commit to user
PENGARUH FUROSEMID INHALASI TERHADAP KADAR
INTERLEUKIN-8 PLASMA DAN LAMA RAWAT
PASIEN PPOK EKSASERBASI AKUT
T E S I S
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister
Program Studi Magister Kedokteran Keluarga
Oleh:
Widayanto
S501008068
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
commit to user
commit to user
commit to user
commit to user
commit to user
vi
KATA PENGANTAR
Penulis mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat, anugerah, dan hidayah-Nya, sehingga tesis ini dapat terselesaikan sebagai bagian persyaratan akhir mencapai derajat Magister Kesehatan dan pendidikan spesialis di bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Keberhasilan dalam menyelesaikan pendidikan dan tesis ini merupakan upaya kerjasama berbagai pihak. Pendidikan dan tesis ini merupakan hasil bimbingan, pengarahan dan bantuan dari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan nonmedis, serta para pasien selama penulis menjalani pendidikan.
Ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Prof. Dr. H. AA. Subijanto, dr, MS sebagai Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, para guru besar dan seluruh pengajar Pasca Sarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta atas kesempatan dan bimbingan yang diberikan kepada penulis untuk memperoleh dan menyelesaikan pendidikan Magister Kesehatan di Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulis menyampaikan penghargaan setinggi-tingginya kepada:
1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs. MS selaku rektor Universitas Sebelas Maret
Surakarta.
2. Prof. Dr. Furqon Hidayatullah MPd selaku Direktur Program Pascasarjana
Universitas Sebelas Maret Surakarta.
3. Prof. Dr. Suradi, dr., SpP(K), MARS Guru besar program studi PPDS
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Surakarta dan pembimbing I penelitian ini yang telah
memberikan arahan, bimbingan, dorongan, saran dan kritik yang bermanfaat.
Terima kasih penulis ucapkan setinggi-tingginya atas ilmu dan petunjuk yang
telah diberikan selama penulis menjalani pendidikan dan menyelesaikan tesis
ini.
4. Prof. Dr. A. A. Subiyanto, dr., MS, selaku Ketua Program Studi Magister
commit to user
vii
penguji I yang dengan sabar memberikan arahan dan bimbingan serta koreksi
dalam menyusun tesis ini.
5. Prof. Dr. Muchsin Doewes, MARS, Pfark, AIFO selaku guru besar
farmakologi FK UNS yang juga bertindak sebagai penguji II yang dengan
kebesaran hati dan ketulusan beliau memberikan arahan, bimbingan, serta
kritik dan masukan di dalam penyusunan tesis ini,
6. Ana Rima Setijadi, dr., Sp.P(K) selaku pembimbing II dan sebagai Ketua
Program Studi PPDS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang senantiasa membimbing,
mendorong, dan memberi masukan baik selama penyelesaian tesis maupun
dalam proses pendidikan. Terima kasih atas waktu, bimbingan ilmu Onkologi
Toraks, saran dan kritik yang telah diberikan selama penulis menjalani
pendidikan di bagian Pulmonologi.
7. Dr. Eddy Surjanto, dr., SpP(K) beliau sangat membantu penulis sejak awal
pendidikan dan juga sebagai pembimbing tinjauan kepustakaan III penulis
sertayang telah memberikan arahan, bimbingan, dorongan, saran dan kritik
yang bermanfaat selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan
atas perhatian beliau untuk kemajuan pendidikan di bagian Pulmonologi dan
penyelesaian tesis ini.
8. Dr. Hadi Subroto, SpP(K),MARS beliau menanamkan nilai-nilai hakekat
pendidikan kedokteran khususnya di bidang Pulmonologi yang memberikan
makna yang dalam buat penulis. Penulis mengucapkan terima kasih atas
nasehat dan saran beliau terhadap kemajuan ilmuPulmonologi. Penulis sangat
bersyukur beliau dapat meluangkan waktu pada awal pendidikan untuk
memberikan kuliah dan terus memberikan semangat agar bisa menjadi ahli
paru yang baik.
9. Yusup Subagio Sutanto, dr., SpP(K) Kepala KSMS Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi dan pengajar di bagian Pulmonologi yang telah
memberikan petunjuk, bimbingan, saran dan kritik yang membangun.
Nilai-nilai kedisiplinan serta saran dalam merawat pasien yang Beliau berikan sangat
commit to user
viii
merawat pasien dengan hati, empati, dan kesungguhan. Terima kasih penulis
ucapkan atas ilmu dan petunjuk yang telah diberikan selama menjalani
pendidikan pulmonologi.
10.Dr. Reviono, dr., SpP(K) Wakil Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Surakarta yang senantiasa membimbing, mendorong, dan
memberi masukan yang baik selama pendidikan, disela kesibukannya. Terima
kasih penulis ucapkan atas ilmu dan petunjuk yang telah diberikan selama
menjalani pendidikan pulmonologi.
11.Harsini, dr., SpP(K) Beliau senantiasa membimbing, mendorong dan
memberi masukan yang baik selama pendidikan. Beliau kami anggap sebagai
master TB MDR karena banyak sekali hal mengenai TB MDR yang kami
anggap sulit ternyata menjadi terlihat mudah berkat bimbingan beliau. Terima
kasih penulis ucapkan atas bimbingan, saran dan kritik yang telah diberikan
selama penulis menjalani pendidikan di bagian Pulmonologi.
12.Jatu Aphridasari, dr., SpP(K) Beliau senantiasa membimbing, mendorong
dan memberi masukan yang baik selama pendidikan. Satu hal yang penulis
ingat adalah pesan beliau agar selalu berpikir luas dan jangan takut untuk
berpikir “out of the box” dalam manajemen pasien. Beliau menyadarkan
penulis betapa luasnya pulmonologi sehingga membangkitkan semangat
belajar. Terima kasih penulis ucapkan atas bimbingan, saran, dan kritik yang
telah diberikan selama penulis menjalani pendidikan di bagian Pulmonologi.
13.Farih Raharjo, dr., SpP, Mkes Beliau selama menjadi senior dan kemudian
sebagai staf pengajar Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi selalu dengan
ketekunan dan kesabaran memberikan ilmu dan masukan dalam hal manajemen
pasien. Terima kasih penulis ucapkan atas bimbingan, saran dan kritik yang
telah diberikan selama penulis menjalani pendidikan di bagian Pulmonologi.
14.Dewi Makhabah, dr., SpP, Mkes Beliau selama menjadi senior dan
kemudian sebagai staf pengajar Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
senantiasa membimbing, mendorong dan memberi masukan yang baik selama
commit to user
ix
yang telah diberikan selama penulis menjalani pendidikan di bagian
Pulmonologi.
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada staf pengajar lain yaitu: Windu Prasetya dr. SpP., Juli Purnomo, dr., SpP, Hasto Nugroho, dr., SpP, IGN. Widyawati, dr. SpP, atas bimbingan dan pengarahan yang sangat berguna selama penulis mengikuti pendidikan keahlian.
Penulis menyampaikan ucapan terima kasih juga kepada:
1. Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta
2. Direktur Pasca Sarjana UNS Surakarta
3. Dekan Fakultas Kedokteran UNS Surakarta
4. Kepala Bagian Ilmu Bedah RSUD Dr. Moewardi/FK UNS
5. Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi/FK UNS
6. Kepala Bagian Radiologi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta
7. Kepala Bagian Kardiologi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta
8. Kepala Bagian Kesehatan Anak RSUD Dr. Moewardi/FK UNSSurakarta
9. Kepala Bagian Anestesi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta
10. Kepala Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. MoewardiSurakarta
11. Direktur Rumah Sakit Paru Dr. Ario Wirawan Ngawen Salatiga
12. Direktur RSU Sragen
13. Kepala BKPM Semarang
14. Kepala BKPM Klaten
15. Kepala BKPM Pati
16. Kepala BKPM Magelang
beserta seluruh staf atas bimbingan dan ilmu pengetahuan yang diberikan selama penulis mengikuti tugas pendidikan.
commit to user
Rasa hormat dan terima kasih penulis sampaikan kepada senior yang telah lebih dulu menyelesaikan pendidikan dan seluruh rekan PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Serta tidak lupa kepada PPDS PULMO Juli 2010 (Lia Dwikuntari dr., Melfia Navratilova, dr., Dyah Nurwidiasih dr., Indah Juliana dr., Slamet Nugroho, dr., Hendar dr.,) yang sedang bersama-sama menyelesaikan tesis ini, terima kasih dukungannya dan banyak membantu terlaksananya penelitian ini, bersama kalian membuat segala sesuatu terasa lebih mudah dan menyenangkan selama menjalani pendidikan. Susah senang kita lewati bersama, tak
terhingga kenangan yang telah kita lewati. Terima kasih pula penulis ucapkan kepada:
TEAM FURO dr. Lia, dr. Mita, dr. Sondah, dr. Astuti, dr. Siwanto, dr. Rizky, atas bantuannya selama penelitian berlangsung.
Penghargaan dan terima kasih penulis sampaikan kepada seluruh pasien, semua rekan perawat poliklinik paru (bu Krisni, bu Umi, pak Ranto, mas Sigit) dan bangsal rawat paru di RSUD Dr. Moewardi, RSP Dr. Ario Wirawan Salatiga, BKPM Klaten, BKPM Pati, BKPM Magelang,dan BKPM Semarang serta rekan kerja di SMF paru (mas Waluyo, mbak Yamti, mbak Anita, mbak Ira, mbak Nanda, dan mas Arif), juga kepada mas Harnoko atas bantuan dan kerjasamanya selama ini.
commit to user
xi
Widayanto. S501008068. 2015. Tesis. Pengaruh Furosemid Inhalasi terhadap
Kadar Interleukin - 8 Plasma dan Lama Rawat Pasien PPOK Eksaserbasi
Akut. Supervisor I: Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K), MARS, II: Ana Rima Setijadi, dr, Sp.P(K). Program Studi Magister Kedokteran Keluarga. Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.
ABSTRAK
Patogenesis PPOK melibatkan berbagai proses dalam perkembangan dan progresivitas penyakit meliputi stres oksidatif, inflamasi, dan ketidakseimbangan protease-antiprotease. Penyakit obstruktif kronik eksaserbasi merupakan kejadian akut ditandai perburukan gejala respiratorik dibandingkan gejala normal harian
dan membutuhkan perubahan atau peningkatan terapi. Interleukin-8 meningkat
pada PPOK eksaserbasi akut. Lama rawat pasien PPOK eksaserbasi akut tergantung dari lamanya perawatan sampai stabil.
Penelitian ini merupakan uji klinis quasi experimental, pre dan post
design. Jumlah sampel penelitian adalah 32 penderita PPOK eksaserbasi akut yang dirawat inap di RSUD dr. Moewardi Surakarta pada bulan
Agustus-November 2015 diambil secara consecutive sampling. Variabel bebas adalah
furosemid inhalasi diberikan 40 mg/12 jam selama perawatan, sedangkan variabel tergantung adalah IL-8 plasma dan lama rawat pasien PPOK eksaserbasi akut.
Analisis yang digunakan adalah uji beda dengan paired t test dan independent
sample t test jika data berdistribusi normal, serta wilcoxon signed rank test, atau
Mann-Whitney test jika data tidak berdistribusi normal dan tidak dapat ditransformasikan ke distribusi normal melalui transformasi logaritma.
Hasil penelitian didapatkan rerata umur 67,7 11,1 tahun, dengan 26
(81%) laki-laki dan 6 (19%) perempuan. Pada kelompok kontrol, kadar awal IL-8 plasma dengan kadar akhir terdapat kenaikan bermakna (p< 0,05). Pada kelompok furosemid terdapat penurunan yang bermakna baik pada kadar IL-8 plasma. Selisih nilai kadar IL-8 penelitian antara kelompok furosemid dan kelompok kontrol berbeda signifikan. Lama rawat pasien PPOK eksaserbasi kelompok furosemid lebih singkat daripada kelompok kontrol, akan tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik.
Simpulan, furosemid inhalasi menurunkan kadar IL-8 plasma dan memperpendek lama rawat inap pasien PPOK eksaserbasi akut. Terdapat korelasi positif antara selisih kadar IL-8 plasma dengan lama rawat inap.
commit to user
xii
Widayanto. S501008068. 2015. Tesis. Effect of Nebulized Furosemide on Interleukin-8 plasma and Length of Stay in Acute Exacerbation COPD Patients. Supervisor I: Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K), MARS, II: Ana Rima Setijadi, dr, Sp.P(K). Program Studi Magister Kedokteran Keluarga. Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.
ABSTRACT
Infection and pollutant induce the release of a large amount of airway inflammation cell and increasing inflammation, mucosal edema, also mucous hypersecretion then worsening respiratory symptoms that is beyond normal day-to-day variations called acute exacerbation COPD. Interleukin-8 is a proinflammatory cytokine which increase in exacerbation event. Lenght of stay in acute exacerbation COPD patients depend on duration from symptoms improvement until become stable. Nebulized furosemide has bronchodilator and antiinflammatory effect, can decreasing vagal iritant activity and C-fiber receptor. This study has a purpose to analyze the effect of nebulized furosemide on IL-8 plasma and length of stay in acute exacerbation COPD patients.
This study was clinical quasi experimental, pre and post test design with 32 acute exacerbation COPD patients hospitalized in Dr. Moewardi hospital in August-November 2015 as subject taken with consecutive sampling technique. The dependent variable was nebulized furosemide given 40 mg every 12 hours. Interleukin-8 plasma and lenght of stay were became independent variables. Data was analyzed with paired t test for differential test, and used independent sample t
test if data was normally distributed. Data analysis used non parametric
Mann-Whitney test and wilcoxon signed rank test when data was not normally distributed.
Almost this subject was male (81%),with average age 67,7 11,1 years
old. Interleukin-8 plasma, from the first day admission and after clinically stable, was significantly increase (p < 0,05) in control. In furosemid group, there was a significantly decrease for both IL-8 from the first day admission and after clinically stable. The difference between IL-8 plasma pre and post experimental was significant in furosemid and control group. Length of stay in furosemide group was shorter than control group, but statistically not significant.
commit to user A.Latar belakang penelitian... 1
B.Rumusan masalah... 3
C.Tujuan penelitian... 3
D.Manfaat penelitian... 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A.Patogenesis Penyakit Paru Obstruktif Kronik ... 5
1. Stres oksidatif pada PPOK... 6
2. Inflamasi pada PPOK... 7
3. Ketidakseimbangan Protease dan Antiprotease ... 9
4. Apoptosi pada PPOK ... 12
B.Persarafan Saluran Napas ... 12
1. Saraf aferen pernapasan... 13
2. Saraf kolinergik pernapasan ... 15
commit to user
xiv
C.Patologi PPOK.………... 21
D.Patofisiologi PPOK... 22
E. Diagnosis...………...………....…... 24
F. Penatalaksanaan...…………...………....…... 29
G.Furosemid... 33
1. Mekanisme kerja furosemid... 34
2. Dosis ... 35
3. Efek samping... 35
H.Peran Furosemid Inhalasi pada PPOK... 36
1. Penghambat aktifitas saraf pernapasan... 36
2. Anti inflamasi ... 37
3. Penelitian pengaruh furosemid inhalasi terhadap PPOK... 37
I. Kerangka Teori Penelitian... 40
J. Kerangka Konsep Penelitian... 42
K.Hipotesis... 44
BAB III. METODE PENELITIAN A.Rancangan Penelitian...……...…....…... 45
B.Tempat dan Waktu Penelitian...…... 45
C.Populasi Penelitian...……....…... 45
D.Pemilihan Sampel...…...……....…... 45
E. Besar Sampel... 45
F. Kriteria Inklusi, Eksklusi, dan Diskontinyu....……...……... 46
G.Variabel Penelitian... 47
H.Definisi Operasional Variabel Penelitian... 47
I. Instrumen Penelitian... 48
J. Prosedur Penelitian... 48
K.Tehnik Pemeriksaan... 59
L. Etika Penelitian...…...……... 51
M.Analisis Data...…...……... 51
commit to user
xv BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil ... 54
1. Karakteristik dasar subyek penelitian... 54
2. Pengaruh pemberian furosemid inhalasi terhadap penurunan kadar IL-8 plasma ... 57
3. Pengaruh pemberian furosemid inhalasi terhadap lama rawat inap... 62
4. Hubungan antara kadar IL-8 plasma dan lama rawat... 62
B. Pembahasan ... 63
1. Karakteristik sampel penelitian ... 63
2. Perubahan kadar IL-8 plasma setelah pemberian furosemid inhalasi... 65
3. Berkurangnya waktu lama rawat setelah pemberian furosemi inhalasi ... 66
4. Analisis komprehensip ... 67
5. Keterbatasan ... 67
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan... 69
B. Saran ... 69
DAFTAR PUSTAKA…...………..…... 70
commit to user
xvi
DAFTAR GAMBAR
Gambat 1. Patogenesis PPOK……... 6
Gambar 2. Mekanisme stres oksidatif pada PPOK... 8
Gambar 3. Mekanisme inflamasi pada PPOK………... 10
Gambar 4. Ketidakseimbangan protease –antiprotease pada PPOK... 12
Gambar 5. Apoptosis pada PPOK ... 13
Gambar 6. Saraf aferen di saluran napas... 16
Gambar 7. Kontrol kolinergik otot polos jalan napas ... 17
Gambar 8. Efek sinergis Ach dan rokok pada reseptor M1, M2, dan M3 18 Gambar 9. Jenis sel dan efek pada saluran napas ... 21
Gambar 10. Proses amplifikasi, seluler dan patologis PPOK... 23
Gambar 11. Kuesioner COPD assesment test……… 28
Gambar 12. Klasifikasi derajad PPOK...……… 29
Gambar 13. Struktur kimia furosemide...……… 35
Gambar 14. Kerangka teori PPOK eksaserbasi akut……… 42
Gambar 15. Kerangka Konsep penelitian...……… 44
commit to user
xvii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Derajat obstruksi menurut hasil spirometri... 25
Tabel 2. Kuesioner nMRC... 26
Tabel 3. Derajat eksaserbasi akut PPOK ... 29
Tabel 4. Karakteristik subyek penelitian ... 55
Tabel 5. Perbandingan kadar IL-8 plasma sebelum perawatan antara kelompok furosemid dan kelompok kontrol... 58
Tabel 6. Perubahan kadar IL-8 plasma pada kelompok furosemid... 59
Tabel 7. Perubahan kadar IL-8 plasma pada kelompok kontrol ... 60
Tabel 8. Perbandingan selisih nilai IL-8 plasma post-pre eksperimen variabel penelitian antara dua kelompok... 60
Tabel 9. Perbandingan kadar IL-8 plasma sesudah perawatan antara kelompok furosemid dan kelompok kontrol ... 61
Tabel 10. Perbandingan lama rawat inap antara kelompok furosemid dan kelompok kontrol ... 62
commit to user
xviii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Lembar penjelasan kepada pasien ... 75
Lampiran 2. Lembar persetujuan mengikuti penelitian ... 78
Lampiran 3. Lembar data pasien ... 79
Lampiran 4. Lembar isian panitia kelaikan etik RSUD Dr. Moewardi ... 74
Lampiran 5. Ethical clearance... 84
Lampiran 6.
Lampiran 7.
Surat pengantar penelitian ...
commit to user
xix
DAFTAR SINGKATAN
APE : arus puncak ekspurasi
BAL : bronchoalveolar lavage
CAT : COPD assessment test
CD : cluster of differentiation
ERK : ekstraseluler regulated kinase
H2O2 : hidrogen peroksida
IL : Interleukin
KVP : kapasitas vital paksa
LTB : Leukotriene B
MCP : monocyte chemoatractant protein
MMP-9 : matrix metalloproteinase 9
NE : neutropil elastase
NF-kβ : nuclear faktor- kβ
PKC : protein kinase
PPOK : penyakit paru obstruktif kronik
ROS : reactive oksigen spesies
TIMPs : tissue inhibitor of metalloprotein
VEGF : vascular endotelial growth factor
VEP1 : voleme ekspirasi paksa detik 1
WHO : world health organization
