MODEL BA.HP-KWK
B E R I T A A C A R A
H A S IL P E N E L IT IA N P E R S Y A R A T A N A D M I N I S T R A S I D O K U M E N P E R S Y A R A T A N P E N C A L O N A N D A N P E R Y A R A T A N C A L O N D A L A M
D A L A M P E M IL IH A N B U P A T I D A N W A K IL B U P A T I
B ahw a pada h a ri in i K am is ta n g g a l Dua p u lu h dua b u la n S e p te m b e r ta h u n Dua Ribu Enam Belas
b e rte m p a t di K e nyam , KPU K a b u p a te n N duga te la h m e la k u k a n p e n e litia n p e rsya ra ta n
a d m in is tra s i te rh a d a p k e le n g ka p a n d a n keab sahan d o k u m e n p e rsy a ra ta n p e n ca lo n a n dan
p e rsy a ra ta n calon B u p a ti dan W a kil B u pati a ta s n am a :
1. N am a Bakal C alon B u pati :
YAIR US GW DANGG E, S.Sos., M.Si
2. N am a Bakal C alon W akil B u p a ti :
W E N TIU S N IM IANG G E
Hasil p e n e litia n p e rs y a ra ta n a d m in is tra s i te rh a d a p ke le n g ka p a n da n keab sahan d o k u m e n
p e rs y a ra ta n p e n ca lo n a n da n p e rsy a ra ta n ca lo n te rs e b u t d itu a n g k a n d a la m ta b e l seb a g a im a n a
te rla m p ir.
D e m ikia n b e rita acara d ib u a t 2 (d u a ) ra n g ka p , m a s in g -m a s in g ra n g ka p d ita n d a ta n g a n i oleh
K etua da n A n g g o ta KPU K a bupaten
B e rita A cara ini d isu su n m a sin g -m a s in g :
1. 1 (s a tu ) ra n g k a p d is a m p a ik a n k e p a d a p a sa ngan ca lo n ;
2. 1 (s a tu ) ra n g k a p u n tu k A rsip
y a n g b e risi je n is d o k u m e n d a la m b e n tu k h a rd file d a n s o ftfile y a n g a ka n d i p e riksa da n akan
d ic a ta t d a la m L a m p ira n T a n d a T e rim a P e n d a fta ra n Pasangan Calon B u pati d a n W a kil B u pati
se b a g a im a n a te rla m p ir. K O M IS I P E M IL IH A N U M U M K A B U A P T E N N D U G A N o . N A M A J A B A T A N T A N D A T A N G A N 1 . Y E M Y C A R T E R D E D A , A m d .P i K E T U A
A/
2 . O C H L A N I R I G I , S H .jjf^y
A N G G O ' p i K E 3 . A M IO N K A R U N G G U , S .P d k . A N G G O T / S ^ g ^ . 4 . S E P O N A W IP A , S .S o s . A N G G O T A 5 . J A C O B L O K B E R E , S .P a k . A N G G O T AL A M P IR A N M O D E L B A .H P P E R B A IK A N - K W K L A M P I R A N B E R I T A A C A R A P E N E L I T I A N P E R B A IK A N P E R S Y A R A T A N A D M I N I S T R A S I D O K U M E N P E R S Y A R A T A N P E N C A L O N A N D A N P E R S Y A R A T A N C A L O N D A L A M M E M I L I H A N B U P A T I D A N W A K I L B U P A T I
Hasil p e n e litia n p e rb a ika n p e rsya ra ta n a d m in is tra s i d o k u m e n p e rsya ra ta n pen calon an dan
p e rsya ra ta n calon dalam p e m ilih a n Bupati dan W akil Bupati K a b u p a te n N duga a ta s :
Nam a Calon B u pati K a bupaten N duga :
Y A IR U S G W IJ A N G G E , S .S o s ., M .S i
Nam a Calon W akil B upati K a b u p a te n N duga :
W E N T IU S N IM IA N G G E Sebagai b e rik u t :
A . S Y A R A T P E N C A L O N A N
No. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA MEMENUHI
SYARAT
TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK
1. Model B.4 KWK - Parpol V - MS -
-2. K eputusan te n ta n g K epengurusan Partai
Politik sesu ai tin g k ata n n y a dalam hal te rja d i p e ru b a h a n kep en g u ru san se te la h p e n d a fta ra n
- V - TMS
-CALON DARI PERSEORANGAN
3. Model B.3. KWK P erseo ran g an - - - -
-B. S Y A R A T C A LO N
1 ) N a m a C a lo n B u p a ti : Y A IR U S G W IJ A N G G E , S .S o s ., M .S i
No. JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DUKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYRATA TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. M odel BB.1 KWK V - MS -2. M odel BB.2 KWK V - MS -3. S u ra t ke te ra n g a n ke m a m p u a n ja s m a n i
g u n a a n n a rk o tik a
4. K e putusan p e m b e rh e n tia n d a ri p e ja b a t b e rw e n a n g apa b ila calon adalah A n g g o ta KPU, KPU P ro vin si/K IP A ceh, KPU/KIP K a b u p a te n /K o ta , B aw aslu, B aw aslu Provinsi Panwas
K a b u p a te n /K o ta
- - - -
-5. S u ra t ke te ra n g a n tid a k p e rnah sebagai te rp id a n a b e rd a sa rka n putusan p e n g a d ila n y a n g te la h b e rke ku a ta n h u ku m te ta p d a ri p e n g a d ila n negeri ya n g w ila y a h h u k u m n y a m e lip u ti te m p a t tin g g a l calon V - MS - -6. S u ra t ke te ra n g a n d ip id a n a karena kealpaan rin g a n (C ulfa Levis) a ta u alasan p o litik berd a sa rka n pu tu sa n p e n g a d ila n y a n g te la h m e m p e ro le h ke ku a ta n hoku m te ta p d a ri pen g a d ila n n eg eri ya n g m e n ja tu h k a n p u tu s a n , bagi bakal calon y a n g p e rn a h d ip id a n a p e n ja ra karena kealpaan rin g a n (culpa le vis) a ta u alas an p o litik
- - -
-K ealpaan Ringan / A lasan P o litik
7. Bagi bakal calon y a n g b e rs ta tu s
te rp id a n a ya n g tid a k m e n ja la n i peidana p e n ja ra :
a. B ukti te la h m e n g e m u k a k a n kepada p a b lik secara te rb u k a dan ju ju r pada s u ra t k a b a r local a ta u nasional
- - - -
-b. S alinan p u tu s a n p e n g a d ila n yang te la h b e rk e k u a ta n h u ku m te ta p . c. S u ra t K e te ra n g a n d a ri kejaksaan m engen ai te rp id a n a tid a k m e n ja la n i pudana d alam pe n ja ra - - - - -8. Salinan p u tu s a n p e n g a d ila n ya n g te la h b e rk e k u a ta n h u ku m te ta p , d alam hal bakal calon a d a lah M antan T e rp id a n a ya n g te la h selesai m e n ja la n i masa p id a n a n ya paling s in g k a t 5 (lim a ) ta h u n sebe lum ja d w a l p e n d a fta ra n dan bukan m a n ta n pidana te rp id a n a B andar narko b a a ta u k e ja h a ta n seksual te rh a d a p anak.
- - - -
-9. D alam hal bakal calon adalah m a m ta n te rp id a n a ya n g te la h selesai m e n ja la n i pidana p e n ja ra ta p i belum m elap aui paling s in g k a t 5 (lim a ) ta h u n sebelum ja d w a l p e n d a fta ra n dan bukan m a n ta n te rp id a n a n B a ndar na rko b a dan
k e ja h a ta n seksual te rh a d a p a n a k a. B ukti te la h m e n g e m u k a k a n kepada
p u b lik seraca te rb u k a dan ju ju r pada s u ra t k a b a r local a ta u nasional
- - - -
-b. S u ra t K e terang an ya n g m e n y a ta k a n bah w a bakal calon ya n g
b e rs a n g k u ta n b uka n sebagai pelaku ke ja h a ta n ya n g b e ru la n g dari K epolisian sesuai tin g k a ta n n y a
- - - - -c. S u ra t ke te ra n g a n te la h selesai m e n ja la n i p idana p e n ja ra d a ri kepala le m b a n g a p e m a sya ra ka ta n - - - - -d. S u ra t ke te ra n g a n te la h selesai m e n ja la n i bem b e b a sa n b e rs y a ra t, cuti b e rs y a ra t a ta u cu ti m e n je la n g bebas dari kepala badan
p e m a s y a ra k a ta n , dalam hal bakal calon m e n d a p a t pem beb asan b e rs y a ra t a ta u cu ti m e n je la n g bebas - - - - -e. P utusan p e n g a d ila n y a n g te la h b e rk e k u a ta n h u ku m te ta p - - - - -10. S u ra t ke te ra n g a n d a ri p e n g a d ila n n eg eri ya n g w ila ya h u ku m n ya m e lip u ti te m p a t tin g g a l calon ya n g m e n ya ta ka n bah w a :
a. T id a k sedang d ic a b u t h a k p ilih nya b e rd a sa rka n p u tu s a n p e n g a d ila n ya n g te la h m e m p u n ya i ke ku a ta n h u ku m ta ta p - - - TMS -b. T id a k sedang m e m iliki ta n g g u n g a n h u ta n g secara pe rse o ra n g a n
d a n /a ta u secara badan huku m ya n g m e n ja d i ta n g g u n g ja w a b n y a yang m e ru g ik a n keua n g a n negara V - MS - -11. S u ra t ke te ra n g a n ca ta ta n kepo lisian ya n g m e n e ra n g ka n bakal calon p e rn a h /tid a k p e rn a h m e la ku ka n
p e rb u a ta n te rc e la dari kepo lisian sesuai tin g k a ta n n y a
V - MS -
-12. S u ra t ta n d a te rim a p e n ye ra h a n la poran ha rta kekaya an p e n ye le n g g a ra negara d a ri Kom isi P e m be ran tasa n Korupsi
- V - TMS
-13. S u ra t ke te ra n g a n tid a k sedang
d in y a ta k a n p a ilit b e rd a sa rka n p u tu sa n p e n g a d ila n y a n g te la h m e m p u n ya i ke ku a ta n h u ku m te ta p dari p e n g a d ila n niaga a ta u p e n g a d ila n tin g g i yang
-w ila y a h h u k u m n y a m e lip u ti te m p a t tin g g a l calon
14. D o ku m e n y a n g d ik e lu a rk a n oleh K a n to r Pelayanan P ajak te m p a t calon ya n g b e rs a n g k u ta n te rd a fta r sebagai w a jib pajak.
a. F otokop i k a rtu N o m o r P okok W a jib
P a jak (NPW P) a ta s nam a calon V MS
b. T an da te rim a p e n ya m p a ia n S u rat P e m b e rita h u a n ta h u n a n p a ja k pen g h a sila n W a jib P ajak ora n g p rib a d i a ta s nam a bakal ca lo n , masa 5 (lim a ) ta h u n te ra k h ir a ta u se ja k calon m e n ja d i w a jib p a ja k - - - TMS -c. T an da b u kti tid a k m e m p u n ya i tu n g g a k a n pajak. TMS 15. S u ra t ke p u tu sa n p e m b e rh e n tia n sebagai p e ja b a t G u b e rn u r, p e ja b a t Bupati a ta u p e ja b a t w a lik o ta bagi calon ya n g b e rs ta tu s sebagai p e ja b a t G u b e rn u r, p e ja b a t B upati a ta u p e ja b a t W a liko ta - - - TMS -16. Fotocopi K a rtu T an da P e nd u d u k E le k tro n ik V - MS - -17 F o to ko p i Ija z a h /S u ra t T an da T a m a t B e la ja r (S T T B ), y a n g te la h d ile g a lis ir o le h instansi ya n g be rw e n a n g V - MS -
-18. Naska Visi Misi dan P rogram Pasangan Calon m en g a cu pada Rencana
P e m b a n g u n a n Jangka P anjang (RPJP) D aerah ya n g d ita n d a ta n g a n i pasangan calon.
V - MS -
-19. D a fta r nam a T im K a m pa nye tin g k a t p ro v in s i, k a b u p a te n /k o ta , d a n /a ta u kece m a ta n V - MS - -20. Foto te rb a ru a. Pas fo to B e rw arn a u ku ra n 4X 6 cm se b a n ya k 4 le m b a r V MS
b. Pas Foto H itam P utih u ku ra n 4X6
cm s e b a n y a k 4 le m b a r V TMS
c. Foto paslon U ku ran 10,2 cm X 15,2
cm (4 R ) s e b a n y a k 2 le m b a r V TMS
d. S o ftc o p y Foto seba gaim ana h u ru f a,
h u ru f b, h u ru f c V TMS
K e te ra n g a n : * ) Pilih salah satu
2. CALON WAKIL BUPATI : WENTIUS NIMIANGGE
No. JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DUKUMEN KETERANGAN ADA T ID A K ADA MS TM S 1. M odel BB.1 KWK V - MS - -2. M odel BB.2 KWK V - MS - -3. S u ra t ke te ra n g a n ke m a m p u a n ja s m a n i d a n rohani serta serta bebas penyala gun a a n n a rk o tik a
V - - TM S
-4. K e putusan p e m b e rh e n tia n d a ri p e ja b a t b e rw e n a n g apa b ila calon adalah A n g g o ta KPU, KPU P ro vin si/K IP A ceh, KPU/KIP K a b u p a te n /K o ta , B aw aslu, Bawaslu Provinsi Panwas
K a b u p a te n /K o ta
- - - -
-5. S u ra t k e te ra n g a n tid a k p e rnah sebagai te rp id a n a b e rdasa rkan putusan
p e n g a d ila n y a n g te la h b e rke ku a ta n h u ku m te ta p d a ri pen g a d ila n negeri ya n g w ila y a h h u k u m n y a m e lip u ti te m p a t tin g g a l calon
V - MS -
-6. S u ra t k e te ra n g a n d ip id a n a karena kealpaan rin g a n (C ulfa Levis) a ta u alasan p o litik berdasa rkan putusan pen g a d ila n y a n g te la h m e m p e ro le h ke ku a ta n hoku m te ta p d a ri pen gadilan n eg eri ya n g m e n ja tu h k a n p u tu s a n , bagi bakal calon y a n g p e rn a h d ip id a n a p e n ja ra karena kealpaan rin g a n (culpa le vis) a ta u alas an p o litik
- - -
-Kealpaan Ringan / Alasan P o litik
7. Bagi bakal calon y a n g b e rs ta tu s
te rp id a n a ya n g tid a k m e n ja la n i peidana p e n ja ra :
a. B ukti te la h m e n g e m u ka ka n kepada p a b lik secara te rb u k a dan ju ju r pada s u ra t k a b a r local a ta u nasional
- - -
-b. Salinan p u tu sa n pen g a d ila n yang te la h b e rk e k u a ta n h u ku m te ta p . c. S u ra t K e terang an d a ri kejaksaan
m engen ai te rp id a n a tid a k m e n ja la n i pudana d alam pe n ja ra
- - -
-8. Salinan p u tu sa n pen g a d ila n ya n g te la h b e rk e k u a ta n h u ku m te ta p , d alam hal bakal calon a d a lah M antan T e rp id a n a ya n g te la h selesai m e n ja la n i masa
p id a n a n ya p a lin g s in g k a t 5 (lim a ) ta h u n sebe lum ja d w a l p e n d a fta ra n dan bukan m a n ta n pidana te rp id a n a B andar narko b a a ta u k e ja h a ta n seksual te rh a d a p anak.
- - -
-9. D alam hal bakal calon adalah m a m ta n te rp id a n a ya n g te la h selesai m e n ja la n i pidana p e n ja ra ta p i belum m elap aui paling s in g k a t 5 (lim a ) ta h u n sebelum ja d w a l p e n d a fta ra n dan bukan m a n ta n te rp id a n a n B a ndar na rko b a dan
ke ja h a ta n seksual te rh a d a p a n a k a. B ukti te la h m e n g e m u k a k a n kepada
p u b lik seraca te rb u k a dan ju ju r pada s u ra t k a b a r local a ta u nasional
- - -
-b. S u ra t K e terang an ya n g m e n y a ta k a n bah w a bakal calon ya n g
b e rs a n g k u ta n b uka n sebagai pelaku ke ja h a ta n ya n g b e ru la n g dari K epolisian sesuai tin g k a ta n n y a
- - - -c. S u ra t ke te ra n g a n te la h selesai m e n ja la n i p idana p e n ja ra d a ri kepala le m b a n g a p e m a sya ra ka ta n - - - -d. S u ra t ke te ra n g a n te la h selesai m e n ja la n i bem b e b a sa n b e rs y a ra t, cuti b e rs y a ra t a ta u cu ti m e n je la n g bebas dari kepala badan
p e m a s y a ra k a ta n , dalam hal bakal calon m e n d a p a t pem beb asan b e rs y a ra t a ta u cu ti m e n je la n g bebas - - - -e. P utusan p e n g a d ila n y a n g te la h b e rk e k u a ta n h u ku m te ta p - - - -10. S u ra t ke te ra n g a n d a ri p e n g a d ila n n eg eri ya n g w ila ya h u ku m n ya m e lip u ti te m p a t tin g g a l calon ya n g m e n ya ta ka n bah w a :
a. T id a k sedang d ic a b u t h a k p ilih nya b e rd a sa rka n p u tu s a n p e n g a d ila n ya n g te la h m e m p u n ya i ke ku a ta n h u ku m ta ta p - V - TM S b. T id a k sedang m e m iliki ta n g g u n g a n h u ta n g secara pe rse o ra n g a n
d a n /a ta u secara badan huku m ya n g m e n ja d i ta n g g u n g ja w a b n y a yang m e ru g ik a n keua n g a n negara
-20. Foto te rb a ru
a. Pas fo to Berw arna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 le m ba r
V
- MS -b. Pas Foto H itam Putih ukuran 4X6cm sebanyak 4 le m ba r
“
V
- TMSc. Foto paslon U kuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R ) sebanyak 2 le m ba r
“
V
- TMSd. S o ftcopy Foto sebagaim ana h u ru f a, h u ru f b, h u ru f c
-
V
- TMSKeterangan : * ) Pilih salah satu
