KARAKTERISTIK VISUAL EVOKED POTENTIAL PADA PASIEN NEURITIS OPTIKA DI POLIKLINIK SARAF RSUP SANGLAH DENPASAR PERIODE
JANUARI-DESEMBER 2017
Dhyatmika GP* Arimbawa IK** Putra IGNP***
* PPDS-1 Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah
** Staf Pengajar Departemen Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah
*** Konsultan Elektrofisiologi dan Staf Pengajar Departemen Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah
ABSTRAK
Latar Belakang: Neuritis optika adalah penyakit inflamasi pada nervus optikus. Inflamasi dapat terjadi kerena proses demyelinisasi primer misalnya pada sklerosis multipel, atau sekunder akibat dari penyebab lain. Visual Evoked Potential (VEP) merupakan pemeriksaan objektif yang dapat mendeteksi adanya lesi pada nervus optikus. Karakteristik temuan VEP pada neuritis optika berupa pemanjangan latensi VEP yang dapat bertahan selama beberapa tahun.
Tujuan: Mengetahui gambaran karakteristik VEP pada pasien neuritis optika di poliklinik saraf RSUP Sanglah Denpasar.
Metode: Studi deskriptif potong lintang pada seluruh pasien neuritis optika yang dirujuk ke poliklinik saraf RSUP Sanglah periode januari-desember 2017. Seluruh hasil perekaman VEP akan dibaca oleh satu orang konsultan elektrofisiologi. Data yang terkumpul dimasukkan ke dalam sampel dan dilakukan pengolahan data.
Hasil: Dari 14 pasien neuritis optika yang dirujuk ke poliklinik saraf RSUP Sanglah terdapat sebanyak 5 pasien laki-laki dan 9 pasien perempuan dengan rerata usia 36 tahun. Didapatkan nilai mean latensi gelombang P100 (dalam milisekon) pada O1 sebesar 137.61±55.76 (kiri) dan 139.78±43.14 (kanan); pada Oz sebesar 131.78±57.01 (kiri) dan 139.33±46.81 (kanan); pada O2 sebesar 131.98±52.78 (kiri) dan 134.78±43.07 (kanan). Nilai rerata amplitudo mata kiri dan kanan berurutan sebesar 7.52 dan 7.18. Hasil kesimpulan VEP didapatkan sebanyak 42.9%
dengan lesi N.optikus sinistra, 7.1% lesi N.optikus dextra, 42.9% lesi N.optikus dextra dan sinistra, dan 7.1% perekaman VEP normal.
Kesimpulan: Pasien neuritis optika di Poliklinik Saraf RSUP Sanglah Denpasar periode januari-desember 2017 dominan perempuan dengan rerata usia 36 tahun dengan lesi N.optikus dextra dan lesi N.optikus dextra dan sinistra.
Kata kunci: Visual Evoked Potential, VEP, neuritis optika
CHARACTERISTICS OF VISUAL EVOKED POTENTIAL IN OPTIC NEURITIS PATIENTS AT NEUROLOGY CLINIC IN SANGLAH GENERAL HOSPITAL ON
JANUARY-DECEMBER 2017
Dhyatmika GP* Arimbawa IK** Putra IGNP***
* Neurology Resident, Udayana University/Sanglah General Hospital
** Lecturers of Neurology Department, Udayana University/Sanglah General Hospital
*** Electrophysiology Consultant and Lecturers of Neurology Department, Udayana University/Sanglah General Hospital
ABSTRACT
Background: Optic neuritis is an inflammation of the optic nerve. Inflammation may occur due to primary demyelinization processes e.g. multiple sclerosis, or secondary due to other causes. Visual Evoked Potential (VEP) is an objective examination that can detect the optic nerve lesion. Characteristics of VEP findings in optical neuritis is elongation of VEP latency that can last for several years.
Objective: To determine the characteristics of VEP in optic neuritis patients at Neurology clinic in Sanglah General Hospital.
Method: A descriptive cross-sectional study was performed, involving subjects with optic neuritis admitted to Neurology clinic at Sanglah General Hospital on january-december 2017.
All VEP recordings was interpreted by one electrophysiology consultant. The collected data then processed.
Results: From 14 optic neuritis patient admitted, there were 5 male and 9 female with average age of 36 years old. The average latency of P100 wave (in miliseconds) at O1 was 137.61±55.76 (left) and 139.78±43.14 (right); at Oz was 131.78±57.01 (left) and 139.33±46.81 (right); at O2 was 131.98±52.78 (left) and 134.78±43.07 (right). Mean amplitudes were 7.52 and 7.18 for left and right eye respectively. The conclusions of VEP were 42.9% left optic nerve lesion, 7.1% right optic nerve lesion, 42.9% left and right optic nerve lesion, and 7.1%
normal VEP recording.
Conclusion: Optic neuritis patients at Neurology clinic in Sanglah General Hospital on january-december 2017 was predominantly female with average age 36 years old with right optic nerve lesion and left and right optic nerve lesion.
Keywords: Visual Evoked Potential, VEP, optic neuritis
KARAKTERISTIK VISUAL EVOKED POTENTIAL PADA PASIEN NEURITIS OPTIKA DI POLIKLINIK SARAF RSUP SANGLAH DENPASAR PERIODE
JANUARI-DESEMBER 2017
Dhyatmika GP* Arimbawa IK** Putra IGNP***
* PPDS-1 Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah
** Staf Pengajar Departemen Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah
*** Konsultan Elektrofisiologi dan Staf Pengajar Departemen Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah
Latar Belakang
Neuritis optika (NO) adalah penyakit inflamasi pada nervus optikus, dimana sering bersifat idiopatik. NO dapat terjadi kerena proses demyelinisasi primer misalnya pada sklerosis multipel, atau sekunder akibat dari penyebab lain (lesi demielinisasi, autoimun, atau kondisi infeksi). Sklerosis multipel merupakan penyebab NO demielinasi yang paling sering.1 Angka insiden neuritis optika di Eropa Tengah mencapai 5 per 100.000 orang per tahun dengan rata- rata usia 36 tahun dan lebih banyak mengenai perempuan dibandingkan laki-laki.2 Insiden NO tertinggi pada populasi yang berada di daerah lintang yang tinggi, pada Amerika Utara dan Eropa, lebih rendah pada daerah ekuator. Di negara-negara Asia, angka insiden NO lebih rendah sebesar 0,83 per 100.000 orang per tahun.3 Patogenesis NO masih belum jelas, kemungkinan terjadi akibat proses inflamasi yang menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe IV diinduksi oleh sitokin dan mediator inflamasi lain yang berasal dari aktivasi sel T limfosit.
Mediator-mediator inflamasi ini dapat melewati sawar darah otak dan menyebabkan kerusakan myelin, kematian sel neuronal, serta degenerasi aksonal.1 Diagnosis klinis NO terdiri atas trias klasik penurunan tajam penglihatan, nyeri periokular, dan diskromatopsia, yang memerlukan pemeriksaan oftalmik, neurologik, dan sistemik yang teliti untuk membedakan antara jenis NO tipikal dan atipikal.1 NO tipikal menyebabkan penurunan tajam penglihatan dalam periode 7 hingga 10 hari dan umumnya terkait dengan rasa nyeri pada gerakan mata. Mayoritas pasien NO dengan klinis nyeri memiliki keterlibatan segmen orbital dari nervus optikus. Tidak adanya nyeri menunjukkan NO terbatas pada kanalikular atau bagian intrakranial nervus optikus. Fitur NO atipikal termasuk nyeri kepala berat, uveitis, peradangan retina, kegagalan perbaikan tajam penglihatan setelah 30 hari, usia di atas 50 tahun, dan bukti adanya kondisi sistemik lainnya.3
Visual Evoked Potential (VEP) merupakan pemeriksaan objektif yang dapat mendeteksi adanya lesi pada nervus optikus.4 VEP menggambarkan perubahan spesifik pada perekaman elektroensefalografi (EEG) terhadap stimulasi jalur visual. VEP tergantung pada
integritas penglihatan sentral pada semua tingkat jalur penglihatan termasuk mata, retina, nervus optikus, radiasio optika, dan korteks oksipital. Indikasi utama VEP adalah kecurigaan NO dan sklerosis multipel. Tumor dan lesi kompresif dan infiltratif nervus optikus lebih terlihat pada MRI, namun MRI tidak dapat menunjukkan perubahan demielinasi pada nervus optikus dan membedakan kondisi tumor dan inflamasi karena keduanya dapat menimbulkan pembesaran pada nervus optikus.5 Pengukuran VEP dilakukan dengan merangsang lapang pandang penglihatan menggunakan stimulus berpola atau tidak.3 Pattern reversal VEP merupakan metode yang direkomendasikan karena selain variabilitas intra dan inter-individual sangat kecil dibandingkan stimulus tidak berpola, juga dapat mendeteksi abnormalitas jalur penglihatan minor dengan akrurasi lebih baik dibandingkan flash VEP. Stimulasi menggunakan pola berupa checkerboard dan pasien diminta untuk memfiksasi pandangan selama perekaman VEP.6 Respon VEP direkam menggunakan tiga buah elektroda yang ditempatkan pada daerah oksipital dengan elektroda midfrontal sebagai referen. Sinyal pada elektroda midoksipital memiliki komponen positif yang menonjol disebut gelombang P100, yang didahului oleh gelombang negatif N75. Gelombang P100 dihasilkan secara luas oleh striatum korteks sebagai respon terhadap daerah sentral lapang pandang. Stimulasi seluruh lapang pandang akan merangsang lobus oksipital kontralateral, sehingga dikatakan P100 lebih memperlihatkan elektroda ipsilateral lateral terhadap setengah lapang pandang yang dirangsang.7 Pemanjangan latensi gelombang P100 pada perekaman VEP secara akurat mencerminkan jumlah demielinasi pada jalur visual dan amplitudo berkorelasi dengan kerusakan aksonal.8 Penurunan tajam penglihatan pada NO merupakan akibat dari kerusakan aksonal pada nervus optikus dan retina serta penipisan retinal nerve fiber layer (RNFL) yang berhubungan, sedangkan blok konduksi disebabkan oleh demielinasi dari nervus optikus.1 Karakteristik temuan VEP pada neuritis optika berupa pemanjangan latensi VEP yang dapat bertahan selama beberapa tahun.4 Secara umum VEP merupakan alat diagnostik yang sangat sensitif tetapi kurang spesifik pada neuritis optika.3
Tujuan Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat mengetahui gambaran karakteristik Visual Evoked Potential pada pasien neuritis optika di poliklinik saraf RSUP Sanglah Denpasar.
Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan studi deskriptif potong lintang pada seluruh pasien dengan diagnosis neuritis optika yang dirujuk ke poliklinik saraf RSUP Sanglah Denpasar periode Januari 2017 sampai Desember 2017. Pengambilan data menggunakan teknik pemeriksaan Pattern Reversal VEP menggunakan mesin ENMG Keypoint Dantex 6 Ch Amp produksi Jerman tahun 2015. Stimulus menggunakan monitor checkerboard hitam putih berukuran 12x16 check pada jarak 100 cm. Penempatan elektroda berdasarkan sistem Internasional 10-20 dengan pemasangan elektroda referen pada forehead, ground pada vertex (Cz), dan elektroda aktif pada bidang midoksipital (Oz), kiri (O1) dan kanan (O2). Pemasangan elektroda dilakukan oleh satu orang tenaga medis yang sudah berpengalaman. Perekaman dilakukan di ruangan yang cukup tenang dan gelap. Seluruh hasil perekaman VEP akan dibaca oleh satu orang konsultan elektrofisiologi. Data yang terkumpul kemudian dilakukan pengolahan data menggunakan software IBM SPSS Statistics 21.
Hasil Penelitian
Dari 14 pasien dengan diagnosis neuritis optika yang dirujuk ke poliklinik saraf RSUP Sanglah terdapat sebanyak 5 pasien laki-laki (35.7%) dan 9 pasien perempuan (64.3%) dengan rerata usia 36 tahun, pendidikan terbanyak SMA dan pekerjaan terbanyak pelajar. Berikut tabel karakteristik subjek penelitian.
Variabel Jumlah (n) Persentase (%)
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
5 9
35.7 64.3 Usia
Minimum-maksimum Mean
Standar deviasi
14 – 65 36.43
± 18.21
- - - Pendidikan
SMP SMA Sarjana
3 7 4
21.4 50.0 28.6 Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga Pelajar
PNS Swasta Pensiunan
2 5 1 4 2
14.3 35.7 7.1 28.6 14.3
Visus OS Baik Terganggu Buruk
5 2 7
35.7 14.3 50.0 Visus OD
Baik Terganggu Buruk
2 2 10
14.3 14.3 71.4 Relative Afferent Pupillary Defect OS
Ada Tidak Ada
8 6
57.1 42.9 Relative Afferent Pupillary Defect OD
Ada Tidak Ada
9 5
64.3 35.7 Tabel 1. Karakteristik dasar subjek penelitian
Pemeriksaan Visual Evoked Potential ditentukan nilai berdasarkan stimulasi pada mata kiri dan kanan. Mean latensi gelombang Negatif 75 (N75), Positif 100 (P100), dan Negatif 145 (N145) dijabarkan berdasarkan letak elektroda oksipital yaitu O1, Oz, dan O2. Hasil perekaman tercantum pada tabel berikut.
Variabel Mean SD
Mata Kiri N75 pada O1 95.94 41.56
P100 pada O1 137.61 55.76
N145 pada O1 222.30 112.12
N75 pada Oz 90.70 43.70
P100 pada Oz 131.78 57.01
N145 pada Oz 218.62 112.54
N75 pada O2 98.32 46.48
P100 pada O2 131.98 52.78
N145 pada O2 189.14 78.52
Amplitudo 7.52 6.67
Mata Kanan N75 pada O1 99.17 26.51
P100 pada O1 139.78 43.14
N145 pada O1 201.07 67.41
N75 pada Oz 97.71 27.40
P100 pada Oz 139.33 46.81
N145 pada Oz 208.75 70.92
N75 pada O2 96.75 29.76
P100 pada O2 134.78 43.07
N145 pada O2 196.00 67.88
Amplitudo 7.18 7.98
Tabel 2. Mean latensi N75, P100, N145, dan amplitudo pada subjek penelitian
Hasil kesimpulan VEP didapatkan sebanyak 42.9% dengan lesi N.optikus sinistra, 7.1% lesi N.optikus dextra, 42.9% lesi N.optikus dextra dan sinistra, dan 7.1% perekaman VEP normal.
Kesimpulan Jumlah (n) Persentase (%)
Lesi nervus optikus S 1 7.1
Lesi nervus optikus D 6 42.9
Lesi nervus optikus D dan S 6 42.9
Normal VEP 1 7.1
Tabel 3. Kesimpulan perekaman VEP
Pembahasan
Berdasarkan hasil penelitian diatas, didapatkan nilai mean latensi gelombang P100 (dalam milisekon) pada O1 sebesar 137.61 ± 55.76 (kiri) dan 139.78 ± 43.14 (kanan); pada Oz sebesar 131.78 ± 57.01 (kiri) dan 139.33 ± 46.81 (kanan); pada O2 sebesar 131.98 ± 52.78 (kiri) dan 134.78 ± 43.07 (kanan). Nilai rerata amplitudo mata kiri dan kanan berurutan sebesar 7.52 dan 7.18. Studi terdahulu oleh Trisnadewi dkk. tahun 2017 yang meneliti nilai normal VEP pada 41 mahasiswa kedokteran Universitas Udayana di RSUP Sanglah menunjukkan nilai rata-rata latensi gelombang P100 pada subyek normal sebesar 107.95 ± 4.09 dan 108.03 ± 5.01 pada mata kiri dan kanan secara berurutan, serta nilai rata-rata amplitudo 14.54 ± 1.95 dan 13.28 ± 1.33 pada mata kiri dan kanan secara berurutan.9 Pada penelitian ini ditemukan adanya pemanjangan dari nilai P100 pada mata kiri dan kanan serta penurunan rerata amplitudo pada pasien NO dibandingkan dengan subyek normal pada penelitian terdahulu. Hal ini sesuai dengan studi oleh Khamraeva dkk. tahun 2015 dimana ditemukan pemanjangan latensi dan penurunan amplitudo dari P100 pada pasien neuritis optika tahap iskemik dan atrofik. Pada neuritis optika, gelombang P100 merupakan indeks yang paling informatif, sedangkan N145 kurang informatif.10 Neuritis optika onset akut umumnya berhubungan dengan peningkatan latensi dari pattern reversal VEP P100. Amplitudo dapat berkurang bahkan menghilang.
Seiring waktu pemulihan, amplitudo dapat membaik namun latensi biasanya memanjang secara bertahap bahkan saat pasien nampak pulih sempurna.5
Pada penelitian ini didapatkan kesimpulan VEP dominan lesi nervus optikus dextra dan lesi nervus optikus dextra dan sinistra. Pada saat serangan akut, sekitar 35% dari mata yang
secara klinis tidak terkena dapat memiliki respons abnormal. Proporsi pasien NO akut dengan VEP normal persisten diperkirakan kurang dari 10%. Perekaman serial VEP selama dan setelah terapi NO dengan kortikosteroid menunjukkan perbaikan VEP yang berbanding lurus dengan perbaikan klinis dari visus.5
Simpulan
Pasien neuritis optika di Poliklinik Saraf RSUP Sanglah Denpasar periode januari- desember 2017 dominan perempuan dengan rerata usia 36 tahun dengan kesimpulan VEP lesi nervus optikus dextra dan lesi nervus optikus dextra dan sinistra.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hoorbakht H, Bagherkashi F. Optic Neuritis, its Differential Diagnosis and Management. Open Ophthalmol J. 2012; 6: 65–72.
2. Wilhelm H, Schabet M: The diagnosis and treatment of optic neuritis. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 616–26.
3. Minagar A. Optic Neuritis: Pathophysiology, Clinical Features, and Management.
Neuroinflammation. Elsevier. 2011. 253-265.
4. Samsen P, Chuenkongkaew WL, Masayaanon P, et al. A comparative study of visual evoked potentials in optic neuritis and optic neuritis with multiple sclerosis. J Med Assoc Thai. 2007 Feb;90(2):313-8.
5. Misulis K.E., Fakhoury T. 2001. Sphelmann’s Evoked Potential Primer.3rd.
Butterworth-Heinemann. Visual Evoked Potential. 137-164.
6. American Clinical Neurophysiology Society. 2008. Guidelines 9B : Guidelines on Visual Evoked Potentials. Available at : htps://www.acns.org
7. Walsh P., kane N.,Butler S.2005. The Clinical Role of Evoked Potentials. J Neurol Neurosurg Psychiatri.76: 16-22.
8. You Y, Klistorner A, Thie J, et al. Latency delay of visual evoked potential is a real measurement of demyelination in a rat model of optic neuritis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug 29;52(9):6911-8.
9. Trisnadewi NNA, Putra IGNP, Indrayani IAS. Visual Evoked Potensial: Nilai normal dan perbedaan berdasarkan jenis kelamin pada dokter muda bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah. Dibawakan dalam acara Jakarta Neurology Exhibition workshop symposium 2017.
10. Khamraeva GK, Kamilov KM, Kasimova MS. Diagnostic Value of the Visual Evoked Potential Investigation in Optic Neuritis. International Journal of Biomedicine. 2015.
5(3):147-150.
