Extra / Non Cardiac Chest
Pain (NCCP)
Definisi non-cardiac chest
pain
▪ Gambaran nyeri yang tidak disebabkan penyakit jantung atau serangan jantung
▪ Sebagai nyeri dada berulang yang tidak dapat dibedakan
dengan nyeri jantung iskemik setelah pemeriksaan yang dapat menyingkirkan penyebab jantung misalnya tread mill, EKG,
Pendahuluan
• Bilamana terdapat kasus chest pain, peran utama cardiologist untuk mengeksklusi masalah acute life-threatening cardiovascular
• Perbandingannya dengan cardiac angina NCCP terjadi pada dewasa muda dan ECG menunjukkan hasil normal
• Di US hanya terjadi 25 % usia dewasa dan tidak ditemukan faktor resiko
• Tingkat kecemasan pasien NCCP lebih tinggi dari pada cardiac angina dan waktu gejala daapat mencapai 2 bulan
• Pasien NCCP sulit untuk dimengerti dibandingkan dengan chest pain cardiac
Simptom non-cardiac chest
pain
• Perasaan seperti angina pada serangan jantung.
• Pasien merasakan Nyeri seperti diremas atau ditekan didaerah belakang payudara
• Beberapa pasien melaporkan nyeri menjalar ke leher, tangan kiri atau ke punggung.
Nervus Vagus - Rami bronchiales
Cabang nervus cabang Bronchial Anterior
(rami bronchiales anteriores; cabang
anterior or ventral pulmonary), adalah 2
atau 3 cabang kecil yang terdistribusi pada permukaan anterior paru yang bergabung dengan Plexus anterior pulmonary
(simpatik)
Cabang Posterior Bronchial (rami bronchiales posteriores; posterior atau cabang dorsal pulmonary) terdistribusi
pada permukaan posterior bergabung dengan plexus posterior pulmonary
(simpatik)
https://mbdou42.ru/en/timber-and- lumber/bluzhdayushchii-nerv-v-grudnoi-kletke-chto-takoe-nervus-vagus---raspolozhenie-stroenie/
• Nervus phrenicus berasal dari N cervical C 3,4,5 menginervasi pericardium , pleura visceral dan diaphragma.
• Parenkim paru menerima inervasi dari pleksus
pulmoner (kombinasi parasimpatetik & simpatetik ) & nervus phrenicus
• Plexus pulmoner mengandung serat nervus autonom
efferen & afferen
• Nervus Vagus (parasimpatetik) menyebabkan
bronkonstriksi dan vasodilatasi pulmoner dan meningkatkan sekresi kelenjar.
• Serat simpatetik plexus pulmoner menyebabkan
Penyebab non-cardiac chest pain
GASTROINTESTINAL DISORDERS
Reflux esophagitis (22-66%) Esophageal motility disorders Cholecystitis
Peptic ulcer disease Pancreatitis
Disorders of intestinal motility
MISCELLANEOUS
Thoracic outlet obstruction Mediastinal emphysema Iatrogenic
INFLAMMATION /TRAUMA CHEST WALL
Rib fracture
Muscle injury (myalgia) Infection
Malignancy
Sickle cell disease Neuritis-radiculitis
Pulmonary / Mediastinal
Chest Wall/Pleura • Pneumothorax • Pleural Effusion • Pleuritis/Serositis Vascular• Pulmonary Embolism (chest pain often not present)
• Pulmonary Hypertension Parenchymal
• Pneumonia with pleurisy • Tuberculosis
• Neoplasm /
mesothelioma malignancy
• Sarcoidosis Tracheobronchial
• Efusi Pleura terdapat cairan antara pleura parietal dan pleura visceralis ( Cavum pleura )
• Kesimbangan cavum pleura tergantung dari tekanan
onkotik dan hidrostastik. Cavum pleura mempunyai
tekanan negative (−5 mmHg) yi tekanan permukaan
cairan pada parenkim paru dan dinding torak yang menjaga paru tetap inflasi. Tekanan hydrostatic
pleural parietal lbh tinggi (30 mmHg) daripada pleural visceral (24 mmHg) ini menerangkan produksi cairan dimulai dr pleura parietal. Tekanan onkotik (29 mmHg ) Pembuluh limfatik menyerap pleura parietal.
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid =34332978).
Pleuritic pain pada Efusi pleura
• Paru dan dinding dada dilapisi oleh pleura visceral dan pleura parietal yang memberikan gerakan sliding / gesekan permukaan pleura di dalam cavum pleura.
• Kegagalan proses sliding membrane pleura saat inspirasi dan ekspirasi dikarenakan proses inflamasi, infiltrasi atau trauma pleura parietal yang menyebabkan pleuritic pain.
• Pleura parietal melapisi intercostalis dan menutupi bagian luar hemidiafragma yang dipersarafi saraf interkostalis
• Sistem saraf somatik melalui serat delta A konduktor transmisi cepat memberikan persepsi tajam mudah dilokalisir . Karakteristik nyeri dirasakan berat saat inspirasi dan dirasakan area kulit yang diinervasi nervus intercostal. Nyeri digambarkan "tajam", "tumpul", "sakit", "terbakar. Semakin berat nyeri pleuritic dg gerakan inspirasi , batuk dan bersin menyebabkan pasien stress yang hebat, nyeri timbul pergerakan tubuh membungkuk, atau berbalik di tempat tidur.
Pleuritic Pain
• Pleura parietal melapisi regio sentral hemidiafragma dipersarafi oleh serabut saraf frenikus. Stimulasi diafragma regio ini memberi nyeri ke bahu atau leher ipsilateral → aferen viseral oleh saraf frenikus somatik yang dibawa oleh saraf supraklavikular yang menginervasi kulit bahu ke neuron dorsal tulang belakang C3-5 (viscerosomatik) → nyeri visceral yang ditransmisi serat C yang slow
konduktor sebagai neuropatic pain dinding dada.
• Nyeri pleuritik yang terdapat pada trauma atau pneumotoraks spontan → Onset mendadak, sering dikaitkan dengan dispnea dan takipnea, gejala klinis emboli paru → Onset yang lebih lambat , akut selama beberapa menit sampai beberapa jam .
• Pneumonia bakterial disertai demam dan menggigil → Nyeri pleuritik akut rekuren , onset beberapa hari atau minggu,
• Tuberkulosis atau keganasan dikaitkan dengan gejala penyakit kronis, seperti demam ringan, kelemahan, dan penurunan berat badan.
Gangguan pleuropulmoner
• Nyeri timbul dari rangsangan mukosa trakea dan bronkus utama. • Paru-paru dan bronkus dipersarafi:
✓Mekanoreceptors ("reseptor iritan) yang merespons peregangan (inflasi atau deflasi paru-paru)
✓Kemoreseptor (reseptor J ) merespons bahan kimia penyebab nyeri :
bradikinin, prostaglandin, serotonin, dan capsaicin → memicu refleks batuk yg menimbulkan rasa tidak enak, sesak di dada, dan nyeri.
• Reseptor dipersarafi serabut aferen vagal dan spinal splanknikus • Penyebab nyeri dada paru berhubungan inflamasi, infeksi, kanker,
atau penyakit kronis pada jaringan pleura, pembuluh darah paru & parenkim paru.
Pneumotoraks
• Kolaps sebagaian atau seluruh bagian paru yang menyebabkan
trigger nyeri dada yang berat dan sesak nafas . • Sering kali merupakan
komplikasi dari emfisema dan
August 13, 2020 https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1008632
Hipertensi pulmonal
• Terdapat nyeri substernal yang hebat kadang menjalar ke leher atau lengan, sehingga menyerupai nyeri iskemia miokard.
• Setengah dari pasien dengan hipertensi pulmonal primer mengalami nyeri dada prekordial.
• Kondisi akut (emboli paru multipel atau masif) dan kronis (sindrom Eisenmenger, vaskulitis paru, atau stenosis mitral).
• Emboli paru massif → nyeri dapat disebabkan oleh distensi
mendadak dari arteri pulmonalis utama yang dapat menstimulasi mekanoreseptor.
Hipertensi pulmonal
• Pada hipertensi pulmonal primer, nyeri dada berhubungan dengan : • iskemia ventrikel kanan karena aliran darah koroner tidak dapat
memenuhi kebutuhan metabolik dari massa otot ventrikel kanan yang overloading karena berusaha untuk mempertahankan
tekanan arteri pulmonalis untuk mencukupi sistolik diastolik • kompresi arteri koroner utama kiri oleh arteri pulmonalis yang
melebar.
• Stenosis arteri pulmonalis juga dapat menyebabkan nyeri substernal akibat overload tekanan yang sama dengan hipertrofi ventrikel kanan memicu nyeri.
Pulmonary Emboli
• Adalah fragmen trombus yang biasanya terbentuk di sistem vena dalam tungkai bawah atau panggul akibat dari perubahan 1 atau lebih komponen "Triad Virchow": aliran darah, koagulabilitas dan fungsi dinding pembuluh darah.
• Gejala yang paling sering muncul dalam penelitian Prospective
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED 1) adalah
sesak (73%), nyeri dada pleuritik (66%), batuk (37%), dan hemoptisis (13%)
• 92% pasien yang ditemukan menderita PE mengalami nyeri pleuritik, sesak atau takipnea; tanda trombosis vena dalam pada 98% .
Tracheobronchitis
• Nyeri yang berasal dari trakea umumnya dirasakan di garis tengah, anterior, dari laring ke xifoid. Sebaliknya, nyeri dari salah satu bronkus utama dirasakan di dada anterior ipsilateral dekat sternum atau di
leher anterior dekat garis tengah.
• Apa pun asalnya, nyeri yang terkait dengan trakeobronkitis biasanya digambarkan sebagai "terbakar" "tumpul" atau "sakit,“meningkat saat inspirasi dalam.
• Penyebabnya trakeobronkitis virus atau bakteri atau, lebih jarang, keganasan, gas irritant
Proses patologis yang berkontribusi pada perkembangan lesi dapat mempengaruhi
perkembangan obstruksi aliran udara dan pola ventilasi restriktif dari gangguan paru
Mediator imun proses remodelling jaringan dan gangguan fungsi paru pada bekas
Intercostal Neuralgia
• Palpasi pada bagian di antara tulang rusuk di sepanjang cakram tulang belakang dan dada), dirasakan nyeri yang menusuk, rasa sakit saat inspirasi ekspirasi , rasa
mengganjal dan sesak
• Refleksi” nyeri terlokalisasi di bagian tubuh lain dan dapat terjadi di bawah tulang belikat, di punggung dan pinggang. • kontraksi tak disengaja dan kedutan. Di daerah cedera saraf
tepi kulit bisa berubah warna (menjadi merah atau pucat), kepekaan bisa hilang karena mati rasa.
• Tidak ada tanda konstitusional, seperti demam, dispnea, diaphoresis, atau sesak napas .
• Pemeriksaan fisik umumnya menunjukkan temuan minimal kecuali pasien memiliki riwayat operasi toraks atau sub
kosta sebelumnya atau bukti herpes zoster kulit yang melibatkan dermatom toraks.
Inflammasi /Trauma dinding dada
• Fibromyalgia, fibrositis, dan ankylosing spondylitis, diketahui menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan di dada.
• Peradangan akut atau proses xifoid (xiphodynia) dan tromboflebitis superfisial pada dinding dada (sindrom Mondor) →rasa sakit saat bernafas di sepanjang tepi kosta saat exercise.
• keganasan metastatik → lesi nyeri dinding dada, terkadang dengan fraktur tulang rusuk spontan.
• Artritis infeksi sendi sternoklavikularis atau sambungan kostokondral → pengguna narkoba suntikan.
• Kostokondritis → nyeri dinding dada pada sambungan tulang rawan
kostokondral. Dirasakan menggerogoti dan menyakitkan saat bernafas atau bergerak.
• Nyeri saat palpasi jelas terlokalisasi pada satu atau lebih kartilago kosta. Kemerahan, pembengkakan, dan pembesaran tulang rawan kosta (sindrom Tietze).
Inflammasi /Trauma dinding dada
• Nyeri neuritis interkostal atau radiculitis sering kali berasal dari kelainan pada tulang belakang leher dirasakan di tulang rusuk. Nyeri neuritis
interkostal dangkal, spontan, atau seperti sengatan listrik dirasakan pada distribusi kulit saraf yang terlibat dan dapat diperburuk dengan mengambil napas dalam-dalam, batuk, dan bersin. nyeri neuritik biasanya tidak
diperburuk oleh pernapasan biasa.
• Diagnosis ditunjang dengan adanya hiperalgesia atau anestesi pada
pemeriksaan kulit. Diagnosis neuritis / radikulitis menjadi jelas 2 atau 3 hari dengan berkembangnya ruam vesikuler khas herpes zoster di atas
dermatom yang terkena.
• Fraktur ICS dan trauma otot dinding dada (ketegangan, robekan, atau
hematoma) penyebab umum nyeri dada lokal. Kadang tidak disadari oleh pasien dan muncul saat batuk.
Kesimpulan
• NCCP nyeri dada berulang yang tidak dapat dibedakan dengan nyeri jantung iskemik tanpa pemeriksaan tread mill, EKG,
echocardiography
• Rongga Toraks diinervasi Nervus phrenicus berasal dari N Cervicalis 3,4,5 menginervasi pericardium , pleura visceral dan diaphragma dan nervus vagus.
• Penyebab NCCP kelainan pleura, parenkim paru,
vaskuler, trauma dinding dada.
• NCCP sering terjadi pada dewasa muda dan ECG sering menunjukkan hasil normal
