DEFINISI, KLASIFIKASI DAN POLA DEMAM DEFINISI, KLASIFIKASI DAN POLA DEMAM Edi
Edi Kurnawan/I11Kurnawan/I11110013110013
Definisi Definisi
International
International Union Union of of Physiological Physiological Sciences Sciences Commission Commission for for Thermal Thermal PhysiologyPhysiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seha
seharusrusnyanya) ) mermerupaupakan kan babagian gian dardari i resresponpons s perpertahtahanaanan n orgorganianisme sme mulmultisetiselullular ar (( host host )) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host
host . El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis. El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan
dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point thermoregulatory set point daridari pusat
pusat hipotalamus hipotalamus yang yang diperantarai diperantarai oleholeh interleukininterleukin 1 1 (IL(IL-1)-1). . SedSedangangkan kan secsecara ara kliklinisnis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1
demam adalah peningkatan suhu tubuh 1ooC atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal diC atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di
tempat pen
tempat pencatatancatatan. . SebagSebagai respons terai respons terhadap pehadap perubahrubahanan set set point point ini, terjadi proses aktif ini, terjadi proses aktif untuk mencapai
untuk mencapai set set point point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkanyang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas.
pelepasan panas dan memproduksi panas.1,21,2
Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 – 06.00 dan tertinggi pada awal malam
terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 – 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukulhari pukul 16.00 – 18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini.
16.00 – 18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini.1,21,2 Suhu tubuh jugaSuhu tubuh juga
dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran (
normal. Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran ( TabelTabel 1
1).).3,43,4
Tabel 1.
Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbedaSuhu normal pada tempat yang berbeda
Tempat Tempat pengukuran
pengukuran Jenis termometer Jenis termometer
R
Reennttaanngg; ; rreerraattaa suhu normal ( suhu normal (ooC)C) Demam Demam ((ooC)C) A
Akkssiillaa AAiir r rraakkssaa, , eelleekkttrroonniikk 3344,,7 7 – – 3377,,33; ; 3366,,44 3377,,44 S
Suubblliinngguuaall AAiir r rraakkssaa, , eelleekkttrroonniikk 3355,,5 5 – – 3377,,55; ; 3366,,66 3377,,66 R
Reekkttaall AAiir r rraakkssaa, , eelleekkttrroonniikk 3636,,6 6 – – 3377,,99; ; 3377 3388 T
Teelliinnggaa EEmmiissi i iinnffrra a mmeerraahh 3355,,7 7 – – 3377,,55; ; 3366,,66 3377,,66
Suhu rektal normal 0,27
Suhu rektal normal 0,27oo – 0,38– 0,38ooC (0,5C (0,5oo – 0,7– 0,7ooF) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksilaF) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila
kurang lebih 0,55
kurang lebih 0,55ooC C (1(1ooF) lebih rendah dari suhu oral.F) lebih rendah dari suhu oral.55 Untuk kepentingan klinis praktis,Untuk kepentingan klinis praktis,
pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapa
pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapai 38i 38ooC, suhu oral 37,6C, suhu oral 37,6ooC, suhu aksila 37,4C, suhu aksila 37,4ooC,C,
atau suhu membran tympani mencapai 37,6
atau suhu membran tympani mencapai 37,6ooC.C.11Hiperpireksia merupakan istilah pada demamHiperpireksia merupakan istilah pada demam
yang digunakan bila suhu tubuh melampaui
yang digunakan bila suhu tubuh melampaui 41,141,1ooC (106C (106ooF).F).55
Pola demam Pola demam
Int
Interperpretretasi asi polpola a demdemam am sulsulit it karkarena ena berberbagbagai ai alaalasansan, , di di antantaraaranya nya anaanak k telatelahh mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di
di temtempat pat yanyang g berberbedbeda. a. AkaAkan n tettetapi api bilbila a polpola a demdemam am dapdapat at dikdikenaenali, li, walawalaupuupun n tidtidak ak patognomonis
patognomonis untuk untuk infeksi infeksi tertentu, tertentu, informasi informasi ini ini dapat dapat menjadi menjadi petunjuk petunjuk diagnosis diagnosis yangyang berguna (
Tabel 2. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik
Pola demam Penyakit
Kontinyu Demam tifoid, malaria falciparum malignan Remitten Sebagian besar penyakit virus dan bakteri Intermiten Malaria, limfoma, endokarditis
Hektik atau septik Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik Quotidian Malaria karena P.vivax
Double quotidian Kala azar, arthritis gonococcal , juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin)
Relapsing atau periodik Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis Demam rekuren Familial Mediterranean fever
Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi:1,2,6-8
• Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam. Fluktuasi
diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.
Gambar 1.Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
• Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling
sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2.). Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.
Gambar 2.Demam remiten
• Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam terbanyak
Gambar 3.Demam intermiten
• Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.
• Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari.
• Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)
Gambar 4.Demam quotidian
• Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.
• Demam lama ( prolonged fever ) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas.
• Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem
organ multipel.
• Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever ). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever , spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).
• Relapsing fever dan demam periodik :
o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular
atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5.)dan brucellosis.
Gambar 5. Pola demam malaria
o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang
disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia ( Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).
Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing )
Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba berlangsung selama 3 – 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne
fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit
kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 – 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari
demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full-blown.
o Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan
Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 – 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis.
o Demam Pel-Ebstein (Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887,
pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif
untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 – 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.
Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein).
Klasifikasi demam
Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah.2
Untuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa localizing signs.7
Tabel 3. dan Tabel 4. memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan.1
Tabel 3. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik
Klasifikasi Penyebab tersering Lama demam pada
umumnya Demam dengan localizing signs Infeksi saluran nafas atas <1 minggu Demam tanpa localizing signs Infeksi virus, infeksi saluran kemih <1minggu Fever of unknown origin Infeksi, juvenile idiopathic arthritis >1 minggu
Tabel 4. Definisi istilah yang digunakan
Istilah Definisi
Demam dengan localization Penyakit demam akut dengan fokus infeksi, yang dapat didiagnosis setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik
Demam tanpa localization Penyakit demam akut tanpa penyebab demam yang jelas setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik
Letargi Kontak mata tidak ada atau buruk, tidak ada interaksi dengan pemeriksa atau orang tua, tidak tertarik dengan sekitarnya Toxic appearance Gejala klinis yang ditandai dengan letargi, perfusi buruk,
cyanosis, hipo atau hiperventilasi
Infeksi bakteri serius Menandakan penyakit yang serius, yang dapat mengancam jiwa. Contohnya adalah meningitis, sepsis, infeksi tulang dan
sendi, enteritis, infeksi saluran kemih, pneumonia
Bakteremia dan septikemia Bakteremia menunjukkan adanya bakteri dalam darah, dibuktikan dengan biakan darah yang positif, septikemia menunjukkan adanya invasi bakteri ke jaringan, menyebabkan hipoperfusi jaringan dan disfungsi organ
• Demam dengan localizing signs
Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini (Tabel 5.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada.1
Kelompok Penyakit
Infeksi saluran nafas atas ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika
Pulmonal Bronkiolitis, pneumonia
Gastrointestinal Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis Sistem saraf pusat Meningitis, encephalitis
Eksantem Campak, cacar air
Kolagen Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasaki
Neoplasma Leukemia, lymphoma
Tropis Kala azar, cickle cell anemia
• Demam tanpa localizing signs
Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini.1 Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki
awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.6
Tabel 6. Penyebab umum demam tanpa localizing signs
Penyebab Contoh Petunjuk diagnosis
Infeksi Bakteremia/sepsis
Sebagian besar virus (HH-6)
Infeksi saluran kemih Malaria
Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis Tampak baik, CRP normal, leukosit normal Dipstik urine Di daerah malaria PUO ( persistent pyrexia of unknown origin) atau FUO Juvenile idiopathic arthritis
Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi
Pasca v aksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi
Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi
• Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)
Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of
unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.1
Daftar Pustaka
1.
El-Radhi AS, Carroll J, Klein N, Abbas A. Fever. Dalam: El-Radhi SA, Carroll J, Klein N, penyunting. Clinical manual of fever in children. Edisi ke-9. Berlin: Springer-Verlag;2.
Fisher RG, Boyce TG. Fever and shock syndrome. Dalam: Fisher RG, Boyce TG, penyunting. Moffet’s Pediatric infectious diseases: A problem-oriented approach. Edisike-4. New York: Lippincott William & Wilkins; 2005.h.318-73.
3.
El-Radhi AS, Barry W. Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child 2006;91:351-6.4.
Avner JR. Acute Fever. Pediatr Rev 2009;30:5-13.5.
Del Bene VE. Temperature. Dalam: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, penyunting. Clinical methods: The history, physical, and laboratory examinations. Edisi ke-3. :Butterworths;1990.h.990-3.6.
Powel KR. Fever. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier;2007.h.
