LP Persalinan Normal

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN INTRAPARTUM PERSALINAN NORMAL PADA PASIEN INTRAPARTUM PERSALINAN NORMAL

Oleh: Oleh:

NI KADEK AMARA DEWI NI KADEK AMARA DEWI

1302106008 1302106008

PROGRAM STUDI ILMU

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANKEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA UNIVERSITAS UDAYANA 2017 2017

A.

A. Konsep Dasar PenyakitKonsep Dasar Penyakit 1.

1. PengertianPengertian

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang dalam lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang dalam keadaan persalinan (Manuaba, 2010).

keadaan persalinan (Manuaba, 2010).

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap(Depkes RI, 2008).

lengkap(Depkes RI, 2008).

Jadi, persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin Jadi, persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup  bulan

 bulan atau atau hampir hampir cukup cukup bulan bulan atau atau dapat dapat hidup hidup diluar diluar kandungan kandungan disusul disusul dengandengan  pengeluaran

 pengeluaran placenta placenta dan dan selaput selaput janin janin dari dari tubuh tubuh ibu ibu melalui melalui jalan jalan lahir lahir atau atau jalanjalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).

lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). 2.

2. EpidemiologiEpidemiologi Berdasarkan

Berdasarkan  National  National Center Center for for Health Health StatisticsStatistics, insiden induksi persalinan di, insiden induksi persalinan di Amerika Serikat melebihi 2 kali lipat dari 9,5% pada tahun 1991 menjadi 22,5% pada Amerika Serikat melebihi 2 kali lipat dari 9,5% pada tahun 1991 menjadi 22,5% pada tahun 2006. (Martin dkk, 2009). Menurut Wiknjosastro, pada tahun 2007 tindakan tahun 2006. (Martin dkk, 2009). Menurut Wiknjosastro, pada tahun 2007 tindakan induksi persalinan terjadi antara 10% sampai 20% dari seluruh persalinan dengan induksi persalinan terjadi antara 10% sampai 20% dari seluruh persalinan dengan  berbagai indikasi baik dari

 berbagai indikasi baik dari ibu maupun dari janinnya. WHO menemukan ibu maupun dari janinnya. WHO menemukan di Indonesiadi Indonesia dari 500.000 ibu bersalin dengan risiko, 200.000 diantaranya dilakukan induksi dari 500.000 ibu bersalin dengan risiko, 200.000 diantaranya dilakukan induksi  persalinan

 persalinan dan dan 300.000 300.000 melakukan melakukan seksio seksio sesarea. sesarea. Survei Survei Demografi Demografi dan dan KesehatanKesehatan Indonesia (SDKI) dan Dinas Kesehatan Sumatra Utara pada tahun 2009 mencatat Indonesia (SDKI) dan Dinas Kesehatan Sumatra Utara pada tahun 2009 mencatat sebanyak 250 ibu hamil per bulan dil

sebanyak 250 ibu hamil per bulan dilakukan induksi persalinan.akukan induksi persalinan.

Kejadian robeknya rahim pada saat persalinan masih merupakan bahaya besar Kejadian robeknya rahim pada saat persalinan masih merupakan bahaya besar yang mengancam jiwa ibu dan anak, karena masih tingginya kematian ibu dan bayi yang mengancam jiwa ibu dan anak, karena masih tingginya kematian ibu dan bayi akibatnya robeknya rahim. Suatu penelitian yang dilakukan di Uganda, insiden akibatnya robeknya rahim. Suatu penelitian yang dilakukan di Uganda, insiden robekan rahim sebesar 11 per seribu persalinan, 16 per 1000 persalinan di Gana dan robekan rahim sebesar 11 per seribu persalinan, 16 per 1000 persalinan di Gana dan 2,4 per 1000 persalinan di india serta 7,4 per 1000 persalinan di Honduras pada tahun 2,4 per 1000 persalinan di india serta 7,4 per 1000 persalinan di Honduras pada tahun 1962.

A.

A. Konsep Dasar PenyakitKonsep Dasar Penyakit 1.

1. PengertianPengertian

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang dalam lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang dalam keadaan persalinan (Manuaba, 2010).

keadaan persalinan (Manuaba, 2010).

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap(Depkes RI, 2008).

lengkap(Depkes RI, 2008).

Jadi, persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin Jadi, persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup  bulan

 bulan atau atau hampir hampir cukup cukup bulan bulan atau atau dapat dapat hidup hidup diluar diluar kandungan kandungan disusul disusul dengandengan  pengeluaran

 pengeluaran placenta placenta dan dan selaput selaput janin janin dari dari tubuh tubuh ibu ibu melalui melalui jalan jalan lahir lahir atau atau jalanjalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).

lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). 2.

2. EpidemiologiEpidemiologi Berdasarkan

Berdasarkan  National  National Center Center for for Health Health StatisticsStatistics, insiden induksi persalinan di, insiden induksi persalinan di Amerika Serikat melebihi 2 kali lipat dari 9,5% pada tahun 1991 menjadi 22,5% pada Amerika Serikat melebihi 2 kali lipat dari 9,5% pada tahun 1991 menjadi 22,5% pada tahun 2006. (Martin dkk, 2009). Menurut Wiknjosastro, pada tahun 2007 tindakan tahun 2006. (Martin dkk, 2009). Menurut Wiknjosastro, pada tahun 2007 tindakan induksi persalinan terjadi antara 10% sampai 20% dari seluruh persalinan dengan induksi persalinan terjadi antara 10% sampai 20% dari seluruh persalinan dengan  berbagai indikasi baik dari

 berbagai indikasi baik dari ibu maupun dari janinnya. WHO menemukan ibu maupun dari janinnya. WHO menemukan di Indonesiadi Indonesia dari 500.000 ibu bersalin dengan risiko, 200.000 diantaranya dilakukan induksi dari 500.000 ibu bersalin dengan risiko, 200.000 diantaranya dilakukan induksi  persalinan

 persalinan dan dan 300.000 300.000 melakukan melakukan seksio seksio sesarea. sesarea. Survei Survei Demografi Demografi dan dan KesehatanKesehatan Indonesia (SDKI) dan Dinas Kesehatan Sumatra Utara pada tahun 2009 mencatat Indonesia (SDKI) dan Dinas Kesehatan Sumatra Utara pada tahun 2009 mencatat sebanyak 250 ibu hamil per bulan dil

sebanyak 250 ibu hamil per bulan dilakukan induksi persalinan.akukan induksi persalinan.

Kejadian robeknya rahim pada saat persalinan masih merupakan bahaya besar Kejadian robeknya rahim pada saat persalinan masih merupakan bahaya besar yang mengancam jiwa ibu dan anak, karena masih tingginya kematian ibu dan bayi yang mengancam jiwa ibu dan anak, karena masih tingginya kematian ibu dan bayi akibatnya robeknya rahim. Suatu penelitian yang dilakukan di Uganda, insiden akibatnya robeknya rahim. Suatu penelitian yang dilakukan di Uganda, insiden robekan rahim sebesar 11 per seribu persalinan, 16 per 1000 persalinan di Gana dan robekan rahim sebesar 11 per seribu persalinan, 16 per 1000 persalinan di Gana dan 2,4 per 1000 persalinan di india serta 7,4 per 1000 persalinan di Honduras pada tahun 2,4 per 1000 persalinan di india serta 7,4 per 1000 persalinan di Honduras pada tahun 1962.

3.

3. EtiologiEtiologi

Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu: Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu:

a.

a. Hormon estrogen:Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkanHormon estrogen:Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan  penerimaan

 penerimaan rangsangan rangsangan dari dari luar luar seperti seperti oxcytoksin, oxcytoksin, prostaglandin, prostaglandin, dandan rangsangan mekanisme.

rangsangan mekanisme.  b.

 b. Hormon progesteron: Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambatHormon progesteron: Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.

rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot dan otot polos. Teori yang menimbulkan adanya persalinan

Teori yang menimbulkan adanya persalinan a.

a. Teori keregangan: Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh karenaTeori keregangan: Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh karena itu setelah melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.

itu setelah melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.  b.

 b. Teori Teori penurunan penurunan progesteron: progesteron: Proses Proses penuaan penuaan plasenta, plasenta, dimana dimana terjaditerjadi  penimbunan

 penimbunan jaringan jaringan ikat, ikat, penyempitan penyempitan pembuluh pembuluh darah, darah, sehingga sehingga terjaditerjadi kebuntuan menyebabkan produksi progesteron mengalami

kebuntuan menyebabkan produksi progesteron mengalami penurunan.penurunan. c.

c. Teori Teori oxcytoksin oxcytoksin internal: internal: Keseimbangan Keseimbangan progesteron progesteron dan dan estrogen,estrogen, meningkatkan pengeluaran oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan aktivitas meningkatkan pengeluaran oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan aktivitas kontraksi rahim.

kontraksi rahim. d.

d. Teori prostaglandin: Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 mingguTeori prostaglandin: Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu dikeluarkan decidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan. dikeluarkan decidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan. e.

e. Tekanan kepala bayi pada ganglion cervikalis dan fleksus franken house dapatTekanan kepala bayi pada ganglion cervikalis dan fleksus franken house dapat menimbulkan kontraksi rahim dan reflek mengejan.

menimbulkan kontraksi rahim dan reflek mengejan. (Manuaba, 2010).

(Manuaba, 2010).

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi persalinan yaitu antara lain: (Bobak, Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi persalinan yaitu antara lain: (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 2004)

Lowdermilk & Jensen, 2004) a.

a. PassengerPassenger

Malpresentasi atau malformasi janin dapat mempengaruhi persalinan normal. Malpresentasi atau malformasi janin dapat mempengaruhi persalinan normal. Pada faktor passenger, terdapat beberapa factor yang mempengaruhi yakni ukuran Pada faktor passenger, terdapat beberapa factor yang mempengaruhi yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. Karena plasenta juga harus kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, maka ia dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin. melalui jalan lahir, maka ia dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin.  b.

 b. PassageawayPassageaway Jalan lahir terdiri

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul

ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku.

c. Powers

His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan.

d. Position

Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberi sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman dan memperbaki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi  berdiri, berjalan, duduk dan jongkok.

e. Psychologic Respons

Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan keluarganya. Rasa takut, tegang dan cemas mungkin mengakibatkan proses kelahiran berlangsung lambat. Wanita yang bersalin biasanya akan mengutarakan  berbagai kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan spontan

menceritakannya. 4. Patofisiologi

( Pathways Terlampir ) 5. Klasifikasi

a. Persalinan spontan: bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.

 b. Persalinan buatan: bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat forceps, vacum, dan sectio caesarea

c. Persalinan anjuran: bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan  jalan rangsangan seperti dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain.

(Manuaba, 2010) 6. Gejala Klinis

a. Penipisan dan pembukaan serviks

 b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit)

7. Tahap –  Tahap Fisiologi Persalinan a. KALA I

Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara  pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan  berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan.

(Manuaba, 2010). Kala I persalinan terdiri dari dua fase, yaitu:

 Fase laten dalam kala I persalinan

 Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan

 pembukaan serviks secara bertahap.

 Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.

 Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.  Fase aktif dalam kala I persalinan

 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap

(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).

 Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,

akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau  primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.

 Terjadi penurunan bagian terbawah janin

Gangguan yang mungkin terjadi selama kala I persalinan: 1) Ketuban pecah dini atau lama

2) Risiko terjadinya infeksi 3) Perdarahan pervaginam 4) Plasenta previa

b. KALA II

Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009).Tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu sebagai berikut:

 Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya  Perineum terlihat menonjol

 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah

Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata  berlangsung 50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh  pada durasi kala II. Beberapa proses kala II persalinan yaitu:

1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.

2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak.

3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan karena tertekannya pleksus Frankenhauser.

4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion  berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala

seluruhnya.

5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala terhadap punggung.

6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan  jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke  bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan  bahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika dikait untuk melahirkan sisa  badan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban (Manuaba, 2010).

Gangguan yang mungkin terjadi pada kala II persalinan:

1) Distosia Bahu, kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir.

2) Ruptura Uteri, robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan dimana umur kehamilan > 28 minggu.

3) Atonia Uteri, kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankan fungsi, oklusi pembuluh darah.

4) Laserasi Jalan Lahir, diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala akibatnya) yang disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan yang diterapkan, yang terjadi pada serviks, vagina, vulva dan perineum.

5) Terjadinya syok, tanda dan gejala yaitu nadi cepat, lemah (110 kali/ menit atau lebih), tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg), pucat pasi,  berkeringat dingin, kulit lembab, napas cepat (lebih dari 30 kali/menit), cemas,

tidak sadar, produksi urine sedikit (kurang dari 30 ml/ jam). 6) Dehidrasi

Tanda dan gejala yaitu perubahan nadi (100 kali/menit atau l ebih), urine pekat,  produksi urine sedikit(< 30 ml/jam).

7) Adanya infeksi

Tanda dan gejala yaitu nadi cepat (110x/menit/ lebih), temperature tubuh lebih dari 380C, menggigil, air ketuban atau cairan vagina yang berbau.

8) Pre eklamsia ringan

Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 90-110 mmHg, proteinuria 2+ 9) Pre eklamsia berat/ eklamsia

Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 110 mmHg atau lebih, tekanan darah diastolic 90 mmHg atau lebih dengan kejang, nyeri kepala, gangguan  penglihatan, kejang setiap saat.

10) Inersia uteri

Tanda dan gejala yaitu kurang dari 3 kontraksi dalam 10 menit masing-masing kontraksi berlangsung kurang dari 40 detik.

11) Adanya gawat janin

Tanda dan gejala yaitu DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 x/ menit, mulai waspada tanda awal gawat janin, DJJ kurang dari 100 atau lebih dan 180 x/ menit.

12) Distorsia

Tanda dan gejala yaitu kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar, kepala  bayi tersangkut di perineum (kepala kura-kura), bahu bayi tidak lahir.

13) Cairan ketuban bercampur mekonium.

Tanda dan gejala yaitu cairan ketuban berwarna hijau yang menandakan cairan ketuban mengandung mekonium.

14) Tali pusat menumbung, dimana tanda dan gejalanya yaitu tali pusat teraba a tau terlihat saat pemeriksaan dalam.

c. KALA III

Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting, karena kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dpaat membawa kematian. Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap. Kala III terdiri dari 2 fase yaiu fase pelepasan uri dan fase pengeluaran uri. Dalam waktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagiba dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran  plasenta bisertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.

Gangguan yang mungkin terjadiadalah perdarahan post partum . Hal-hal yang menyebabkan perdarahan post partum ialah:

 Atonia uteri

 Retensio plasenta

 Inversio Plasenta d. KALA IV

Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena  perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dil akukan untuk mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam  jiwa. Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam

setelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan  postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita,  pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila  jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. Adapun 7 pokok penting yang harus

diperhatikan pada persalinan kala IV, diantaranya adalah: 1) Kontraksi uterus harus baik

3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap 4) Kandung kencing harus kosong

5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan)

7) Resume keadaan umum ibu

Gangguan-gangguan yang mungkin muncul pada kala IV persalinan:

 Laserasi jalan lahir

 Robekan serviks

 Perdarahan post partum 8. Pemeriksaan Fisik

Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan  bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi pemeriksaan abdomen dan  pemeriksaan dalam.

a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk: - Menentukan tinggi fundus uterus - Memantau kontraksi usus

- Memantau denyut jantung janin - Menentukan presentasi

- Menentukan penurunan bagian terbawah janin  b. Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:

- Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit, serta melihat keadaan dan pembukaan serviks

- Kapasitas panggul

- Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir

- Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya.

- Pecah tidaknya ketuban - Presentasi kepada janin

- Turunnya kepala dalam ruang panggul - Penilaian besarnya kepala terhadap panggul

- Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung (Prawirohardjo, 2006).

9. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)

Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.

 b. Pemeriksaan urin gula

Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic. c. Pemeriksaan darah

2) Ultrasonografi (USG)

Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari  janin, plasenta dan uterus.

3) Stetoskop Monokuler

Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.

4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)

Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung  janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan  jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.

10. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Persalinan Kala I

1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien

2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan  pendampingnya.

3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan

 Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30

menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ).

 Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan

frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5 menit.

Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun  penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak

tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien. 5. Tanda vital ibu

 Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.

 Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C

(“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.

 Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.

6. Pemeriksaan VT berikut

 Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi

 bagian terendah janin sangat bervariasi.

 Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan

dilakukan tiap 4 jam.

 Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:

a. Menentukan fase persalinan.

 b. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk  pintu atas panggul.

c. Ibu merasa ingin meneran.

d. Detak jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm). 7. Makanan oral

 Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan

fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif  berlangsung sangat lambat.

 Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya

aspirasi saat parturien muntah.

 Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk

mengkonsumsi makanan cair.

8. Cairan intravena dengan keuntungan pemberian selama inpartu, yaitu:

 Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada

kasus atonia uteri.

 Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60 – 120 ml per

 jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu. 9. Posisi ibu selama persalinan

 Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling

nyaman bagi dirinya.

 Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.

10. Analgesia

Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien. 11. Lengkapi partogram

 Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).  Pengamatan frekuensi –  durasi –  intensitas his.

 Pemberian cairan intravena.  Pemberian obat-obatan.

12. Amniotomi

Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang  bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan

alasan:

 Persalinan akan berlangsung lebih cepat.

 Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang

merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.

 Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala

 janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.

 Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin.

13. Fungsi kandung kemih

Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:

 Menghambat penurunan kepala janin

 Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih

 Persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200

 persalinan ).

 Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan adalah persalinan

 pervaginam operatif dan pemberian analgesia regional

Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II:

1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis. 2. Melahirkan “well born baby”.

3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan. Penentuan kala II: Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan atas indikasi :

1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin meneran.

2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.

Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan  penolong persalinan.

1. Persiapan :

 Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap.

 Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung

kemih diatas simfisis pubis.

 Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan

disinfektan.

 Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.

 Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri (

sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut). 2. Pertolongan persalinan :

 Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur

 persalinan.

 Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang tidak

terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi. 3. Persalinan kepala:

 Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka

akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”.

 Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya

menjadi lebih mudah dilihat.

 Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi

 penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara spontan.

 Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan

secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien. 4. Membersihkan nasopharynx:

Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka, hidung dan mulut anak setelah dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi,

5. Lilitan talipusat

Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk. Lilitan talipusat terjadi pada 25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila terdapat lilitan talipusat, maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan  pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah

klem penjepit talipusat. 6. Menjepit talipusat:

Klem penjepit talipusat dipasang 4 – 5 cm didepan abdomen anak dan penjepit talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2 – 3 cm dari klem penjepit. Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat.

c. Penatalaksanaan Persalinan Kala III

Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir. Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar.

Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III.

Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIS: Teknik melahirkan plasenta:

1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi talipusat.

2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran. 3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik

talipusat keatas.

4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai selaput ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena

sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan  pasca persalinan.

Penatalaksanaan kala III AKTIF :

Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.

Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :

1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir 2. Tarikan pada talipusat secara terkendali

Masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan teknik :

1. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya  janin kembar.

2. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m (atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)

3. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):

 Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat

kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial Tangan kiri memegang klem talipusat , 5 – 6 cm didepan vulva.

 Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi

uterus yang kuat.

 Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat

sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial.

d. Penatalaksanaan Persalinan Kala IV

Dua jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar.

Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi.

Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV:

1. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

2. Periksa tekanan darah  –   nadi  –   kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit  pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.

3. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan. 4. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering. 5. Biarkan ibu beristirahat.

6. Biarkan ibu berada didekat neonatus.

7. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat membantu kontraksi uterus .

8. Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca  persalinan.

9. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggota keluarga mengenai cara mengamati kontraksi uterus dan tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus.

Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa:

a) Keadaan umum ibu baik.

 b) Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan. c) Cedera perineum sudah diperbaiki.

d) Pasien tidak mengeluh nyeri. e) Kandung kemih kosong. 11. Komplikasi

a. Persalinan lama

 b. Perdarahan pasca persalinan c. Malpresentasi dan malposisi d. Distosia bahu

e. Distensi uterus

f. Persalinan dengan parut uterus g. Gawat janin

h. Prolapsus tali pusat

i. Demam dalam persalinan  j. Demam pasca persalinan

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan KALA I

1. PENGKAJIAN

a. Data biologis/fisiologis - Keluhan Utama

- Riwayat Keluhan Utama  b. Riwayat Kehamilan sekarang

- HPHT (hari pertama haid terakhir) - Pemeriksaan kehamilan

- Imunisasi TT 2 kali (lengkap)

- Pergerakan janin pertama kali dirasakan - keluhan selama kehamilan

c. Riwayat Keluarga Berencana

d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu e. Riwayat Reproduksi

- Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)

- Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan infeksi)

f. Riwayat kesehatan keluarga g. Pola Gordon

 Istirahat dan Tidur

Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur.

 Sirkulasi

Tekanan darah, suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.

 Integritas Ego

Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan.

 Eliminasi

Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB. Ada tidaknya bau, lembek/ keras,  perdarahan.

 Makan dan cairan

Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis makanan dan minuman.

Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.

  Neurosensori

Fungsi kelima panca indera.

  Nyeri /kenyamanan

Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.

 Pernafasan

Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.

 Seksualitas

Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan.

 Komunikasi dan Sosialisasi

Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan keluarga.

h. Pemeriksaaan khusus obstetrik (Status Obstetricus)

- Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin belum nyata).

- Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan  palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut  jantung janin, menentukan presentasi, memantau kontraksi uterus.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a.  Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh nyeri, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0-10), klien tampak memegang area yang nyeri

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri persalinan  berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0 -10), klien tampak memegang area yang nyeri

Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x ... jam diharapkan pasien siap meningkatkan proses kehamilan melahirkn dengan kriteria hasil :

NOC L abel: Maternal Status : I ntrapartum

1. Frekuensi kontraksi uterus normal (3-5 kali) dalam 10 menit.

2. Durasi kontraksi Respiratory rate dalam batas normal (>20 detik/kontraksi)

3. Tekanan darah dalam batas normal (100-130 mmHg Sistolik), (70-80 mmHg diastolic)

4. Denyut nadi radial dbn 60-100 x/menit

5. Pasien dalam kondisi sadar 6. Pasien dapat beradaptasi

dengan kenyamanan selama kala I

7. Adanya peningkatan nyeri dan kontraksi

NOC Label: F etal Status : I ntrapartum

1. DJJ normal (120-160 x/menit) 2. Gerakan fetus normal 3. Presentasi kepala

NOC L abel: Knowledge Labor

NI C L abel: I ntrapartal Care

1. Pantau keadaan ibu (tekanan darah, nadi , suhu)

2. Lakukan pemeriksaan leopold 3. Lakukan pemeriksaan vagina jika

diperlukan

4. Pantau keadaan janin (DJJ dan gerakan)

5. Libatkan keluarga (suami) dalam  proses persalinan

6. Palpasi kontraksi (frekuensi, durasi dan intensitas)

7. Anjurkan posisi yang nyaman (miring kiri/lateral)

8. Edukasi teknik pernafasan yang efektif/ teknik meneran

9. Berikan asuhan sayang ibu

10. Fasilitasi pemenuhan nutrisi dan cairan pasien selama kala I

11. Siapkan perlengkapan partus (partus set, obat-obatan, pakaian ibu dan  bayi serta APD)

NI C Label: E nviromental Management

1. Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan

NI C L abel: I ntrapartal Care

1. Memastikan kondisi ibu siap untuk persalinan

2. Pemeriksaan leopold dilakukan untuk mengetahui posisi dan kondisi janin

3. Untuk melihat kemajuan bukaan serviks

4. Memastikan kondisi bayi baik  5. Keluarga memiliki peran penting

dalam keberhasilan ibu dalam mempersiapkan diri menghadapi kelahiran

6. Memastikan waktu persalinan agar dapat mempersiapkan alat 7. Perubaan posisi dapat

merileksasikan otot dan mengurangi ambang nyeri 8. Cara bernafas, rileksasi dan

 posisi yang benar akan mengefektifkan energi selama  proses kelahiran

9. Meningkatkan semangat dan optimisme ibu terhadap proses  persalinan

10. Membantu pemenuhan energy ibu

11. Siapkan alat dan pasien untuk  proses melahirkan

NI C Label: E nviromental  Management

1. Suasana nyaman membuat ibu lebih merasakan rileks karena

& D elivery

1. Pasien tahu tanda dan gejala  persalinan (pembukaan service lengkap 10 cm, ibu merasakan ingin meneran  bersamaan dengan adanya kontraksi, ibu merasakan  peningkatan tekanan pada rectum atau vagina, perineum tampak menonjol , vagina terbuka, peningkatan  pengeluaran lender dan darah) 2. Pasien tahu teknik pernafasan

efektif/meneran efektif. 3. Pasien tahu posisi melahirkan

yang efektif (posisi lateral)

stimulasi lingkungan

2. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angin/AC, kipas  biasa dan menganjurkan ibu mandi

sebelumnya

NI C Label: Teaching:

Procedure/Treatment

1. Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi,  pengaturan posisi yang nyaman 2. Jika ibu tsb tampak kesakitan

dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. 3. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan

sebelum pembukaan lengkap.

NI C Label: Chi ldbirth Pr eparation

1. Jelaskan pada ibu tentang cara mengontrol nyeri

2. Informasikan pada ibu tentang  pilihan melahirkan jika terjadi

komplikasi

 pelepasan hormon endorphin dalam tubuh yang dapat mengurangi nyeri

2. Meningkatkan kesiapan ibu dalam menghadapi proses  persalinan

NI C Label: Teaching: Procedure/Treatment

1. Mengurangi perasaan nyeri akibat dilatasi serviks dalam  proses menuju persalinan 2. Mengurangi kesakitan dalam

menghadapi proses persalinan 3. Menyimpan energi yang akan

digunakan lebih banyak untuk menghadapi proses persalinan

NI C Label: Chi ldbirth Pr eparation

1. Jika tahu cara mengontrol nyeri maka akan nyaman dengan kondisinya

2. Ketepatan metode persalinan dapat menyelamatkan nyawa,  baik ibu maupun bayi

& D elivery

1. Pasien tahu tanda dan gejala  persalinan (pembukaan service lengkap 10 cm, ibu merasakan ingin meneran  bersamaan dengan adanya kontraksi, ibu merasakan  peningkatan tekanan pada rectum atau vagina, perineum tampak menonjol , vagina terbuka, peningkatan  pengeluaran lender dan darah) 2. Pasien tahu teknik pernafasan

efektif/meneran efektif. 3. Pasien tahu posisi melahirkan

yang efektif (posisi lateral)

stimulasi lingkungan

2. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angin/AC, kipas  biasa dan menganjurkan ibu mandi

sebelumnya

NI C Label: Teaching:

Procedure/Treatment

1. Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi,  pengaturan posisi yang nyaman 2. Jika ibu tsb tampak kesakitan

dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. 3. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan

sebelum pembukaan lengkap.

NI C Label: Chi ldbirth Pr eparation

1. Jelaskan pada ibu tentang cara mengontrol nyeri

2. Informasikan pada ibu tentang  pilihan melahirkan jika terjadi

komplikasi

 pelepasan hormon endorphin dalam tubuh yang dapat mengurangi nyeri

2. Meningkatkan kesiapan ibu dalam menghadapi proses  persalinan

NI C Label: Teaching: Procedure/Treatment

1. Mengurangi perasaan nyeri akibat dilatasi serviks dalam  proses menuju persalinan 2. Mengurangi kesakitan dalam

menghadapi proses persalinan 3. Menyimpan energi yang akan

digunakan lebih banyak untuk menghadapi proses persalinan

NI C Label: Chi ldbirth Pr eparation

1. Jika tahu cara mengontrol nyeri maka akan nyaman dengan kondisinya

2. Ketepatan metode persalinan dapat menyelamatkan nyawa,  baik ibu maupun bayi

4. EVALUASI KALA I

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

 Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0 -10), klien tampak memegang area yang nyeri

S : Ibu mengatakan ada perasaan ingin meneran dengan kuat disertai kontraksi vagina dan anusnya terasa tertekan dan ibu mengatakan mampu untuk mengontrol nyeri yang dirasakan

O : Pengeluaran lendir bercampur darah, pembukaan serviks lengkap (10 cm), kontraksi 3 kali dalam 10 menit, durasi kontraksi 45 menit, teraba kepala janin. A : Tujuan kala I tercapai

4. EVALUASI KALA I

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

 Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0 -10), klien tampak memegang area yang nyeri

S : Ibu mengatakan ada perasaan ingin meneran dengan kuat disertai kontraksi vagina dan anusnya terasa tertekan dan ibu mengatakan mampu untuk mengontrol nyeri yang dirasakan

O : Pengeluaran lendir bercampur darah, pembukaan serviks lengkap (10 cm), kontraksi 3 kali dalam 10 menit, durasi kontraksi 45 menit, teraba kepala janin. A : Tujuan kala I tercapai

P : Pertahankan kondisi ibu, bantu intervensi kala II

KALA II

1. PENGKAJIAN Pada Ibu

a. Aktivitas/istirahat

 Melaporkan kelelahan

 Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi  Lingkaran hitam diatas mata.

 b. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg) c. Integritas ego

Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya d. Eliminasi

Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih. e.  Nyeri/ketidak nyamanan.

 Dapat merintih/menangis selama kontraksi

 Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum

 Kaki dapatbergetarselama upaya mendorong. Kontraksi kuat terjadi dalam

1.5-2 menit f. Pernafasaan

Peningkatan frekwensi pernafaasan g. Seksualitas

 Servik dilatasi penuh(10 cm)

 Peningkatan pendarahan pervaginam

 Membrane mungkin rupture bila masih utuh

 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Pada Bayi Baru Lahir (BBL)

a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus otot, dan refleks.

 b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.

c. Pengukuran suhu tubuh d. Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala dan Wajah :

 Kepala :

 Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.

 Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkar kepala bayi

 Mata :

 Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak ada kotoran/sekret

 Mulut :

 Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang terbelah, lidahnya rata dan simetris

 Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting 2) Tubuh :

 Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi  janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4

minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi kemerahan yang terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)

3) Dada :

 Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan

 Palpasi : ukur lingkar dada

 Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung 4) Abdomen :

 Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan,  pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau kemerahan

sekitar tali pusat)

 Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut 5) Genetalia dan anus :

 Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada bayi,  periksa adanya mekonium.

 Palpasi : teraba testis di skrotum 6) Ekstremitas :

 Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan  jumlah jari pada kaki.

 Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a.  Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan otot, perubahan fungsi saluran kemih dan prilaku ekspresif.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri persalinan  berhubungan dengan ekspulsi  janin ditandai dengan ketegangan otot, perubahan fungsi saluran kemih dan prilaku ekspresif.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…..x……  jam diharapkan pasien siap dalam meningkatkan proses  persalinan dengan kriteria

hasil:

NOC Label: Maternal Status : I ntrapartum

1. Koping terhadap ketidaknyamanan

meningkat

2. Mampu melakukan teknik relaksasi yang telah dianjurkan pada kala I 3. Mampu menggunakan

teknik meneran yang efektif

4. TTV dalam batas normal

NOC L abel: F etal Status : I ntrapartum

1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) 2. Cairan amnion jernih

NOC Label: Newborn  Adaption

1. Skor APGAR > 7

2. RR dalam batas normal (40-60x/menit)

3. Suhu : 36,5-37,50_c

4.  Nadi Apikal (120-160x/menit)

NI C L abel:I ntrapartal Care

1. Monitor nyeri ketika persalinan

2. Pastikan pasien siap untuk proses persalinan 3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi nyaman 4. Lakukan amniotomi

5. Bimbing pasien untuk meneran yang efektif - Meneran mengikuti dorongan

- Berhenti meneran dan istirahat diantara kontraksi

- Tidak mengangkat bokong saat meneran 6. Berikan intake cairan (minuman) di sela-sela his 7. Monitor DJJ tiap selesai his

8. Monitor TTV dan his pasien

NI C Label:B ir thing

1. Instruksikan pasien untuk nafas pendek secara  perlahan-lahan

2. Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan kemudian bahu dan tungkai

3. Bersihkan dan keringkan bayi

NI C Label:N ewborn Care

1. Bersihkan jalan nafas dan membrane mukosa 2. Bersihkan bayi

3. Lakukan penilaian APGAR SCORE 4. Inisiasi menyusui setelah dibersihkan

5. Berikan pakaian untuk menjaga suhu tubuh hangat

6. Jaga kehangatan bayi 7. Monitor TTV bayi 8. Cek antoprometri

9. Letakkan bayi dengan posisi yang baik

NI C L abel:I ntrapartal Care

1. Melihat toleransi nyeri ibu saat persalinan 2. Agar proses persalinan berjalan lancar 3. Mencegah kesalahan posisi

4. Apabila selaput ketuban belum pecah, agar  proses persalinan bisa dilaksanakan 5. Waktu menyedan dan hanya menghembus

harus sesuai agar tidak mengganggu  putaran paksi bayi

6. Memberikan energy tambahan agar ibu kuat untuk menjalani proses melahirkan 7. Memastikan kondisi janin

8. Memastikan kondisi ibu tetap stabil

NI C Label:B ir thing

1. Energi ibu harus tetap terjaga dan konsisten hingga akhir proses melahirkan 2. Mencegah gangguan saat lahirnya bayi 3. Mencegah bayi hipotermi

NI C Label:N ewborn Care

1. Mencegah gangguan nafas dan infeksi 2. Mencegah infeksi akibat persalinan 3. Menilai kondisi bayi agar dapat

memberikan penanganan tepat selanjutnya 4. Memberi ASI dini dan melatih refelek

mencucu

5. Mencegah terjadinya hipotermi 6. Mencegah terjadinya hipotermi 7. Memastikan kestabilan kondisi bayi 8. Menyesuaikan panjang, berat, LILA,

lingkar kepala sesuai usia gestasi 9. Memberi posisi nyaman dan hangat

4. EVALUASI KALA II

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

 Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan otot, perubahan fungsi saluran kemih dan  prilaku ekspresif.

S : Ibu mengatakan senang anaknya telah lahir dan merasa lega karena  persalinannya berjalan lancar

O : Pasien mampu meneran aktif, bayi lahir spontan pervaginam, cairan amnion  jernih, gerak bayi aktif, bayi menangis, bayi  berwarna kemerahan, skor APGAR normal

A : Tujuan kala II tercapai

P : Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi kala III

4. EVALUASI KALA II

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

 Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan otot, perubahan fungsi saluran kemih dan  prilaku ekspresif.

S : Ibu mengatakan senang anaknya telah lahir dan merasa lega karena  persalinannya berjalan lancar

O : Pasien mampu meneran aktif, bayi lahir spontan pervaginam, cairan amnion  jernih, gerak bayi aktif, bayi menangis, bayi  berwarna kemerahan, skor APGAR normal

A : Tujuan kala II tercapai

P : Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi kala III

KALA III

1. PENGKAJIAN

 Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

 Sirkulasi

-

Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.

-

Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.

-

Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

 Makanan/cairan

Kehilangan darah normal 200-300ml.

  Nyeri/ketidaknyamanan

Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

 Seksualitas

Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Risiko perdarahan  berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x…. jam diharapkan plasenta lahir dengan manajemen aktif kala III tercapai dengan kriteria:

NOC Label: Maternal Status: I ntrapartum

1. Kontraksi uterus baik dan kuat 2. Plasenta lahir lengkap

NOC L abel: B lood Lose Severi ty

1. Perdarahan terlihat 2. Perdarahan vagina teratasi 3. Tidak terjadi penurunan tekanan

darah

4. Peningkatan denyut nadi 5. Kulit dan membran mukosa

tidak pucat

NI C L abel: I ntranatal Care

1. Beri oksitosin 10 IV secara IM  pada paha

2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali

3. Lahirkan plasenta dengan  peregangan lembut, bergerak mengikuti kurva alamiah panggul

4. Massasse uterus

5. Bersihkan hingga tidak ada  plasenta di uterus

6. Periksa robekan jalan lahir, serviks.

7. Dokumentasikan cairan, luas robekan, TTV

NI C L abel: I ntranatal Care

1. Merangsang kontraksi uterus 2. Memudahkan kelahiran

 plasenta

3. Mengurangi faktor yang dapat menyebabkan resiko  perdarahan

4. Merangsang kontraksi uterus 5. Meminimalisir faktor

terjadinya perdarahan 6. Menentukan jumlah jahitan 7. Mencatat perkembangan

 persalainan

4. EVALUASI KALA III

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan.

S : Pasien mengatakan merasa lelah dan lega setelah kelahiran plasenta

O : Kontraksi uterus baik, tidak ada  perdarahan aktif, plasenta lahir lengkap,

tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak kelelahan dan lemas

A : Tujuan kala III tercapai P : Lanjutkan intervensi kala IV

4. EVALUASI KALA III

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan.

S : Pasien mengatakan merasa lelah dan lega setelah kelahiran plasenta

O : Kontraksi uterus baik, tidak ada  perdarahan aktif, plasenta lahir lengkap,

tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak kelelahan dan lemas

A : Tujuan kala III tercapai P : Lanjutkan intervensi kala IV

KALA IV

PENGKAJIAN

Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain : a. Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk   b. Sirkulasi

  Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal

 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /

anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan

 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau

dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)

 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml untuk

kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria c. Integritas Ego

 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau

 perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa

 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku

intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

d. Eliminasi

 Hemoroid sering ada dan menonjol

 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius

mungkin dipasang

 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran

urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. e. Makanan / Cairan

Dapat mengeluh haus, lapar, mual f.  Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)

g.  Nyeri /Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor dengan “menggigil”

h. Keamanan

 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)  Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

i. Seksualitas

 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus  Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya

 beberapa bekuan kecil

 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas  Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

 Payudara lunak dengan puting tegang

 j. Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah k. Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

i. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

 b. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Resiko Perdarahan  berhubungan dengan komplikasi setelah  persalinan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x…jam diharapkan tidak terjadi  perdarahan post partum dengan

kriteria hasil :

NOC L abel: B lood Loss Saveri ty   Tidak terjadi perdarahan lebih

dari 500 cc

NOC Label: Maternal Status: I ntrapartum

 Kontraksi uterus baik  Tekanan darah dalam batas

normal 100-120 mmHg/ 70-80 mmHg

  Nadi dalam batas normal

80-100x/menit

 RR dalam batas normal  Suhu dalam batas normal

36,5-37,50_c

NI C Label: Bleeding Reduction : Post Partum

1. Lakukan massase uterus

2. Monitor jumlah darah yang hilang 3. Inspeksi laserasi dari serviks dan

 perineum setelah kelahiran bayi dan plasenta

4. Evaluasi adanya distensi kandung kemih tiap 15 menit pada 1 jam  pertama dan tiap 30 menit jam

kedua

5. Monitor tanda vital setiap 15 menit  pada 1 jam pertama dan tiap 30

menit pada jam kedua

6.  Naikan/tinggikan posisi kaki klien  jika perlu

7. Awasi klien saat ketoilet 8. Kaji mual dan muntah

9. Beritahu klien dan keluarga tanda-tanda perdarahan

NI C L abel: Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai tanda ketidaknyamanan 3. Ajarkan menggunakan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

4. Berikan informasi untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga terhadap nyeri 5. Monitor kepuasan klien terhadap

management nyeri

NI C L abel: Bleeding Reduction : Post Partum

1. Kontraksi uterus yang baik mengurangi resiko perdarahan 2. Mengevaluasi terjadinya risiko

 perdarahan

3. Mengevaluasi terjadinya risiko  perdarahan

4. Memastikan fungsi kandung kemih

5. Mempertahankan kondisi pasien stabil

6. Mencegah komplikasi

7. Mencegah klien pingsan dan syok

8. Mencegah terjadinya syok 9. Mencegah terjadinya perdarhan

dan tindakan antisipasi

NI C L abel: Pain Management

1. Mengetahui karakteristik nyeri

untuk menentukan

 penatalaksanaan selanjutnya 2. Mempertegas seberapa berat

nyeri yang dirasakan 3. Mengurangi nyeri

4. Pengetahuan yang baik dapat mengurangi kecemasan karena nyeri

5. Evaluasi teknik penangan nyeri yang diberikan

4. EVALUASI KALA IV

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Resiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan

S : Pasien mengatakan saat ini kondisinya membaik

O : Kontraksi uterus +, tidak ada distensi VU, TFU : 2 jari di bawah pusat, terdapat laserasi, mobilisasi +

A : Tujuan kala IV tercapai

-4. EVALUASI KALA IV

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Resiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan

S : Pasien mengatakan saat ini kondisinya membaik

O : Kontraksi uterus +, tidak ada distensi VU, TFU : 2 jari di bawah pusat, terdapat laserasi, mobilisasi +

A : Tujuan kala IV tercapai