LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Saya, Ivan Sitompul mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Pasien Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis dengan Xerostomia”. Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan pasien penyakit ginjal kronis yang menjalani hemodialisis (cuci darah) terhadap terjadinya xerostomia (mulut kering). Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu tentang lesi oral yang timbul dan dapat menjaga kesehatan rongga mulut agar tidak terjadi mulut kering.
Bapak/Ibu sekalian, pasien pasien penyakit ginjal kronis yang sedang menjalani cuci darah dapat mengalami mulut kering. Hal ini dapat menyebabkan kesulitan menelan makanan, sulit berbicara, perubahahan rasa kecap pada lidah, dan bila telah parah dapat menyebabkan rasa terbakar dalam mulut, sehingga memerlukan penjagaan kesehatan rongga mulut yang lebih baik.
Pemeriksaan akan saya lakukan setelah mendapatkan persetujuan dari Bapak/Ibu. Dalam pemeriksaan ini, Bapak/Ibu diminta untuk meludah ke dalam tabung pengumpul saliva selama setiap satu menit selama 5menit.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter dan komunitas bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan akan tetap dijaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu silahkan menghubungi saya Ivan Sitompul (HP : 087869916333).
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Alamat :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.
Mahasiswa Peneliti Medan, 2014
Peserta Penelitian
(Ivan Sitompul) ( )
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
No :
Tanggal :
A. DATA DEMOGRAFI
Nama Lengkap :
Umur :
Jenis Kelamin : P / L
Alamat :
No. Hp/Telp :
Pekerjaan :
B. REKAM MEDIK
Lama menjalani hemodialisis
Tanggal dimulai hemodialisis: ...
3 – 60 bulan
> 60 bulan
Frekuensi menjalani hemodialisis
Test Chi-Square antara jenis kelamin dengan xerostomia pada pasien hemodialisis
Continuity Correctionb .000 1 1.000
Likelihood Ratio .016 1 .899
Fisher's Exact Test 1.000 .546
N of Valid Cases 89
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,75.
b. Computed only for a 2x2 table
Test Chi-Square antara usia dengan xerostomia pada pasien hemodialisis
Chi-Square Tests
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 16.781a 1 .000
Continuity Correctionb 14.821 1 .000
Likelihood Ratio 20.633 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
N of Valid Cases 89
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,30.
No Umur
Jenis
Kelamin Kategori Usia
Lama menjalani hemodialisis
Laju aliran saliva
(mL/menit) Xerostomia
78 52 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,06 Ya
79 46 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,12 Tidak
80 50 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,14 Tidak
81 57 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,02 Ya
82 68 perempuan >60tahun > 60 bulan 0,02 Ya
83 45 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,1 Tidak
84 49 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya
85 69 perempuan >60tahun > 60 bulan 0,04 Ya
86 43 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,1 Tidak
87 57 perempuan 30-59tahun > 60 bulan 0,08 Ya
88 45 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,14 Tidak
