NSAIDs

(1)

CHAPTER 1 INTRODUCTION

(2)

CHAPTER 2 LITERATURE REVIEW

2.1 OBAT ANTI INFLAMASI

Obat antiinflamasi dibagi menjadi dua, yaitu golongan steroid dan non steroid. 2.1.1 KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di korteks kelenjar adrenal. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan tubuh, dan pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, pemecahan protein, kadar elektrolit darah, serta tingkah laku.

Kortikosteroid dibagi berdasarkan kerjanya menjadi dua kelas, yakni glukokortikoid dan mineralokortikoid.

Glukokortikoid berperan untuk menekan inflamasi, juga meregulasi metabolisme energi dengan memecah protein dan lemak menjadi glukosa

(glukoneogenesis). (contohnya kortisol) yang berperan mengendalikan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, juga bersifat anti inflamasi dengan cara

(3)

Hormon dari glukokortikoid adalah kortisol (hidrokortison), kortison. Sementara, sintetisnya antaralain, - -metilprednisolon, prednisone, prednisolon, triamsinolon, parametason, betametason, dan deksametason.

Mineralokortikoid berfungsi mengatur kadar elektrolit dan air, dengan cara penahanan garam di ginjal. Obatnya antaralain aldosteron dan fluorokortison. 2.1.2 OAINS (OBAT ANTI INFLAMASI NON-STEROID)

Secara umum peradangan dapat diartikan sebagai suatu respon tubuh terhadap stimulus yang disebabkan oleh adanya cedera. Proses peradangan dapat timbul oleh beberapa hal seperti infeksi, antibodi dan trauma fisik. Apapun

penyebab peradangan, responnya secara klasik hampir sama yaitu berupa kalor (panas), dolor (nyeri), rubor (kemerahan), dan tumor (bengkak).

Obat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalah suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang).

Mekanisme kerja NSAID didasarkan atas penghambatan isoenzim COX-1 (cyclooxygenase-1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2). Enzim cyclooxygenase ini berperan dalam memacu pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic acid. Prostaglandin merupakan molekul pembawa pesan pada proses inflamasi (radang).

Penghambatan terhadap enzim cyclooxygenase-2 (COX-2) diperkirakan memediasi efek antipiretik (penurunan suhu tubuh saat demam), analgesik (pengurangan rasa nyeri), dan antiinflamasi (anti-peradangan). Sedangkan

penghambatan enzim COX-1 menyebabkan gangguan pada pencernaan. Oleh karena itu NSAIDs yang ideal adalah NSAIDs yang hanya menghambat enzim COX-2 tanpa mengganggu enzim COX-1.

NSAIDs digunakan terutama untuk mengurangi nyeri dan demam yang menyertai peradangan. Seperti nyeri pada infeksi gigi-gusi, Nyeri pada penyakit rematik dan nyeri serta peradangan akibat trauma fisik.

Klasifikasi NSAID:

(4)

2) Indoles (Indomethacin)

3) Asam Fenamat diantaranya, mefenamic acid, meclofenamate sodium 4) Derivat Pirol diantaranya, diklofenak, indometasin, proglumetasin, dan

oksametasin

5) Asam Propionat diantaranya, ibuprofen, alminoprofen, fenbufen, indoprofen, naproxen, dan ketorolac

6) Derivat Pyrazolone diantaranya, fenilbutazon, ampiron, metamizol, dan fenazon

7) Derivat Oxicam diantaranya, piroxicam (feldene), meloxicam (mobic) 8) COX-2 Inhibitors

2.2 KARAKTERISTIK NSAIDS

NSAIDs secara klinis digunakan sebagai antipiretik, analgesik dan antiinflamasi. Obat ini sangat efektif dalam menurunkan suhu tubuh saat demam (antipiuretik). NSAIDs dipakai juga untuk analgesik dalam menangani sakit ringan sampai sedang seperti myalgia, dental pain, dysmenorrhea dan sakit kepala. Tidak seperti analgesik jenis opoid yang tidak boleh karena ada efek depresi neurologis.

Sebagai antiinflamasi NSAIDs digunakan untuk merawat kondisi tegang otot, tendinitis dan bursitis. Selain itu, obat ini juga digunakan untuk merawat penyakit kronis dan inflamasi arthritis rheumatoid, osteoarthritis, dan macam-macam arthritis lain seperti gouty arthritis dan ankylosing spondylitis.

2.2.1 INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI

Indikasi diberikan pada pasien yang mengalami inflamasi, rasa sakit dan demam. Faktor ko-morbid dapat meningkatkan resiko seperti perdarahan GI termasuk riwayat ulser, usia lanjut, status kesehatan yang buruk, pemakaian obt NSAID yang lama, merokok dan penggunaan alkohol. Semua itu dapat menyebabkan efek pada ginjal, sehingga dalam penggunaan NSAID harus hati-hati bagi pasien yang memiliki penyakit gagal jantung, hipertensi, dan edema.

Kontraindikasi dari obat ini adalah bagi orang yang memiliki hipersensitivitas pada salisilat atau NSAID yang lain. Asma merupakan salah satu bentuk hipersensitivitas. Kontraindikasi lainnya bagi orang yang memiliki riwayat perdarahan GI, iritasi gastric, atau peptic ulcer. NSAIDs juga tidak boleh digunakan saat kehamilan, karena efek

(5)

aktivitas prostaglandin akan mengganggu perkembangan embrio terutama pada bulan terakhir kehamilan.

2.2.2 FARMAKOKINETIK

NSAIDs memiliki banyak golongan, yaitu: 1. Salisilat

2. Derivat asam propionat 3. Derivat indol dan inden 4. Derivat Pirol

5. Fenamat 6. Oksikam 7. Nabumeton 8. Pirazolon

9. Selektif penghambat COX-2 10. Acetaminofen

Masing-masing golongan obat memiliki waktu mencapai puncak level plasma, waktu paruh plasma, ikatan protein serta berapa banyak yang dieksresi oleh urin yang berbeda-beda. Berikut tabel yang akan menjelaskan farmakokinetik dari beberapa macam golongan NSAIDs.

Tabel 1. Farmakokinetik dari NSAIDs

2.2.3 FARMAKODINAMIK

Aksi antiinflamasi dari NSAIDs dengan cara menginhibisi biosintesis prostaglandin oleh cyclooxigenase (COX)-2. COX-2 adalah cyclooxigenase (COX) predominan yang

(6)

termasuk dalam produksi dari prostaglandin selama proses inflamasi berlangsung. Prostaglandin E dan F menyebabkan beberapa manifestasi inflamasi baik lokal maupun sistemik seperti vasodilatasi, hyperemia, meningkatkan permeabelitas vascular, bengkak, sakit, dan meningkatkan migrasi leukosit.

NSAIDS konvensional, seperti aspirin, ibuprofen, dan asam mefenamat memblok lebih banyak COX-1 dari pada COX-2. COX-1 mensintesis prostaglandin di lambung, ginjal, dan platelet, sehingga jika enzim ini terhambat akan mengganggu fungsi normal lambung, ginjal, dan platelet. Sedangkan COX-2 mensintesis prostaglandin hanya pada tempat inflamasi, sehingga jika hanya enzim COX-2 yang terhambat, maka akan mencegah pembentukan prostaglandin di tempat inflamasi saja.

NSAIDs memperberat mediator inflamasi seperti histamin, bradikinin dan 5-hidroksitriptamin. Semua NSAIDs kecuali COX-2 selective agent menginhibisi kedua COX isoform.

2.2.4 EFEK SAMPING

Efek samping yang dapat terjadi sehubungan dengan pemakainan obat analgetik dapat terjadi dalam bentuk ringan maupun yang lebih serius. Pada umumnya manifestasi obat tersebut dalam bentuk ringan berupa reaksi alergi, rash, dan sebagainya dengan angka kejadian yang relatif kecil untuk paracetamol, metamizol, dan ibuprofen, sedang pada aspirin lebih besar.

Efek samping aspirin terutama pada sistem gastrointestinal, berupa dispepsi, nyeri epigastrik, mual dan muntah hingga perdarahan lambung. Hal ini dapat dijelaskan, mengingat bahwa aspirin menghambat COX-1 lebih besar daripada COX-2. COX-1 mensintesis prostaglandin di lambung, ginjal, dan platelet, sehingga jika enzim ini terhambat akan mengganggu fungsi normal lambung, ginjal, dan platelet (Day, 2000). Berbeda dengan aspirin, paracetamol juga bersifat menghambat sintesis prostaglandin tetapi tidak menyebabkan peningkatan sekresi asam lambung oleh karena paracetamol hanya menghambat prostaglandin di pusat (hipotalamus), sehingga aman untuk gangguan lambung, ginjal,dan platelet.

Aspirin juga dapat menyebabkan kerusakan hepar, berupa peningkatan aktivitas aminotransferase plasma, sedang hepatitis salisilat umumnya terjadi jika kadar salisilat dalam plasma mencapai lebih dari 250 mcg/ ml. Mirip dengan aspirin, meskipun dari segi keamanan relatif lebih baik, paracetamol juga dapat menimbulkan efek samping

(7)

berupa kerusakan pada hepar, terutama pada dosis yang tinggi sekitar 15 gram atau 250 mg/ kg. dan status gizi yang buruk atau pada penderita alkoholik. Efek samping dari asam mefenamat yang sering dijumpai adalah mual, diare, pusing, ruam kulit, leukopenia, dan anemia hemolitik (autoimun).

Metamizol meskipun belum banyak data yang dikemukakan sehubungan dengan kejadian efek samping pada hepar, namun beberapa penelitian menyatakan bahwa efek samping metamizol relatif lebih ringan, seandainya ada biasanya karena diberikan bersama obat-obat yang lain.

Nimesulide mempunyai efek samping yang sangat minimal, baik pada platelet, lambung, dan ginjal karena obat ini termasuk selektif menghambat COX-2 yang berperan dalam proses peradangan serta hanya menghambat COX-1 dalam jumlah yang relatif kecil (Vane, 1996). Perbandingan antara pemakaian obat COX-2 dengan NSAID konvensional pada pasien dengan osteoarthritis selama 1 tahun membuktikan bahwa pada endoscopy terjadi penurunan nyata kejadian peptic ulcer pada pemakai obat COX-2. Demikian juga efek yang terjadi pada ginjal dan platelet, tidak menyebabkan suatu kerusakan (Day, 2000).

2.2.5 INTERAKSI OBAT

Toksisitas NSAIDs pada gastrointestinal akan meningkat jika penggunaan obat ini dikombinasikan dengan kortikosteroid. Oleh karena NSAIDs menurunkan fungsi sintesis prostaglandin, obat ini dapat meningkatkan neprotoksisitas pada agen seperti ampoterisin B, cidofovir, cysplatin, siklosporin, gancyclovir dan vancomycin.

2.2.6 DOSIS

Dosis dari NSAIDs dapat dilihat pada table berikut. Tabel 2. Dosis NSAIDs Waktu paruh

(jam)

Dosis orang dewasa (mg)

Frekuensi pemberian

Aspirin 0.25 + 0.03 300-600 4 jam sesuai kebutuhan Dislofenac sodium 1.1 + 0.2 50-75 2,3 atau 4 kali sehari Dislofenac

pottasium

1.1 + 0.2 25-50 2 atau 3 kali sehari

(8)

Ibuprofen 2 + 0.5 200-400 3 atau 4 kali sehari Indomethacin 2.4 + 0.4 25-50 2 atau 3 kali sehari Ketoprofen 1.8 + 0.3 50-100 3 atau 4 kali sehari Asam mefenamic 3 + 1 250 4 kali sehari

Naproxen 14 + 1 250 3 kali sehari

Paracetamol 2 + 0.4 500-1000 4 jam sesuai kebutuhan Phenylbutazone 56 + 8 100-200 3 kali sehari

Piroxicam 48 + 8 10-20 Sekali sehari Sulindac 15 + 4 100-200 2 kali sehari Tenoxicam 60 + 11 10-20 Sekali sehari

2.3 ASAM SALISILAT Macam-macam obat salisilat

 Aspirin (asetylsalicylic acid)  Difunisal

 Sodium salicylate  Methyl salicylate  salsalate

ASPIRIN

Asam asetil salisilat yang lebih dikenal sebagai asetosal atau aspirin adalah analgesik antipiretik dan anti-inflamasi yang sangat luas digunakan dan digolongkan dalam obat bebas. Aspirin secara klinis digunakan untuk nyeri akut simtompmatik dan demam dan merupakan obat yang penting untuk terapi sejumlah inflamasi kronik.Selain sebagai prototip, obat ini merupakan standar dalam menilai efek obat sejenis.

Pada pemberian oral, sebagian salisilat diabsorpsi dengan cepat dalam bentuk utuh di lambung, tetapi sebagian besar di usus halus bagian atas karena daerah penyerapannya lebih luas. Waktu paruh aspirin adalah 15menit. Kadar tertinggi dicapai kira-kira 2 jam

(9)

setelah pemberian . kecepatan absorpsinya tergantung dari kecepatan disintegrasi dan disolusi tablet, pH permukaan mukosa dan waktu pengosongan lambung. Absorpsi pada pemberian secara rectal lebih lambat dan tidak sempurna sehingga cara ini tidak dianjurkan. Setelah diabsorpsi, salisilat segera menyebar ke seluruh jaringan tubuh dan cairan transelular sehingga ditemukan dalam cairan synovial, cairan spinal, cairan peritoneal, liur dan air susu. Kira-kira 80%-90% salisilat plasma terikat pada albumin. Aspirin diserap dalam bentuk utuh, dihidrolisis menjadi asam salisilat terutama dalam hati, sehingga hanya kira-kira 30 menit terdapat dalam plasma.

Metabolisme salisilat terjadi di banyak jaringan, tetapi terutama di mikrosom dan mitokondria hati. Salisilat diekskresi dalam bentuk metabolitnya terutama di ginjal, sebagian kecil melalui keringat dan empedu. Diekskresikan melalui urin yang terdiri dari asam salyciuric, eter atau fenol glukorinide, dan asil atau ester glukorinide.

Salisilat merupakan obat yang paling banyak digunakan sebagai obat analgesik, antipiretik, dan anti-inflamasi. Aspirin dosis terapi bekerja cepat dan efektif sebagai antipiretik. Dengan dosis ini laju metabolisme juga meningkat. Pada dosis toksik, obat ini justru memperlihatkan efek piretik sehingga terjadi demam dan hiperhidrosis pada keracunan berat.

Untuk memperoleh efek anti-inflamasi yang baik, kadar plasma perlu dipertahankan antara 250-300mcg/ml. Kadar ini tercapai dengan dosis aspirin oral 4 gram per hari untuk orang dewasa. Pada penyakit demam reumatik, aspirin masih tetap belum dapat digantikan oleh obat AINS yang lain dan masih dianggap sebagai standard dalam studi perbandingan penyakit artritis reumatoid.

2.3.3 MEKANISME KERJA

Efek antipiretik dan antiinflamasi salisilat terjadi karena penghambatan sintesis prostaglandin di pusat pengaturan panas dalam hipotalamus dan perifer di daerah target. Lebih lanjut, dengan menurunkan sintesis prostaglandin, salisilat juga mencegah sensitisasi reseptor rasa sakit terhadap rangsangan mekanik dan kimiawi.

(10)

1. Antipiresis-analgesik

Salisilat efektif dalam pengobatan jenis nyeri ringan sampai sedang. Aspirin digunakan dalam pengobatan sakit kepala, sakit badan, arthralgia, neuralgia dan dismenorea. 2. Antiinflamasi

Salisilat sering digunakan dalam pengobatan kondisi inflamasi seperti radang sendi (arthritis) dan fibromyositis.

3. Artitis rheumatoid

Walaupun telah banyak ditemukan obat antireumatoid baru, salisilat masih dianggap obat standard pada studi perbandingan dengan obat anti-reumatik lain. Sebagian penderita atitis rheumatoid dapat dikontrol dengan salisilat saja; bila hasilnya tidak memadai, dapat digunakan obat lain. Selain menghilangkan nyeri, salisilat jelas manghambat inflamasinya.

4. Penggunaan lain

Aspirin digunakan untuk mencegah trombus koroner dan thrombus vena dalam-dalam berdasarkan efek penghambatan agregasi trombosit. Laporan menunjukkan bahwa dosis aspirin kecil (325 mg/hari) yang diminum tiap hari dapat mengurangi insiden infark miokard akut, dan penderita angina tidak stabil.

2.3.4 INDIKASI 1. Antipiresis

Dosis salisilat untuk dewasa ialah 325-650 mg, diberikan secara oral tiap 3 atau 4 jam. Untuk anak 15-20 mg/kg BB, diberikan tiap 4-6 jam dengan dosis total tidak melebihi 3,6 g per hari.

2. Analgesik

Salisilat bermanfaat untuk mengobati nyeri yang tidak spesisfik misalnya sakit kepala, nyeri sendi, nyeri haid, neuralgia, mialgia. Dosis sama seperti pada penggunaan antipiresis.

(11)

Dalam waktu 24-48 jam setelah pemberian obat yang cukup terjadi pengurangan nyeri, kekakuan, pembengkakan, rasa panas dan memerahnya jaringan setempat. Sehu badan, frekuensi nadi menurun dan penderita merasa lebih enak. Dosis untuk dewasa, 5-8 g per hari, diberikan 1 g per kali. Dosis untuk anak 100-125 mg/kg BB/ hari diberikan tiap 4-6 jam, selama seminggu. Setelah itu tiap minggu dosis berangsur diturunkan samapai 60 mg/kg BB/ hari.

4. Artitis rheumatoid

Walaupun telah banyak ditemukan obat antireumatoid baru, salisilat masih dianggap obat standar pada studi perbandingan dengan obat anti-reumatik lain. Sebagian penderita atitis rheumatoid dapat dikontrol dengan salisilat saja; bila hasilnya tidak memadai, dapat digunakan obat lain. Selain menghilangkan nyeri, salisilat jelas manghambat inflamasinya. Dosisnya ialah 4-6 g per hari, tetapi dosis 3 g sehari kadang-kadang cukup memuaskan.

5. Penggunaan lain

Aspirin digunakan untuk mencegah trombus koroner dan thrombus vena dalam-dalam berdasarkan efek penghambatan agregasi trombosit. Laporan menunjukkan bahwa dosis aspirin kecil (325 mg/hari) yang diminum tiap hari dapat mengurangi insiden infark miokard akut, dan penderita angina tidak stabil.

Indikasi dalam Kedokteran Gigi

NSAID adalah obat yang paling penting untuk manajemen nyeri gigi akut. Obat tertentu dapat dipilih atas dasar keparahan rasa sakit dan timbulnya gejala lain yang terkait misalnya untuk nyeri ringan sampai moderate, parasetamol umumnya direkomendasikan, dan untuk nyeri akut diklofenak atau kombinasi dengan parasetamol umumnya lebih disukai.

2.3.5 KONTRAINDIKASI

 Pasien yang memiliki ulkus lambung dan duodenum. (kemungkinan terjadi perdarahan internal, mungkin terjadi hemoragi)

 Penderita diatesis hemoragik (kecenderungan mengalami perdarahan).

 Penderita Asma (Serangan asma sebagai hasil reaksi alergi)

(12)

 Ibu hamil (menyebabkan premature closure pada duktus arterius pada fetus yang bisa mengakibatkan perdarahan)

 Alergi arau intoleransi dengan aspirin

 Memiliki fungsi hati abnormal karena konsumsi aspirin dalam waktu lama dapat menganggu waktu protrombin sehingga dapat menyebabkan perdarahan.

Penyakit Kemungkinan Adverse Effect Ulser Perdarahan internal, mungkin terjadi hemoragi Asma Serangan asma sebagai hasil reaksi alergi Diabetes Dosis tinggi  hiperglikemi/ hipoglikemi

Gout Dosis rendah  peningkatan plasma, & sebaliknya Influenza Reye’s sindrom pada anak-anak

Hipokoagulasi Perdarahan berlebihan

2.3.6 EFEK SAMPING 1. Efek terhadap darah

Pada orang sehat, aspirin menyebabkan perpanjangan masa perdarahan. Hal ini bukan karena hipoprotrombinaemia, tetapi karena asetil siklo-oksigenase trombosit. Dosis tunggal 650 mg aspirin dapat memperpanjang masa perdarahan kira-kira 2 kali lipat. Pada pemakaian obat antikoagulan jangka lama sebaiknya berhati-hati memberikan aspirin, karena bahaya perdarahan mukosa lambung. Sekarang, aspirin dosis kecil digunakan untuk profilaksis trombosis koroner dan serebral.

Aspirin tidak boleh diberikan pada penderita dengan kerusakan hati berat, hipoprotrombinemia, defisiensi vitamin K dan hemofilia, sebab dapat menimbulkan perdarahan.

2. Efek terhadap hati dan ginjal

Salisilat bersifat hepatotoksik dan ini berkaitan dengan dosis, bukan akibat reaksi imun. Gejala yang sering terlihat hanya kenaikan SGOT dan SGPT, beberapa penderita

(13)

dilaporkan menunjukkan hepatomegali, anoreksia, mual dan ikterus. Bila terjadi ikterus pemberian aspirin harus dihentikan karena dapat terjadi nekrosis hati yang fatal. Oleh sebab itu aspirin tidak dianjurkan diberikan kepada penderita penyakit hati kronik. Walaupun belum dapat dibutikan secara jelas, tetapi secara penelitian epidemiologis ada hubungan erat antara salisilat dan sindrom Reye. Pada sindrom ini terjadi kerusakan hati dan enselofali. Sindrom ini jarang terjadi tetapi berakibat fatal dan dihubungkan pada pemakaian salisilat pada infeksi varicella dan virus lainnya pada anak. Salisilat dapat menurunkan fungsi ginjal pada penderita dengan hipovolemia atau gagal jantung.

3. Efek terhadap saluran cerna

Efek salisilat terhadap saluran cerna yang paling umum adalah distres epigastrium, mual dan muntah. Perdarahan mikroskopik saluran cerna hampir umum terjadi pada penderita yang mendapat pengobatan aspirin. Aspirin adalah asam. Pada pH lambung, asapirin tidak dibebaskan; akibatnya mudah menembus sel mukosa dan aspirin mengalami ionisasi (menjadi bermuatan negatif) dan terperangkap, jadi berpotensi menyebabkan kerusakan sel secara langsung. Aspirin seharusnya diberikan bersama makanan dan cairan volume besar untuk mengurangi saluran cerna. Pilihan lain, dapat juga diberikan bersama-sama misoprostol.

4. Hipersenitifitas

Sekitar 15 % pasien yang minum aspirin mengalami reaksi hipersensitivitas. Gejala alergi yang asli adalah urtikaria, bronkokonstriksi, atau edema angioneurotik. Jarang terjadi anafilaktik syok yang fatal.

5. Sindrom Reye

Aspirin yang diberikan selama infeksi virus ada hubungannya dengan peningkatan insidens sindrom Reye, seringkali fatal, menimbulkan hepatitis dengan edema serebral. Terutama terjadi pada anak-anak, sehingga lebih baik diberi asitaminfen daripada aspirin jika pengobatan dihentikan.

(14)

1) Nyeri akut

Dosis salisilat untuk dewasa ialah 325-650 mg, diberikan secara oral tiap 3 atau 4 jam. Untuk anak 15-20 mg/kg BB, diberikan tiap 4-6 jam dengan dosis total tidak melebihi 3,6 g per hari

2) Demam rheumatic akut

i. Setelah 24-48 jam pemberian obat terjadi pengurangan nyeri, kekakuan, pembengkakan, rasa panas dan memerahnya jaringan setempat

ii. Dosis dewasa, 5-8 g per hari, diberikan 1 g per kali

iii. Dosis anak 100-125 mg/kgBB/hari, diberikan tiap 4-6 jam, selama seminggu. Setelah itu tiap minggu dosis berangsur diturunkan sampai 60 mg/kgBB/hari 3) Arthritis rheumatoid

Dosisnya ialah 4-6 g per hari 2.3.8 SEDIAAN

Aspirin (asam asetil salisilat) dan natrium salisilat merupakan sediaan yang paling banyak digunakan. Aspirin tersedia dalam bentuk tablet 100 mg untuk anak dan tablet 500 mg untuk dewasa.

2.4 ASAM PROPIONAT

Di antara NSAID, turunan asam fenilpropionat tersubstitusi merupakan kelompok terbesar dari alternatif aspirin (Gambar 21-9).

(15)

Sumber: Neidle, Enid Adan Yagiela, John A. , Pharmacology dan Therapeutic for Dentitry 6th ed. St Louis, Mosby Company, 2011.

Selain indikasi anti-inflamasi dalam mengobati gejala rheumatoid arthritis, osteoarthritis, dan penyakit sendi degeneratif, Ibuprofen, naproxen, ketoprofen, dan fenoprofen juga disetujui sebagai agen analgesik. itu penggunaan jangka pendek dari ibuprofen, naproxen, dan ketoprofen adalah tersedia tanpa resep untuk menghilangkan sakit kepala, demam, dismenore, dan muskuloskeletal ringan-sedang dan nyeri pasca operasi. Pada pasien dengan rheumatoid arthritis dan osteoarthritis, turunan asam propionat dan lainnya NSAID mengurangi pembengkakan sendi, nyeri, dan kekakuan pagi, dan mereka meningkatkan mobilitas yang diukur dengan peningkatan waktu berjalan. Ketika digunakan pada pasien yang diobati dengan kortikosteroid, agen ini diharapkan dapat mengurangi dosis steroid.

Mirip dengan aspirin dan NSAID lainnya, obat ini menghambat PG sintesis dengan menghambat COX nonselektif. kemampuan mereka untuk menghambat COX dan mencegah efek PG pada uterus otot polos dalam pengobatan dismenore. Meskipun obat tersebut berbagi farmakologis umum, beberapa karakteristik yang unik ada di antara individu obat-obatan. Naproxen tampaknya sangat efektif dalam mengurangi aktivitas leukosit dalam peradangan, dan ketoprofen mencegah pelepasan enzim lisosom dengan menstabilkan membran lisosom.

(16)

Karena turunan asam propionat sebagai sebuah kelompok cenderung dari dosis analgesik dan anti-inflamasi aspirin untuk penyebabnya GI atau perdarahan gangguan, pbat tersebut telah semakin digunakan di tempat aspirin. Meskipun sangat selektif COX-2 inhibitor menantang keunggulan dari ibuprofen dan naproxen selama beberapa tahun dalam terapi antiartritik karena risiko bahkan lebih rendah dari peristiwa GI yang serius, cardiotoxic mereka potensi pada pasien tertentu telah sangat berkurang penggunaannya.

NSAID asam propionat hampir sepenuhnya diserap dari saluran pencernaan. Tingkat penyerapan umumnya cepat tapi bisa diubah untuk beberapa obat dengan makanan diperut. Konsentrasi darah puncak dicapai dalam 1 sampai 4 jam. Semua agen ini sangat terikat (> 90%) untuk plasma protein; mereka secara teoritis mampu mengganggu pengikatan obat lain seperti phenytoin atau sulfonamid. itu obat bervariasi dimetabolisme dan terkonjugasi, dan mereka sebagian besar diekskresikan dalam urin.

Ibuprofen, fenoprofen, dan ketoprofen memiliki plasma paruh pendek (1 sampai 4 jam), sedangkan naproxen memiliki waktu paruh plasma sekitar 15 jam, yang memungkinkan lebih sedikit dosis. Flurbiprofen memiliki paruh menengah sekitar 6 jam; waktu paruh dari oxaprozin adalah sekitar 50jam. Sebuah gambaran singkat dari beberapa obat individual berikut, dengan penekanan pada penggunaan analgesik obat ini pada pasien dengan sakit gigi pascaoperasi.

2.4.1 NAPROKSEN

Merek dagang: Apo-naproksen, Naprosyn, Naen, Novonaprox Klasifikasi: Analgesik non opoid, Agens antiinflamasi nonsteroid

2.4.1.1 INDIKASI

Penatalaksanaan nyeri sedang sampai berat, penatalaksanaan dismenore, penatalaksanaan gangguan inflamasi, antara lain: artritis reumatoid dan osteoartiritis

2.4.1.2 KERJA OBAT

1. Menghambat sintesis prostaglandin

2. Terapeutik: Supresi inflamasi, mengurangi nyeri 2.4.1.3 FARMAKOKINETIK

(17)

1. Absorbsi: Diabsorbsi seluruhnya darai saluran Gastro intestinal. Garam natrium (anaprox) lebih cepat diabsorpsi.

2. Distribusi: Menembus plasenta dan memasuki ASI dalam konsisi rendah 3. Metabolisme dan ekskresi: sebagian besar di metabolisme di hati 4. Waktu paruh: 10-20 jam

2.4.1.4 KONTRA INDIKASI DAN PERHATIAN

Hipersensitifitas, sensitifitas silang dapat terjadi dengan agens antiinflamasi nonsteroid lainnya, termasuk aspirin, perdarahan GI aktif. Hati hati pada: penyakit kardiovaskuler, ginjal atau hati yang parah, riwaat penyakit ulkus,kehamian atau laktasi (keamanan penggunaan belum di tetapkan)

2.4.1.5 REAKSI MERUGIKAN DAN EFEK SAMPING 1. SSP : sakit kepala, mengantuk, pusing 2. KV : edema, palpitasi, takikardia 3. Mata dan THT : tinitus

4. Resp : Dispnea

5. GI : mual, dispepsia, muntah, diare, konstipasi, perdarahan GI, rasa tidak nyaman, hepatitis, flatulens, anoreksi

6. GU : gagal ginjal, hematuria, histitis

7. Hemat : diskrasia darah, masa perdarahan memanjang 8. Lain lain : reaksi alergi, temasuk anafilkasis

2.4.1.6 INTERAKSI

1. Obat-obat: penggunaan bersama aspirin akan menurunkan kadar naproksen dalam darah dan mengurangi efektifitasnya,

2. Meningkatkan resiko perdarahan dengan penggunan antikoagulan, agens trombolitik, sefamandol, sofotetan, sefoperazon, asam valprovat, atau plikamisin

3. Efek samping GI yang merugikan akan bertambah dengan penggunaan aspirin, glukokortikoid dan agens antiinflamasi nonsteroid lainnya

4. Probenesid meningkatkan kadar dalam darah dan dapat meningkatkan toksisitas

(18)

6. Dapat meningkatkan toksisitas metroteksat, agens antineoplatik, atau terapi radiasi

7. Dapat meningkatkan kadar serum dan resiko toksisitas litium

8. Meningkatkan resiko efek ginjal yang merugikan dengan siklosforin atau penggunaan kronk asetamiofen

9. Dapat menurunkan respon terhadap antihpertensi aya diuretik

10. Dapat meningkatkan resiko hipoglikemia pada penggunaan insulin atau agens hipoglikemik oral lainnya

2.4.1.7 RUTE DAN DOSIS

1. Antiinflamasi: dewasa: 250-500 mg dua kali sehari, anak-anak: 10 mg/kg/hari dalam dua dosi terbagi.

2. Analgesik : dewasa: 200 mg diawal, dilanjutkan dengan 250 mg tiap 6-8 jam. 2.4.1.8 SEDIAAN

1. Tablet: 250 mg, 375 mg, 500 mg. 2. Suspensi oral : 125 mg/5 ml 2.4.2 FENOPROFEN

Fenoprofen digunakan untuk meringankan nyeri ringan sampai sedang dari berbagai kondisi. Obat ini juga dapat mengurangi rasa sakit, bengkak, dan kekakuan sendi dari arthritis. Fenoprofen dikenal sebagai obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID).

Fenoperofen digunakan untuk meringankan nyeri dan peradangan yang terkait dengan gangguan muskuloskeletal dan sendi.

2.4.2.2 KONTRAINDIKASI

1. Pasien dengan hipersensitivitas terhadap aspirin atau NSAID lainnya. 2. Pasien dengan trimester ke-3 kehamilan.

3. Pasien yang sedang menyusui. 2.4.2.3 FARMAKOKINETIK

Fenoprofen diabsorpsi dengan baik dari saluran GI dengan distribusinya tidak menembus plasenta dan memasuki ASI dengan konsentrasi rendah. Sebagian besar fenoprofen dimetabolisme oleh hati. Sebagian kecil (2-5%) diekskresi dalam bentuk yang tidak berubah oleh ginjal.

(19)

2.4.2.4 FARMAKODINAMIK

Fenoprofen menghambat sintesis prostaglandin dengan menghambat aktivitas siklooksigenase dengan onsetnya selama 15-30 menit dan durasi selama 4-6 jam.

2.4.2.5 EFEK SAMPING

Efek samping dari fenoprofen adalah gangguan GI, terdapat darah dalam tinja, sakit kepala, gatal, pusing, mengantuk, disuria, cystitis, hematuria, nefritis interstitial, diskrasia darah, eritema multiforme, terdapat ulser pada GI, hepatitis, poliuria, gagal ginjal akut, sindrom Stevens-Johnson, nekrolisis epidermal toksik.

2.4.2.6 DOSIS DAN SEDIAAN

1. Dosis: Dewasa: 300-600 mg 3-4 kali sehari. Max Dosis: 3 g/hari. 2. Sediaan: Kapsul: 200 mg, 300mg. Tablet: 600mg.

2.4.3 KETOPROFEN 2.4.3.1 INDIKASI

Ketoprofen digunakan untuk mengobati gejala-gejala artritis rematoid, ankilosing spondilitis, gout akut dan osteoartritis serta kontrol nyeri dan inflamasi akibat operasi ortopedik.

1. Pasien yang mempunyai riwayat ulkus peptikum atau dyspepsia dan gagal ginjal.

2. Hipersensitif terhadap aspirin atau NSAID lain.

3. Pasien yang menderita asma bronkial, angioedema, urtikaria atau rhinitis.

2.4.3.3 FARMAKOKINETIK

Ketoprofen dapat dengan mudah diserap dari saluran pencernaan (oral). Puncak konsentrasi plasma setelah 0,5-2 jam. Diserap dengan baik (IM, rectal). Distribusinya dengan cairan sinovial (konsentrasi substansial), protein-binding yaitu 99%. Ketoprofen dimetabolisme oleh hepar melalui konjugasi dengan asam glukuronat dan diekskresikan lewat urin sebagai konjugat glukuronat.

(20)

antiinflamasi, analgesik dan antipiretik. Sebagai anti inflamasi, ketoprofen bekerja menghambat enzim siklooksigenase sehingga menghambat sintesa prostaglandin.

Efek samping dari ketoprofen adalah:

1. Mual, muntah, diare, dyspepsia, konstipasi, pusing, sakit kepala, ulkus peptikum hemoragi perforasi, kemerahan kulit, gangguan fungsi ginjal dan hati, nyeri abdomen, konfusi ringan, vertigo, oedema, insomnia.

2. Reaksi hematologi : trombositopenia.

3. Bronkospasma dan anafilaksis jarang terjadi. 2.4.3.6 INTERAKSI OBAT

1. Pemakaian bersama dengan warfarin, sulfonilurea atau hidantoin dapat memperpanjang waktu protrombin dan perdarahan gastrointestinal.

2. Pemakaian bersama dengan metotreksat dilaporkan menimbulkan interaksi berbahaya, mungkin dengan menghambat sekresi tubular dari metotreksat. 3. Ketoprofen menyebabkan peningkatan resiko gangguan ginjal pada pasien

yang menerima diuretik.

4. Efek samping meningkat dengan pemberian aspirin. 5. Peningkatan kadar plasma dengan probenesid. 2.4.3.7 DOSIS DAN SEDIAAN

1. Sediaan oral

Dosis awal yang dianjurkan: 75 mg 3 kali sehari atau 50 mg 4 kali sehari. Dosis maksimum 300 mg sehari. Sebaiknya digunakan bersama dengan makanan atau susu.

2. Injeksi IM

50–100 mg tiap 4 jam. Dosis maksimum 200 mg/hari tidak lebih dari 3 hari. 2.4.4 IBUPROFEN

Ibuprofen merupakan jenis obat derivat asam propionat yang termasuk dalam jenis NSAID yang dapat berfungsi sebagai anti inflamasi, analgesic, dan antipiretik.

(21)

Ibuprofen diabsorpsi dengan baik melalui saluran gastrointestinal. Obat-obatan ini mempunyai waktu paruh singkat tetapi tinggi berikatan dengan protein. Jika dipakai bersama-sama obat lain yang tinggi juga berikatan dengan protein, dapat terjadi efek samping berat. Obat ini dimetabolisme dan dieksresi sebagai metabolit inaktif di urin. 2.4.4.2 FARMAKODINAMIK

Ibuprofen menghambat sintesis prostaglandin sehingga efektif dalam meredakan inflamasi dan nyeri. Perlu waktu beberapa hari agar efek antiinflamasinya terlihat.Juga dapat

menambah efek koumarin, sulfonamid, banyak dari falosporin, dan fenitoin.Dapat terjadi hipoglikemia jika ibuprofen dipakai bersama insulin atau obat hipoglikemik oral.Juga berisiko terjadi toksisitas jika dipakai bersama-sama penghambat kalsium.

2.4.4.3 MEKANISME OBAT

Aktivitas analgesik (penahan rasa sakit) Ibuprofen bekerja dengan cara menghentikan Enzim Sikloosigenase yang berimbas pada terhambatnya pula sintesis Prostaglandin yaitu suatu zat yang bekerja pada ujung-ujung syaraf yang sakit.

Aktivitas antipiretik (penurun panas) Ibuprofen bekerja di hipotalamus dengan meningkatkan vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah) dan aliran darah. 2.4.4.4 INDIKASI

Karena efek analgesik dan antiinflamasinya maka dapat digunakan untuk meringankan gejala-gejala penyakit rematik tulang, sendi dan non-sendi. Karena efek analgesiknya maka dapat digunakan untuk meringankan nyeri ringan sampai sedang antara lain nyeri pada dismenore primer (nyeri haid), nyeri pada penyakit gigi atau pencabutan gigi, nyeri setelah operasi.

2.4.4.5 KONTRA INDIKASI

Kontraindikasi absolut atau orang yang tidak dapat menggunakan ibuprofen adalah orang yang alergi terhadap obat anti-inflamasi non–steroid (AINS). Kontraindikasi relatif antara lain gangguan perdarahan, luka pada lambung/duodenum, penyakit lupus, kolitis ulseratif,

(22)

dan wanita hamil trimester 3 (karena dapat menyebabkan penutupan prematur pembuluh darah jantung). Orang yang mengalami asma, radang mukosa hidung, jika menggunakan aspirin atau obat AINS lain sebaiknya tidak menggunakan ibuprofen. Hindari penggunaan pada penderita gangguan hati berat dan gangguan ginjal.

Walaupun jarang terjadi, tapi timbul efek samping sebagai berikut : gangguan saluran pencernaan termasuk mual, muntah, gangguan pencernaan, diare, konstipasi dan nyeri lambung. Juga pernah dilaporkan terjadi ruam pada kulit, bronchospasme (penyempitan bronkus), trombositopenia (penurunan sel pembeku darah).

2.4.4.7 DOSIS Usia Takaran >12 tahun 200-400 mg 10-12 tahun 300 mg atau 15 ml 7-10 tahun 200 mg atau 10 ml 4-7 tahun 150 mg atau 7,5 ml 1-4 tahun 100 mg atau 5 ml 6-12 bulan 50 mg atau 2,5 ml 3-6 bulan 50 mg atau 2,5 ml 2.4.4.8 SEDIAAN

Tablet, kapsul, obat kunyah, bubuk, cairan yang diminum. 2.4.4.9 SIGNETUR

Dewasa :

(23)

Anak-anak :

1-2 tahun : sehari 3-4 kali 50 mg (1/4 tablet) 3-7 tahun : sehari 3-4 kali 100 mg (1/2 tablet) 8-12 tahun : sehari 3-4 kali 200 mg (1 tablet)

Harus diminum setelah makan. 2.5 FENAMAT

Fenamat merupakan kelompok NSAID yang pertama kali ditemukan pada 1950s yang merupakan derivate N-phenylanthranilic acid.Fenamat merupakan grup dari aspirinlike drugs.Yang termasuk derivate ini adalah mefenamic, meclofenamic, dan flufenamic acids. (Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition,2005)

2.5.1 ASAM MEFENAMAT 2.5.1.1 FARMAKOKINETIK

Obat ini diabsorbsi secara cepat dan memiliki durasi kerja yang pendek.Pada manusia, kurang lebih 50% dosis dari asam mefenamat diekskresi di urin sebagai metabolit 3-hydroxymethyl dan 3-carboxyl dan konjugasinya.20% dari obat dibuang melalui feses sebagai metabolit 3-carboxyl yang tidak terkonjugasi. (Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition,2005)

1) Absorbsi

Diabsorbsi dari GIT (oral); konsentrasi puncak pada plasma setelah 2-4 jam 2) Distribusi

Memasuki susu ibu (dalam jumlah kecil), >90% mengikat pada plasma albumin. Volume distribusinya 1,06 l/kg

3) Metabolisme

Dimetabolisme melalui hepatic via enzyme 4) Ekskresi

Diekskresi pada urin (52%) sebagai obat yang tidak berubah dan metabolit; pada feses (20%). Half life eliminasinya 2-4jam. (mims.com)

(24)

Asam mefenamic menghambat enzim cyclooxygenase (COX)-1 dan COX-2 dan mengurangi pembentukan prostaglandins dan leukotrienes.Asam mefenamic juga bertindak sebagai antagonis pada reseptor prostaglandin.Asam mefenamic juga memiliki sifat analgesic dan antipiretik dengan aktivitas antiinflamasi minor. (Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition,2005)

2.5.1.3 INDIKASI SECARA UMUM

Asam Mefenamat diindikasikan untuk menghilangkan rasa sakit yang sedang / moderate (terapinya tidak lebih dari 1 minggu) dan untuk menghilangkan primary dysmenorrheal. Dapat juga digunakan untuk rheumatoid arthritis dan osteoarthritis. (Yagiela Pharmacology and Theurapeutics for Dentistry,2004)

Indikasi di kedokteran gigi

1) Untuk perawatan sakit postoperative atau sakit yang terjadi akibat adanya komponen inflamasi

2) Untuk sakit pada TMJ atau sakit akut akibat impaksi gigi (Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition,2005)

1) Terdapat riwayat alergi atau terjadi asma akibat aspirin atau NSAID.

2) Pada pasien yang memiliki riwayat penyakit gastrointestinal seperti inflamasi atau pendarahan atau peptic ulcers

3) Disfungsi liver atau ginjal atau terdapat riwayat diare pada penggunaan asam mefenamat sebelumnya.

4) Asam mefenamat harus digunakan secara hati-hati pada penderita asma 5) Tidak boleh dikonsumsi oleh ibu hamil dan menyusui (mims.com)

Kurang lebih 25% dari pengguna obat ini mengalami efek samping pada gastrointestinal pada dosis terapeutik. Pada 5% pasien juga mengalami peningkatan yang reversible dari hepatic transaminase. Diare yang parah dan inflamasi pada usus dapat juga terjadi. Anemia autoimmune hemolitik juga dapat menjadi efek samping yang serius tetapi jarang terjadi. Efek terhadap system saraf pusat jarang terjadi tetapi nausea, pusing, penglihatan blur, insomnia dan depresi pernah dilaporkan. Dapat juga terjadi kerusakan pada fungsi platelet.Bila terjadi diare atau rash (ruam), penggunaan obat ini harus dihentikan. Kewaspadaan juga harus ditingkatkan apabila terdapat tanda dan symptom dari anemia

(25)

hemolitik. (Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition,2005)

Efek sampingnya : sakit pada perut, dyspepsia, konstipasi, diare, nausea, gastrointestinal ulcer, edema, bronchospasme, sakit kepala, drowsiness, insomnia, gangguan penglihatan, hipertensi, takikardi, urtikaria, rash, thrombocytopenia, anemia aplastik, agranulocytosis, peningkatan enzim liver, fungsi renal yang abnormal, aotuimmune hemolytic anemia, kejang (fatal). (mims.com)

2.5.1.6 INTERAKSI OBAT

Asam mefenamat penyerapannya dapat terganggu bila dikonsumsi bersama dengan antikoagulan, NSAIDs, dan aspirin. Meningkatkan aktivitas dari antikoagulan oral tetapi jarang terjadi. Meningkatkan resiko iritasi gastrointestinal dengan alcohol. (Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition,2005)

Toksisitas

Penggunaan yang lama dari asam mefenamat dapat menyebabkan perubahan pada system haemopoietic. Harus dilakukan tes darah secara regular dan penggunaan asam mefenamat harus dihentikan jika terjadi perubahan. Dapat juga terjadi toksisitas serius pada fungsi ginjal dan hati, hemolytic anemia dan inflamasi usus. (Yagiela Pharmacology and Theurapeutics for Dentistry,2004)

2.5.1.7 DOSIS DAN BENTUK SEDIAAN

Pada dewasa : dosis oral 250 – 500 mg 3 kali sehari (maximal 7 hari).

Tidak dianjurkan untuk anak-anak dibawah 14 tahun dan tidak boleh untuk ibu hamil. Sediaan : kapsul, tablet (mims.com).

2.6 DERIVAT PIROL

Tolmetin, Ketorolac dan Diclopenac merupakan senyawa Pirol. Tolmetin tidak terlalu berperan dalam kedokteran gigi. Maka dari itu, yang akan dibahas hanya Ketorolac dan Diclopenac.

2.6.1. KETOROLAK 2.6.1.1 INDIKASI

Ketorolak diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut, sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolak tidak boleh lebih dari 5 hari. Ketorolak secara parenteral dianjurkan segera setelah

(26)

operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi ketorolak tidak melebihi 5 hari.

1. Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan sensitivitas silang.

2. Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian Asetosal atau obat anti-inflamasi nonsteroid lain.

3. Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif.

4. Penyakit serebrovaskular yang dicurigai maupun yang sudah pasti. 5. Diatesis hemoragik termasuk gangguan koagulasi.

6. Sindrom polip nasal lengkap atau parsial, angioedema atau bronkospasme. 7. Terapi bersamaan dengan ASA dan NSAID lain.

8. Hipovolemia akibat dehidrasi atau sebab lain.

9. Gangguan ginjal derajat sedang sampai berat (kreatinin serum >160 mmol/L). 10. Riwayat asma.

11. Pasien pasca operasi dengan risiko tinggi terjadi perdarahan atau hemostasis inkomplit, pasien dengan antikoagulan termasuk Heparin dosis rendah (2.500– 5.000 unit setiap 12 jam).

12. Terapi bersamaan dengan Ospentyfilline, Probenecid atau garam lithium. 13. Selama kehamilan, persalinan, melahirkan atau laktasi.

14. Anak < 16 tahun.

15. Pasien yang mempunyai riwayat sindrom Steven-Johnson atau ruam vesikulobulosa.

16. Pemberian neuraksial (epidural atau intratekal).

Pemberian profilaksis sebelum bedah mayor atau intra-operatif jika hemostasis benar-benar dibutuhkan karena tingginya risiko perdarahan.

Ketorolak tromethamine diserap dengan cepat dan lengkap setelah pemberian intramuskular dengan konsentrasi puncak rata-rata dalam plasma sebesar 2,2 mcg/ml setelah 50 menit pemberian dosis tunggal 30 mg. Waktu paruh terminal plasma 5,3 jam pada dewasa muda dan 7 jam pada orang lanjut usia (usia rata-rata 72 tahun). Lebih dari 99% Ketorolac terikat pada konsentrasi yang beragam.

(27)

Farmakokinetik ketorolak pada manusia setelah pemberian secara intramuskular dosis tunggal atau multipel adalah linear. Kadar steady state plasma dicapai setelah diberikan dosis tiap 6 jam dalam sehari. Pada dosis jangka panjang tidak dijumpai perubahan bersihan. Setelah pemberian dosis tunggal intravena, volume distribusinya rata-rata 0,25 L/kg. Ketorolak dan metabolitnya (konjugat dan metabolit para-hidroksi) ditemukan dalam urin rata 91,4%) dan sisanya (rata-rata 6,1%) diekskresi dalam feses. Pemberian ketorolak secara parenteral tidak mengubah hemodinamik pasien.

Ketorolak tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi. Ketorolak tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat.

2.6.1.5 MEKANISME

Ketorolak menghambat sintesisi prostaglandin dengan menurunkan aktifitas enzim cyclooxygenase.

1. Onset: 30-60 menit (oral); 10 menit (Intramuscular) 2. Durasi: 6-8 hari (oral/IM)

3. Absorpsi: Absopsi baik (Oral/IM); Puncak konsentrasi plasma setelah 30-60 menit.

4. Distribusi: Protein-binding: 99%. Melintasi plasenta; masuk ke breast milk; penetrasi buruh pada CSF

5. Metabolisme: Melalui hepar via asam konjugasi glucuronic

6. Excreasi: Via urine (90%, tanpa perubahan obat dan metabolism), feses (sisa dosis), terminal elimination half-life: 4-6 hari; 6-7 hari (tua); 9-10 (pelemahan ginjal)

Ulcer pada GI, Pendarahan dan perforasi, drowsiness, gatal-gatal, brochospasm, hypotension, psychosis, kering pada mulut, demam, bradycardia, chest pain, dizziness, sakit kepala, sweating, oedema, pollar, perubahan fungsi hati, iritasi local (ophthalmic)

(28)

Kegunaan di Kedokteran Gigi

Meningkatkan efektivitas Blok Nervus Inferior Mandibula 2.6.1.7 INTERAKSI OBAT

1. Pemberian Ketorolac bersama dengan Methotrexate harus hati-hati karena beberapa obat yang menghambat sintesis prostaglandin dilaporkan mengurangi bersihan Methotrexate, sehingga memungkinkan peningkatan toksisitas Methotrexate.

2. Penggunaan bersama NSAID dengan Warfarin dihubungkan dengan perdarahan berat yang kadang-kadang fatal. Mekanisme interaksi pastinya belum diketahui, namun mungkin meliputi peningkatan perdarahan dari ulserasi gastrointestinal yang diinduksi NSAID, atau efek tambahan antikoagulan oleh Warfarin dan penghambatan fungsi trombosit oleh NSAID. Ketorolac harus digunakan secara kombinasi hanya jika benar-benar perlu dan pasien tersebut harus dimonitor secara ketat.

3. ACE inhibitor karena Ketorolac dapat meningkatkan risiko gangguan ginjal yang dihubungkan dengan penggunaan ACE inhibitor, terutama pada pasien yang telah mengalami deplesi volume.

4. Ketorolac mengurangi respon diuretik terhadap Furosemide kira-kira 20% pada orang sehat normovolemik.

5. Penggunaan obat dengan aktivitas nefrotoksik harus dihindari bila sedang memakai Ketorolac misalnya antibiotik aminoglikosida.

6. Pernah dilaporkan adanya kasus kejang sporadik selama penggunaan Ketorolac bersama dengan obat-obat anti-epilepsi.

7. Pernah dilaporkan adanya halusinasi bila Ketorolac diberikan pada pasien yang sedang menggunakan obat psikoaktif.

2.6.1.8 DOSIS SEDIAAN

Ketorolac ampul ditujukan untuk pemberian injeksi intramuskular atau bolus intravena. Dosis untuk bolus intravena harus diberikan selama minimal 15 detik. Ketorolac ampul tidak boleh diberikan secara epidural atau spinal. Mulai timbulnya efek analgesia setelah pemberian IV maupun IM serupa, kira-kira 30 menit, dengan maksimum analgesia tercapai dalam 1 hingga 2 jam. Durasi median analgesia umumnya 4 sampai 6 jam. Dosis sebaiknya disesuaikan dengan keparahan nyeri dan

(29)

respon pasien. Lamanya terapi: Pemberian dosis harian multipel yang terus-menerus secara intramuskular dan intravena tidak boleh lebih dari 2 hari karena efek samping dapat meningkat pada penggunaan jangka panjang.

1. Dewasa

Ampul : Dosis awal Ketorolac yang dianjurkan adalah 10 mg diikuti dengan 10– 30 mg tiap 4 sampai 6 jam bila diperlukan. Harus diberikan dosis efektif terendah. Dosis harian total tidak boleh lebih dari 90 mg untuk orang dewasa dan 60 mg untuk orang lanjut usia, pasien gangguan ginjal dan pasien yang berat badannya kurang dari 50 kg. Lamanya terapi tidak boleh lebih dari 2 hari. Pada seluruh populasi, gunakan dosis efektif terendah dan sesingkat mungkin. Untuk pasien yang diberi Ketorolac ampul, dosis harian total kombinasi tidak boleh lebih dari 90 mg (60 mg untuk pasien lanjut usia, gangguan ginjal dan pasien yang berat badannya kurang dari 50 kg).

2. Pasien lanjut usia

Ampul: Untuk pasien yang usianya lebih dari 65 tahun, dianjurkan memakai kisaran dosis terendah: total dosis harian 60 mg tidak boleh dilampaui (lihat Perhatian).

3. Anak-anak

Keamanan dan efektivitasnya pada anak-anak belum ditetapkan. Oleh karena itu, Ketorolac tidak boleh diberikan pada anak di bawah 16 tahun. Gangguan ginjal: Karena Ketorolac tromethamine dan metabolitnya terutama diekskresi di ginjal, Ketorolac dikontraindikasikan pada gangguan ginjal sedang sampai berat (kreatinin serum > 160 mmol/l); pasien dengan gangguan ginjal ringan dapat menerima dosis yang lebih rendah (tidak lebih dari 60 mg/hari IV atau IM), dan harus dipantau ketat. Analgesik opioid (mis. Morfin, Phetidine) dapat digunakan bersamaan, dan mungkin diperlukan untuk mendapatkan efek analgesik optimal pada periode pasca bedah awal bilamana nyeri bertambah berat. Ketorolac tromethamine tidak mengganggu ikatan opioid dan tidak mencetuskan depresi napas atau sedasi yang berkaitan dengan opioid. Jika digunakan bersama dengan Ketorolac ampul, dosis harian opioid biasanya

(30)

kurang dari yang dibutuhkan secara normal. Namun efek samping opioid masih harus dipertimbangkan, terutama pada kasus bedah dalam sehari.

2.6.2. DIKLOFENAK 2.6.2.1 INDIKASI

Sebagai pengobatan jangka pendek untuk kondisi-kondisi akut sebagai berikut: 1. Nyeri inflamasi setelah trauma, seperti karena terkilir.

2. Nyeri dan inflamasi setelah operasi, seperti operasi tulang atau gigi.

3. Sebagai ajuvan pada nyeri inflamasi yang berat dari infeksi telinga, hidung atau tenggorokan, misalnya faringotonsilitis, otitis. Sesuai dengan prinsip pengobatan umum, penyakitnya sendiri harus diobati dengan terapi dasar. Demam sendiri bukan suatu indikasi.

Aktif peptic ulcer, hipersensitifitas diklofenak atau NSAIDs lainnya. Perawatan nyeri pada perioperatif pada opersi CABG. Trimester ketiga pada wanita hamil. Topical: tidak boleh terkena kulit yang terluka.

2.6.2.3 FARMAKOLOGI

Diklofenak mempunyai potensi anti-inflamasi, analgesik dan antipyretic. Dengan menghambat enzim cyclooxygenase.

1. Absorpsi: Cepat diserap (oral solution, rectal suppository, IM); lebih lambat (enteric-coated tab)

2. Distribusi: Penetrasi synovial fluid; masuk ke ASI (sebagian kecil). Protein binding: >99%.

3. Metabolisme: Hepar

4. Excresi: 60% dikeluarkan melalui urin (glucuronide dan sulfate conjugates); 35% in bile; 1-2 hari (eliminasi half-life)

Gangguan GI, sakit kepala, dizziness, gatal-gatal; Pendarahan pada GI, peptic ulcer; abnormal pada fungsi ginjal. Sakit dan jaringan hancur pada Tempat injeksi (IM); iritasi local (rectal), rasa terbakar sementara dan menyengat (ophthalmic).

Berpotensi fatal: Stevent-Johnson syndrome, exfoliative dermatitis, toxic epidermal necrolysis.

(31)

Tidak diberikan pada pasien yang menerima obat NSAIDs lain atau antikoagulan termasuk dosis rendah pada hepar. Fungsi ginjal bisa lebih buruk ketika menggunakan diklofenak dengan ciclosporin atau triamterene.

Penyerapan berubah ketika diberikan bersama dengan sucralfate, colestyramine atau colestipol. Aplikasi Ophthalmic pada diklofenak bisa mengurangi efisiensi opthtalmic acetylcholine dan carbachol. Peningkatan resiko terjadi ulcer dan pendarahan pada GI ketika menggunakan bersama corticosteroid, aspirin atau antikoagulan.

Berpotensi fatal: Peningkatan level darah pada digoxin, lithium dan methotrexate.

2.6.2.6 DOSIS SEDIAAN 1. Dewasa:

Umumnya takaran permulaan untuk dewasa 100-150 mg sehari. Pada kasus-kasus yang sedang, juga untuk anak-anak di atas usia 14 tahun 75-100 mg sehari pada umumnya mencukupi.

Dosis harian harus diberikan dengan dosis terbagi 2-3 kali. Gunakan setelah makan.

2. Anak-anak:

Tablet kalium diklofenak tidak cocok untuk anak-anak. 2.7 COX-2 (CYCLO OXYGENASE-2) INHIBITOR

Mekanisme utama obat golongan NSAIDs adalah menghambat enzim COX dan menurunkan produksi prostaglandin di seluruh tubuh, sehingga proses radang, nyeri, dan demam berkurang. Namun sayangnya, prostaglandin yang berperan melindungi lambung dan pembekuan darah pun menurun sehingga penggunaan NSAIDs dapat mengakibatkan luka atau ulkus di lambung disamping gangguan pembekuan darah.

Berdasarkan hal ini, maka para ahli membuat obat NSAIDs yang hanya menghambat enzim COX-2 saja (karena enzim COX-1 memiliki peranan positif dalam tubuh). Obat ini dinamakan COX-2 inhibitor. Sebelum obat ini ditemukan, obat golongan NSAIDs mengakibatkan ulkus lambung. Dengan ditemukannya obat ini, diharapkan peradangan dan

(32)

rasa nyeri dapat dikurangi tanpa mengakibatkan ulkus lambung atau gangguan pembekuan darah. Namun memang tidak ada obat yang sempurna. Obat NSAIDs COX-2 inhibitor ini ternyata mengkibatkan efek samping buruk bagi jantung sehingga ada beberapa golongan yang ditarik dari pasaran. Penggunaan obat COX-s inhibitor hanya terbatas pada pasien yang memiliki risiko tinggi terbentuknya ulkus lambung, dan tidak digunakan pada pasien yang memiliki penyakit jantung.

2.7.1 CELECOXIB

Rumus kimianya adalah 4-(5-[4-metilfenil]-3-[trifluorometil-1H-pirazol-1-il) benzensulfonamid. Obat ini adalah suatu diaril yang merupakan substitusi pirazol. 2.7.1.1 INDIKASI

Osteoarthritis dan arthritis rematoid. 2.7.1.2 KONTRAINDIKASI

Kontraindikasi bagi pasien yang hipersensitif terhadap celecoxib dan jangan diberikan pada penderita yang alergi terhadap sulfonamide atau menderita asma, urtikaria atau alergi dengan NSAID lainnya.

Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 3 jam setelah pemberian per oral. Bila diberi bersama makanan yang kaya lemak, kadar puncak dalam plasma tertunda 1-2 jam. Kadarnya akan menurun sebanyak 37% bila diberikan bersama antacid yang mengandung magnesium dan alumunium. Celecoxib dimetabolisme oleh sitokrom P450 2C9 dan menghasilkan metabolit yang tidak aktif dan diekskresikan melalui feses sebanyak 57% dan 27% melalui urin.

Cara kerjanya menghambat sintesis prostaglandin melalui penghambatan COX-2; celecoxib tidak menghambat isoenzim COX-1. Celecoxib merupakan NSAID yang memperlihatkan efek antiinflamasi, analgesic, dan antipiretik.

Dispepsia, diare, dan nyeri abdominal ringan hingga sedang. 2.7.1.6 INTERAKSI OBAT

Secara umum berinteraksi dengan obat yang menghambat sitokrom P450 2C9. Potensial beraksi dengan flukonazol, litium, furosemid, dan Inhibitor Ace. Tidak ada

(33)

interaksi secara klinis bermakna dengan gliburid, ketokonazol, metotreksat, fenitoin, dan tolbutamid.

1. Pasien osteoartritris diberikan dosis oral maksimal 200 mg per hari. 2. Pasien arthritis rematoid diberikan dosis 100 hingga 200 mg per hari. Sediaan: Kapsul 50mg, 100mg, 200mg

2.7.2 ROFECOXIB

Rumus kimianya adalah 4-[4-(methylsulfonyl)phenyl]-3-phenyl-2(5H)furanone. Obat ini adalah suatu diaril yang merupakan substitusi furanon. Tapi sejak tahun 2004 telah ditarik peredarannya karena meningkatkan resiko infark jantung akut dan kematian mendadak.

Osteoartiritis dan arthritis rematoid 2.7.2.2 KONTRAINDIKASI

Kontraindikasi untuk pasien dengan penyakit jantung iskemik atau CVD, dan juga PAD. Dan juga pada hipertensi, hiperlipidemia, DM dan merokok.

Bioavalibilitas Rofecoxib rata-rata adalah 93%. Kadar puncak plasma setelah dosis tunggal 25 mg adalah 2-3 jam. Metabolisme rofecoxib terutama dimediasi melalui pengurangan oleh enzim sitosolik. Produk metabolisme utama adalah turunan cis-dan trans-dihidro dihidro rofecoxib, yang mencapai hampir 56% dalam urin. Metabolit tidak aktif sebagai COX-1 atau COX-2 inhibitor. Sekitar 72% dari dosis diekskresikan ke dalam urin sebagai metabolit, dan 14% dalam tinja sebagai obat utuh.

Menghambat sintesis prostaglandin melalui penghambatan COX-2. Pada kadar terapetik, rofecoxib tidak menghambat isoenzim COX-1.

Meningkatnya risiko kardiovaskuler. Kardiotoksisitas disebabkan karena supresi prostasiklin yang berakibat pada inefesiensi vasodilatasi dan declumping. Rofercoxib juga mengakibatkan premenstrual acne vulgaris.

(34)

Laporan menunjukkan bahwa NSAID dapat mengurangi efek antihipertensi dari Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor. Pada pasien dengan hipertensi ringan sampai sedang, pemberian 25 mg harian Vioxx (rofecoxib) dengan ACE inhibitor benazepril, 10 sampai 40 mg selama 4 minggu, dikaitkan dengan peningkatan rata-rata tekanan arteri rata-rata sekitar 3 mm Hg dibandingkan dengan ACE inhibitor saja. Interaksi ini harus diberikan pertimbangan pada pasien yang memakai Vioxx (rofecoxib) bersamaan dengan inhibitor ACE.

Untuk pasien osteoarthritis dan arthritis rematoid dosis maksimal per harinya adalah 25 mg.

Sediaan: Tablet dan suspensi oral 12,5 mg atau 25 mg atau 50 mg untuk administrasi oral.

2.7.3 VALDECOXIB

Valdecoxib merupakan agen anti inflamasi oral dan analgesik, termasuk pengobatan nyeri pasca operasi gigi. Namun, hasil studi menunjukkan nyeri pascaoperasi yang melibatkan valdecoxib dan intravena prodrug parecoxib pada pasien yang telah menjalani prosedur CABG mengungkapkan bahwa hanya 10 hari terapi dengan valdecoxib atau kombinasi dari 3 hari terapi dengan parecoxib diikuti oleh 7 hari terapi dengan valdecoxib secara signifikan meningkatkan kejadian pascaoperasi serius yaitu sakit kardiovaskular. Hasil ini, ditambah dengan kejadian yang sangat tinggi dari reaksi kulit serius termasuk sindrom Stevens-Johnson yang dilaporkan oleh pasien yang memakai terapi valdecoxib, menyebabkan penghapusan valdecoxib dari pasar pada bulan April 2005 lalu. 2.7.4 COX-2 INHIBITOR LAINNYA

COX-2 inhibitor baru-baru ini telah mengembangkan 2 bentuk yang baru. Anggota pertama dari grup ini, etericoxib, memiliki 106 kali lipat selektivitas COX-2. Bentuk ini tersedia di Eropa tetapi ditolak oleh FDA di AS pada April 2007, karena tampaknya tidak memberikan manfaat yang signifikan. Bentuk kedua yaitu lumiracoxib dengan lebih dari 200 kali lipat COX-2 selektivitas. Meskipun disetujui di Eropa, namun ditolak persetujuan nya oleh FDA karena kekhawatiran tentang risiko kardiovaskular. Selain itu, Kanada dan

(35)

Australia manghapus obat ini dari pasaran karena banyak laporan toksisitas hati yang serius, termasuk beberapa laporan kegagalan hati yang membutuhkan transplantasi.

2.8 ACETAMINOFEN

Acetaminofen (Nacetyl-aminophenol) merupakan satu-satunya derivat aniline yang digunakan di klinik. Dikenal sebagai pilihan antipiretik analgetic yang digunakan ketika aspirin tidak dapat digunakan karena masalah gastrik atau kontraindikasi lainnya.

Acetaminofen absorpsi paling baik di usus halus setelah administrasi oral. Obat distribusi di cairan tubuh dan jaringan, dan secara bebas melewati plasenta. Waktu paruh kiyrang lebih 2 hingga 4 jam dan tempat primer biotransformasi (oleh konjungsi glucuronide) adalah di hati.metabolit minor lainnya termasuk konjungsi sulfat dan metabolit hidrosilase. Reaktif tinggi dan metabilit hepatoxic, N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI), biasanya sedikit signifikan. Bagaimanapun juga pada kasus overdosis acetaminofen dan beberapa individu pengkonsumsi berat alkohol dan acetaminofen. Akan mengganggu akumulasi dari metabolit. Pengikat acetaminofen dengan protein plasmabervariasi tetapi jarang melebihi 40% total obat. Eliminasi di ginjaloleh filtrasi di glomelurus dan sekresi tubularproksimal aktif.

Acetaminofen memiliki aktifitas analgetik dan antipiretik yang keduannya sama esensialnya seperti aspirin. Mekanisme aksi obat adalah stem dari inhibisi dari sisntesis PG, walaupun terdapat perbedaan dengan spektrum enzim COX yang diinhibisi. Acetaminofen lebih aktif dibandingkan aspirin sebagai inhibitor CNS COX (termasuk COX-3, enzim karakter baru) dan kurang aktif di perifer. Efek antiinflamasi acetaminofen lebih lemah daripada aspirin. Acetaminofen merupakan selektif inhibitor neuronal sintesis PG daripada aspirin. Mekanisme perifer acetaminofen secara parsial berfungsi untuk efek analgesiknya. Terdapat peroksida di leukosit pada jaringan inflamasi mengarahkan inhibisi acetaminofen yang disebabkan kombinasi peroksida dengan acetaminofen . Acetaminofen tidak melihat PGs dan termasuk aktivasi jalur spinal serotogenik dan inhibisi syahase nitric oksida.

(36)

2.8.3 INDIKASI

Acetaminofen diindikasikan untuk meredakan secara temporer demam dan sakit dan nyeri minor. Diindikasikan unutk meredakan nyeri ringan hingga sedang karena sakit kepala, sakit otot, menstruasi, flu dan radang tenggorokan, sakit punggung, reaksi suntuk dan untuk meredakan demam. Bisa juga untuk meredakan nyeri osteoarthritis.

2.8.4 KONTRAINDIKASI

Acetaminofen tidak dapat digunakan padapasien yang memiliki hipersensitif terhadap acetaminofen

2.8.5 MEKANISME KERJA

Parasetamol (asetaminofen) mempunyai daya kerja analgetik, antipiretik, tidak mempunyai daya kerja anti radang dan tidak menyebabkan iritasi serta peradangan lambung (Sartono,1993).

Hal ini disebabkan Parasetamol bekerja pada tempat yang tidak terdapat peroksid sedangkan pada tempat inflamasi terdapat lekosit yang melepaskan peroksid sehingga efek anti inflamasinya tidak bermakna. Parasetamol berguna untuk nyeri ringan sampai sedang, seperti nyeri kepala, mialgia, nyeri paska melahirkan dan keadaan lain (Katzung, 2011) Parasetamol, mempunyai daya kerja analgetik dan antipiretik sama dengan asetosal, meskipun secara kimia tidak berkaitan. Tidak seperti Asetosal, Parasetamol tidak mempunyai daya kerja antiradang, dan tidak menimbulkan iritasi dan pendarahan lambung. Sebagai obat antipiretika, dapat digunakan baik Asetosal, Salsilamid maupun Parasetamol. Diantara ketiga obat tersebut, Parasetamol mempunyai efek samping yang paling ringan dan aman untuk anak-anak. Untuk anak-anak di bawah umur dua tahun sebaiknya digunakan Parasetamol, kecuali ada pertimbangan khusus lainnya dari dokter. Dari penelitian pada anak-anak dapat diketahui bahawa kombinasi Asetosal dengan Parasetamol bekerja lebih efektif terhadap demam daripada jika diberikan sendiri-sendiri. (Sartono 1996)

2.8.6 SEDIAAN DAN POSOLOGI

Parasetamol tersedi sebagai obat tunggal, berbentuk tablet 500mg atau sirup yang mengandung 120mg/5ml. Selain itu Parasetamol terdapat sebagai sediaan kombinasi tetap, dalam bentuk tablet maupun cairan. Dosis Parasetamol untuk dewasa 300mg-1g per kali,

(37)

dengan maksimum 4g per hari, untuk anak 6-12 tahun: 150-300 mg/kali, dengan maksimum 1,2g/hari. Untuk anak 1-6 tahun: 60mg/kali, pada keduanya diberikan maksimum 6 kali sehari. .(Mahar Mardjono 1971)

2.8.7 EFEK SAMPING

Reaksi alergi terhadap derivate para-aminofenol jarang terjadi. Manifestasinya berupa eritem atau urtikaria dan gejala yang lebih berat berupa demam dan lesi pada mukosa.

Fenasetin dapat menyebabkan anemia hemolitik, terutama pada pemakaian kronik. Anemia hemolitik dapat terjadi berdasarkan mekanisme autoimmune, defisiensi enzim G6PD dan adanya metabolit yang abnormal.

Methemoglobinemia dan Sulfhemoglobinemia jarng menimbulkan masalah pada dosis terapi, karena hanya kira-kira 1-3% Hb diubah menjadi met-Hb. Methemoglobinemia baru merupakan masalah pada takar lajak. Insidens nefropati analgesik berbanding lurus dengan penggunaan Fenasetin. Tetapi karena Fenasetin jarang digunakan sebagai obat tunggal, hubungan sebab akibat sukar disimpulkan. Eksperimen pada hewan coba menunjukkan bahwa

gangguan ginjal lebih mudah terjadi akibat Asetosal daripada Fenasetin. Penggunaan semua jenis analgesik dosis besar secara menahun terutama dalam kombinasi dapat menyebabkan nefropati analgetik.

Mekanisme Toksisitas

Pada dosis terapi, salah satu metabolit Parasetamol bersifat hepatotoksik, didetoksifikasi oleh glutation membentuk asam merkapturi yang bersifat non toksik dan diekskresikan melalui urin, tetapi pada dosis berlebih produksi metabolit hepatotoksik meningkat melebihi kemampuan glutation untuk mendetoksifikasi, sehingga metabolit tersebut bereaksi dengan sel-sel hepar dan timbulah nekrosis sentro-lobuler. Oleh karena itu pada penanggulangan keracunan Parasetamol terapi ditujukan untuk menstimulasi sintesa glutation. Dengan proses yang sama Parasetamol juga bersifat nefrotoksik.

Dosis Toksik

Parasetamol dosis 140 mg/kg pada anak-anak dan 6 gram pada orang dewasa berpotensi hepatotoksik. Dosis 4g pada anak-anak dan 15g pada dewasa dapat menyebabkan hepatotoksitas berat sehingga terjadi nekrosis sentrolobuler hati. Dosis lebih dari 20g

(38)

bersifat fatal. Pada alkoholisme, penderita yang mengkonsumsi obat-obat yang menginduksi enzim hati, kerusakan hati lebih berat, hepatotoksik meningkat karena produksi metabolit meningkat.

Gambaran Klinis Keracunan Parasetamol

Gejala keracunan parasetamol dapat dibedakan atas 4 stadium : 1. Stadium I (0-24 jam)

Asimptomatis atau gangguan sistem pencernaan berupa mual, muntah, pucat, berkeringat. Pada anak-anak lebih sering terjadi muntah-muntah tanpa berkeringat.

2. Stadium II (24-48 jam)

Peningkatan SGOT-SGPT. Gejala sistim pencernaan menghilang dan muncul ikterus, nyeri perut kanan atas, meningkatnya bilirubin dan waktu protombin. Terjadi pula gangguan faal ginjal berupa oliguria, disuria, hematuria atau proteinuria.

3. Stadium III ( 72-96 jam )

Merupakan puncak gangguan faal hati, mual dan muntah muncul kembali, ikterus dan terjadi penurunan kesadaran, ensefalopati hepatikum.

4. Stadium IV ( 7-10 hari)

Terjadi proses penyembuhan, tetapi jika kerusakan hati luas dan progresif dapat terjadi sepsis, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) dan kematian. (Lusiana Darsono 2002) Penanganan Keracunan Paracetamol:

1. Dekontaminasi

Sebelum ke Rumah Sakit:

Dapat diberikan karbon aktif atau sirup ipekak untuk menginduksi muntah pada anak-anak dengan waktu paparan 30 menit.

Rumah Sakit:

Pemberian karbon aktif, jika terjadi penurunan kesadaran karbon aktif diberikan melalui pipa nasogastrik. Jika dipilih pemberian metionin sebagai antidotum untuk menstimulasi glutation, karbon aktif tidak boleh diberikan karena akan mengikat dan menghambat metionin.

2. Antidotum

A. N-asetilsistein merupakan antidotum terpilih untuk keracunan Parasetamol. N-asetil-sistein bekerja mensubstitusi glutation, meningkatkan sintesis glutation dan mening-katkan

(39)

konjugasi sulfat pada parasetamol. N-asetilsistein sangat efektif bila diberikan segera 8-10 jam yaitu sebelum terjadi akumulasi metabolit.

B. Methionin per oral, suatu antidotum yang efektif, sangat aman dan murah tetapi absorbsi lebih lambat dibandingkan dengan N asetilsistein

2.8.8 DOSIS

Cara pemberian N-asetilsistein

1. Bolus 150 mg /KBB dalam 200 ml dextrose 5 % : secara perlahan selama 15 menit, dilanjutkan 50 mg/KBB dalam 500 ml dextrose 5 % selama 4 jam, kemudian 100 mg/KBB dalam 1000 ml dextrose melalui IV perlahan selama 16 jam berikut.

2. Oral atau pipa nasogatrik

Dosis awal 140 mg/ kgBB 4 jam kemudian, diberi dosis pemeliharaan 70 mg / kg BB setiap 4jam sebanyak 17 dosis. Pemberian secara oral dapat menyebabkan mual dan muntah. Jika muntah dapat diberikan metoklopropamid ( 60-70 mg IV pada dewasa ). Larutan N-asetilsistein dapat dilarutkan dalam larutan 5% jus atau air dan diberikan sebagai cairan yang dingin. Keberhasilan terapi bergantung pada terapi dini, sebelum metabolit terakumulasi.

(40)

2.9 PRESCRIPTION

OBAT SEDIAAN DOSIS

DEWASA ANAK-ANAK Ibuprofen Naproxen Fenoprofen Aspirin Asam mefenamat Ketoprofen Ketorolac Dislofenac Paracetamol Tablet Tablet Kapsul: 200 mg, 300mg. Tablet: 600mg. Tablet

Tablet dan kapsul

Tablet Ampul Tablet Tablet Sehari 3 - 4 kali 200 mg (1 tablet) 250mg (3x sehari) 300-600 mg 3-4 kali sehari 500 mg (4jam sesuai kebutuhan) Dosis oral 250 – 500 mg 3 kali sehari (maximal 7 hari). Dosis awal yang dianjurkan: 75 mg 3 kali sehari atau 50 mg 4 kali sehari. Dosis maksimum 300 mg sehari. 10-30mg tiap 4-6jam. 1-2 tahun :sehari 3-4 kali 50 mg (1/4 tablet) 3-7 tahun :sehari 3-4 kali 100 mg (1/2 tablet) 8-12 tahun :sehari 3-4 kali 200 mg (1 tablet) 100 mg 1-6 tahun: 60mg/kali,

(41)

Piroxicam Tenoxicam Asam mefenamic Tablet 100-150mg sehari. 300mg-1g per kali, dengan maksimum 4g per hari. 10-20mg sekali sehari. 10-20mg sekali sehari. 250mg 4x sehari. 6-12 tahun: 150-300 mg/kali, dengan maksimum 1,2g/hari. Pada keduanya diberikan maksimum 6 kali sehari. 2.10 ANESTESI LOKAL

Anestetika lokal merupakan salah satu obat suntik yang banyak dipakai oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi dan tenaga paramedis dalam praktek sehari-hari, baik di rumah sakit, puskesmas maupun di tempat praktek swasta perorangan.

2.10.1 DEFINISI

Anestetik lokal adalah hilangnya sensasi di daerah terbatas dari tubuh disebabkan oleh depresi eksitasi di ujung saraf atau penghambatan proses konduksi saraf tepi.

2.10.2 KLASIFIKASI

Anestesi lokal diklasifikasikan secara kimia sebagai amida dan ester. Agen ini adalah basa lemah, amina tersier dengan tiga struktur umum:

1. Kelompok Aromatik

menganugerahkan kelarutan lipid danmemungkinkan penetrasi membran saraf.

2. Rantai Menengah