Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo f. Form SPPL

(1)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ...

Jabatan

: ...

Alamat

: ...

Nomor Telp

: ...

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha

: ...

Alamat perusahaan/usaha

: ...

Nomor telp. Perusahaan

: ...

Jenis Usaha/sifat usaha

: ...

Kapasitas Usaha/ Produksi

: ...

Rencana usaha dan/ atau kegiatan sebagai berikut:

1. Deskripsi tempat usaha dan/ atau kegiatan:

Luas

bangunan terpakai: ... m

2

_{, meliputi: ruang...}

Luas terbuka (di luar bangunan) yang terkait dengan usaha dan/ atau kegiatan: ...m

2

untuk ...

Kondisi lingkungan sekitar: ...

...

2. Bahan baku dan bahan penolong yang digunakan/ barang yang dijual/ jasa yang dilayani:

...

3. Mesin/ peralatan yang digunakan:

(sebutkan jenis, jumlah dan kapasitasnya)

...

4. Proses kegiatan

(dapat diilustrasikan dengan gambar bagan alir)

...

5. Waktu operasional: pukul ... - ... WIB

6. Jumlah karyawan (termasuk unsur pimpinan):... orang, terdiri dari ...

7. Denah lokasi; denah penggunaan lahan/ ruang; tata letak sarana pengelolaan lingkungan dari

usaha dan/ atau kegiatan tersebut:

TERLAMPIR

dengan dampak lingkungan yang mungkin terjadi berupa

:

1. ...

2. ...

3. ...

dst...

(2)

Pemantauan: ...

3. a. ...

.

b. ...

.

Pemantauan: ...

dst

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan

sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak

lingkungan sebagaimana tersebut di atas, termasuk apabila di kemudian hari muncul dampak

baru yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab

apabila terjadi pencemaran dan atau kerusakan lingkungan yang diakibatkan dari usaha dan/

atau kegiatan di atas, serta bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang

.

Kulon Progo, ... 2017

Yang menyatakan,

Materai 6000 Tandatangan dan cap

...

Nomor bukti

penerimaan

/ SPPL/ DLHKP/

Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Menyetujui,

Kab. Kulon Progo

...

NIP.

19620406 199303 1 005

Tanggal: Penerima:

Ketentuan yang harus diperhatikan:

1. Persetujuan atas SPPL ini bukan merupakan izin usaha, tetapi merupakan prasyarat dalam

mengurus perizinan, yang berisi pernyataan kesanggupan penanggung jawab usaha dan/

atau kegiatan dalam melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup;

2. Penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib melaksanakan rencana pengelolaan dan

pemantauan seperti yang sudah tercantum dalam SPPL ini serta wajib mengelola dampak

lain yang muncul namun belum tercantum dalam SPPL ini;

3. SPPL ini tetap berlaku selama usaha dan atau kegiatan tidak mengalami perubahan

penanggung jawab/ pemilik, lokasi, jenis usaha/ kegiatan, dan/ atau kapasitas usaha

termasuk luas lahan usaha;

4. Dalam hal terjadi perubahan seperti yang tercantum dalam nomor 3 di atas, pemrakarsa

(3)

Tambahan lampiran:

Untuk Usaha/ kegiatan yang berpotensi menimbulkan dampak sosial seperti usaha jasa

hiburan, warnet, usaha / kegiatan peternakan, usaha/ kegiatan pertambangan harus

dilampiri dengan hasil sosialisasi kepada masyarakat. Bukti sosialisasi tertuang dalam

Berita Acara Sosialisasi yang dilengkapi dengan daftar hadir dan/ atau hasil saran masukan/