RUPTUR PERINEUM RUPTUR PERINEUM
I.
I. PENDAHULUANPENDAHULUAN
Perdarahan post partum menjadi penyebab utama 40% kematian ibu di Indonesia. Perlukaan Perdarahan post partum menjadi penyebab utama 40% kematian ibu di Indonesia. Perlukaan jalan
jalan lahir lahir merupakamerupakan n penyebapenyebab b kedua kedua perdarahan perdarahan setelah setelah atonia atonia uteri uteri yang yang terjadi terjadi pada pada hampir hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Persalinan seringkali semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Persalinan seringkali mengakibatkan perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan lahir yang dapat terjadi selama proses mengakibatkan perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan lahir yang dapat terjadi selama proses persalinan
persalinan dapat dapat berupa berupa robekan robekan pada pada mukosa mukosa vagina vagina hingga hingga perineum. perineum. Pada Pada umumnya umumnya robekanrobekan vagina terjadi karena regangan jalan lahir yang terjadi secara berlebihan dan tiba-tiba ketika janin vagina terjadi karena regangan jalan lahir yang terjadi secara berlebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan. Untuk itu segera setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan jalan lahir untuk dilahirkan. Untuk itu segera setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan jalan lahir untuk mengidentifikasi adanya suatu perlukaan.
mengidentifikasi adanya suatu perlukaan.
Menurut Stefen, seorang tokoh WHO dalam bidang Obgyn, pada tahun 2009 terjadi 2,7 juta Menurut Stefen, seorang tokoh WHO dalam bidang Obgyn, pada tahun 2009 terjadi 2,7 juta kasus ruptur perineum pada ibu bersalin. Angka ini diperkirakan akan mencapai 6,3 juta pada tahun kasus ruptur perineum pada ibu bersalin. Angka ini diperkirakan akan mencapai 6,3 juta pada tahun 2050, seiring dengan semakin tingginya bidan yang tidak mengetahui asuhan kebidanan dengan 2050, seiring dengan semakin tingginya bidan yang tidak mengetahui asuhan kebidanan dengan baik.
baik. Di Di Amerika, Amerika, 26 26 juta juta ibu ibu bersalin bersalin yang yang mengalamengalami mi ruptur ruptur perineumperineum, , 40% 40% diantaranydiantaranyaa mengalami ruptur perineum karena kelalaian bidannya, 20% diantaranya adalah ibu bersalin.
mengalami ruptur perineum karena kelalaian bidannya, 20% diantaranya adalah ibu bersalin.
Penelitian di Rumah Sakit Benin Teaching, Kota Benin, Nigeria mengemukakan bahwa Penelitian di Rumah Sakit Benin Teaching, Kota Benin, Nigeria mengemukakan bahwa prevalensi
prevalensi ruptur ruptur perineum perineum < < 46,6%, 46,6%, terlebih terlebih pada pada ibu ibu primigravprimigravida ida 90% 90% mengalammengalami i ruptur ruptur perineum.
perineum. Di Di Asia, Asia, ruptur ruptur perineum perineum juga juga merupakmerupakan an masalah masalah yang yang cukup cukup banyak banyak dalamdalam masyarakat, 50% dari kejadian ruptur perineum di dunia terjadi di Asia.
masyarakat, 50% dari kejadian ruptur perineum di dunia terjadi di Asia.
Episiotomi merupakan salah satu faktor yang mendukung terjadinya trauma perineum, di Episiotomi merupakan salah satu faktor yang mendukung terjadinya trauma perineum, di Inggris > 85% wanita pernah mengalami trauma perineum saat melahirkan. Angka rata-rata Inggris > 85% wanita pernah mengalami trauma perineum saat melahirkan. Angka rata-rata episiotomi di AS bervariasi antara 20
episiotomi di AS bervariasi antara 20 – – 70%, hal tersebut tergantung unit pelayanannya. Di Belanda70%, hal tersebut tergantung unit pelayanannya. Di Belanda berkisar 8%, Inggris 14%, dan
berkisar 8%, Inggris 14%, dan 99% di negara Eropa 99% di negara Eropa Timur. Tetapi hanya sekitar 1,7Timur. Tetapi hanya sekitar 1,7 – – 12% (2,912% (2,9 – – 19% pada primipara) yang mengalami ruptur perineum tingkat 3 dan 4.
19% pada primipara) yang mengalami ruptur perineum tingkat 3 dan 4.
Menurut data di RS Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar selama tahun 2003 adalah 128 Menurut data di RS Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar selama tahun 2003 adalah 128 orang mengalami ruptur perineum yang disebabkan oleh bidan-bidan di Indonesia sangat minim orang mengalami ruptur perineum yang disebabkan oleh bidan-bidan di Indonesia sangat minim pengetahu
pengetahuan an tentang tentang pemberian pemberian asuhan asuhan kebidanan pada kebidanan pada ibu ibu hamil hamil maupun maupun ibu ibu bersalin. bersalin. Data Data iniini didukung juga oleh penemuan data dari Depkes RI yang mengatakan bahwa sebanyak 250 bidan didukung juga oleh penemuan data dari Depkes RI yang mengatakan bahwa sebanyak 250 bidan PNS yang didata beberapa kota di Pulau Jawa tidak mengetahui dengan benar cara memberikan PNS yang didata beberapa kota di Pulau Jawa tidak mengetahui dengan benar cara memberikan asuhan kebidanan yang benar dan tepat bagi ibu bersalin dan ibu hamil.
II.
II. ANATOMI DAN FISIOLOGI PERINEUMANATOMI DAN FISIOLOGI PERINEUM
Daerah perineum terletak diantara vagina dan rectum, sebagian besar dibentuk oleh Daerah perineum terletak diantara vagina dan rectum, sebagian besar dibentuk oleh musculus bulbokavernosa
musculus bulbokavernosa dandan musculus transversus perineamusculus transversus perinea.. Musculus puborektal Musculus puborektalisis dandan spinchte spinchter r ani externa
ani externa memberikan serabut otot tambahan pada daerah perineum.memberikan serabut otot tambahan pada daerah perineum. Spinchter ani
Spinchter ani secara keseluruhan berada di sebelah inferior dari daerah perineum.secara keseluruhan berada di sebelah inferior dari daerah perineum. Spinchter Spinchter ani externa
ani externa terdiri atasterdiri atas musculus skaletal musculus skaletal (otot lurik).(otot lurik). Spinchter ani internaSpinchter ani interna yang mana letaknyayang mana letaknya saling tumpang tindih/sejajar dan berada di sebelah inferior dari
saling tumpang tindih/sejajar dan berada di sebelah inferior dari musculus spinchter ani externamusculus spinchter ani externa,, terdiri atas otot-otot polos dan langsung menyambung pada otot-otot polos yang terdapat pada terdiri atas otot-otot polos dan langsung menyambung pada otot-otot polos yang terdapat pada colon
colon. Ukuran. Ukuran spinchter spinchter aniani secara keseluruhan yaitu sepanjang 3 sampai 4 cm.secara keseluruhan yaitu sepanjang 3 sampai 4 cm. 1.
1. Definisi PerineumDefinisi Perineum Cavitas pelvis
Cavitas pelvis dibagi dua olehdibagi dua oleh diaphragma pelvisdiaphragma pelvis menjadimenjadi cavitas pelviscavitas pelvis utama di sebelahutama di sebelah atas dan perineum di sebelah bawah. Bila dilihat dari bawah dengan tungkai atas
atas dan perineum di sebelah bawah. Bila dilihat dari bawah dengan tungkai atas abduksiabduksi, perineum, perineum berbentuk belah ketupat dan
berbentuk belah ketupat dan didi anterior anterior dibatasi olehdibatasi oleh symphisis pubica symphisis pubica, di, di posterior posterior oleh ujungoleh ujung osos coccygeus
coccygeus, dan di, dan di lateral lateral oleholeh tuber ischiadicumtuber ischiadicum.. 2.
2. Diaphragma PelvisDiaphragma Pelvis Diaphragma pe
Diaphragma pelvislvis dibentuk olehdibentuk oleh musculus levator animusculus levator ani,, musculus coccygeusmusculus coccygeus yang kecil, danyang kecil, dan fascia yang meliputinya. Diaphragma ini tidak komplet di
fascia yang meliputinya. Diaphragma ini tidak komplet di anterior anterior untuk memungkinkan lewatnyauntuk memungkinkan lewatnya urethra
urethra besertabeserta vaginavagina pada wanita.pada wanita. 3.
3. Trigonum AnalisTrigonum Analis Trigonum analis
Trigonum analis dibatasi oleh ujungdibatasi oleh ujung os coccygeusos coccygeus, sisi-sisinya oleh, sisi-sisinya oleh tuber ischiadicumtuber ischiadicum dandan ligamentum sacrotubale
ligamentum sacrotubale, tumpang tindih dengan batas, tumpang tindih dengan batas musculus gluteus maximusmusculus gluteus maximus.. Anus Anus atau lubangatau lubang bawah
bawah canalis analiscanalis analis terletak di garis tengah, dan di samping kanan dan kiriterletak di garis tengah, dan di samping kanan dan kiri anusanus terdapatterdapat fossa fossa ischioanalis
ischioanalis. Kulit di sekitar anus dipersarafi oleh. Kulit di sekitar anus dipersarafi oleh nervus rectalis inferior nervus rectalis inferior . Pembuluh limfe kulit. Pembuluh limfe kulit mengalirkan cairan limfe ke kelompok
mengalirkan cairan limfe ke kelompok medial nodi medial nodi inguinalis superficiainguinalis superficialislis.. 4.
4. Canalis AnalisCanalis Analis Panjang
Panjang canalis analiscanalis analis kurang lebih 4 cm, berjalan ke bawah dan belakang darikurang lebih 4 cm, berjalan ke bawah dan belakang dari ampullaampulla recti
recti sampaisampai anusanus. Kecuali saat defekasi, dinding. Kecuali saat defekasi, dinding lateral canalis analislateral canalis analis dipertahankan salingdipertahankan saling berdekata
berdekatan olehn oleh musculus levator animusculus levator ani dandan musculus spinchter animusculus spinchter ani.. Hubungan :
Hubungan :
Posterior :Posterior :didi posterior posterior berhubungan denganberhubungan dengan corpus anococcygeumcorpus anococcygeum, massa jaringan fibrosa, massa jaringan fibrosa
yang terletak di antara
yang terletak di antara canalis analiscanalis analis dandan os coccygeusos coccygeus..
Anterior :Anterior : berhubunga berhubungan n dengandengan corpus perinealecorpus perineale,, diaphragma urogenitalediaphragma urogenitale, dan bagian, dan bagian
bawah
bawah vaginavagina.. Struktur : Struktur :
Tunica mucosaTunica mucosa setengah bagian atassetengah bagian atas canalis analiscanalis analis berasal dariberasal dari endodermendoderm usus belakang.usus belakang.
Tunica mucosaTunica mucosa setengah bagian bawahsetengah bagian bawah canalis analiscanalis analis berasal dariberasal dari ektoderm proctodeumektoderm proctodeum..
Pecten Pecten osis osis pubispubis menunjukkan tempat pertemuan setengah bagian atas dengan setengahmenunjukkan tempat pertemuan setengah bagian atas dengan setengah
bagian bawa
bagian bawahh canalis analiscanalis analis.. a.
a. Tunica muscularisTunica muscularis
Seperti pada bagian atas
Seperti pada bagian atas tractus intestinalis, tunica muscularistractus intestinalis, tunica muscularis terbagi atasterbagi atas stratum stratum longitudinale
longitudinale di bagian luar dandi bagian luar dan stratum c stratum circulareirculare di bagian dalam.di bagian dalam. b.
b. Musculi spinchter aniMusculi spinchter ani Canalis analis
Canalis analis mempunyaimempunyai musculus spinchter ani internusmusculus spinchter ani internus yang bekerja secara involuntar yang bekerja secara involuntar dan
dan musculus spinchter ani externusmusculus spinchter ani externus yang bekerja secara voluntar.yang bekerja secara voluntar.
Musculus spin Musculus spinchter ani intechter ani internusrnus, dibentuk oleh penebalan otot polos, dibentuk oleh penebalan otot polos stratum circ stratum circulareulare padapada
ujung atas
ujung atas canalis analiscanalis analis.. Musculus spinchter Musculus spinchter ani ani internusinternus diliputi oleh lapisan otot lurik diliputi oleh lapisan otot lurik yang membentuk
yang membentuk musculus spinchter ani externusmusculus spinchter ani externus voluntar.voluntar.
Musculus Musculus spinchter spinchter ani exteani externusrnus, dibagi menjadi tiga bagian, yaitu :, dibagi menjadi tiga bagian, yaitu :
Pars Pars subcutaneasubcutanea, mengelilingi ujung bawah, mengelilingi ujung bawah canalis analiscanalis analis dan tidak melekat padadan tidak melekat pada tulang.
tulang.
Pars Pars superficisuperficialisalis, bagian belakang melekat pada, bagian belakang melekat pada os coccygeusos coccygeus dan bagian depan padadan bagian depan pada corpus perineal
corpus perineal ..
Pars profund Pars profundaa, mengelilingi ujung atas, mengelilingi ujung atas canaliscanalis dan tidak melekat pada tulang.dan tidak melekat pada tulang. Kedua
Kedua pars puborectalis pars puborectalis musculus levator animusculus levator ani bergabung denganbergabung dengan pars profunda pars profunda musculusmusculus spinchter an
spinchter ani externusi externus. Serabut. Serabut musculus puborectalismusculus puborectalis pada kedua pada kedua sisi membesisi membentuk sebuah lenntuk sebuah lengkunggkung yang di depan melekat pada kedua
yang di depan melekat pada kedua os pubisos pubis dan berjalan di sekelilingdan berjalan di sekeliling junctio anorectalis junctio anorectalis, menarik , menarik junctio
junctio ke depan sehinggake depan sehingga canalis analiscanalis analis dandan rectumrectum membentuk sudut yang tajam.membentuk sudut yang tajam. Stratum longitudinale
Stratum longitudinale tunica muscularis canalis analistunica muscularis canalis analis melanjutkan diri ke atas sebagaimelanjutkan diri ke atas sebagai stratum longitudinale tunic
stratum longitudinale tunica muscularis rectuma muscularis rectum. Otot tersebut membentuk selubung utuh di sekitar . Otot tersebut membentuk selubung utuh di sekitar canalis analis
canalis analis dan turun ke bawah pada batas di antaradan turun ke bawah pada batas di antara musculus spinchter ani internusmusculus spinchter ani internus dandan externus
externus. Sebagian. Sebagian stratum stratum longitudinalelongitudinale melekat pada keduamelekat pada kedua tunica mucosa canalis analistunica mucosa canalis analis,, sedangkan lainnya berjalan ke
Pada perbatasan di antara
Pada perbatasan di antara rectumrectum dandan canalis analiscanalis analis (( junction junction anorectaanorectalislis),), musculusmusculus spinchter ani internus,
spinchter ani internus, musculus spinchter ani externus musculus spinchter ani externus pars profundapars profunda , dan, dan musculus puborectalismusculus puborectalis membentuk cincin
membentuk cincin anorectalisanorectalis dan dapat diraba pada pemeriksaandan dapat diraba pada pemeriksaan rectal rectal ..
III.
III. RUPTUR PERINEUMRUPTUR PERINEUM
Tempat yang paling sering mengalami perlukaan akibat persalinan ialah perineum. Tempat yang paling sering mengalami perlukaan akibat persalinan ialah perineum. Perlukaan perineum umumnya unilateral, namun dapat juga bilateral.
Perlukaan perineum umumnya unilateral, namun dapat juga bilateral. Perlukaan pada
Perlukaan pada diafragmadiafragma urogenitalisurogenitalis dandan musculus levator animusculus levator ani yang terjadi pada waktuyang terjadi pada waktu persalinan
persalinan normal normal atau atau persalinan dengan persalinan dengan alat, alat, dapat dapat terjadi terjadi tanpa tanpa luka luka pada pada kulitkulit perineum perineum atauatau pada
pada vaginavagina, sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar , sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggul, sehing
panggul, sehingga mudah terjadiga mudah terjadi prolapsus genita prolapsus genitalislis. Robekan. Robekan perineum perineum dapat mengakibatkan puladapat mengakibatkan pula robekan jaringan pararektal, sehingga rektum terlepas dari jaringan sekitarnya. Diagnosis
robekan jaringan pararektal, sehingga rektum terlepas dari jaringan sekitarnya. Diagnosis ruptur ruptur perinea
perinea ditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Pada tempat terjadinya perlukaan akan timbulditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Pada tempat terjadinya perlukaan akan timbul perdarahan
perdarahan yang yang bersifat bersifat arterial. arterial. Dengan Dengan dua dua jari jari di di tangan tangan kiri kiri luka luka dibuka, dibuka, bekuan bekuan darahdarah diangkat, lalu luka dijahit secara rapi.
diangkat, lalu luka dijahit secara rapi. Cedera perineum saat persalinan Cedera perineum saat persalinan
Corpus perineale
Corpus perineale merupakan jaringan fibromuskular yang berbentuk biji yang terletak dimerupakan jaringan fibromuskular yang berbentuk biji yang terletak di antara bagian bawah
antara bagian bawah vaginavagina dandan canalis analiscanalis analis.. Corpus perinealeCorpus perineale difiksasi pada posisinya olehdifiksasi pada posisinya oleh insersio
insersio otot-otot perinealis dan oleh perlekatanotot-otot perinealis dan oleh perlekatan musculus levator animusculus levator ani. Pada perempuan struktur . Pada perempuan struktur corpus perineale
corpus perineale jauh lebih besar dibandingkan laki-laki, dan berfungsi sebagai penyokong dindingjauh lebih besar dibandingkan laki-laki, dan berfungsi sebagai penyokong dinding posterior vagina
posterior vagina. Kerusakan. Kerusakan corpus perinealecorpus perineale akibat laserasi saat persalinan dapat diikuti denganakibat laserasi saat persalinan dapat diikuti dengan kelemahan yang menetap dari dasar
kelemahan yang menetap dari dasar pelvis pelvis..
Sangat sedikit sekali perempuan yang bebas dari cedera jalan lahir saat persalinan. Sebagian Sangat sedikit sekali perempuan yang bebas dari cedera jalan lahir saat persalinan. Sebagian besar
besar mengalammengalami i sedikit sedikit cedera cedera berupa berupa abrasi abrasi dindingdinding posterior posterior vaginavagina. Persalinan spontan pada. Persalinan spontan pada pasien
pasien yang yang tidak tidak mendapamendapat t bantuan bantuan dapat dapat menyebmenyebabkan abkan robekan robekan hebat hebat pada pada sepertiga sepertiga bagianbagian bawah dinding
bawah dinding posterior vagina, corpus perineale, posterior vagina, corpus perineale, dan kulit di atasnya. Pada robekan yang hebat,dan kulit di atasnya. Pada robekan yang hebat, laserasi dapat meluas ke belakang sampai
laserasi dapat meluas ke belakang sampai canalis analiscanalis analis dan merusak dan merusak musculus spinchter animusculus spinchter ani externus
externus. Pada kasus ini, penting sekali dilakukan perbaikan dinding. Pada kasus ini, penting sekali dilakukan perbaikan dinding canalis analiscanalis analis,, vaginavagina, dan, dan corpus perineale
corpus perineale yang akurat secepat mungkin.yang akurat secepat mungkin.
Pada penatalaksanaan persalinan, bila diyakini bahwa
Pada penatalaksanaan persalinan, bila diyakini bahwa perineum perineum akan robek sebelum kepalaakan robek sebelum kepala bayi keluar melalui
bayi keluar melalui ostium vaginaeostium vaginae, dibuat insisi melalui kulit, dibuat insisi melalui kulit perineum perineum dengan arahdengan arah mediolateral mediolateral untuk menghindari
untuk menghindari spinchte spinchter anir ani. Tindakan ini dikenal sebagai. Tindakan ini dikenal sebagai episiotomiepisiotomi. Persalinan sungsang dan. Persalinan sungsang dan persalinan
Tanda-tanda ruptur perineum Tanda-tanda ruptur perineum
Selama kala dua persalinan, ketika
Selama kala dua persalinan, ketika perineum perineum mulai meregang penolong persalinan harusmulai meregang penolong persalinan harus mengamati keadaan
mengamati keadaan perineum perineum secara hati-hati dan kontinu. Dengan pengalaman seorang dokter secara hati-hati dan kontinu. Dengan pengalaman seorang dokter maupun bidan seharusnya mampu memprediksi atau mengenalis
maupun bidan seharusnya mampu memprediksi atau mengenalis ruptur perineumruptur perineum yang akan terjadi.yang akan terjadi. Adapun tanda yang menyebabkan terjadinya robekan perineum adalah :
Adapun tanda yang menyebabkan terjadinya robekan perineum adalah :
KulitKulit perineum perineum mulai meregang dan tegang.mulai meregang dan tegang.
Ketika darah mengalir dari liangKetika darah mengalir dari liang vaginavagina, ini sering megindikasikan terjadinya robekan, ini sering megindikasikan terjadinya robekan
mukosa
mukosa vaginavagina..
KulitKulit perineum perineum nampak pucat dan mengkilap.nampak pucat dan mengkilap.
Bila kulitBila kulit perineum perineum pada ga pada garis tengah mris tengah mulai robekulai robek..
Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.
dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.
IV.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI RUPTUR PERINEUMFAKTOR PREDISPOSISI RUPTUR PERINEUM A.
A. Faktor IbuFaktor Ibu
Partus presipitatusPartus presipitatus
Adalah persalinan yang terjadi terlalu cepat yakni kurang dari tiga jam. Sehingga sering Adalah persalinan yang terjadi terlalu cepat yakni kurang dari tiga jam. Sehingga sering petugas
petugas belum belum siap siap untuk untuk menolong menolong persalinan persalinan dan dan ibu ibu mengedmengedan an kuat kuat tidak tidak terkontrol,terkontrol, kepala janin terjadi defleksi terlalu cepat. Keadaan ini akan memperbesar kemungkinan kepala janin terjadi defleksi terlalu cepat. Keadaan ini akan memperbesar kemungkinan ruptur perineum
ruptur perineum. Menurut buku acuan asuhan persalinan normal (2007), laserasi spontan. Menurut buku acuan asuhan persalinan normal (2007), laserasi spontan pada
pada vaginavagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserasiatau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali.
akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali.
PrimigravidaPrimigravida
Pada primigravida, pemeriksaan ditemukan tanda-tanda
Pada primigravida, pemeriksaan ditemukan tanda-tanda perineum perineum utuh,utuh, vulvavulva tertutup,tertutup, vagina
vagina sempit dengansempit dengan rugaerugae. Pada persalinan akan terjadi penekanan pada jalan lahir lunak . Pada persalinan akan terjadi penekanan pada jalan lahir lunak oleh kepala janin. Dengan perineum yang masih utuh pada primi akan mudah terjadi robekan oleh kepala janin. Dengan perineum yang masih utuh pada primi akan mudah terjadi robekan perineum
perineum..
Varikosa pada pelvis maupun jaringan parut pada perineum dan vaginaVarikosa pada pelvis maupun jaringan parut pada perineum dan vagina
Friedman dkk
Friedman dkk dalam buku Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Obstetri Edisi Keduadalam buku Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Obstetri Edisi Kedua menyatakan bahwa varikosa pada
menyatakan bahwa varikosa pada pelvis pelvis merupakan salah satu faktor resiko untuk traumamerupakan salah satu faktor resiko untuk trauma persalinan. Menurut Buku Acuan asuhan Persalinan Norma (2007) jaringan parut
lahir akan menghalangi atau menghambat kemajuan persalinan, sehingga episiotomi pada lahir akan menghalangi atau menghambat kemajuan persalinan, sehingga episiotomi pada kasus ini dapat dipertimbangkan.
kasus ini dapat dipertimbangkan.
Persalinan operatif pervaginam (ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, versi, dan ekstraksi, sertaPersalinan operatif pervaginam (ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, versi, dan ekstraksi, serta
embriotomi) embriotomi)
Penyulit persalinan pervaginam (sungsang, distosia bahu, ekstraksi forceps, ekstraksi vakum) Penyulit persalinan pervaginam (sungsang, distosia bahu, ekstraksi forceps, ekstraksi vakum) merupakan indikasi episiotomi. Kejadian laserasi derajat III dan IV lebih banyak pada merupakan indikasi episiotomi. Kejadian laserasi derajat III dan IV lebih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan tanpa episiotomi. Episiotomi juga meningkatkan jumlah episiotomi rutin dibandingkan tanpa episiotomi. Episiotomi juga meningkatkan jumlah perdarahan
perdarahan dan dan resiko resiko hematomhematom. . Episiotomi Episiotomi tidak tidak melindungmelindungii perineum perineum, malahan, malahan menyebabkan
menyebabkan inkontinensia spinchter anusinkontinensia spinchter anus dengan cara meningkatkan resiko robekan derajatdengan cara meningkatkan resiko robekan derajat tiga dan empat.
tiga dan empat.
GrandemultiparaGrandemultipara
Ibu yang sudah berkali-kali melahirkan anak. Keadaan uterusnya akan mengalami perubahan Ibu yang sudah berkali-kali melahirkan anak. Keadaan uterusnya akan mengalami perubahan dalam hal keelastisitasan. Semakin elastis dan besar ukuran uterus tersebut maka kontraksi dalam hal keelastisitasan. Semakin elastis dan besar ukuran uterus tersebut maka kontraksi tersebut akan semakin lambat sehingga perdarahan pun terjadi.
tersebut akan semakin lambat sehingga perdarahan pun terjadi.
ObesitasObesitas
Terjadinya obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar (bayi giant). Terjadinya obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar (bayi giant). Makrosomia atau bayi besar adalah bayi baru lahir yang berat badan lahir pada saat Makrosomia atau bayi besar adalah bayi baru lahir yang berat badan lahir pada saat persalinan
persalinan lebih lebih dari dari 4000 4000 gram. gram. Bayi Bayi baru baru lahir lahir yang yang berukuran berukuran besar besar tersebut tersebut biasanybiasanyaa dilahirkan cukup bulan. Tetapi bayi preterm dengan berat badan dan tinggi menurut umur dilahirkan cukup bulan. Tetapi bayi preterm dengan berat badan dan tinggi menurut umur kehamilan mempunyai mortalitas yang secara bersama lebih tinggi daripada bayi yang kehamilan mempunyai mortalitas yang secara bersama lebih tinggi daripada bayi yang dilahirkan cukup bulan dengan ukuran yang sama. Bayi dan ibu yang menderita diabetes dilahirkan cukup bulan dengan ukuran yang sama. Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari ibu yang menderita diabetes selama kehamilan. Sering memiliki sebelum hamil dan bayi dari ibu yang menderita diabetes selama kehamilan. Sering memiliki kesamaan, mereka cenderung besar dan montok akibat bertambahnya lemak tubuh dan kesamaan, mereka cenderung besar dan montok akibat bertambahnya lemak tubuh dan membesarnya organ dalam, mukanya sembab dan kemerahan (
membesarnya organ dalam, mukanya sembab dan kemerahan ( plethonic plethonic) seperti bayi yang) seperti bayi yang sedang mendapat kortikosteroid. Bayi dari ibu yang menderita diabetes memperlihatkan sedang mendapat kortikosteroid. Bayi dari ibu yang menderita diabetes memperlihatkan insiden sindrom kegawatan pernafasan yang lebih besar daripada bayi ibu yang normal pada insiden sindrom kegawatan pernafasan yang lebih besar daripada bayi ibu yang normal pada umur kehamilan yang sama. Insiden yang lebih besar mungkin terkait dengan pengaruh umur kehamilan yang sama. Insiden yang lebih besar mungkin terkait dengan pengaruh antagonis antara kortisol dan insulin pola sintesis surfakton. Diabetes dan obesitas ibu antagonis antara kortisol dan insulin pola sintesis surfakton. Diabetes dan obesitas ibu merupaka
merupakan n faktor faktor predisposispredisposisi.i.
MalnutrisiMalnutrisi
Faktor sosial ekonomi adalah salah satu faktor predisposisi perdarahan pasca persalinan. Faktor sosial ekonomi adalah salah satu faktor predisposisi perdarahan pasca persalinan.
Dalam obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul Dalam obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Panggul sempit sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.
mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.
Umur ibu > 35 tahunUmur ibu > 35 tahun
Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu yang melahirkan anak pada usia di bawah 20 tahun Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu yang melahirkan anak pada usia di bawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor resiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor resiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia di bawah 20 tahun dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia di bawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia di atas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan dibandingkan di atas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pascapersa
pascapersalinan linan terutama terutama perdarahan perdarahan akan akan lebih lebih besar. besar. PerdarahaPerdarahan n pascapepascapersalinan rsalinan yangyang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia di bawah 20 mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia di bawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35 tahun.
tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35 tahun.
B.
B. Faktor JaninFaktor Janin
Kepala janin besar dan janin besar Kepala janin besar dan janin besar
Kepala janin besar dan janin besar dapat menyebabkan terjadinya
Kepala janin besar dan janin besar dapat menyebabkan terjadinya ruptur perineumruptur perineum. Menurut. Menurut Manuaba (1998), kepala janin merupakan bagian yang terpenting dalam persalinan. Kepala Manuaba (1998), kepala janin merupakan bagian yang terpenting dalam persalinan. Kepala janin akan berpe
janin akan berpengaruh terhadngaruh terhadap peregangaap peregangan perineum pn perineum pada saat kepala di daada saat kepala di dasar panggusar panggul danl dan membuka pintu dengan diameter 5-6 cm akan terjadi penipisan
membuka pintu dengan diameter 5-6 cm akan terjadi penipisan perineum perineum, sehingga pada, sehingga pada perineum
perineum yang kaku mudah terjadiyang kaku mudah terjadi ruptur perineumruptur perineum..
Presentasi defleksi (puncak kepala, dahi, muka)Presentasi defleksi (puncak kepala, dahi, muka)
Salah satu cara mencegah robekan
Salah satu cara mencegah robekan perineum perineum yaitu dengan mengarahkan kepala agar yaitu dengan mengarahkan kepala agar perineum
perineum dilalui diameter terkecil saat ekspulsi. Diameter kepala terkecil terdapat padadilalui diameter terkecil saat ekspulsi. Diameter kepala terkecil terdapat pada presentasi
presentasi belakang belakang kepala kepala yaituyaitu sirkumfer sirkumferensia ensia suboksipitosuboksipitobregmaticabregmatica (32 cm). Lingkar (32 cm). Lingkar kepala yang melalui jalan lahir pada presentasi puncak kepala adalah
kepala yang melalui jalan lahir pada presentasi puncak kepala adalah sirkumfer sirkumferensiaensia frontooksipit
frontooksipitalisalis (34 cm), presentasi muka(34 cm), presentasi muka sirkumfere sirkumferensia nsia submentobrsubmentobregmatik egmatik (32 cm),(32 cm), presentasi
presentasi dahidahi sirkumfer sirkumferensia mentoensia mentooksipitalisoksipitalis (35 cm).(35 cm).
Letak sungsang dan after coming headLetak sungsang dan after coming head
Pada presentasi bokong atau letak sungsang kepala yang merupakan bagian terbesar bayi Pada presentasi bokong atau letak sungsang kepala yang merupakan bagian terbesar bayi
kepala yang rapat dan padat sehingga hanya mempunyai waktu 8 menit setelah badan lahir. kepala yang rapat dan padat sehingga hanya mempunyai waktu 8 menit setelah badan lahir. Dengan waktu yang singkat otomatis menimbulkan peregangan yang besar pada
Dengan waktu yang singkat otomatis menimbulkan peregangan yang besar pada perineum perineum sehingga mudah terjadi
sehingga mudah terjadi ruptur perineumruptur perineum..
Makrosomia atau janin besar (bayi dengan berat badan > 4000 gram)Makrosomia atau janin besar (bayi dengan berat badan > 4000 gram)
Distosia bahuDistosia bahu
Distosia bahu merupakan salah satu penyulit persalinan pervaginam. Penyulit persalinan Distosia bahu merupakan salah satu penyulit persalinan pervaginam. Penyulit persalinan pervaginam
pervaginam merupakan merupakan indikasi mindikasi melakukan eelakukan episiotomi.pisiotomi.
Abnormalitas kongenitalAbnormalitas kongenital
Abnormalitas kongenital seperti
Abnormalitas kongenital seperti hidrocephalushidrocephalus merupakan salah satu penyebab ruptur.merupakan salah satu penyebab ruptur.
C.
C. Faktor Penolong PersalinanFaktor Penolong Persalinan
Menurut Mochtar (1998) pimpinan persalinan yang salah merupakan salah satu sebab Menurut Mochtar (1998) pimpinan persalinan yang salah merupakan salah satu sebab terjadinya
terjadinya ruptur perineumruptur perineum, menurut Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (2007), kerja sama, menurut Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (2007), kerja sama dengan ibu dan penggunaan perasat manual yang tepat dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dengan ibu dan penggunaan perasat manual yang tepat dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dan mencegah terjadinya laserasi. Pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat dan mencegah terjadinya laserasi. Pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat melalui
melalui introitusintroitus dandan perineum perineum dapat mengurangi kemungkinan terjadinya robekan. Bimbing ibudapat mengurangi kemungkinan terjadinya robekan. Bimbing ibu untuk meneran dan beristirahat atau bernafas dengan cepat pada waktunya. Saat kepala membuka untuk meneran dan beristirahat atau bernafas dengan cepat pada waktunya. Saat kepala membuka vulva
vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu nya di bawah bokong ibu dandan siapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu (untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir). siapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu (untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir). Lindungi
Lindungi perineum perineum dengan satu tangan (di bawah kain bersih dan kering), ibu jari pada salah satudengan satu tangan (di bawah kain bersih dan kering), ibu jari pada salah satu sisi
sisi perineum perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakangdan 4 jari tangan pada sisi yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati
kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitusintroitus dandan perineum
perineum. Melindungi. Melindungi perineum perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dandan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada
hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vaginavagina dandan perineum perineum..
V.
V. DERAJAT RUPTUR PERINEUMDERAJAT RUPTUR PERINEUM
Klasifikasi ruptur perineum menurut Sultan dkk. Klasifikasi ruptur perineum menurut Sultan dkk.
Tingkat Tingkat I I : laserasi: laserasi epitel vaginaepitel vagina atau laserasi pada kulitatau laserasi pada kulit perineum perineum saja.saja.
Tingkat Tingkat II II : : melibatkan melibatkan kerusakan kerusakan pada pada otot-ototot-ototot perineum perineum, tetapi tidak melibatkan kerusakan, tetapi tidak melibatkan kerusakan
spinchter a spinchter anini..
Tingkat Tingkat III III : : kerusakan kerusakan pada pada otototot spinchter spinchter aniani
IIIa
IIIb
IIIb : : robekan robekan >50%>50% spinchte spinchter ani exter ani externarna IIIc
IIIc : : robekan robekan juga juga meliputimeliputi spinchter a spinchter ani internani interna
Tingkat Tingkat IV IV : : robekan robekan stadium stadium III III disertai robekandisertai robekan epitel anusepitel anus
Robekan sekitar klitoris dan uretra dapat menimbulkan perdarahan hebat dan mungkin Robekan sekitar klitoris dan uretra dapat menimbulkan perdarahan hebat dan mungkin sangat sulit untuk diperbaiki. Penolong harus melakukan penjahitan reparasi dan hemostasis.
sangat sulit untuk diperbaiki. Penolong harus melakukan penjahitan reparasi dan hemostasis. Episiotomi
Episiotomi
Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara vagina, jaringan pada septum rektivaginal, otot-otot dan selaput lendir vagina, cincin selaput dara vagina, jaringan pada septum rektivaginal, otot-otot dan fascia perineum dan kulit sebelah depan perineum.
fascia perineum dan kulit sebelah depan perineum. Indikasi episiotomi, yaitu :
Indikasi episiotomi, yaitu :
Indikasi janinIndikasi janin
Sewaktu melahirkan janin prematur. Bertujuan untuk mencegah terjadinya trauma yangSewaktu melahirkan janin prematur. Bertujuan untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan p
berlebihan pada kepaada kepala janin.la janin.
Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstraksi vakum,Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstraksi vakum, dan janin besar.
dan janin besar.
Indikasi ibuIndikasi ibu
Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakutkan akan terjadi robekan Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakutkan akan terjadi robekan perineum
perineum, dimana sangat rentan pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan cunam,, dimana sangat rentan pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum, dan anak besar.
ekstraksi vakum, dan anak besar.
VI.
VI. PENANGANANPENANGANAN
Penjahitan ruptur perineum Penjahitan ruptur perineum a.
a. Prinsip-prinsip umumPrinsip-prinsip umum
Maternal berada pada posisi litotomiMaternal berada pada posisi litotomi
Gunakan penerangan yang baik Gunakan penerangan yang baik
Presentasi anatomi yang baik Presentasi anatomi yang baik
Pentingnya kecepatan jika ada perdarahanPentingnya kecepatan jika ada perdarahan
Teknik aseptik (cuci dan gosok tangan, gunakan sarung tangan)Teknik aseptik (cuci dan gosok tangan, gunakan sarung tangan)
Penanganan yang lembutPenanganan yang lembut
Penggunaan swab dengan hati-Penggunaan swab dengan hati-hati sehingga tidak ada yang ‘hilang’ dalam vaginahati sehingga tidak ada yang ‘hilang’ dalam vagina
Penjelasan dan pendekatan yang sensitif pada maternal pada saat prosedur berlangsungPenjelasan dan pendekatan yang sensitif pada maternal pada saat prosedur berlangsung
Pentingnya tindak lanjut jangka panjang untuk mengevaluasi teknik dan pemilihan material Pentingnya tindak lanjut jangka panjang untuk mengevaluasi teknik dan pemilihan material sutura
sutura..
Jenis benang jahit yang digunakan untuk reparasi adalah yang dapat diserap, yaitu : Jenis benang jahit yang digunakan untuk reparasi adalah yang dapat diserap, yaitu :
Catgut (dari usus domba)Catgut (dari usus domba)
1.
1. Catgut murniCatgut murni
Bersifat dapat diserap tubuhBersifat dapat diserap tubuh
Tanpa campuran apapunTanpa campuran apapun
Warnanya putih kekuninganWarnanya putih kekuningan
Berguna untuk mengikat sumber perdarahan kecil, menjahit subcutis dan dapat pulaBerguna untuk mengikat sumber perdarahan kecil, menjahit subcutis dan dapat pula digunakan untuk bergerak dan luas lukanya kecil.
digunakan untuk bergerak dan luas lukanya kecil.
Benang ini harus dilakukan penyimpulan 3 kali karena dalam tubuh akanBenang ini harus dilakukan penyimpulan 3 kali karena dalam tubuh akan mengembang. Bila penyimpulan dilakukan hanya 2 kali akan terbuka kembali.
mengembang. Bila penyimpulan dilakukan hanya 2 kali akan terbuka kembali.
Diserap kira-kira dalam waktu 1 mingguDiserap kira-kira dalam waktu 1 minggu
Untuk jahitan yang diharapkan penyembuhannya 5-7 hariUntuk jahitan yang diharapkan penyembuhannya 5-7 hari 2.
2. Kromik Kromik
Dengan campuran larutan asam kromatDengan campuran larutan asam kromat
Diserap dalam waktu 2-3 mingguDiserap dalam waktu 2-3 minggu
Lentur, kuat, tahan lama, dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringanLentur, kuat, tahan lama, dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan
Baik untuk ligasi dan mendekatkan jaringanBaik untuk ligasi dan mendekatkan jaringan
Bersifat dapat diserap oleh tubuhBersifat dapat diserap oleh tubuh
Penyerapannya lebih lama yaitu sampai 20 hariPenyerapannya lebih lama yaitu sampai 20 hari
Biasanya menyebabkan reaksi inflamasi yang lebih besar dibandingkan dengan plainBiasanya menyebabkan reaksi inflamasi yang lebih besar dibandingkan dengan plain catgut
catgut
Sintetik Sintetik
Asam polglikolik Asam polglikolik
Poliglaktin 910/vicryl (inert dan mempunyai daya tegang yang besar). Bisa digunakanPoliglaktin 910/vicryl (inert dan mempunyai daya tegang yang besar). Bisa digunakan untuk semua jaringan termasuk kulit. Vicryl 2-0, digunakan pada penjahitan mukosa untuk semua jaringan termasuk kulit. Vicryl 2-0, digunakan pada penjahitan mukosa vagina dan otot perineum. Vicryl 3-0, digunakan pada penjahitan kulit perineum dan vagina dan otot perineum. Vicryl 3-0, digunakan pada penjahitan kulit perineum dan mukosa rektum.
mukosa rektum.
Adapun komplikasi dari penjahitan luka adalah : Adapun komplikasi dari penjahitan luka adalah :
Overlapping Overlapping : : terjadi terjadi sebagai sebagai akibat akibat tidak tidak dilakukan dilakukan adaptasi adaptasi luka luka sehingga sehingga luka luka menjadimenjadi
tumpang tindih dan luka mengalami penyembuhan yang lambat dan apabila sembuh maka tumpang tindih dan luka mengalami penyembuhan yang lambat dan apabila sembuh maka hasilnya akan buruk.
hasilnya akan buruk.
Nekrosisi Nekrosisi : : jahitan jahitan yang yang terlalu terlalu tegang tegang dapat dapat menyebamenyebabkan bkan avaskularisaavaskularisasi si sehinggasehingga
menyebabkan kematian jaringan. menyebabkan kematian jaringan.
Infeksi Infeksi : : infeksi infeksi dapat dapat terjadi terjadi karena karena teknik teknik penjahitan penjahitan yang yang tidak tidak steril, steril, luka luka yangyang
telah terkontaminasi, dan adanya benda asing yang masih tertinggal. telah terkontaminasi, dan adanya benda asing yang masih tertinggal.
Perdarahan Perdarahan : : terapi terapi antikoagulan antikoagulan atau atau pada pada pasien pasien dengan dengan hipertensi.hipertensi.
Hematoma Hematoma : : terjadi terjadi pada pada pasien pasien dengan dengan pembuluh pembuluh darah darah arteri arteri terpotong terpotong dan dan tidak tidak
dilakukan ligasi/pengikatan sehingga perdarahan terus berlangsung dan menyebabkan dilakukan ligasi/pengikatan sehingga perdarahan terus berlangsung dan menyebabkan bengkak.
bengkak.
Dead Dead spacespace (ruang/rongga mati) : yaitu adanya rongga pada luka yang terjadi karena(ruang/rongga mati) : yaitu adanya rongga pada luka yang terjadi karena
penjahitan
penjahitan yang tidayang tidak lapis k lapis demi lapisdemi lapis..
Sinus Sinus : : bila bila luka luka infeksi infeksi sembuh sembuh dengan dengan meninggalkan meninggalkan saluran saluran sinus, sinus, biasanyabiasanya
ada jahitan multifilament yaitu benang pada dasar sinus yang bertindak sebagai benda asing. ada jahitan multifilament yaitu benang pada dasar sinus yang bertindak sebagai benda asing.
Dehisensi Dehisensi : : adalah adalah luka luka yang yang membuka membuka sebelum sebelum waktunya waktunya disebabkan disebabkan karena karena jahitanjahitan
yang terlalu kuat atau penggunaan bahan benang yang buruk. yang terlalu kuat atau penggunaan bahan benang yang buruk.
Abses Abses : : infeksi infeksi hebat hebat yang yang telah telah menghasilkan menghasilkan produk produk pus/nanah.pus/nanah.
b.
b. Langkah klinik Langkah klinik 1.
1. Persiapan alatPersiapan alat
Siapkan peralatan untuk melakukan penjahitan :Siapkan peralatan untuk melakukan penjahitan :
Wadah DTT berisi sarung tangan, pemegang jarum, jarum jahit, benang jahit kronik Wadah DTT berisi sarung tangan, pemegang jarum, jarum jahit, benang jahit kronik atau catgut no 2/0 atau 3/0; kasa steril; pinset.
atau catgut no 2/0 atau 3/0; kasa steril; pinset.
Povidon-iodinPovidon-iodin
Buka spoit sekali pakai 10 ml dari kemasan steril, jatuhkan dalam wadah DTTBuka spoit sekali pakai 10 ml dari kemasan steril, jatuhkan dalam wadah DTT
Patahkan ampul lidocain (lidocain tanpa epinefrin) perkirakan jumlah lidocain yangPatahkan ampul lidocain (lidocain tanpa epinefrin) perkirakan jumlah lidocain yang akan digunakan (sesuaikan dengan luas/dalamnya robekan
akan digunakan (sesuaikan dengan luas/dalamnya robekan perineum perineum).).
Atur posisi bokong ibu pada posisi litotomi di tepi tempat tidur Atur posisi bokong ibu pada posisi litotomi di tepi tempat tidur
Pasang kain bersih di bawah bokong ibuPasang kain bersih di bawah bokong ibu
Atur lampu sorot atau senter ke arahAtur lampu sorot atau senter ke arah vulva/perineumvulva/perineum ibuibu
Pakai sarung tangan DTT pada tangan kananPakai sarung tangan DTT pada tangan kanan
Ambil spoit sekali pakai 10 ml dengan tangan bersarung tangan, isi tabung suntik denganAmbil spoit sekali pakai 10 ml dengan tangan bersarung tangan, isi tabung suntik dengan
lidocain 1% tanpa epinefrin dan letakkan kembali ke dalam wadah DTT lidocain 1% tanpa epinefrin dan letakkan kembali ke dalam wadah DTT
Lengkapi pemakaian sarung tangan pada kedua tanganLengkapi pemakaian sarung tangan pada kedua tangan
Gunakan kasa bersih, basuhGunakan kasa bersih, basuh vulvavulva dandan perineum perineum dengan larutan povidon-iodin dengandengan larutan povidon-iodin dengan
gerakan satu arah dari vulva ke perineum. Tunggu selama kurang lebih 2 menit sebelum gerakan satu arah dari vulva ke perineum. Tunggu selama kurang lebih 2 menit sebelum menyuntikkan lidocain 1%.
menyuntikkan lidocain 1%. 2.
2. Anestesi lokalAnestesi lokal
Beritahu ibu akan disuntik yang akan terasa nyeri dan menyengat.Beritahu ibu akan disuntik yang akan terasa nyeri dan menyengat.
Tusukkan jarum suntik pada ujung luka/robekanTusukkan jarum suntik pada ujung luka/robekan perineum perineum, masukkan jarum suntik secara, masukkan jarum suntik secara
subkutan sepanjang tepi luka. subkutan sepanjang tepi luka.
Lakukan aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang terhisap. Bila ada darah, tarik Lakukan aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang terhisap. Bila ada darah, tarik
sedikit dan kemudian masukkan kembali. Ulangi melakukan aspirasi. Anastesi yang sedikit dan kemudian masukkan kembali. Ulangi melakukan aspirasi. Anastesi yang masuk ke dalam pembuluh darah dapat menyebabkan detak jantung yang tidak teratur. masuk ke dalam pembuluh darah dapat menyebabkan detak jantung yang tidak teratur.
Suntikkan anastesi sambil menarik jarum suntik pada tepi luka daerahSuntikkan anastesi sambil menarik jarum suntik pada tepi luka daerah perineum perineum..
Tanpa menarik jarum suntik ke luar dari luka, arahkan jarum suntik sepanjang tepi lukaTanpa menarik jarum suntik ke luar dari luka, arahkan jarum suntik sepanjang tepi luka
pada
pada mukosamukosa vaginavagina, lakukan aspirasi dan suntikkan anastesi sambil menarik jarum, lakukan aspirasi dan suntikkan anastesi sambil menarik jarum suntik. Bila robekan luas dan dalam, anastesi daerah bagian dalam robekan-alur suntikan suntik. Bila robekan luas dan dalam, anastesi daerah bagian dalam robekan-alur suntikan anastesi akan berbentuk seperti kipas; tepi perineum, dalam luka, mukosa vagina.
anastesi akan berbentuk seperti kipas; tepi perineum, dalam luka, mukosa vagina.
Lakukan langkah no 2-5 di atas pada kedua tepi robekan.Lakukan langkah no 2-5 di atas pada kedua tepi robekan.
Tunggu 1-2 menit sebelum melakukan penjahitan untuk mendapatkan hasil optimal dariTunggu 1-2 menit sebelum melakukan penjahitan untuk mendapatkan hasil optimal dari
anastesi lokal. anastesi lokal. 3.
3. Teknik perbaikanTeknik perbaikan
Kendalikan perdarahan dengan cara menjepit dan menekan titik perdarahan.Kendalikan perdarahan dengan cara menjepit dan menekan titik perdarahan.
Gunakan swab (alat usap) untuk memaparkan luasnya kerusakan pada bagian teratasGunakan swab (alat usap) untuk memaparkan luasnya kerusakan pada bagian teratas
robekan. robekan.
Identifikasi adanya kerusakan ekstensif yang membutuhkan pembedahan ahli (misalnyaIdentifikasi adanya kerusakan ekstensif yang membutuhkan pembedahan ahli (misalnya
robekan pada tingkat ketiga atau tingkat keempat,
robekan pada tingkat ketiga atau tingkat keempat, fistula fistula vesikovvesikovaginaagina atau adanyaatau adanya jaringan ne
jaringan nekrosis).krosis).
Tekan jaringan secara bersamaan, potongan yang robek harus disatukan sehingga tampak Tekan jaringan secara bersamaan, potongan yang robek harus disatukan sehingga tampak
seperti semula. seperti semula.
Mula-mula jahitMula-mula jahit vaginavagina dengan benang bedah catgut krom 0 kontinu, kemudian lapisandengan benang bedah catgut krom 0 kontinu, kemudian lapisan
otot
otot perineum perineum dengan tiga atau empat jahitan terputus, dan terakhir pada kulitdengan tiga atau empat jahitan terputus, dan terakhir pada kulit perineum perineum dengan jahitan terputus memakai benang catgut biasa 2/0.
dengan jahitan terputus memakai benang catgut biasa 2/0. 4.
4. Penjahitan perineum tingkat IIIPenjahitan perineum tingkat III
Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan.Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan.
Jika ada perdarahan yang terlihat menutupi luka perineum, pasang tampon atau kasa keJika ada perdarahan yang terlihat menutupi luka perineum, pasang tampon atau kasa ke
dalam vagina (sebaiknya digunakan tampon berekor benang). dalam vagina (sebaiknya digunakan tampon berekor benang).
Pasang jarum jahit pada pemegang jarum kemudian kunci pemegang jarum.Pasang jarum jahit pada pemegang jarum kemudian kunci pemegang jarum.
Pasang benang jahit (kromik no 2/0) pada mata jarum.Pasang benang jahit (kromik no 2/0) pada mata jarum.
Tentukan dengan jelas batas luka robekan perineum.Tentukan dengan jelas batas luka robekan perineum.
Ujung ototUjung otot spinchte spinchter anir ani yang terpisah oleh karena robekan, diklem dengan menggunakanyang terpisah oleh karena robekan, diklem dengan menggunakan
pean lurus pean lurus..
Kemudian tautkan ujung ototKemudian tautkan ujung otot spinchter ani spinchter ani dengan melakukan 2-3 jahitan angka 8 (figuredengan melakukan 2-3 jahitan angka 8 (figure
of eight) catgut kromik no 2/0 sehingga bertemu kembali. of eight) catgut kromik no 2/0 sehingga bertemu kembali.
Selanjutnya dilakukan jahitan lapis demi lapis seperti melakukan jahitan pada robekanSelanjutnya dilakukan jahitan lapis demi lapis seperti melakukan jahitan pada robekan
perineum
perineum tingkat II.tingkat II. 5.
5. Penjahitan perineum tingkat IVPenjahitan perineum tingkat IV
Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan.Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan.
Jika ada perdarahan yang terlihat menutupi luka perineum, pasang tampon atau kasa keJika ada perdarahan yang terlihat menutupi luka perineum, pasang tampon atau kasa ke
dalam vagina (sebaiknya digunakan tampon berekor benang). dalam vagina (sebaiknya digunakan tampon berekor benang).
Pasang jarum jahit pada pemegang jarum kemudian kunci pemegang jarum.Pasang jarum jahit pada pemegang jarum kemudian kunci pemegang jarum.
Pasang benang jahit (kromik no 2/0) pada mata jarum.Pasang benang jahit (kromik no 2/0) pada mata jarum.
Tentukan dengan jelas batas luka robekan perineum.Tentukan dengan jelas batas luka robekan perineum.
Mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit dengan jahitan jelujur menggunakanMula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit dengan jahitan jelujur menggunakan
catgut kromik no 2/0. catgut kromik no 2/0.
Jahit fasiaJahit fasia perirekt perirektal al dengan menggunakan benang yang sama, sehingga bertemu kembali.dengan menggunakan benang yang sama, sehingga bertemu kembali.
Jahit fasciaJahit fascia septum septum rektovagrektovaginal inal dengan menggunakan benang yang sama, sehinggadengan menggunakan benang yang sama, sehingga
bertemu
bertemu kembali.kembali.
Ujung ototUjung otot spinchte spinchter anir ani yang terpisah oleh karena robekan, diklem dengan menggunakanyang terpisah oleh karena robekan, diklem dengan menggunakan
pean lurus pean lurus..
Kemudian tautkan ujung otot
Selanjutnya dilakukan jahitan lapis demi lapis seperti melakukan jahitan pada robekanSelanjutnya dilakukan jahitan lapis demi lapis seperti melakukan jahitan pada robekan
perineum
perineum tingkat II.tingkat II.
Kerusakan pada dasar panggul ini, jika tidak dijahit dengan baik menyebabkan posisi Kerusakan pada dasar panggul ini, jika tidak dijahit dengan baik menyebabkan posisi pendukung
pendukung alat-alat alat-alat kandungkandungan an dalam dalam menjadi menjadi tidak tidak sempurna, sempurna, sehingga sehingga uterus uterus turun turun dandan disebut
disebut prolapsus uteri prolapsus uteri atauatau descensus uteridescensus uteri.. Ruptur perineum Ruptur perineum tiingkat 4 selain melemahkantiingkat 4 selain melemahkan dasar panggul, juga menyebabkan
dasar panggul, juga menyebabkan inkontinensia alviinkontinensia alvi, karena ada hubungan antara, karena ada hubungan antara vaginavagina dandan rectum
rectum, kemungkinan resiko infeksi alat kandungan lebih besar., kemungkinan resiko infeksi alat kandungan lebih besar. Ruptur perineum Ruptur perineum tingkat IVtingkat IV sukar dijahit dan kalau tidak sembuh dengan sempurna akan berakibat suatu komplikasi yang sukar dijahit dan kalau tidak sembuh dengan sempurna akan berakibat suatu komplikasi yang tidak diinginkan. Maka
tidak diinginkan. Maka ruptur perineumruptur perineum tingkat III/IV hendaknya kita cegah dengantingkat III/IV hendaknya kita cegah dengan episiotomi
episiotomi.. 6.
6. Penanganan trauma perineal grade lanjut (III-IV)Penanganan trauma perineal grade lanjut (III-IV)
Teknik penanganan trauma perineal grade lanjut terbagi menjadi dua yaitu teknik end-to-end Teknik penanganan trauma perineal grade lanjut terbagi menjadi dua yaitu teknik end-to-end dan yang kedua adalah teknik overlapping. Teknik end-to-end adalah teknik yang berusaha dan yang kedua adalah teknik overlapping. Teknik end-to-end adalah teknik yang berusaha menyambung otot sfingter ani dengan mempertemukan tepi luka. Bisa dengan teknik jahitan menyambung otot sfingter ani dengan mempertemukan tepi luka. Bisa dengan teknik jahitan interrupted atau dengan teknik jahitan menyerupai angka delapan. Sementara, teknik interrupted atau dengan teknik jahitan menyerupai angka delapan. Sementara, teknik overlapping yaitu dengan cara menjahit otot sfingter anal eksterna dengan cara overlapping yaitu dengan cara menjahit otot sfingter anal eksterna dengan cara menggabungkan tepi luka dengan tepi luka yang lain dengan saling tumpang tindih.
menggabungkan tepi luka dengan tepi luka yang lain dengan saling tumpang tindih.
Terdapat beberapa literatur yang berusaha membandingkan antara teknik end-to-end dan Terdapat beberapa literatur yang berusaha membandingkan antara teknik end-to-end dan teknik overlapping. Didapatkan beragam hasil, dengan tingkat keabsahan yang berbeda-beda. teknik overlapping. Didapatkan beragam hasil, dengan tingkat keabsahan yang berbeda-beda. Namun
Namun teknik teknik overlapping overlapping lebih lebih baik baik dibandingkdibandingkan an teknik teknik end-to-end end-to-end dalam dalam mencegmencegahah terjadinya inkontinensia anal. Selain itu, teknik overlapping lebih baik dibandingkan teknik terjadinya inkontinensia anal. Selain itu, teknik overlapping lebih baik dibandingkan teknik end-to-end dalam hal nyeri pasca tindakan dan munculnya gangguan defekasi.
end-to-end dalam hal nyeri pasca tindakan dan munculnya gangguan defekasi.
VII.
VII. KOMPLIKASIKOMPLIKASI
Menurut Snellers (1993), bahaya dan komplikasi
Menurut Snellers (1993), bahaya dan komplikasi ruptur perineumruptur perineum antara lain, yaitu :antara lain, yaitu :
PerdarahanPerdarahan
Perdarahan pada
Perdarahan pada ruptur perineumruptur perineum dapat menjadi hebat khususnya padadapat menjadi hebat khususnya pada ruptur perineumruptur perineum derajatderajat II dan III jika ruptur meluasi ke samping atau naik ke vulva mengenai klitoris.
II dan III jika ruptur meluasi ke samping atau naik ke vulva mengenai klitoris.
InfeksiInfeksi
Karena dekat dengan anus, laserasi perineum dapat dengan mudah terkontaminasi feses. Infeksi Karena dekat dengan anus, laserasi perineum dapat dengan mudah terkontaminasi feses. Infeksi juga dapa
juga dapat menjadt menjadi sebab lui sebab luka tidak ska tidak segera meegera menyatu sehinyatu sehingga timngga timbul jaringan bul jaringan parut.parut.
Jaringan parut yang terbentuk sesudah laserasi perineum dapat menyebabkan nyeri selama Jaringan parut yang terbentuk sesudah laserasi perineum dapat menyebabkan nyeri selama berhubungan
berhubungan seksual.seksual.
VIII.
