Tata laksana rujukan pasien Covid-19. Diah Handanyani

(1)

Tata laksana rujukan pasien Covid-19

Diah Handanyani

(2)

(3)

(4)

(5)

Manajemen Covid -19

Persentase kasus 40 % kasus ringan 40% perawatan pneumonia sedang 15% oksigen terapi 5% ventilator

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

Definisi kasus

Kasus Probable (probable)

• Suspect atau terduga COVID-19 (ODP/PDP) dengan hasil laboratorium inkonklusif

• ATAU

• Pemeriksaan tidak dapat dilakukan dengan alasan apapun.

Kasus terkonfirmasi (Confirmed case)

(14)

(15)

(16)

Penyakit tanpa komplikasi, ODP

Gejala non spesifik

- Demam dan batuk dalam 10 hari

- Nyeri tenggorokan, hidung tersumbat atau rhinorea - Sakit kepala, nyeri otot atau malaise

- Diare atau muntah

- Tanpa disertai gejala dehidrasi, napas pendek dan sepsis

(17)

Gejala SARI (severe acuter respiratory infection

• Penurunan kemampuan aktivitas, dizziness, jumlah urin berkurang

• Kesulitan bernapas meningkat, sianosis, batuk darah or dahak kuning nyeri dada, suara napas tambahan (mengi, stridor, dll)

• Confusion, letargi, penurunan kesadaran (koma), lemas dan kejang

• Demam menetap dalam 3 hari tidak berkurang dengan obat demam

• Pada anak termasuk intake sulit, diare massif dan muntah

Edukasi pasien apabila mendapatkan gejala berikut segera ke IGD RS/RS rujukan

(18)

Tanda klinis SARI

• Respiratory distress (napas memberat, pendek, otot bantu napas, sianosis, grunting, napas pendek, wheezing, stridor

• Gangguan kardiovaskular dan sirkulasi

• CRT meningkat, nadi lemah, ekstremitas dingin, urin berkurang, TD turun

• Gangguan neurologi

• Penurunann status mental, kejang, iritabel, letargi

• Dehidrasi berat, stridor (mata cekung, turgor turun, ga kuat minum dan letargi

Rujuk segera ke IGD dan rawat intensif bila didapatkan

(19)

Kenali Risiko Tinggi

● Pasien usia lanjut

● Semua orang dengan kondisi klinis berat ● Pasien dengan komorbid

Penyakit Penyerta Angka Kematian Kasus Konfirmasi

Penyakit kardiovaskular 10,5% 873

Diabetes 7,3% 1.120

Penyakit paru kronis 6,3% 511

Hipertensi 6% 2.683

Kanker 5,6% 107

(20)

(21)

Gambaran radiologi

• Konsolidasi , tipikal, multifokal and bilateral

• bisa unilateral

• Efusi pleura jarang tapi bisa

• CXR normal50% of the 1st 18 cases in Singapore had normal CXR

• (: from MOH Circular No. 50/2020)

• CXR kurang sensitif dibanding CT: ground-glass and consolidation visible on CT

(22)

Peran radiologi

• Chest CT penting untuk deteksi dini, dan evaluasi manajeme terapi

• Low dose chest CT non contrast

• Pada daerah endemic bilateral ground-glass opacities atau

konsolidasi suggest diagnosis of COVID-19, meski RT-PCR negatif

• chest CT normal tidak mengeklusi diagnosis of COVID-19

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

Diagnosis

Serologi (Rapid Test) PCR SARS-CoV-2 Sequencing SARS CoV-2

(30)

Pemeriksaan Pertama Kali

Anti SARS-CoV-2 IgM Anti SARS-CoV-2 IgG Interpretasi Saran

+ + Reaktif Bila OTG dan ODP maka lakukan karantina mandiri dengan menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat) dan

physical distancing

Bila PDP, maka sesuai dengan gejala yang dijumpai

- Gejala ringan, lakukan isolasi di rumah

- Gejala sedang, lakukan isolasi di rumah sakit darurat - Gejala memberat, lakukan isolasi di rumah sakit rujukan

dengan pemeriksaan konfirmasi menggunakan RT-PCR

+ - Reaktif

- + Reaktif

- - Non Reaktif - Lakukan karantina mandiri dengan menerapkan PHBS

(perilaku hidup bersih dan sehat) dan physical distancing

(31)

Anti SARS-CoV-2 IgM Anti SARS-CoV-2 IgG Interpret asi Saran

+ + Reaktif Bila OTG dan ODP maka lakukan karantina mandiri dengan menerapkan _{PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat) dan}_{physical distancing}

Bila PDP, maka sesuai dengan gejala yang dijumpai - Gejala ringan, lakukan isolasi di rumah

- Gejala sedang, lakukan isolasi di rumah sakit darurat

- Gejala memberat, lakukan isolasi di rumah sakit rujukan dengan pemeriksaan konfirmasi menggunakan RT-PCR

+ - Reaktif

- + Reaktif

- - Non Reaktif - Pasien tidak terpapar infeksi SARS-CoV-2

- Pasien imunokompromais sehingga antibodi tidak terbentuk karena ada gangguan pembentukan antibodi. saran: pemeriksaan RT-PCR

(32)

Derajat infeksi nCoV

Uncomplica ted illness

Gejala tidak spesifik: demam, batuk, nyeri tenggorokan, kongesti hidung, malaise, sakit kepala, nyeri otot.

Pasien usia tua dan immunocompromised gejala atipikal Pneumonia

ringan

Pasien dengan pneumonia dengan tidak ada tanda pneumonia berat Anak-anak : batuk atau sulit bernapas + takipneu

Pneumonia berat

Remaja atau dewasa: demam atau curiga infeksi saluran napas, ditambah RR>30x/menit, distress napas berat, SpO2 <90% udara ruangan

Anak-anak: Batuk/susah bernapas, ditambah setidaknya satu dari hal berikut: sianosis sentral atau SpO2<90%; distress napas berat (co: grunting, retraksi dinding dada sangat berat), tanda bahaya umum pneumonia: tidak mau nyusu atau minum, penurunan kesadaran, atau kejang; takipneu

(33)

(34)

Derajat infeksi nCoV

ARDS Onset baru atau gejala respirasi memburuk dalam satu minggu klinis diketahui Foto dada (X-ray; CT Scan; atau USG paru): opasitas bilateral, tidak

sepenuhnya oleh efusi, lobar atau kolaps paru, atau nodul

Asal edema: gagal napas tidak sepenuhnya oleh gagal jantung atau overload

cairan. Perlu penilaian objektif seperti echocardigrafi.

Sepsis Dewasa: disfungsi organ disebabkan disregulasi respon tubuh terhadap infeksi (Score SOFA).

Tanda organ disfungsi: perubahan status mental; susah napas atau napas cepat, saturasi oksigen rendah, urin output berkurang; HR meningkat; nadi teraba

lemah, ektremitas dingin, tekanan darah rendah, kulit mottling, hasil lab: koagulopati, trombositopenia, asidosis, tinggi laktat atau hyperbilirubinemia

Anak: curiga infeksi atau terbukti infeksi dan 2≥ SIRS kriteria, yang salah satunya suhu abnormal atau leukosit abnormal

(35)

(36)

Derajat infeksi nCoV

Syok Sepsis Dewasa: persisten hipotensi walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan, membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg dan serum laktat >2 mmol/L

Anak: hipotensi atau 2-3 dari berikut: perubahan status mental atau bradikardi atau CRT meningkat; vasodilatasi hangat dengan nadi bounding; takipnea; kulit motling atau petekie atau purpura; peningkatan laktat; oliguria; hiper atau hipotermia.

(37)

(38)

Terapi dan Monitoring

• Semua kasus (ringan-berat)

Isolasi

• Hand hygiene, APD lengkap, Kewaspadaan tertusuk benda tajam, pembersihan alat kesehatan dan lingkungan RS, waspada

pencegahan tindakan saluran napas

Implementasi PPI

• Untuk melihat perjalanan atau perkembangan penyakit

Serial foto toraks

• Target saturasi SpO₂≥90% (tidak hamil) ≥92-95% (hamil)

• Anak dengan tanda kegawatan target SpO₂ ≥94%, jika tidak ≥90%

Suplementasi oksigen

• Sesuai diagnosis klinis, berdasarkan epidemiologi lokal dan panduan tatalaksana

• Pemberian antibiotik dalam satu jam dari asesmen awal untuk pasien dengan sepsis

Antimikroba empiris

• Belum terbukti manfaatnya, cenderung harm, kecuali ada indikasi lain

kortikotiroid sistemik tidak diberikan

rutin untuk tatalaksana pneumonia virus atau ARDS

(39)

Terapi dan Monitoring

• Demam, batuk

Terapi simptomatik

• Terapi cairan konservatif jika tidak ada bukti syok

Terapi cairan

• Bila gagal napas

Ventilasi Mekanis

• Apabila syok sepsis

• norepinefrin, epinefrin, vasopresin, dan dopamin

Penggunaan vasopressor

• Perburukan klinis: gagal napas cepat progresif dan sepsis, dan penerapan tatalaksana suportif segera

Observasi

• Pemilahan terapi penyakit penyerta.

• Komunikasi dengan pasien dan keluarga: prognosis

Pahami kondisi co-morbid pasien untuk menyesuaikan tatalaksana kondisi kritis

(40)

Pencegahan komplikasi

Hasil antisipasi Intervensi

Mengurangi waktu pemakaian ventilasi mekanik invasif

- Penggunaan protocol penilaian setiap hari untuk menentukan kesiapan bernapas spontan

- Minimal sedasi berkelanjutan atau intermiten, targetkan titik akhir titrasi atau interupsi harian sedasi infus

Mengurangi insiden VAP

- Intubasi oral lebih baik - Posisi semi-recumbent

- Penggunaan system penyedot tertutup

- Penggunaan sirkuit ventilator baru untuk setiap pasiep

- Ganti penukar penghangat kelembaban ketika tidak berfungsi setiap 5-7 hari

(41)

Pencegahan komplikasi

Hasil antisipasi Intervensi

Mengurangi insiden infeksi terkait kateter

- Pemasangan sesuai SOP standar PPI dan pengingat pencabutan jika tidak dibutuhkan

Mengurangi insiden ulkus dekubitus

- Balikkan pasien setiap 2 jam

Mengurangi insiden ulkus peptikum dan perdarahan GI

- Pemberian nutrisi enteral dini (dalam 24-48 jam sejak masuk RS)

- Pemberian H2RB atau PPI pada pasien dengan risiko GI bleeding

Mengurangi insiden kelemahan terkait ICU

(42)

Tatalaksana spesifik anti-nCoV

• Belum ada!

• Dilaporkan pemakaian obat anti HIV, Chloroquine

• Ada institusi yang memberikan Oseltamivir

(43)

Contoh kasus

• Tn. N,36 thn

• Demam hari ke-5 dirasakan naik turun lebih tinggi malam hari. Keluhan disertai pusing (+), mual (+), muntah (+) >5x hari ini.

Keluhan tidak disertai batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-), sesak napas (-). BAB dan BAK t.a.k.

• Pasien memiliki riwayat HT(+) namun tidak minum obat.Riw

berpergian 2 mgg terakhir (-), riw. Kontak dgn susp covid (-)O:

• KU : Sedang, Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5TD: 120/80 mmhgHR:

88x/menitRR: 21x/menitSuhu: 37,1 C Kepala: normocephalMata:

isokor , ca-/-, si -/-Tht: dbnThorax : Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Cor : BJ I-II reg, murmur ), gallop

(-)Abdomen: supel, BU (+) N,NTE (+)Ekstremitas : akral hangat+/+, CRT < 2” +/+

(44)

(45)

Tata laksana

• Azitromisin

• Klorokuin

• Oseltamivir/avigan

(46)

ODP PDP Covid-19

probable/terkonfirmasi

Asimptomatik 1. Isolasi diri di rumah 14 hari

2. Tata laksana umum - Nutrisi

- Asupan cairan cukup

3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisina 5. Klorokuin/hidroxi klorokuinb 6. Antivirusc 1. Oseltamivir 2. Avigan 3. Remdesivir 4. Lopinavir/rotanavir 7. Vitamin C 2 x 1000mg 8. Pemantauan oleh FKTP

Pengobatan

(47)

Infeksi saluran napas atas (ISNA) Tata laksana umum Tata laksana simptomatik 1. Isolasi di rumah

- Asupan cairan cukup 3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisn 1x 500mg

1. Isolasi diri di rumah 14 hari 2. Tata laksana umum

- Nutrisi

3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisina 5. Klorokuin/hidroxi klorokuinb 6. Antivirusc A. Oseltamivir B. Avigan C. Remdesivir D. Lopinavir/rotanavir 7. Vitamin C 2 x 1000mg 8. Pemantauan oleh FKTP

Pengobatan

(48)

Pneumonia ringan

1. Rawat isolasi / Isolasi diri di rumah 14 hari ( rawat bila usia >60 tahun DAN ATAU terdapat komorbid

2. Tata laksana umum

- Nutrisi

3. Tata laksana simptomatik

4. Azitromisina_{/levofloxacin 1} x 750mg (po) 5. Klorokuin/hidroxi klorokuinb 6. Antivirusc A. Oseltamivir B. Avigan C. Remdesivir D. Lopinavir/rotanavir 7. Vitamin C 2 x 1000mg

Pemantauan oleh FKTP bila isolasi di rumah

Pemantauan sesuai

pneumonia COvid -19 bila dirawat

1. Rawat isolasi / Isolasi diri di rumah 14 hari (rawat apabila usia>60 tahun

DAN ATAU ada komorbid)

2. Tata laksana umum

- Nutrisi

3. Tata laksana simptomatik

4. Azitromisina_{/Levofloxacin} 1 x 750 (iv/po) 5. Klorokuin/hidroxiklorokuin b 6. Antivirusc E. Oseltamivir F. Avigan G. Remdesivir H. Lopinavir/rotanavi r 7. Vitamin C 2 x 1000mg

Pemantauan oleh FKTP bila isolasi di rumah

Pemantauan sesuai

pneumonia COvid -19 bila dirawat

(49)

Pneumonia sedang-berat

1. Rawat isolasi

2. ata laksana umum - Nutrisi

3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisina_{/Levofloxacin 1}

x

750mg/meropenem/sesuai klinis dan kultur

5. Klorokuin/hidroxi klorokuinb 6. Antivirusc A. Oseltamivir B. Avigan C. Remdesivir D. Lopinavir/rotanavir 7. Vitamin C 2 x 1000mg

8. Pantau sesuai kondisi 9. Bila memberat

pertimbangkan suatu Probable COvid-19

10. Bila didapatkan tanda ARDS berikan kortikosteroid 1-2 mg/KgBB

1. Rawat isolasi

3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisina_{/Levofloxacin} 1 x 750mg/meropenem sesuai klinis Klorokuin/hidroxi klorokuinb 5. Antivirusc E. Oseltamivir F. Avigan G. Remdesivir H. Lopinavir/rotanavi r 6. Vitamin C 2 x 1000mg 7. Pantau sesuai kondisi

8. Bila didapatkan tanda ARDS berikan kortikosteroid 1-2 mg/KgBB

(50)

Kasus kritis ARDS

1. Rawat ICU

2. Rawat sesuai pneumonia sepsis

3. Kortikosteroid 1-2mg/KgBB

4. Gagal napas membutuhkan ventilator, syok, atau

multiorgan failure atau

sepsis disesuaikan dengan protokol standar yang ada

1. Rawat ICU dengan standar isolasi COVID-19

2. Rawat sesuai pneumonia

sepsis

3. Kortikosteroid 1-2mg/kgBB

4. Gagal napas

membutuhkan ventilator, syok, atau multiorgan

failure atau sepsis:

5. Immunoglobulin A. IVIG/plasma) B. Plasma C. CRRT D. ECMO

Pengobatan

(51)

Ilustrasi kasus

• Nama pasien : Tn A, 63 tahun : Demam 1 miggu disertai dengan batuk dan kepala pusing, mual ada Keluhan saat ini : Demam masih, batuk tidak ada

• K/U : TSS, CM

TD : 150 / 87 MmHg

Nadi : 101 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu : 38.9 awal,

(52)

(53)

Pemulangan dan evaluasi

• Pasien dipulangkan bila telah sembuh dengan kriteria PCR 2x berturut dengan jarak minmal 3 hari negatif

• Perbaikan klinis, laboratorium penunjang NLR dan CRP normal

• Lanjutkan isolasi di rumah 14 hari Evaluasi pasca perawatan

- Lakukan pemeriksaan PCR ulang bila negatif pasien dinyatakan sembuh - Foto toraks untuk melihat proses perbaikan (bila fibrosis luas, anjuran

fisioterapi)

- Evaluasi antibody covid

(54)

(55)

Tata laksana rujukan pasien Covid-19. Diah Handanyani