Nomor : CM.34/03082012
Nama : Budiman Sujatmiko
Alamat : Jl. Mangga No. 10 Komp. Tanduk Badak, Bogor No. Telepon : 0251 – 567 576
Hubungan Keluarga : Suami
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk membayaran uang muka perawatan :
Id Pasien : P001
Nama Pasien : Ngatini Mujarah Kategori Ruangan :VIP
Perusahaan Jaminan : - Hak Kelas Ruangan : -
Jumlah Uang Muka : Rp 150.000.000,00
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari manapum, apabila dalam waktu yang telah ditentukan saya tidak dapat memenuhinya, maka saya serahkan semu keputusan mengenai perawatan pasien kepada pihak rumah sakit.
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Hormat saya,
Dibuat Oleh,
Materai
Bagian Kasir Rawat Inap Budiman Sujatmiko
Tanggal Tagihan : 8 Agustus 2012
No. CM.34 : CM.34/09082012
Tanggal Jatuh Tempo : 11 Agustus 2012 No. Tagihan Uang Muka : UM/15082012
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Dibuat Oleh,
Bagian Kasir Rawat Inap Id Pasien Nama Pasien Kategori Ruangan Jumlah Uang Muka
P003 Ngatini Mujarah VIP Rp 150.000.000,00
No. Bukti Pembayaran Uang Muka : BPU/08082012
No. Tagihan Uang Muka : UM/15082012
ID Pasien : P001
Nama Pasien : Ngatini Mujarah
Kategori Ruangan :VIP
Jumlah Tagihan : Rp 150.000.000,00
Tanggal Pembayaran : 07 Agustus 2012 Pembayaran Melalui : Transafer Bank Rekening Bank (Rumah Sakit)
No. Rekening : 2345678901
Bank : Bank DKI
Jumlah Pembayaran : Rp 60.000.000,00
Nama PJP : Adi
Sisa Tagihan Uang Muka : Rp 90.000.000,00
Cimanggis, 6 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
Budiman Sujatmiko Bagian Kasir Rawat Inap
No. Bukti Pembayaran Rawat Inap : PRI/15082012
No. Surat Tagihan Rawat Inap : TRI/19082012
ID Pasien : P001
Nama Pasien : Ngatini Mujarah
Kategori Ruangan :VIP
Jumlah Tagihan : Rp 450.000.000
Tanggal Keluar Perawatan : 7 Agustus 2012 Status Perawatan
Tanggal Pembayaran :7 Agustus Pembayaran Melalui : Transfer Bank Rekening Bank (Rumah Sakit)
No. Rekening : 2345678901
Bank : Bank BRI
Jumlah Pembayaran : Rp 90.000.000,00
Nama PJP : Adi
Cimanggis, 6 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
Budiman Sujadmiko Bagian Kasir Rawat Inap
No. Surat Tagihan Rawat Inap : TRI/19082012
Tanggal Tagihan : 06-08-2012
No. CM.35 : CM.35/17082012
ID Pasien : P001
Nama Pasien : Ngatini Mujarah Kategori Ruangan :VIP
Tanggal Keluar Perawatan : 7 Agustus 2012
Biaya Perawatan : Rp 450.000.000,00 Adm. Rawat Inap : Rp 100.000,00 Retur Obat : (Rp 50.000.00,00 ) Sisa Tagihan Uang Muka : Rp 90.000.000,00 Biaya Tidak Ditanggung : -
Pajak/PPN :Rp 49.010.000,00
Potongan/Diskon :Rp 15.000.000,00
Pembulatan :
Total Biaya : Rp 525.110.000,00
Jumlah Biaya Dibayarkan : Lima Ratus Dua Puluh Lima Juta Seratus Sepuluh Ribu Rupiah Tanggal jatuh Tempo :10 Oktober 2012
Cimanggis, 6 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Penagihan
No. Surat Tagihan Perusahaan : TP/16082012
Tanggal Tagihan : 09-08-2912
ID Perusahaan :
Nama Perusahaan : PT. Sinar Maju Perkasa
Alamat Perusahaan : Jl. Tong Fang TCM No. 1 Jakarta Utara Telp. Perusahaan : +62 21 835 7654
Total Tagihan : Rp 35.000.000,00 Tanggal Jatuh Tempo : 14 Oktober 2012
Cimanggis, 6 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Penagihan
No. Bukti Pembayaran Jaminan : BJ/14082012
No. Surat Tagihan Perusahaan :TP/16082012
ID Perusahaan :PU001
Nama Perusahaan : PT. Sinar Maju Perkasa Tanggal Penagihan : 7 Oktober 2012
Total Tagihan : Rp 35.000.000,00 Tanggal Jatuh Tempo : 10 Oktober 2012
Jumlah Pembayaran : Rp 10.000.000,00 Tanggal Pembayaran : 14-10-12
Nama PJP : Diman
Rekening Bank (Rumah Sakit)
No. Rekening : 2345678901
Bank : Bank BRI
Cimanggis, 14 Oktober 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
Sugiman Wijanarko Bagian Kasir Rawat Inap
No. Form Catatan Jaminan : CJ/29082012
Tanggal :
No. Surat Pengantar : SP/09082012
ID Pasien : P003
Nama Pasien : Wijayanti Sugiharjo Tempat, tanggal lahir : Merauke, 1 Januari 1950
Id Perusahaan : PU009
Nama Perusahaan : PT. Hijau Perkasa Hak Kelas Ruangan : Kelas 2
Rincian Jaminan :
Jenis Pemeriksaan/Tindakan Nama Pemeriksaan/Tindakan Hak Kelas Ruangan
Rawat inap Pemasangan Infus Kelas 2
Nama Alat Kesehatan Kategori Alat Kesehatan
E C G Kali
Jenis Program Penunjang Kota Tujuan Rumah Sakit Tujuan
- - -
Nama Obat Isi Kemasan
Metformin 100
Cimanggis, 6 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Admission
No. Form Permintaan Ruangan :FPU/34082012
Tanggal : 6 Agustus 2012
No. Surat Pengantar : SP/08082012
ID Pasien : P006
Nama Pasien : Winarti Angita
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 3 Maret 1990
Jenis Pembayaran : Umum
Id Perusahaan : -
Nama Perusahaan : -
Hak Kelas Ruangan : -
Id Pasien Nama Pasien Hak Kelas Ruangan Kategori Ruangan No. Ruangan Tarif Jumlah Uang Muka Winarti Angita VIP 210 Rp 700.000 Rp 2.500.000 Cimanggis, 6 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Admission
No Form Catatan Medis : CM/07082012
Tanggal : 02-08-12
Nomor Surat Masuk Rawat : SMR/09082012
Id Pasien : P009
Nama Pasien : Wulani Novini
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 9 November 2007 Jenis Pembayaran : Umum
Nama Perusahaan : - Id Perusahaan : -
Kelas Ruangan : -
Id Tindakan Medis
Nama Jenis Kategori Tarif Tanggal
Pemberian TM003 Inhalasi Modilitas Terpi Fisiotherapi I Rp
85.000
7 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Perawat Unit Rawat Inap
No. Form Pemeriksaan Laboratorium : PL/07082012
Tanggal : 06-08-2012
Nomor Surat Masuk Rawat: SMR/07082012
Id Pasien : P012
Nama Pasien :Wedari Kusumaningsihg Tempat, tanggal lahir : Bandung, 11 Maret 1965 Jenis Pembayaran : Umum
Nama Perusahaan : - Id Perusahaan : - Kelas Ruangan : - Id Laboratorium Nama Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Tarif Tanggal Pemeriksaan LAB003 Masa Pembekuan Hematologi Rp 21.000 7 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Perawat Unit Rawat Inap
No. Form Pemeriksaan Radiologi : FR/08082012
Tanggal : 12-08-2012
Nomor Surat Masuk Rawat : SMR/12082012
Id Pasien : P007
Nama Pasien : Wahyuni Sri Ningsih Tempat, tanggal lahir : Raja Empat, 5 April 1975 Jenis Pembayaran : Umum
Nama Perusahaan : - Id Perusahaan : - Kelas Ruangan : - Id Radiologi Nama Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Tarif Tanggal Pemeriksaan RAD001 Waters Foto Fascial Bone Rp
158.000
7 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Perawat Unit Rawat Inap
No. Form Permintaan Alat Kesehatan : ALK/07082012
Tanggal : 17-08-12
Nomor Surat Masuk Rawat : SMR/09082012
Id Pasien : P027
Nama Pasien : Febri Agung
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 1 Februari 1990 Jenis Pembayaran : Jaminan
Nama Perusahaan : PT. Pulsa Indonesia Id Perusahaan : PU006
Kelas Ruangan : VIP
Id Alat Kesehatan
Nama Alat Kesehatan
Kategori Tarif Tanggal Permintaan
AK-029 WSD Kali Rp
70.000
7 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Perawat Unit Rawat Inap
No. Form Permintaan Program Penunjang : FPP/02082012
Tanggal : 09-08-12
Nomor Surat Masuk Rawat : SMR/02082012
Id Pasien : P029
Nama Pasien : Bonar
Tempat, tanggal lahir : Pematang Siantar, 17 Agustus 1945 Jenis Pembayaran : Umum
Nama Perusahaan : - Id Perusahaan : - Kelas Ruangan : - Id Program Penunjang Jenis Program Penunjang
Kota Tujuan Rumah Sakit Tujuan
Tarif Tanggal Permintaan
PP-001 Ambulance Padang RSUD
Padang Rp
13.200.000
7 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Perawat Unit Rawat Inap
No. Form Resep Obat : RSO/09082012
Tanggal : 13-08-12
Nomor Surat Masuk Rawat : SMR/09082012
Id Pasien : P089
Nama Pasien : Muhaimin Abdullah
Diagnosa :Penyumbatan Pembuluh Darah
Kelas Ruangan : VIP
Dokter Penanggung Jawab : Dr. Tatang Suratang
Id Obat Nama Obat Jenis Obat Isi Kemasan
Harga Jumlah Tanggal Pengambilan OB-009 Cardio Aspirin Cardio 10 Rp 45.000 30 7 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Perawat Unit Rawat Inap
No. Form Retur Obat : FRU/08092012
Tanggal : 09-08-2012
Nomor Surat Masuk Rawat : SMR/07082012
Id Pasien : P088
Nama Pasien : Wiganti Putra
Diagnosa : Degeu
Kelas Ruangan : VIP Dokter Penanggung Jawab : DR. Harun Id Obat Nama Obat Jenis Obat Isi Kemasan
Harga Jumlah Status Retur Jumlah retur Tanggal Retur Obat Alasan Retur OB-043 Cardio Aspirin Cardio 10 Rp 45.000 30 Ya 5 7 Agustus 2012 Tidak Terpakai
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Perawat Unit Rawat Inap
No. Konfirmasi Surat Jaminan : KSJ/08082012
Tanggal : 07-08-12
No. Surat Masuk Rawat : SMR/08082012
ID Pasien : P007
Nama Pasien : Winarto Mangunkusumo
Kategori Ruangan : VIP
Id Perusahaan Jaminan :PU008
Nama Perusahaan : PT. Hasana Putra Hijau Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Putra Naputra Jabatan Penanggung Jawab Pembayaran : HRD Manager
No. Surat Jaminan : 0129029820
No. kartu Asuransi : 0192091902
Cimanggis, 7 Agustus 2012
Penanggung Jawab Pembayaran, Dibuat Oleh,
Putra Naputra Bagian Kasir Rawat
No. Surat Rujukan Keluar : RUK/08022012
Tanggal : 16-08-2012
No. Surat Masuk Rawat : SMR/09082012
ID Pasien : P019
Nama Pasien : Anggito Sekarmaja
Kelas Ruangan : VIP
Diagnosa : Mata Rabun
Tanggal Masuk Perawatan : 01-02-12
Alasan keluar : Rekomendasi Dokter Spesialis Mata Tanggal Rujukan : 7 Agustus
Jam Rujukan :12:00
Tujuan Rujukan : RS Mata AINI
Cimanggis, 1 Agustus 2012
Penanggung Jawab Pembayaran, Dibuat Oleh,
Budi Aryo Harto Bagian TPP
Tanggal Cetak : 09-09-2012 Periode : September 2012 Id Perusahaan Nama Perusahaan Jumlah Piutang
Piutang Baru Penagihan Terakhir Pembayaran Terakhir Tanggal Pembayaran Tanggal jatuh Tempo Total Piutang PT. Sinar Maju Perkasa Rp 35.000.000 Rp 10.000.000 5 Oktober 2012 Rp 25.000.000 7 Oktober 2012 10 Oktober 2012 Rp 20.000.000 Dibuat Oleh, Bagian Keuangan Daftar Piutang Jatuh Tempo
Nomor : HU/02082012
Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Winarno Guritno Alamat Penanggung Jawab pembayaran : Jl. Mangga Merah
No. Telepon / HP : +6285748768888
Hubungan : Kakak Kandung
Barang Jaminan : BPKB Mobil
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk melunasi sisa biaya perawatan dengan cicilan :
Id Pasien : P020
Nama Pasien : Paijo Gunirto
Kategori Ruangan : VIP
Tanggal Keluar Perawatan : 15-08-12 Status Perawatan : Rujukan Keluar Jumlah Total Biaya Perawatan : Rp 75.000.000,00
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari manapum, apabila dalam waktu yang telah ditentukan saya tidak dapat memenuhinya, maka saya serahkan semu keputusan mengenai perawatan pasien kepada pihak rumah sakit.
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Hormat saya,
Dibuat Oleh,
Materai
Bagian Keuangan Winarno Guritno
No. Rincian Biaya Perawatan : CM.35/01082012
Tanggal : 01-08-12
ID Pasien : P060 Nama Perusahaan : -
Nama Pasien : Agus Tanggal Masuk : 25-07-12
Kategori Ruangan : VIP Tanggal Keluar : 01-08-12
Diagnosa : Demam Berdarah Jam Keluar : 16.00
Dokter Penanggung Jawab : Dr. Danu Lama Perawatan : 6 Jenis Pembayaran : Umum
Id Perusahaan : - Pemeriksaan Laboratorium Id Laboratorium Nama Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Tarif Tanggal Pemeriksaan Biaya Cqrv nn77 Pemeriksaan Radiologi Id Radiologi Nama Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Tarif Tanggal Pemeriksaan Biaya
Permintaan Alat Kesehatan Id Alat Kesehatan Nama Alat Kesehatan Kategori Alat Tarif Tanggal Permintaan Biaya
Permintaan Program Penunjang Id Program Penunjang Jenis Program Penunjang Kota Tujuan Rumah Sakit Tujuan Tanggal Permintaan Biaya Catatan Medis Id Tindakan Medis Nama Tindakan Jenis Tindakan
Kategori Tarif Tanggal Pemberian Tindakan
Biaya Rincian Biaya Perawatan
Resep obat
Id Obat Nama Obat Jenis Obat Isi Kemasan
Harga Jumlah Tanggal Pengambilan Obat
biaya
Retur Obat
Nama Obat Tarif Jumlah Pemakaian
Jumlah Retur
Alasan Retur Tanggal Retur Biaya
Rincian Biaya Perawatan :
Biaya Perawatan : Rp. 4.900.000 Adm. Rawat Inap : Rp. 70.000 Retur Obat : Rp. 800.000 Sisa Tagihan Uang Muka : Rp. 650.000 Biaya Tidak Ditanggung : -
Pajak/PPN : Rp. 490.000
Pembulatan : Rp. 20.000
Total Biaya : Rp. 6.230.000
Penanggung Jawab Pembayaran, Dibuat Oleh,
Nama Pasien : Hartanti Nama DPJ : Dr. Harun Tempat, tanggal lahir : Semarang, 11 Maret 1954 Id DPJ : D001
Usia : 58 Tahun Diagnosa : Demam
Jenis Kelamin : Perempuan Prosedur Penerimaan : IGD
Alamat : Jl. KW no 1 Kasus Polisi : Tidak
RT / RW : 002/001
Kel. / Kec. : Bojong Gede Hak Kelas Ruangan : Kelas 1 No. Telepon / HP : +6287790898002 Kategori Ruangan : VIP
No. KTP : 234234234234234 Jumlah Uang Muka : Rp. 2.100.000
Status : Janda
Agama : Islam Tanggal Masuk : 01-02-12
Kebangsaan : Indonesia Jam Masuk : 15.00
Golongan Darah : O Negatif Nama Suami/Istri : Aseri
Pekerjaan : Wirausaha Alamat : Jl. XYZ 8
Alamat Pekerjaan : Jl KW no. 2
RT / RW : 002/001 Nama Orang Tua : Ida
Kel / Kec :BojongGede Alamat : Jl. ABS
Nama PJP : Sri Endi Kel. / Kec. : AKB / BDE
No. KTP : 019202018219 No. Telp/Hp : 021-01231837
Alamat : Jl. OB 3 Hubungan : Kerabat
RT / RW : 01/02
Penanggung Jawab Pembayaran, Dibuat Oleh, Surat Masuk Rawat
Nomor : PRU/31092012 Periode : September 2012
Kategori Ruangan Jumlah TT Jumlah Penggunaan TT Jumlah TT Kosong
VIP 6 1 5
Total Penggunaan Tempat Tidur :1
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Admission
Nomor : RRI/08092012 Periode : September 2012
Total Pasien Masuk Perawatan : 1
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian TPP
Id Pasien Nama Pasien Jenis Pembayaran Prosedur Penerimaan
Kategori Ruangan
Diagnosa Tangga Masuk Perawatan
P002 Wiganti Umum IGD VIP Degeu 1 Maret 2011
Nomor : PUJ/31102012 Periode : Oktober 2012 Id Perusahaan Nama Perusahaan
Jumlah Piutang Tahap Pembayaran Jumlah
Pembayaran
Piutang Baru Saldo Akhir 0 – 10 hari 11 – 20 hari 21 – 31 hari
PU009 PT Lestari Rp.180.000.000 Rp. 30.000.000 Rp. 40.000.000 Rp. 35.000.000 Rp. 105.000.000 Rp. 20.000.000 Rp. 95.000.000
Total Piutang :
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Keuangan
Nomor : BPU/09082012 Periode : Agustus 2012 No. Bukti Pembayaran Jenis Pembayaran Id Pasien / Perusahaan Jumlah Pembayaran Tanggal Pembayaran Nama PJP Cara Pembayaran Bank No. Rekening
BPU01082012 Uang Muka P008 Rp. 700.000 01-09-12 Agus Cash - -
Total Laporan Penerimaan Kas : Rp. 700.000
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Keuangan
Nomor : UP/09092012 Periode : September 2012 Id Perusahaan Nama Perusahaan Jumlah Piutang Tanggal Jatuh Tempo Rincian Pembayaran 0– 30 Hari 31– 60 Hari 61 – 90 Hari 91 – 180 Hari >180 Hari PU004 PT Jaya Rp. 700.000 31-08-12 Rp. 250.000 Rp. 150.000 Rp. 50.000 - -
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Keuangan
Nomor : RE/08092012 Periode : September 2012
Jumlah Pasien Masuk Perawatan
Jumlah Pasien Keluar Tempat Tidur / Sembuh
Angka Kematian Pasien Jumlah Kematian Pasien < 48 Jam
Lama Rawat Per Pasien
3400 3250 150 100 6 Hari
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Medical Record
Nomor : J/02082012
Periode : Agustus 2012
No. Jurnal Tanggal Transaksi No. Transaksi Akun Debet Akun Kredit Jumlah Debet Jumlah Kredit 01 08-08-12 51 Kas ORI Rp.800.000 Rp. 800.000
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Keuangan
Nomor : TRI/09082012
Periode : Agustus 2012
No. Transaksi Tagihan
Jenis Penagihan Tanggal Transaksi Id Pasien / Perusahaan
19082012 Pelunasan 03-08-2012 P089
Dibayarkan Oleh, Dibuat Oleh,
……… Bagian Penagihan
