Appendisitis Akut dan perkembangannya Penangannya

Appendisitis Akut dan Penangannya

Caturya Windy Cita Maellya 102012054

F1

Kampus II Ukrida Fakultas Kedokteran

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731 Alamat e-mai: caturyawindy@ymail.com

Pendahuluan

Setiap manusia di dunia pasti pernah mengalami gangguan pada perutnya. Seperti sakit perut, susah buang air besar, diare, dan lain-lain. Terutama untuk masalah sakit perut, setiap orang punya cara berbeda menggambarkan rasa sakit yang mereka rasakan seperti sakitnya terlokalisir,samar-samar atau hilang timbul. Begitupun dengan lokasi nyeri atau sakit perut tersebut juga berda-beda sesuai dengan regio dan quadran pada perut. Nyeri atau sakit perut (abdomen) dapat dibedakan menjadi akut dan kronik. Nyeri akut abdomen salah satu contoh nya adalah appendicitis sebagian besar orang pasti pernah mengalami gannguan ini. Sedangkan yang kronik gangguan pada abdomen seperti tumor atau kanker (kanker usus/colon, kanker gaster, tumor pancreas, dll). Pada makalah ini dalam pembahasannya akan di bahas mengenai nyeri akut abdomen yaitu apendisitis dan penangannya.

Pembahasan

Nyeri abdomen merupakan penyakit yang mengenai system gastrointestinal dan hati. Nyeri abdomen bisa bermacam-macam dari ringan sampai dengan berat, begitupun juga dengan lokasi nyerinya. Nyeri abdomen akut adalah nyeri yang sangat hebat, muncul tiba-tiba, lokasi di abdomen yang apabila nyeri nya persiten bisa diindikasikan tindakan operasi.1_{Pendekatan nyeri}

abdomen harus dibedakan antara lain :2

 Terlokalisisir atau generalisata

 Perlu tidaknya intervensi bedah

Karakteristik nyeri

Di dalam rongga abdomen terdapat 3 jenis reseptor nyeri, yaitu:2

 Reseptor visceral

Nyeri mengenai mukosa dan submukosa. Nyeri yang diarahkan ke permukaan kulit yang bersifat difus dan sulit terlokalisir.

 Reseptor peristaltik

Nyeri yang mengenai tunika muskularis. Nyeri ini bersifat kolik, yaitu nyeri yang tajam, terlokalisir, meningkat hingga puncak nyeri dan kemudian reda.

 Reseptor somatik

Nyeri yang mengenai lapisan serosa berasal dari peritoneum. Nyeri ini bersifat tajam, jelas, dan terlokalisasi.

Gambar 1. Region dan Quadran pada Abdomen

Anatomi Appendix

Appendiks memiliki panjang yang bervariasi namun pada orang dewasa panjangnya sekitar 5-15cm. Pangkal appendiks keluar dari aspek posteromedial sekum. Tetapi arah appendiks tersebut juga bervariasi. Pada sebagian besar sekitar 16% dewasa appendiks terletak di retrocecal namun juga sering di temukan di posisi yang lain. Posisi apendiks terbanyak adalah Retrocaecal (74%) lalu menyusul Pelvic (21%), Patileal(5%), Paracaecal (2%), subcaecal(1,5%) dan preleal (1%). Karakteristik appendiks adalah:3

 Appendiks pada bayi lebar dan perlahan menyempit seiring bertambahnya usia dan seringkali menghilang pada manula.

 Teniae coli caecum mencapai pangkal appendiks.

Walaupun apendiks kurang memiliki fungsi, namun apendiks dapat berfungsi seperti organ lainnya. Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml perhari. Lendir dicurahkan ke caecum. Jika terjadi hambatan maka akan terjadi patogenesa apendisitis akut. GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. Namun demikian, adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain.3

Gambar 2. Anatomi Appendiks

Etiologi dan Epidemiologi apendisitis akut

Appendisitis akut adalah suatu radang yang terjadi pada appendix secara mendadak. Appedix disebut juga dengan umbai cacing. Insiden appendisitis akut lebih sering terjadi pada Negara maju daripada Negara berkembang. Namun kasus nya sekarang sudah mulai menurun yaitu dari 100 kasus tiap 100.000 populasi menjadi 52 kasus tiap 100.000 populasi. Hal tersebut bisa jadi karena fartor perubahan gaya hidup (pola makan). Menurut data epidemiologi kasus appendisitis akut ini jarang terjadi pada balita meningkat pada pubertas dan puncaknya pada saat remaja dan awal 20-an dan angka tersebut menurun pada menjelang dewasa.

Pathogenesis

appendisitis merupakan radang bakteri yang dicetuskan oleh berbagai faktor. Diantaranya yaitu:5

1. Faktor sumbatan

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obsrtruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya ; fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan rupture.

2. Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan

E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob<10%.

3. Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter dari organ, apendiksyang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen.

4. Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari Negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat. Justru Negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi.

Pada awal infeksi akan tampak sebukan sel radang akut pada daerah mukosa, submukosa, dan muskularis. Pada reaksi lanjut akan timbul reaksi fibrino-purulen di daerah serosa, membentuk abses pada dinding appendiks, disertai adanya tukak-dan focus-fokus nekrosis supuratif pada mukosa. Keadaan ini disebut appendisitis akuta supurativ. 6

Kemudian dapat terjadi nekrosis gangrenosa yang berwarna hijau kehitaman pada dinding appendiks sampai ke tunika serosa. Keadaan ini dikenal dengan appendisitis akuta gangrenosa. Keadaan tersebut dapat menyebabkan perforasi. hal tersebut akan diikuti oleh pembentukan infiltrat sebagai reaksi pertahanan tubuh. Bila pertahanan tubuh gagal, maka akan terjadi peritonitis generalisata yang sangat membahayakan penderita. 6

Gambar 3. Pathogenesis Appendisitis

Manifestasi Klinis

Nyeri pada kasus appendisitis ini dimulai dari nyeri di daerah periumbilikal atau di epigastrium, kemudian diikuti dengan mual dan muntah. Setelah 4-6 jam nyeri akan terlokalisasi di kuadran kanan bawah atau di fosa iliaka kanan. 95% dari pasien appendisitis mengalami anoreksia. Gejala lainnya adalah:7

 Pireksia ringan

 Pasien menjadi kemerahan, takikardi, lidah berselaput, halitosis  Nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik McBurney

 Peritonitis jika appendiks mengalami perforasi  Massa appendiks jika pasien menunda pengobatan

Gambar 4. Lokasi Nyeri pada Appendisitis

Anamnesa

 keluhannya apa ? (nyeri hebat pada perut kanan bawahnya sejak 6 jam yang lalu)

 tanyakan pertamakali sakit di bagian perut yang mana? (3 hari yang lalu mengeluh sakit pada bagian ulu hati atau epigastrium)

 tanyakan sifat sakit nya tajam atau tumpul  Tanyakan lokasinya terlokalisir atau generalisata

 Tanyakan faktor yang memperberat nyeri dan faktor yang memperingan nyerinya  Tanyakan riwayat pembedahan

 Riwayat keluhan yang sama di keluarganya

 Tanyakan pengobatan yang sudah di lakukan mengenai keluhannya? (minum obat maag tapi tidak sembuh)

Pemeriksaan Fisik

pasien appendisitis jarang memperlihatkan toksisitas sistemik. Bisa berjalan dengan cara agak membungkuk dan cenderung tidak bergerak saar di ranjang dan sering dengan tungkai kanan yang agak fleksi. Pemeriksaan fisik berupa inspeksi, auskultasi maupun perkusi bisa dikatakan tidak terlalu membantu. Pemeriksaan yang dapat membantu adalah palpasi abdomen.

Palpasi abdomen di mulai dari quadran kiri bawah ke quadran kiri atas, quadran kanan atas dan berakhir di quadran kanan bawah. Kadang-kadang pada appendisitis lanjut dapat dideteksi suatu masa. Apabila dari hasil palpasi ditemui nyeri tekan dan spasme otot quadran kanan bawah hal tersebut perlu diindikasikan untuk pembedahan.

Pemeriksaan rectum dan pelvis harus dilakukan pada semua pasien appendisitis. Pada appendisitis atipik, nyeri mungkin tidak terlokalisasi dari daerah periumbilikal

1. McBurney sign

Letak titik mcburney adalah 2.5-5 cm di atas medialis spina iliaka anterior superior yang arah nya oblique.

Gambar 5. Tes McBurney’s Sign 2. Rovsing’s sign

Nyeri timbul pada kuadran kanan bawah apabila yang di palpasi adalah quadran kiri bawah. Menandakan positif appendisitis.

Gambar 6. Tes Rovsing’s Sign 3. Psoas sign

Gambar 7. Tes Psoas’s Sign 4. Blumber sign

Dilakukan setelah penekan yang dalam dan kemudian dilepas. Positif jika terasa sakit. 5. Obturator sign

Tes ini dilakukan dengan cara pasien di letakkan dalam posisi terlentang, lutut difleksikan, dan articulation coxae ditempatkan dalam rotasi interna dan kemudian eksterna. Jika tes ini positif maka rotasi eksternal akan menyebabkan nyeri hypogastrium. Tanda positif menyertai appendix vermiformis perforata, abses lokalisata, dan hernia obturator.

Alvarado score merupakan cara untuk membedakan antara appendisitis akut atau bukan meliputi 3 simptom, 3 sign dan 2 laboratorium. 7

a.Appendiksitis pain 2 point b.Lekositosis (>10 ribu) 2 point

c. Vomitus 1 point

d.Anoreksia 1 point

e.Erbound Tendenees Fenomen 1 point

f.Degre of celsius (>37O_{C) 1 point}

g.Observation of hemogram (segmen> 72%) 1 point

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:5

 Diagnosa kelainan dari appendisitis berdasarkan klinis, sel darah putih hampir selalu leukositosis, dan CRP biasanya meningkat, dan sangat membantu.

 Ultrasonografi untuk melihat apakah ada massa di appendiks dan dilakukan jika masih ada keraguan untuk menyingkarkan kelainan pelvis lainnya (misalnya kista ovarium).  Laparoscopi biasanya dilakukan untuk menyingkarkan adanya kelainan ovarium sebelum

akhirnya dilakukkan appendisektomi pada wanita muda.

 CT scan (heliks) pada pasien usia lanjut atau dimna penyebab lain masih mungkin.

Working diagnosis

Appendisitis akut

Differential diagnosis

1. Gastroenteritis

Terjadi mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan terbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukosit kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. laboratorium biasanya normal karena hitung normal.5

2. Limfedenitis Mesenterika

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan sakit perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan, perut samar terutama kanan.5

3. Infeksi panggul

4. Kehamilan di luar kandungan

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan tidak yang tidak menentu Ruptur tuba, abortus kehamilan di luar rahim disertai pendarahan maka akan timbul nyeri mendadak difus di pelvis dan bisa terjadi syok hipovolemik. Nyeri dan penonjolan rongga Douglas didapatkan pada pemeriksaan vaginal dan didapatkan pada kuldosintesis.5

Tatalaksana Appendisitis

Terapi medis

Diberikan antibiotik kepada pasien yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah dan kepada pasien yang memiliki resiko tinggi apabila di lakukan operasi. Namun menurut penelitian, apabila penanganan nya hanya sebatas terapi medis maka dapat terjadi appendisitis rekuren beberapa bulan kemudian.5

Terapi non-medis

Gambar 8. Perbedaan Bedah Insisi dengan Insisi Laparoscopy

Komplikasi Appendisitis

Komplikasi yang sering ditemukan adalah infeksi, perforasi, abses intra abdominal/pelvis,

sepsis, syok. Perforasi yang ditemukan baik perforasi bebas maupaun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan, sehingga membentuk massa yang terdiri dari kumpulan apendiks, sekum dan keluk usus. Tujuan utama dari pencegahan tersier yaitu mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat seperti komplikasi intra-abdomen. Komplikasi utama adalah infeksi luka dan abses intraperitonium. Bila diperkirakan terjadi perforasi maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis atau antibiotik. Pasca appendektomi diperlukan perawatan intensif dan pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan dengan besar infeksi intra-abdomen.5,7

Prognosis Appendisitis

Bila ditangani dengan baik, prognosis apendiks adalah baik. Secara umum angka kematian pasien apendiks akut adalah 0,2-0,8%, yang lebih berhubungan dengan komplikasi penyakitnya daripada akibat intervensi tindakan.5,7

Kesimpulan

Dari kasus di atas dan dari pembahasan sebelumnya dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut menderita appendisitis. Dan karena nyeri yang dirasa sudah 6 jam maka kasus tersebut perlu mendapat tindakan pembedahan sebagai terapi nya.

Daftar Pustaka

1. Mitchel R N. Buku saku dasar patolgis robin dan cotran. Edisi 7. Jakarta : EGC;2008.p.506.

2. Ndraha S. buku ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Bagian ilmu penyakit dalam Fakultas Kedokteran UKRIDA;2013.p. 1-2.

3. Faiz O, Moffat D. Anatomy at the glance. Jakarta : Penerbit Erlangga;2004.p.39. 4. Weiss CR, Teytelboym OM, Aygun N, Eng . Manual of radiology acute problems

and essential procedures. Edisi 2. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers;2008.p.147.

5.

Chapther II. Universitas Sumatra Utara http://repository.usu.ac.id/bitstream/pdf .

Diakses tanggal 18 Desember 2014.

6. Sudiono J, Kurniadhi B, Hendrawan A, Djimantoro B. Penuntun praktikum patologi anatomi. Jakarta:EGC;2009.p.32.