BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Ginjal Kronis
2.1.1 Definisi
Penyakit ginjal kronis adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progesif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang permanen, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.10
Definisi penyakit ginjal kronis adalah:11
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari tiga bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan manifestasi kelainan patologis atau terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan.
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60ml/menit/1,73m2 selama tiga bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
2.1.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi
1. Penyakit autoimun seperti systemic lupus erythematosus (SLE) dan scleroderma.
2. Kelainan bawaan pada ginjal seperti polycystic kidney disease, dimana terdapat kista berukuran besar di dalam ginjal dan merusak jaringan di sekitarnya.
3. Glomerulonefritis, yaitu penyakit yang menyebabkan inflamasi dan kerusakan pada bagian filtrasi ginjal. Glomerulonefritis adalah penyebab penyakit ginjal tersering ketiga terbanyak.
4. Trauma pada ginjal .
5. Obstruksi yang disebabkan oleh batu ginjal, tumor, atau pembesaran kelenjar prostat pada laki-laki.
6. Infeksi saluran kemih yang berulang.
7. Kelainan pada arteri yang memperdarahi ginjal.
8. Obat-obatan analgesik dan obat-obatan lainnya seperti obat kanker. 9. Reflux nephropathy .
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) tahun 2000 mencatat penyebab gagal ginjal pada pasien yang menjalani hemodialisis di Indonesia seperti pada tabel
1.
Tabel 1. Penyebab gagal ginjal di Indonesia.10
Penyebab Insiden
Glomerulonefritis 46,39%
Diabetes mellitus 18,65%
Obstruksi dan infeksi 12,85%
Hipertensi 8,46%
Sebab lain 13,65%
Faktor predisposisi penyakit ginjal kronis antara lain:11
2. Faktor inisiasi, yaitu faktor yang langsung menyebabkan kerusakan pada ginjal seperti diabetes, tekanan darah tinggi, penyakit autoimun, infeksi sistemik, infeksi saluran kemih, obstruksi saluran kemih, dan toksisitas obat.
3. Faktor progresif, yaitu faktor yang dapat memperparah kondisi penyakit ginjal kronis dan mempercepat penurunan fungsi ginjal seperti kadar proteinuria yang tinggi, hipertensi berat, kadar gula darah yang tidak terkontrol pada pasien diabetes, dan merokok.
2.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG yang dihitung dengan menggunakan rumus Kockfort-Gault sebagai berikut:10
LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140-umur) x Berat Badan 72 x kreatinin plasma (mg/dl)
Tabel 2. Klasifikasi penyakit ginjal kronis berdasarkan derajat penyakit.11
Derajat Penjelasan LFG (ml/mnt/1,73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau meningkat
≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun
ringan 60 – 89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun sedang
30 – 59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun berat
15 – 29
2.1.4 Manifestasi
Pasien penyakit ginjal kronis derajat 1 sampai 3 seringnya tidak memiliki keluhan atau asimtomatik. Pada tahap awal penyakit ginjal kronis biasanya terdapat gejala yang tidak spesifik seperti hilangnya nafsu makan, lemah, sakit kepala, rasa gatal pada kulit, kulit kering, mual, serta penurunan berat badan. Pada penyakit ginjal kronis derajat 4 dan 5 mulai tampak manifestasi klinis yang signifikan. Pada penyakit ginjal kronis derajat 5 (gagal ginjal) muncul kumpulan gejala yang disebut sindrom uremia yang disebabkan oleh penumpukan toksin pada tubuh.10,11,12 Sindrom uremia muncul terutama pada pasien yang tidak teratur menjalani terapi hemodialisis seperti:13
1. Gangguan cairan dan elektrolit - Hiponatremia
- Hiperkalemia - Hiperfosfatemia
2. Gangguan endokrin-metabolik - Amenorrhea
- Infertil dan disfungsi seksual - Hiperurisemia
4. Manifestasi kardiovaskular dan pulmonal - Hipertensi
- Perikarditis
- Kalsifikasi vaskular 5. Manifestasi pada kulit
- Pucat
7. Gangguan hemotologi dan imunologi - Anemia
Menurunnya laju filtrasi glomerulus (LFG) berhubungan erat dengan kejadian komplikasi pada sistem organ tubuh. Semakin menurun LFG maka semakin berat juga komplikasi yang terjadi.10 Komplikasi yang terjadi pada pasien penyakit ginjal kronis antara lain:12,14
1. Anemia
folat, dan vitamin B12 tetapi etiologi yang paling berperan adalah karena menurunnya sintesis eritropoietin. Eritropoietin adalah glikoprotein yang disekresikan di ginjal yang berfungsi untuk merangsang pertumbuhan dan diferensiasi sel darah merah di sum-sum tulang.
2. Gangguan pada tulang dan metabolisme mineral
Gangguan pada tulang dibagi menjadi dua kategori yaitu turnover tulang yang rendah dan turnover tulang yang tinggi. Pada pasien pre-dialisis, paling banyak mengalami turnover tulang yang tinggi karena peningkatan hormon paratiroid sehingga meningkatkan resorpsi tulang serta meningkatkan kadar kalsium dalam darah. Keadaan ini dapat menyebabkan kalsifikasi vaskular yang merupakan faktor risiko utama penyakit kardiovaskular pada pasien penyakit ginjal kronis. Resorpsi tulang yang meningkat dan terus menerus dapat menyebabkan fibrosis dan pembentukan kista pada tulang. Kondisi ini juga dapat menyebabkan gejala seperti nyeri pada tulang bahkan tumor pada kasus yang berat. Hormon paratiroid adalah toksin uremia dan apabila kadarnya meningkat dalam darah dapat menyebabkan kelemahan otot dan fibrosis pada jaringan otot. Sebaliknya, pada pasien dialisis lebih dominan mengalami turnover tulang yang rendah dengan penurunan hormon paratiroid. Hal ini akan menyebabkan akumulasi dari matriks tulang yang tidak termineralisasi, penurunan volume tulang, peningkatan insidensi fraktur dan berhubungan dengan peningkatan vaskular dan kalsifikasi.
3. Penyakit jantung
Penyakit jantung dapat menjadi penyebab sekaligus komplikasi dari penyakit ginjal kronis. Kejadian komplikasi ini sering dikaitkan dengan hiperfosfatemia dan hiperkalsemia yang menyebabkan kalsifikasi vaskular. Komplikasi pada jantung sering kali berkembang menjadi gagal jantung kongestif.
4. Dislipidemia
aktivitas lipoprotein lipase dan trigliserida lipase. Beberapa penelitian mendapat bahwa kondisi hiperparatiroid juga dapat meningkatan keparahan dislipidemia.
5. Gangguan nutrisi
Pasien penyakit ginjal kronis memiliki kebutuhan nutrisi yang berbeda dan adanya gangguan metabolisme protein, air, garam, dan potasium. Perubahan ini dapat menyebabkan penghasilan energi yang tidak efektif walaupun dengan asupan protein dan karbohidrat yang cukup.
2.1.6 Perawatan
Perencanaan tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya
seperti pada tabel 3.
Tabel 3. Rencana tatalaksana penyakit ginjal kronis sesuai derajatnya.10 Derajat LFG (ml/mnt/1,73m2) Rencana tatalaksana
1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,
evaluasi pemburukan fungsi ginjal, memperkecil risiko kardiovaskular
2 60 – 89 Menghambat pemburukan fungsi ginjal 3 30 – 59 Evaluasi dan terapi komplikasi
4 15 – 29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal 5 < 15 atau dialisis Terapi pengganti ginjal
ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan hidrostatik melintasi membran dialsisis dengan cara menerapkan tekanan negatif ke dalam kompartemen.15
Indikasi hemodialisis antara lain sebagai berikut:16 1. Asidosis metabolik yang sulit dikoreksi
2. Uremia > 200mg/dL 3. Hiperkalemia > 7 mEq/L 4. Kelebihan cairan
5. Encephalopati uremikum 6. Intoksikasi obat
7. LFG < 15 mL/menit/1,73m2
Masalah yang paling sering dialami oleh pasien hemodialisis berkaitan dengan akses vaskuler seperti trombosis fistula, pembentukan aneurisma, dan infeksi terutama dengan graft sintetik atau akses vena sentral sementara. Infeksi sistemik dapat timbul pada lokasi akses atau didapat dari sirkuit dialisis. Transmisi infeksi yang ditularkan melalui darah seperti virus hepatitis dan HIV merupakan suatu bahaya potensial.17
Pada dialisis jangka panjang, deposit protein amiloid dialisis yang mengandung mikroglobulin dapat menyebabkan sindrom terowongan karpal dan artropati destruktif dengan lesi tulang kistik. Senyawa pengikat fosfat yang mengandung aluminium dan kontaminasi aluminium dari cairan dialisat dapat menyebabkan toksisitas aluminium dengan demensia, mioklonus, kejang, dan penyakit tulang.17
2.2 Xerostomia 2.2.1 Definisi
Gambar 1. Xerostomia20
2.2.2 Etiologi
Xerostomia yang disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain: 1. Efek samping obat
Xerostomia dapat disebabkan oleh efek samping dari pengobatan tertentu. Beberapa obat tersebut seperti obat-obatan kardiovaskular, analgesik, psikiatrik, dan endokrinologi. Obat-obatan ini memiliki sifat antikolinergik atau simpatomimetik yang dapat menurunkan laju aliran saliva sehingga dapat meningkatkan kadar asam di mulut. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan risiko terjadinya karies.21
2. Radiasi pada daerah leher dan kepala
3. Penyakit kelenjar saliva
Terdapat beberapa penyakit lokal tertentu yang dapat mempengaruhi kelenjar saliva dan menyebabkan berkurangnya aliran saliva. Penyakit tersebut antara lain inflamasi kelenjar saliva akut dan kronik (sialadenitis), tumor ganas maupun jinak, sindroma Sjogren, dan penyakit sistemik.18 Sialadenitis kronis lebih sering mempengaruhi kelenjar submandibula dan parotis. Penyakit ini menyebabkan degenerasi dari sel asini dan penyumbatan duktus. Kista dan tumor kelenjar saliva, baik yang jinak maupun ganas dapat menyebabkan penekanan pada struktur-struktur duktus dari kelenjar saliva dan dengan demikian mempengaruhi sekresi saliva.23 Sindroma Sjogren adalah penyakit gangguan autoimun jaringan ikat. Pada dasarnya yang dipengaruhi adalah kelenjar air mata dan kelenjar saliva. Sel-sel asini kelenjar saliva rusak karena infiltrasi limfosit sehingga sekresinya berkurang.18,23 Xerostomia juga dapat terjadi pada gangguan penyakit sistemik seperti demam, diare terlalu lama, diabetes mellitus, gagal ginjal, dan penyakit sistemik lainnya.23
4. Usia
Xerostomia merupakan masalah umum pada usia lanjut.24 Keadaan ini disebabkan oleh adanya perubahan atropi pada kelenjar saliva sesuai dengan pertambahan umur yang akan menurunkan produksi saliva dan mengubah komposisinya. Seiring dengan meningkatnya usia, terjadi proses aging. Terjadi perubahan dan kemunduran fungsi kelenjar saliva, dimana kelenjar parenkim hilang, dan akan digantikan oleh jaringan ikat dan lemak. Keadaan ini mengakibatkan pengurangan jumlah salliva.23 Perubahan atropi yang terjadi di kelenjar submandibula sesuai dengan pertambahan usia juga akan menurunkan produksi saliva dan mengubah komposisinya.18
5. Keadaan fisiologi
Bernafas melalui mulut juga akan memberikan pengaruh mulut kering.2
2.2.3 Gejala dan Tanda
Individu yang menderita xerostomia sering mengeluhkan masalah dalam makan, berbicara, menelan, dan pemakaian gigi tiruan. Makanan yang kering biasanya sulit dikunyah dan ditelan. Pasien yang menderita xerostomia dapat mengeluhkan gangguan pengecapan, rasa sakit pada lidah seperti terbakar, dan peningkatan kebutuhan untuk minum air, terutama pada malam hari. Pasien xerostomia yang memakai gigi tiruan mengalami masalah dengan retensi gigi tiruan, lesi akibat gigi tiruan, dan lidah lengket pada palatum.25
Xerostomia menyebabkan keringnya selaput lendir. Mukosa mulut menjadi kering, mudah mengalami iritasi dan infeksi. Keadaan ini disebabkan oleh karena tidak adanya daya lubrikasi dan proteksi dari saliva. Rasa pengecapan dan proses berbicara juga akan terganggu. Kekeringan pada mulut menyebabkan fungsi pembersih saliva berkurang, sehingga terjadi radang dari selaput lendir yang disertai keluhan mulut seperti terbakar. Selain itu, fungsi bakteri dari saliva pada penderita xerostomia akan berkurang sehingga dapat menyebabkan timbulnya karies gigi.25
Xerostomia dapat mengakibatkan peningkatan karies dental, eritema mukosa oral, pembengkakan kelenjar parotid, angular chelitis, mukositis, inflamasi atau ulser pada lidah dan mukosa bukal, kandidiasis, sialadenitis, halitosis, ulserasi pada rongga mulut.25 Mukosa pada mulut dan lidah bisa tampak kering dan pecah-pecah. Karies gigi, akumulasi plak, gingivitis, dan periodontitis adalah umum pada pasien dengan hipofungsi kelenjar saliva yang signifikan. Infeksi seperti kandidiasis mulut, pembesaran kelenjar dari sialadenitis umumnya terlihat pada pasien dengan hipofungsi kelenjar saliva moderat sampai berat.20
2.2.4 Diagnosis dan Pemeriksaan
Diagnosis dari xerostomia dilakukan berdasarkan anamnesa terarah dan dapat juga dilakukan dengan mengukur laju aliran saliva total yaitu dengan saliva
diagnostik dan tujuan penelitian tertentu. Fungsi kelenjar saliva dapat dibedakan dengan teknik pengukuran tertentu. Laju aliran saliva dapat dihitung melalui kelenjar saliva mayor, individual, atau melalui campuran cairan dalam rongga mulut yang disebut saliva murni.26
Metode utama untuk mengukur saliva murni yaitu metode draining, spitting,
suction, dan swab. Metode draining bersifat pasif dan membutuhkan pasien untuk
memungkinkan saliva mengalir dari mulut ke dalam tabung dalam suatu masa waktu. Metode suction menggunakan sebuah aspirator atau penghisap saliva untuk mengeluarkan saliva dari mulut ke dalam tabung pada periode waktu yang telah ditentukan. Metode swab menggunakan gauze sponge yang diletakkan dalam mulut pasien dalam waktu tertentu. Metode spitting dilakukan dengan membiarkan saliva untuk tergenang di dalam mulut dan meludah ke dalam suatu tabung setiap 60 detik selama 2-5 menit.26
Untuk mengukur saliva total, maka tidak diperkenankan makan dan minum dalam kurun waktu 90 menit sebelum dilakukan pengukuran laju aliran saliva. Laju aliran saliva yang diukur adalah laju aliran saliva tanpa stimulasi dan terstimulasi. Laju aliran saliva tanpa stimulasi < 0,1 mL/menit dan laju aliran saliva terstimulasi < 1,0 mL/menit adalah merupakan indikasi xerostomia.26 Riwayat kesehatan keseluruhan yang mencakup penggunaan obat diikuti dengan pemeriksaan klinis yang diperlukan untuk menetapkan diagnosis. Selanjutnya tes seperti evaluasi serologi, pencitraan kelenjar ludah seperti sialografi, dan scintigraphy, dan evaluasi sialometrik juga dapat diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan untuk menentukan kondisi sistemik mendasar.25
2.3 Hubungan Pasien Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis dengan Xerostomia
penderita penyakit lain sepertti diabetes mellitus, konsumsi obat-obatan, dan penurunan fungsi imun yang mempermudah terjadinya infeksi dan inflamasi di rongga mulut.27
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk melihat kondisi oral pada pasien hemodialisis. Hasil penelitian tersebut menunjukkan banyaknya pasien hemodialisis yang memiliki setidaknya satu atau lebih manifestasi di rongga mulut, seperti perdarahan pada gingiva, mukosa pucat, stomatitis uremia, ekimosis dan petekie, sakit pada lidah atau mukosa, bau ureum, dan ulser di rongga mulut.8
Xerostomia pada pasien hemodialisis disebabkan oleh: 1. Batasan asupan cairan
Batasan asupan cairan dilakukan untuk menjaga keseimbangan cairan di dalam tubuh pasien hemodialisis. Apabila asupan cairan tidak dibatasi, maka akan mengakibatkan hipertensi, edema paru, dan manifestasi kardiovaskuler. Oleh karena itu, pasien hemodialisis sering merasa haus yang berlebihan dan memiliki keluhan mulut kering.9
2. Efek uremia
paling banyak terdapat pada kelenjar parotid. Hal inilah yang dapat menyebabkan penurunan produksi saliva sehingga muncul keluhan xerostomia pada pasien penyakit ginjal kronis yang menjalani hemodialisis.28
3. Konsumsi obat-obatan
Xerostomia pada pasien hemodialisis semakin diperparah apabila pasien mengonsumsi obat-obatan, terutama obat anti hipertensi.28 Hal ini disebabkan karena obat anti hipertensi dapat menyebabkan depresi saraf otonom. Saraf otonom pada kelenjar saliva berfungsi untuk sekresi kelenjar saliva, tetapi karena adanya depresi saraf otonom menyebabkan berkurangnya aliran saliva. Mekanisme yang lainnya juga dapat terjadi apabila obat tersebut bereaksi secara langsung dalam proses seluler. Obat tersebut dapat langsung memberikan sinyal ke otak untuk menghambat kerja saraf otonom dalam mengatur sekresi saliva sehingga dapat mengakibatkan penurunan laju aliran saliva.30
4. Usia lanjut
2.4 Kerangka Teori
Pasien penyakit ginjal kronis yang menjalani
hemodialisis
Uremia
penurunan fungsi kelenjar saliva
Batasan asupan cairan
Konsumsi obat-obatan
Usia lanjut atrofi kelenjar saliva
2.5 Kerangka Konsep
Xerostomia Lama menjalani
hemodialisis:
- Jangka pendek - Jangka panjang
