PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI
PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
T E S I S
Oleh
MAULINA SRI RIZKY
Nomor Register CHS : 19264
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN USU /
RSUP.H. ADAM MALIK
MEDAN
PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI
PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
TESIS
Oleh
MAULINA SRI RIZKY
Nomor Register CHS : 19264
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN USU /
RSUP.H. ADAM MALIK
MEDAN
PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI
PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
T E S I S
Untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis Saraf pada Program
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
MAULINA SRI RIZKY
Nomor Register CHS : 19264
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN USU /
RSUP.H. ADAM MALIK
MEDAN
PERNYATAAN
PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI
PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang sepengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Juni 2014
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis : PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA
PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
Nama : Maulina Sri Rizky
Nomor Register CHS : 19264
Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf
Menyetujui
Pembimbing I
dr. Rusli Dhanu, SpS(K) NIP. 19530916 198203 1 003
Pembimbing II Pembimbing III
dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K) dr.Kiki M. Iqbal, Sp.S NIP. 19660524 199203 1 002 NIP. 19771005 200312 1 001
Mengetahui / mengesahkan
Ketua Departemen Studi / SMF Ketua Program Studi / SMF Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf
FK-USU/ RSUP HAM Medan FK-USU/ RSUP HAM Medan
Telah diuji pada
Tanggal: 3 Juni 2014
PANITIA TESIS
1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) (Penguji)
2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K)
3. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S
4. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)
5. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)
6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K)
7. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K)
8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S
9. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S
10. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S
11. Dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S
12. Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S
13. Dr. Aida Fitri, Sp.S
14. Dr. Irina Kemala Nasution, Sp.S
15. Dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S
16. Dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S
17. Dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah
memberikan segala berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan penulisan tesis ini.
Penulisan tesis ini adalah untuk memenuhi persyaratan dan
merupakan tugas akhir Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan
penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS-I Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan
Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
2. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K), selaku Ketua Departemen Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam
Malik Medan dan guru penulis yang tidak pernah bosan dan penuh
kesabaran dalam membimbing, mengoreksi, serta selalu
memberikan masukan-masukan
dan arahan selama penulis mengikuti Program Pendidikan Dokter
3. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K), Ketua Program Studi PPDS-I Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang banyak
memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis selama
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dalam penyelesaian tesis
ini.
4. Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S, Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S (K) dan Dr. Rusli
Dhanu, Sp.S (K), selaku pembimbing penulis yang dengan sabar dan
sepenuh hati dalam membimbing, mengoreksi dan mengarahkan
penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
5. Guru-guru penulis: Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K); Prof. Dr.
Darulkutni Nasution, Sp.S (K), (Alm.) Dr. Muchtar Nasution, Sp.S, Dr.
Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Dr. Kiking
Ritarwan, MKT, Sp.S(K); Dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS, Dr. Puji
Pinta O. Sinurat, Sp.S; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. Cut Aria
Arina, Sp.S; (Alm.) Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr.
Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, MSi.Med; Dr. Aida
Fithrie, Sp.S, Dr. Antun Subono, Sp.S, M.Sc, Dr. Fasihah Irfani Fitri,
M.Ked(Neu), Sp.S, Dr. RA. Dwi Pujiastuti, M.Ked(Neu), Sp.S dan
guru-guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang
telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program
6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah
memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik
sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Saraf.
7. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang
telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi
dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.
8. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/
RSUP. H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan masukan
berharga kepada penulis melalui berbagai diskusi dalam beberapa
pertemuan formal maupun informal, serta yang selalu memberikan
dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan Program
Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.
9. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah
bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran
Klinik ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.
10. Semua pasien stroke akut yang telah bersedia ikut serta untuk
berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini.
11. Kedua orang tua yang sangat penulis hormati dan sayangi H. Ibrahim
kasih dan pengorbanannya dalam membesarkan, mendidik,
membimbing, dan memotivasi serta selalu mendoakan penulis.
12. Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Mohd.
Riswan R dan Rosmidawani, yang selalu memberikan dorongan,
semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan
tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.
13. Teristimewa kepada suamiku tercinta Afriansyah SE, yang selalu
dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh
cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan
terimakasih yang setulus-tulusnya.Beserta anak-anakku tersayang M.
Wildan Al-Kahfi, Hashshad Arzaq Majid dan Aisyah Zaafira Athahirah,
yang selalu membuat saya tersenyum selama suka-duka menjalani
pendidikan dan menjadi alasan saya untuk terus maju dan tidak
menyerah.
Semoga Allah SWT akan membalas semua jasa-jasa dan
perbuatan baik mereka yang telah membantu penulis dengan tanpa
pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini
dapat bermanfaat bagi kita semua.
Amin.
Penulis
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : dr. Maulina Sri Rizky
Tempat / tanggal lahir : Medan, 19 Januari 1981
Agama : Islam
Nama Ayah : H. Ibrahim AR
Nama Ibu : Hj. Elmiaty Zen, SKM
Nama Suami : Afriansyah, SE
Anak : M. Wildan Al-Kahfi
Hashshad Arzaq Majid
Aisyah Zaafira Athahirah
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Neg. 060884 Medan tamat tahun 1993.
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Neg 8 Medan tamat tahun 1996.
3. Sekolah Menengah Umum di SMU. Negeri 4 Medan tamat tahun 1999.
4. Fakultas Kedokteran di Universitas Islam Sumatera Utara tamat tahun
2006.
Riwayat Pekerjaan
Juni 2006 – Desember 2008 : Dokter PTT di RSUD Simeulue-NAD
II.4.2. Patogenesa Stroke-Associated Infections (SAI) 32
III.2. SUBJEK PENELITIAN 42
III.2.1. Populasi Sasaran 42 III.2.2. Populasi Terjangkau 43
III.2.3. Besar Sampel 44
III.2.4. Kriteria Inklusi 44 III.2.5. Kriteria Eksklusi 45
III.3.BATASAN OPERASIONAL 45
III.4.INSTRUMEN PENELITIAN 46
III.4.1.Pemeriksaan Head Ct Scan 46 III.4.2. Pemeriksaan kadar procalcitonin 46 III.4.3. Pemeriksaan Kadar HsCRP 46 III.4.4. Pemeriksaan Kadar Leukosit dan Monosit 46
III.5. RANCANGAN PENELITIAN 46
III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN 47
III.6.1. Pengambilan Sampel 47 IV.1.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 52
Stroke Iskemik Akut
IV.1.3.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 53 Inflamasi Rutin Berdasarkan Infeksi dan
Tidak Infeksi pada Penderita Stroke Iskemik Akut IV.1.4. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker 61 Inflamasi Rutin Berdasarkan Infeksi dan
Tidak Infeksi pada Penderita Stroke Iskemik Akut IV.2.4. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker 83
Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut
Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut
IV.2.6. Keterbatasan Penelitian 87
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN 88
V.1. KESIMPULAN 88
V.2. SARAN 89
DAFTAR PUSTAKA 90
LAMPIRAN
DAFTAR SINGKATAN
ACTH = Adrenocorticotropic hormone
CAPA =Calcitonin Gene-Related Peptideamylin (Pro)Calcitonin-Adrenomedullin
CDC = Center for Disease Control
CGRP = Calcitonin Gene-Related Peptides CIDS = CNS Injury-Induced Immunodepression CRP = C-reactive protein
CT-Scan = Computed Tomography Scan
Da = dalton
HsCRP = High sentivity C-reactive protein HPA = Hypothalamic Pitutary Adrenal ICU = Intensive Care Unit
NETs = Neutrophil Extracellular Traps NK = Natural Killer
PACI = Partial Anterior Circulation Infarct PC = Phosphocholine
PCT = Procalcitonin
PDPI = Perhimpunan Dokter Paru Indonesia PMS = Polimorfonuklear
POCI = Posterior Circulation Infarct RS = Rumah Sakit
SAI = Stroke Associated Infection SAP = Serum amyloid P component SIID = Stroke-Induced Immunodepression SSP = Susunan Saraf Pusat
DAFTAR LAMBANG
α = alfa
β = beta
L = liter
ml = mililiter
n = Besar sampel
ng = nanogram
p = Tingkat kemaknaan Po = Proporsi → 0,172
Po-Pa = Beda proporsi yang bermakna (0,20) Pa = Perkiraan proporsi yang diteliti → 0,372
Z(1-α/2) = Deviat baku alpha; untuk α = 0,05 → Z(1-α/2)= 1,96 Z(1-β) = Deviat baku beta; untuk β = 0,10 → Z(1-β) = 1,282
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Tabel 2
Nilai Normal Leukosit pada Sirkulasi Darah Perbedaan Limfosit B dan Limfosit T
18 21 Tabel 3 Kriteria untuk definisi Klinis Pneumonia berdasarkan Centers
for Disease Control
Kriteria untuk Infeksi Saluran Kemih berdasarkan Centers for Disease Control
Karakteristik Subjek Penelitian
Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi rutin pada Penderita Stroke Iskemik Akut
Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut
31
Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi Rutin Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik
Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker Inflamasi sebagai faktor prediktor infeksi pada pasien Sroke Iskmik Akut pada Pemeriksaan Hari Pertama
Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker Inflamasi sebagai faktor prediktor infeksi pada pasien Sroke Iskmik Akut pada Pemeriksaan Hari Pertama
Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur pada pemeriksaan Hari Pertama
Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur pada pemeriksaan Hari Ketiga
Hasil Penelitian Diagnostik Leukosit terhadap Hasil Kultur pada pemeriksaan Hari Pertama
Hasil Penelitian Diagnostik Leukosit terhadap Hasil Kultur pada pemeriksaan Hari Ketiga
Hasil Penelitian Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur pada pemeriksaan Hari Pertama
Hasil Penelitian Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur pada pemeriksaan Hari Ketiga
Hasil Penelitian Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur pada pemeriksaan Hari Pertama
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Gambar 2
Elemen dan Tipe Leukosit Normal pada Manusia Struktur Molekuler dan Morfologi dari CRP
21 23 Gambar 3 Hipotesa Terjadinya Immunodepresi Akibat Terjadinya Stroke 36 Gambar 4
Gambar 5
Gambar 6
Gambar 7
Reflek antiinflamasi dan infeksi pada Stroke Associated Infections
Diagram Kultur Bakteri pada Pasien Stroke Iskemik Akut Yang Terinfeksi
Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan Procalcitonin terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut pada pemeriksaan Hari Pertama
Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan Procalcitonin terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut pada pemeriksaan Hari 1
39
57
62
LAMPIRAN
Lampiran 1: Lembar Penjelasan Kepada Penderita/ Keluarga Lampiran 2: Surat persetujuan Ikut Dalam Penelitian
Lampiran 3: Persetujuan Komisi Etik Tentang Pelaksanaan Penelitian Bidang Kesehatan
Lampiran 4: Lembar Pengumpulan Data
ABSTRAK
Latar Belakang : Salah satu komplikasi dari stroke adalah infeksi. Infeksi dapat terjadi pada hari pertama setelah stroke iskemik yang dapat terjadi sekitar 23-65% pasien. Untuk itu digunakanlah berbagai macam pemeriksaan untuk memprediksi terjadinya stroke-associated infection. Ini berguna sebagai prediksi awal untuk pasien-pasien yang mempunyai faktor resiko dan menurunkan infeksi pasca stroke dan mortalitas pada pasien stroke iskemik.
Metode : Penelitian ini merupakan studi potong lintang pada 51 pasien stroke iskemik akut, yang diambil antara tanggal September 2013 hingga Maret 2014 yang di rawat di RSHAM. Sampel darah dari pasien stroke iskemik akut yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akan diperiksa nilai procalcitonin (PCT), leukosit, monosit dan HsCRP dan diulang pada hari ketiga rawatan. Data dianalisa dengan menggunakan uji regresi logistik untuk melihat resiko kejadian sedangkan untuk melihat sensitifitas dan spesifitas dari masing-masing marker digunakan uji diagnostik.
Hasil : Jumlah total dari subjek penelitian adalah 51 orang yang memenuhi kriteria, dimana dijumpai 12 pasien mangalami infeksi setelah onset stroke. Pada pemeriksaan hari pertama dijumpai leukosit, monosit, HsCRP dan PCT berturut-turut didapatkan OR 2,61 (CI 95% 1,98-15,12, p < 0,01), OR 1,12 (CI 95% 0,87-10,21, p 0,8), OR 1,35 (CI 95% 1,07-12,43, p < 0,001) dan OR 1,64 (CI 95% 1,18-3,45, p 0,007). Sedangkan pada pemeriksaan hari ketiga didapatkan hasil pemeriksaan leukosit, monosit, HsCRP dan PCT berturut-turut adalah OR 3,25 (CI 95% 2,23-38,72, p 0,04), OR 1,42 (CI 95% 1,58-16,2, p 0,035), OR 1,66 (CI 95% 1,23-2,04, p 0,01) dan OR 2,13 (CI 95% 1,74-7,37, p 0,008). Perbandingan sensitifitas dan spesifisitas PCT (91,7% dan 64,1 %), HsCRP (85,7% dan 43,2%), leukosit (75,0% dan 64,1%) dan monosit (61,5% dan 60,5%) pada hari pertama. Sedangkan pada hari ketiga dijumpai PCT lebih baik daripada marker lainnya dengan sensitifitas 92,3% dan spesifisitas 81,6%.
Kesimpulan : Pemeriksaan PCT merupakan diagnostik yang paling baik digunakan untuk memprediksi kejadian infeksi pada pasien stroke iskemik baik pada hari pertama dan hari ketiga.
ABSTRACT
Background: One of the complications of stroke was infection. Infection can occur on the first day after ischemic stroke, approximately 23-65% of patients. It is used for a variety of tests to predict the occurrence of stroke-associated infection. It was useful as an early prediction for patients who have risk factors for post-stroke, lower infection and mortality in patients
with ischemic stroke.
Methods: This was a cross sectional study in 51 patients with acute ischemic stroke, which was taken between September 2013 to March 2014, treated in RSHAM. Blood samples from patients with acute ischemic stroke who meet the inclusion and exclusion criteria will be checked value of procalcitonin (PCT), leukocytes, monocytes, HsCRP and repeated on the third day of treatment. Data were analyzed using logistic regression to look at the risk of incident while to look at the sensitivity and specificity of each marker used diagnostic test.
Results: The total number of study subjects was 51 people who meet the criteria, which encountered 12 patients had been infection after stroke onset. On the first day of the examination found leukocytes, monocytes, HsCRP and PCT respectively obtained OR of 2.61 (95% CI 1.98 to 15.12, p <0.01), OR 1.12 (95% CI 0.87 -10.21, p 0.8), OR 1.35 (95% CI 1.07 to 12.43, p <0.001) and OR 1.64 (95% CI 1.18 to 3.45, p 0.007 ). The examination on the third day showed leukocytes, monocytes, hsCRP and PCT, respectively, OR 3.25 (95% CI 2.23 to 38.72, p 0.04), OR 1.42 (95% CI 1 0.58 to 16, 2, p 0.035), OR 1.66 (95% CI 1.23 to 2.04, p 0.01) and OR 2.13 (95% CI 1.74 to 7.37, p 0.008). Comparison of the sensitivity and specificity of PCT (91.7% and 64.1%), hsCRP (85.7% and 43.2%), leukocytes (75.0% and 64.1%) and monocytes (61.5% and 60.5%) on the first day. The PCT on the third day found better than other marker with a sensitivity of 92.3% and a specificity of 81.6%.
Conclusion: PCT examination was the best diagnostic used to predict the incidence of infection in patients with ischemic stroke either on the first and third day.
