Asuhan Keperawatan yang berkualitas.
2.3.4.4 Dokumentasi harus dicatat secara kronologis.
Dokumentasi keperawatan harus dilaksanakan secara kronologis, tersusun secara berurut dan sesuai alur waktu yang sudah ditentukan. dokumentasi keperawatan yang tercatat secara kronologis perlu memuat berbagai data penting serta berbagai informasi penting tentang proses keperawatan yang sudah dilakukan.
catatan tersebut khususnya yang berisi terkait berbagai macam tindakan yang sudah dilakukan terkait situasi pasien.
catatan penting itu bisa dijadikan pembelajaran bagi para
tenaga praktik keperawatan. berbagai catatan yang bisa jadi berhubungan dengan perkara hukum, menjadi semacam rambu-rambu bagi para tenaga keperawatan serta institusi kesehatan agar ke depannya bisa berhati-hati dalam melaksanakan berbagai tindakan maupun proses keperawatan. dokumentasi keperawatan yang dicatat secara kronologis dapat menunjukkan gambaran suatu kejadian secara lengkap jika urutan penulisan disesuaikan dengan cara dan tipe pendokumentasian.
2.3.4.5 Singkatan atau akronim harus ditulis secara seragam dan umum.
Dalam dokumentasi keperawatan berbagai penulisan singkatan maupun akronim harus diselaraskan dan Sesuai dengan kesepakatan yang sudah diambil bersama-sama.
penulisan singkatan harus konsisten dan tidak berubah-ubah pada tiap alur keperawatan. Setiap menulis singkatan secara konsisten siapapun bisa mengetahui maksud dari singkatan tersebut walaupun tulisan singkatan tersebut berada pada tiap alur yang berbeda.
Selain konsisten penulisan singkatan pun harus dihindari dari singkatan yang memiliki banyak makna, pemilihan penulisan singkatan harus spesifik dan hanya memiliki satu arti namun jika terjadi kesamaan yang tidak dapat dihindari maka sebaiknya penulisan singkatan yang memiliki banyak makna tersebut diberi penanda dan keterangan pada awal penulisan agar setiap orang yang membaca memahami hal tersebut.
maka dari itu sebelum menulis singkatan, tim keperawatan harus berkumpul dan menyetujui sejumlah keputusan bersama atas dasar kebijakan dari institusi setempat.
2.3.4.6 Penulisan dokumentasi harus dibuat secepat mungkin.
Setiap pencatatan dokumentasi harus dilaksanakan segera setelah proses keperawatan dilaksanakan. proses dokumentasi yang dilakukan secepat mungkin dapat menutup kemungkinan adanya apaan dari perawat yang mengerjakan.
faktor Kealpaan mungkin terjadi dikarenakan manusia memiliki banyak keterbatasan yang yang terkadang tidak disadari bisa terjadi. faktor kealpaan bisa terjadi karena petugas lupa mengerjakan atau Ada sejumlah dokumen tidak lengkap padahal Dokumen itu berperan sangat penting dalam proses keperawatan yang sudah dilakukan.
Jika pencatatan dokumentasi terlambat, makalah tugas keperawatan berikutnya harus tetap mencatat, namun pencatatan harus disertai dengan alasan keterlambatan. pada keadaan seperti ini pencatatan harus disertai dengan keterangan waktu yang detail seperti tanggal pelaksanaan dan jam pendokumentasian.
2.3.4.7 Catatan dalam pendokumentasian keperawatan harus akurat, tepat dan jelas.
Tulisan yang dibuat dalam dokumentasi keperawatan harus tepat ,lengkap, jelas, ringkas dan mudah dipahami. selain penulisan harus menggunakan tinta. karena sifat tinta yang permanen sehingga ketika ada seseorang yang berniat ingin memanipulasi data dapat diminimalisir. oleh karena itu diharapkan petugas keperawatan tidak melakukan kesalahan sehingga Harus berpikir secara cermat sebelum mencatat berbagai tindakan Asuhan Keperawatan yang sudah dilakukan.
Agar pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan tetap akurat , maka profesi perawat harus melaksanakan asuhan
keperawatan terlebih dahulu lalu melakukan dokumentasi.
tujuannya agar tidak terjadi pemalsuan data atau informasi Keperawatan. karena petugas keperawatan memiliki etika profesi yang mendasarinya dan diharapkan tidak melakukan pemalsuan data karena tindakan tersebut dapat melanggar kode etik profesi.
Jika terjadi kesalahan dalam proses pendokumentasian maka tidak dibenarkan jika orang lain melakukan perubahan atau perbaikan terhadap kesalahan tersebut karena yang berhak memperbaiki hanya perawat bersangkutan karena itu adalah tanggung jawab dan tanggung gugat dari pembuat dokumentasi. Lalu pada saat koreksi pun tidak dilakukan secara sembarangan karena terdapat arahan atau peraturan khusus yang perlu dipatuhi, karena ada kode yang sudah diputuskan secara bersama. Jika ingin mengkoreksi catatn , perawat wajib memberikan satu garis pada tempat yang salah dan pada tempat itu harus dituliskan pembenarannya. Hal yang perlu diperhatikan bahwa tidak dibenarkan menggunakan korektor seperti tip ex dalam melakukan perbaikan pendokumentasian.
2.3.4.8 Informasi dan terkait data harus ditulis secara lengkap.
Pendokumentasian keperawatan terkait seluruh data dan segala proses keperawatan harus ditulis secara lengkap.
Terkait tanggal, jam ,tanda tangan serta inisial petugas yang melakukan pencatatan atau yang melakukan koreksi perlu diisi dan diperhatikan. Dengan mencantumkan beberapa poin tersebut maka dokumentasi yang dibuat akan menjadi lebih akurat serta berkesinambungan sesuai dengan asuhan keperawatan yang sudak diberikan. Sementara terkait tanda tangan , inisial serta jabatan pembuat catatan lebih erat
kaitannya dengan tanggung jawab serta tanggung gugat dari pembuat catatan. Berkaitan dengan inisial si pembuat catatan perlu dibuat standarisasi inisial masing masing individu agar lebih memudahkan identifikasi dari tiap petugas yang berkepentingan. Sebagai catatan mekanisme dan sistematika harus secara reguler diperbarui agar tidak tertinggal dari informasi terbaru dalam dunia kesehatan.
2.3.4.9 Dokumentasi bersifat rahasia dan harus terjaga keamanannya.
Segala informasi yang tertuang di dalam dokumentasi bersifat sangat rahasia . Data da informasi tidak boleh diketahui orang lain tanpa tujuan dan atas dasar yang dibenarkan hukum.
Oleh karena itu perawat harus benarbenar menjaga kerahasiaan terkait data-data pasien di dokumen tersebut.
Selain bersifat rahasia , dokumen pasien harus terjaga keamanannya .jika terjadi hal-hal yang buruk misal terjadi kesalahan sistem penyimpanan atau sesuatu hal yang menyebabkan data pasien hilang maka institusi RS harus memiliki rencana cadangan untuk bisa menyelamatkan dokumen tersebut sistem penyimpanan dokumen pada saat pasien pulang maupun yang masih dirawat dokumennya harus tetap terjaga rapi. Prinsip penyimpanan yang baik adalah jika suatu saat data tersebut diperlukan hendaknya data tersebut mudah untuk diakses.
2.3.4.10 Dokumentasi hanya dibuat oleh petugas keperawatan yang berjaga pada saat itu. Dokumentasi keperawatan tidak bisa dibuat oleh pihak lain yang tidak berada ditempat kejadian proses keperawatan. Catatan dalam dokumentasi harus dibuat oleh seseoang yang melakukan observasi secara langsung . oleh karea itu perlu diingat kan kepada para petugas bahwa
proses pencatatan merupakan proses yang penting dan tidak dapat dianggap remeh.
Catatan yang dibuat dengan seadanya, tidak lengkap, mengada-ada dan tidak sistematis nantinya akan merugikan petugas keperawatan itu sendiri. Hal buruk yang mungkin terjadi adalah seluruh proses asuhan kperawatan tidak berjalan secara maksimal karena adanya ketidaksesuaian pada rangkaian-rangkaian dokumentasian. Tindakan tersebut merupakan pertanggungjawaban dan tanggung gugat atas tindakan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat bersangkutan.
2.3.5 Komponen Dokumentasi Keperawatan.
Komponen model dokumentasi keperawatan menurut Fisbach dalam Rosmalia and Hariyadi (2019) terdiri dari sistem yang didalamnya terdapat tiga komponen yang tidak terlepas dan sangat bermanfaat untuk memeperoleh data yang efektif, efisien dan relevan yaitu : 2.3.5.1 Keterampilan berkomunikasi.
Dalam pengumpulan data agar tercipta hubungan baik antar perawat dan klien perlu keterampilan dalam berkomunikasi yang baik, agar mendapatkan informasi yang akurat dan dapat dengan mudah digali dengan optimal serta akan membentuk hubungan harmonis antara perawat dan klien yang merupakan bagian terbesar dalam pemecahan masalah klien.
2.3.5.2 Dokumentasikan proses keperawatan.
Proses keperawatan merupakan metode pemecahan masalah klien yang berurut dan dilaksanakan sesuai dengan kaidah keperawatan, dengan mengikuti beberapa tahapan proses
keperawatan yang terdiri dari dokumentasi pengkajian keperawatan, dokumentasi diagnosis keperawatan, dokumentasi perencanaan keperawatan, dokumentasi tindakan keperawatan dan dokumentasi evaluasi keperawatan
2.3.5.3 Standar dokumentasi.
Standar dokumentasi memberikan berupa pernyataan kualitas dan kuantitas dokumentasi. Perawat memerlukan standar dokumentasi untuk memperkuat pola pendokumentasian sebagai pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan, ditujukan pada keterampilan menulis sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, lengkap serta akurat dan pola yang efektif.
2.3.6 Tahap- Tahap Dokumentasi Keperawatan.
Menurut Nursalam (2015) merupakan catatan otentik yang terdiri dari pengkajian keperawatan, Diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, Implemetasi dan Evaluasi.
Menurut Basri et al. (2020) ada beberapa tahapan pendokumentasian diantaranya :
2.3.6.1 Dokumentasi pengkajian keperawatan.
Dokumentasi pengkajian perlu pengumpulan data, pengorganisasian data yang sistematis. Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mendokumentasikan, dan mengorganisasikan data yang menjelaskan terkait kondisi atau respons klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang dikeluhkan. Adapun tujuan dari pendokumentasian data pengkajian keperawatan adalah sebagai berikut
a. Untuk mengetahui kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah masalah kesehatan dan kemudian
dianalisis untuk menegakkan diagnosis keperawatan yang nantinya akan mempengaruhi intervensi keperawatan yang diperlukan.
b. Untuk mengolah data dan menggabungkan data dari berbagai sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.
c. Untuk memastikan atas dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sesuai dengan referensi dalam mengukur perubahan kondisi kesehatan yang terjadi pada klien.
d. Untuk mengidentifikasi definisi ciri khas sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi perencanaan asuhan keperawatan dan tindakan pelaksanaan asuhan.
e. Untuk mengumpulkan data yang cukup untuk memberikan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
f. Untuk dasar agar penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.
Standar untuk dokumentasi pengkajian keperawatan adalah perawat mendokumentasikan data pengkajian keperawatan dengan cara sistematis, komprehensif, akurat, dan berkesinambungan. Ada beberapa petunjuk penulisan dokumentasi pengkajian keperawatan diantaranya :
a. Penggunaan format yang sistematis untuk mendokumentasikan pengkajian, yang meliputi:
1) Riwayat klien masuk rumah sakit.
2) Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.
3) Riwayat pengobatan.
4) Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.
b. Gunakan format khusus yang telah tersusun secara standarisasi untuk mendokumentasikan pengkajian.
c. Pengelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
d. Catat data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan pendapat pribadi.
e. Menyertakan pernyataan yang mendukung penafsiran data objektif.
f. Memberikan penjelasan terkait observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
g. Mengikuti aturan atau prosedur yang digunakan dan telah disepakati oleh instansi.
h. Penulisan diharapkan ringkas dan jelas.
2.3.6.2 Dokumentasi diagnosis keperawatan.
Diagnosis keperawatan merupakan suatu gambaran dari rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan dengan cara mengidentifikasi respon, tanggapan dan pengaruh asuhan keperawatan terhadap klien. Jadi dalam pendokumentasian diagnosis keperawatan didalamnya terdapat masalah kesehatan yang menyertakan catatan keperawatan. Adapun maksud pendokumentasian diagnosis keperawatan adalah:
a. Mengimplementasikan terkait masalah klien dapat dimuat dalam istilah yang dapat dipahami oleh semua perawat.
b. Mengidentifikasi masalah-masalah utama yang dirasakan klien pada pengkajian data.
c. Menganalisa perkembangan asuhan keperawatan.
Pedoman penulisan diagnosis keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Untuk format diagnosis keperawatan aktual memakai format PE dan PES (Problem, Etiologi, Sign/Symptom), kecuali jika perawat yang berbeda mengambil tindakan segera.
1) Pastikan untuk masalah utama dalam diagnosis sejalan dengan penyebabnya, Dalam penulisan masalah cukup ringkas mengikuti contoh tanpa mengubah konsep dan memperhatikan masalah tidak harus menurut kebutuhan.
2) Tulis pernyataan supaya masalah dan penyebab dapat terlihat jelas dan menunjukkan hasil yang berbeda.
3) Apabila suatu penyebab tidak dapat diidentifikasi maka penentuan masalah dan penulisan diagnosis keperawatan pada dokumentasi boleh dituliskan dalam bentuk penyataan verbal klien
b. Lakukan pencatatan diagnosis keperawatan yang mungkin terjadi pada pasien (diagnosa potensial) dalam sebuah problem atau format etiologi.
c. Pemakaian istilah yang sama dengan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan oleh NANDA.
d. Mengarah pada daftar yang dapat diterima, bentuk catatan standar diagnosis keperawatan ditulis dengan ringkas.
e. Mengawali penulisan pernyataan diagnosis dengan mengubah redaksinya sesuai dengan penulisan diagnosis keperawatan yang sesuai standar.
f. Menetapkan definisi karakteristik (data mayor dan data minor) harus didokumentasikan pada bagian pengkajian untuk memudahkan menegakkan diagnosis keperawatan.
g. Suatu pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan harus ditulis pada daftar masalah dan didokumentasikan dalam catatatan perawat.
h. Diagnosis keperawatan digunakan sebagai sumber rujukan untuk membuat catatan perkembangan.
Diagnosis, menetapkan intervensi, dan evaluasi untuk setiap diagnosis keperawatan dituliskan pada dokuementasi asuhhan keperawatan.
i. Menghubungkan pada tiap-tiap diagnosis keperawatan jika saling berkaitan dan memberikan laporan perkembangan.
j. Setiap pergantian dinas perawat, dokumentasi diagnosis keperawatan perlu digunakan karena sebagai pedoman untuk pengkajian, intervensi, dan evaluasi.
k. Catat terkait indikator perawatan sebagai dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan.
l. Dalam pendokumentasian semua diagnosis keperawatan harus menggambarkan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada sistem pendokumentasian perawat.
m. Sebuah agenda atau catatan mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis keperawatan dan sistem pendokumentasian yang berguna secara langsung.
2.3.6.3 Dokumentasi rencana keperawatan.
Berikut petunjuk penulisan dokumentasi rencana asuhan keperawatan yang efektif diantaranya:
a. Sebelum melakukan penulisan rencana asuhan keperawatan lebih baiknya kaji ulang data terlebih dahulu. Adapun sumber data yang memuaskan meliputi:
1) Asesment awal saat pasien masuk rumah sakit.
2) Menyimpulkan diagnosis keperawatan pada saat pasien pertama kali masuk rumah sakit.
3) Kebutuhan utama klien terkait perawatan atau alasan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
4) Hasil tes pemeriksaan laboratorium.
5) Latar belakang sosio kultural.
6) Riwayat pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
7) Hasil observasi dari profesi kesehatan lain.
b. Daftar dan jenis permasalahan yang dialami pasien dimulai dari jenis masalah aktual, risiko, dan potensial.
Prioritas utama difokuskan pada masalah masalah aktual yang mengancam jiwa ,yang dihubungkan dengan masalah yang mengancam kesehatan, pertanyaan untuk perawat yang perlu diperhatikan diantaranya :
1) Apakah permasalahan yang didaptkan sudak jelas dan ringkas.
2) Apakah data subjektif dan objektif yang diperoleh sudah menggambarkan suatu pemasalahan.
3) Apakah perawat lain mengerti dengan apa yang ditulis.
4) Apakah faktor penyebab dan data penunjang yang didapatkan cukup jelas sehingga dapat menentukan prioritas masalah.
5) Apakah masalah potensial sudah tepat.
6) Apakah setiap permasalahan pasien sudah benar-benar terkaji.
c. Untuk memudahkan penyusunan rencana intervensi keperawatan, berikan sebuah gambaran dan ilustrasi khususnya diagnosis.
d. Penulisan dalam menetapkan masalah sebaiknya ditulis dengan jelas, khusus dan teukur dengan keterampilan kognitif, afektif, dan psikomotor yang ditentukan bersama klien.
e. Rencana intervensi keperawatan harus ada tanda tangan dan tanggal sebagai bukti seorang perawat profesional
bertanggung jawab dan bertanggung gugat dalam melaksanakan rencana intervensi yang telah tertulis.
f. Penggunaaan kata kerja (action verb) dalam melakukan rencana intervensi keperawatan.
g. Prinsip khusus (specificity) dalam menuliskan diagnosis keperawatan:
1) Terdapat penjelasan mengenai bagaimana prosedur tersebut dilakukan.
2) Terdapat penjelasan mengenai kapan dan berapa lama prosedur akan dilaksanakan.
3) Memberikan penjelasan secara singkat terkait keperluan apa yang harus dipenuhi termasuk dalam tahapan intervensi keperawatan.
h. Cantumkan rasional dari rencana intervensi karena ha tersebut dapat membantu perawat dalam mengevaluasi efektifitas intervensi. .
i. Rencana intervensi harus didokumentasikan sebagai bukti perencanaan.
j. Jika memungkinkan penentuan dalam perencanaan keperawatan bisa melibatkan klien dan keluarga.
2.3.6.4 Dokumentasi intervensi keperawatan.
Tujuan dokumentasi intervensi untuk menyusuun asuhan keperawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya dengan hasil yag diharapkan mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi masalah kesehatan. Adapun beberapa cara penulisan tindakan sebagai berikut :
a. Mengkomunikasikan/menberitahukan.
Harus terjalin komunikasi pada perawat lain terkait intervensi yang dilakukan dan rencana keperawatan yang diterapkan.
b. Memberikan petunjuk secara lengkap tentang intervensi keperawatan yang prlu dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.
c. Dapat menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dalam mengidentifikasi masalah klien.
d. Menjadi dasar untuk mengetahui efektivitas perencanaan dan hal apa yang perlu diubah nantinya
Komponen penting dalam dokumentasi intervensi adalah : a. Why.
Harus dijelaskan mengenai alasan kenapa intervensi tersebut dilaksanakan dan data yang ada hasil dari dokumentasi pengkajian serta diagnosis keperawatan.
b. What.
Dituliskan secara jelas dan ringkas intervensi apa yang di laksanakan biasanya menggunakan dalam bentuk kata kerja.
c. When.
Kapan waktu pelaksanaan .Didalamnya mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.
Pendikumentasian ketika melaksanakan intervensi keperawatan merupakan hal yang penting karena mencakup pertanggung jawaban hukum dan efektifitas suatu intervensi.
d. How.
Terkait bagaimana Intervensi dilaksanakan berguna dalam penambahan pendokumentasian yang lebih detail.
e. Who.
Harus selalu dituliskan mengenai siapa yang melakukan interveni beserta tanda tangan sebagai bukti pertanggung jawaban. Ada beberapa intervensi yang memerlukan pendokumentasian khusus diantaranya Tindakan prosedur/intervensi invasif, dan pendidikan kesehatan lanjut diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberi intervensi.
2.3.6.5 Dokumentasi evaluasi keperawatan
Dokumentasi evaluasi bertujuan untuk menentukan keefektifitas dan efisiensi asuhan keperawatan terhadap prosedur kesehatan yang sudah diberikan. Evaluasi sudah dimulai pada tahap pengkajian data dan dapat menjadi indikator kemajuan klien terhadap tujuan kriteria hasil.
Tujuan dari pencatatan komponen evaluasi untuk:
a. Sebagai sumber informasi yang bermanfaat apakah memutuskan untuk mengawali, melanjutkan, memodifikasi atau menghentikan proses asuhan keperawatan.
b. Sebagai bukti revisi untuk perencanaan keperawatan berdasarkan pada catatan penilaian ulang
Adapun Langkah-langkah penting dalam pendokumentasian evaluasi adalah sebagai berikut:
a. Langkah penting dalam pendokumentasian evaluasi berupa pengumpulan data dan pembentukkan pernyataan kesimpulan. Data yang dikumpulkan biasanya dievaluasi b. Kepekaan dengan kemampuan klien untuk mencapai
tujuan yang realistis. Perawat perlu membantu klien dalam adaptasi sesuai dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan,
c. Kesadaran akan faktor lingkungan, sosial dan dukungan keluarga. Keluarga biasanya memberikan respon dan informasi terkait penyesuaian klien terhadap lingkungan baru atau pun respon terhadap asuhan keperawatan hal itu penting dimasukkan dalam catatan evaluasi.
2.4 Kerangka Teori
Gambar 2.1 Kerangka Teori
Keterangan :
= Variabel yang diteliti = variabel yang tidak diteliti Indikator beban kerja
1. Kondisi pekerjaan.
2. Penggunaan waktu kerja.
3. Target yang harus dicapai.
Koesoowidjojo (2017)
Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian 2. Diagnosa 3. Rencana 4. Implementasi 5. Evaluasi (Nursalam, 2015) Faktor Beban Kerja
1. Faktor internal a. Faktor
Somatis b. Faktor
Psikis 2. Faktor
Eksternal a. Tugas yang
bersifat fisik b. Organisasi
kerja c. Lingkunga
n Kerja ( Vanchapo, 2020)
2.5 Kerangka Konsep
Kerangka konsep merupakan suatu uraian dan gambaran tentang hubungan atau kaitan antara konsep- konsep atau variabel- variabel yang akan diamati atau diukur melalui penelitian yang akan dilakukan (Notoatmodjo, 2012).
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan bentuk tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien (Nursalam, 2015). Menurut (Rosmalia & Hariyadi, 2019) Bukti penyelenggaraan proses keperawatan, adanya dokumentasi dari proses keperawatan dan penempatan pelaporan sebagai bagian penting dalam membangun keselamatan pasien, sistem pelaporan yang ideal (tepat waktu dan berorientasi sistem), Dengan data klinis yang lengkap dan berkualitas dapat meningkatkan mutu layanan kesehatan melalui sistem pendokumentasian yang akurat.
Faktor yang dapat mempengaruhi pendokumentasian asuhan keperawatan masih belum optimal karena dianggap menjadi beban kerja tambahan bagi perawat. Banyaknya kegiatan perawat seringkali menjadi penyebab terabaikan nya tugas dalam pendokumentasian asuhan keperawatan (Kuntoro, 2010). Beban kerja perawat merupakan kapasitas kerja perawat di sebuah unit Rumah sakit (Vanchapo, 2020).
Untuk mengetahui masalah tersebut beban kerja penting diketahui sebagai dasar untuk mengetahui kapasitas kerja perawat agar terdapat keseimbangan antara tenaga perawat dengan beban kerja.
variabel Bebas variabel Terikat
Gambar 2.2 Kerangka konsep Beban Kerja
perawat
Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
2.6 Hipotesis
Hipotesis adalah jawaban sementara terhadap masalah penelitian yang kebenarannya harus diuji secara empiris (Anshori & sri, 2017)). Adapun hipotesis dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: “Ada hubungan beban kerja perawat pada metode tim dengan kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di RSUD.dr.H.Moch. Ansari Saleh Banjarmasin”
