Asuhan Keperawatan Tentamen Suicide ( Percobaan Bunuh Diri )

Tugas Kelompok Kep. Gawat Darurat Dosen : Ahyar Nur, S.Kep, Ns.

Asuhan Keperawatan Tentamen Suicide

( Percobaan Bunuh Diri )

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK V

ENNI SUSILAWATI SYAMSIDAR MUH. IQBAL YUNUS HAJRAH

HASDAR NURAENI

FADILAH BURHANUDDIN DWI SAPUTRA MULYA

UPTD AKPER ANGING MAMMIRI

PROVINSI SUL – SEL

MAKASSAR

2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Setiap kehidupan yang dialami manusia selalu mengalami fluktuasi dalam berbagai hal. Berbagai stressor baik fisik, psikologis maupun social mampu mempengaruhi bagaimana persepsi seorang individu dalam menyikapi kehidupan. Hanya individu dengan pola koping yang baik yang mampu mengendalikan stressor-stressor tersebut sehingga seorang individu dapat terhindar dari merilaku maladaptive. Selain faktor pola koping, faktor support system individu sangat memegang peranan vital dalam

menghadapi stressor tersebut.

Individu yang mengalami ketidakmampuan dalam menghadapi stressor disebut individu yang berperilaku maladaptive, terdapat berbagai macam jenis perilaku

maladaptive yang mungkin dialami oleh individu, dari yang tahap ringan hingga ke tahap yang paling berat yaitu Tentamen suicide atau percobaan bunuh diri.

Menurut ahli, Bunuh diri merupakan kematian yang diperbuat oleh sang pelaku sendiri secara sengaja (Haroid I. Kaplan & Berjamin J. Sadock, 1998). Seorang individu yang mengalami tentamen suicide biasanya mengalami beberapa tahap sebelum dia melakukan percobaan bunuh diri secara nyata, Pertama kali biasanya klien memiliki mindset untuk bunuh diri kemudian biasanya akan disampaikan kepada orang-orang terdekat. Ancaman tersebut biasanya dianggap angin lalu, dan ini adalah sebuah kesalahan besar. Selanjutnya klien akan mengalami bargaining dengan pikiran dan logikanya, tahap akhir dari proses ini biasaya klien menunjukan tindakan percobaan bunuh diri secara nyata.

Keperawatan kegawatdaruratan dalam kasus tentamen suicide berfokus pada penanganan klien setelah terjadinya upaya nyata dari klien yang melakukan percobaan bunuh diri sehingga tidak berfokus pada aspek psikologi dan psikiatri dari klien dengan tentamen suicide.

B. Rumusan Masalah

a. Pengertian tentamin suicide ? b. Etiologi tentamin suicide ? c. Patofisiologi tentamin suicide ?

d. Manifestasi tentamen sucide ? e. Jenis- jenis tentamin suicide ?

e. Pemeriksaan Penunjang tentamin suicide ? g. asuhan keperawatan tentamin suicide ?

C. Tujuan

1. Tujuan umum

Tujuan umum penulis dalam menyusun makalah ini adalah untuk mendukung kegiatan belajar-mengajar jurusan keperawatan khususnya pada mata kuliah

Keperawatan Gawat Darurat tentang asuhan keperawatan klien dengan tentamin suicide.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus penulis dalam menyusun makalah ini agar mahasiswa mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, pemeriksaan

diagnostik , penatalaksanaan medis dan asuhan keperawatan klien tentamin suicide.

D. Manfaat

1. Bagi penulis yaitu untuk meningkatkan pengetahuan dan penampilan penyusunan dan menerapkan askep terhadap pasien yang mengalami tentamin suicide.

2. Sebagai bahan masukkan dan pengembangan pengetahuan bagi institusi pendidikan 3. Sebagai penambah wawasan dan pedoman bagi tenaga kesehatan dalam memberikan asuhan pada pasien yang mengalami tentamin suicide.

BAB II

KONSEP MEDIS

A. DEFINISI

Bunuh diri merupakan kematian yang diperbuat oleh sang pelaku sendiri secara sengaja (Haroid I. Kaplan & Berjamin J. Sadock, 1998).

Bunuh diri adlah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan (Budi Anna kelihat, 1991).

B. ETIOLOGI

 Penyebab bunuh diri pada anak

1) Pelarian dari penganiayaan atau pemerkosaan 2) Situasi keluarga yang kacau

3) Perasaan tidak disayang atau selalu dikritik 4) Gagal sekolah

5) Takut atau dihina di sekolah 6) Kehilangan orang yang dicintai 7) Dihukum orang lain

 Penyebab bunuh diri pada remaja

1) Hubungan interpersonal yang tidak bermakna 2) Sulit mempertahankan hubungan interpersonal 3) Pelarian dari penganiayaan fisik atau pemerkosaan 4) Perasaan tidak dimengerti orang lain

5) Kehilangan orang yang dicintai 6) Keadaan fisik

7) Masalah orang tua 8) Masalah seksual 9) Depresi

 Penyebab bunuh diri pada mahasiswa

1) Self ideal terlalu tinggi

2) Cemas akan tugas akademik yang banyak

3) Kegagalan akademik berarti kehilangan penghargaan dan kasih sayang orang tua. 4) Kompetisis untuk sukses

 Penyebab bunuh diri pada usia lanjut

1) Perubahan status dari mandiri ke tergantung 2) Penyakit yang menurunkan kemampuan berfungsi 3) Perasaan tidak berarti di masyarakat.

4) Kesepian dan isolasi sosial

5) Kehilangan ganda (seperti pekerjaan, kesehatan, pasangan) 6) Sumber hidup berkurang

C. PATOFISIOLOGI

Dalam kehidupan, individu selalu menghadapi masalah atau stressor, respon individu terhadap stressor, tergantung pada kemampuan menghadapi masalah serta tingkat stress yang dialami. Dalam menghadapi masalah seseorang dapat menggunakan respon yang adaptif maupun respon yang maladaptive, respon seseorang yang adaptif membuat seseorang mempunyai harapan dalam menghadapi masalah, dimana harapan tersebut menimbulkan rasa yakin, percaya, ketetapan hati dalam menghadapi masalah dan dapat menimbulkan ispirasi. Respon maladaptive seseorang membuat seseorang merasa putus harapan dalam menghadapi masalah, menimbulkan rasa tidak percaya diri dalam menghadapi masalah menyebabkan seseorang merasa rendah diri. Jika seseorang tidak mampu mengatasi masalah kemungkinan besar seseorang akan menjadi depresi, mengalami perasaan gagal, putus asa, dan merasa tidak mampu dalam mengatasi masalah yang menimbulkan koping tidak efektif. Putus harapan juga mengakibatkan seseorang merasa kehilangan, sehingga menimbulkan perasaan rendah diri, depresi. Rendah diri dan depresi merupakan salah satu indikasi terjadinya bunuh diri, salah satu percobaan bunuh diri dilakukan dengan penyalahgunaan obat, dimana obat-obatan yang dosisnya besar dapat bersifat toksin bagi tubuh terutama lambung. Intoksikasi dapat memacu atau meningkatkan sekresi asam lambung, dimana asam lambung ini mengiritasi/ membuat trauma jaringan mukosa lambung, merusak mukosa lambung, merangsang saraf. Saraf pada lambung membuka gate kontrol menuju rangsang saraf aferen ke cortex cerebri yang meningkatkan sensitifitas saraf nyeri, kemudian kembali ke saraf eferen dan menimbulkan rasa nyeri, rasa nyeri ini menstimulasi nervus vagus dan meningkatkan respon mual dan gangguan rasa nyaman, gangguan saluran makanan pada lambung, duodenum, usus halus, usus besar, hati, empedu dan salurannya sering memberikan keluhan di perut atas atau di daerah epigastrium yang sering disebut dengan istilah nyeri epigastrik.

D. MANIFESTASI KLINIK 1. Tak langsung a. Merokok b. Mengebut c. Berjudi d. Tindakan kriminal

e. Terlibat dalam tindakan rekreasi beresiko tinggi f. Penyalahgunaan zat

g. Perilaku yang menyimpang secara sosial h. Perilaku yang menimbulkan stress i. Gangguan makan

j. Ketidakpatuhan pada tindakan medik 2. Langsung

a. Keputusasaan

b. Celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berharga c. Alam perasaan depresi

d. Agitasi dan gelisah e. Insomnia yang menetap

f. Penurunan berat badan berbicara lamban, keletihan, menarik diri dari lingkungan.

E. JENIS-JENIS TENTAMEN SUICIDE

Jenis tentamen suicide antara lain: a. Ancaman Bunuh Diri

Peringatan verbal atau nonverbal bahwa orang tersebut

mempertimbangkan untuk bunuh diri. Orang tersebut mungkin menunjukkan secara verbal bahwa ia tidak akan berada di sekitar kita lebih lama lagi atau mungkin juga mengkomunikasikan secara nonverbal melalui pemberian hadiah, merevisi wasiatnya dan sebagainya. Pesan-pesan ini harus dipertimbangkan dalam konteks peristiwa kehidupan terakhir. Ancaman menunjukkan ambivalensi seseorang tentang kematian. Kurangnya respon positif dapat ditafsirkan sebagai dukungan untuk melakukan tindakan bunuh diri.

b. Upaya bunuh diri

Semua tindakan yang diarahkan pada diri yang dilakukan oleh individu yang dapat mengarah kematian jika tidak dicegah.

c. Bunuh diri

Bunuh diri mungkin terjadi setelah tanda peringatan terlewatkan atau diabaikan. Orang yang melakukan upaya bunuh diri dan yang tidak benar-benar ingin mati mungkin akan mati jika tanda-tanda tersebut tidak diketahui tepat pada waktunya.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Koreksi penunjang dari kejadian tentamen suicide akan menentukan terapi resisitasi dan terapi lanjutan yang akan dilakukan pada klien dengan tentamen suicide. Pemeriksaan darah lengkap dengan elektrolit akan menunjukan seberapa berat syok yang dialami klien, pemeriksaan EKG dan CT scan bila perlu bia dilakukan jika dicurigai adanya perubahan jantung dan perdarahan cerebral.

BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian pasien destruktif diri

Pengkajian lingkungan upaya bunuh diri. Prestasi kehidupan yang

menghina/menyakitkan. Tindakan persiapan metode yang dibutuhkan, mengatur rencana, membicarakan tentang bunuh diri, memberikan milik berharga sebagai hadiah, catatan untuk bunuh diri.

Penggunaan cara kekerasan atau obat/racun yang lebih mematikan pemahaman letalitas dari metode yang dipilih.

Kewaspadaan yang dilakukan agar tidak diketahui.  Petunjuk gejala

 Keputusasaan

 Celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berharga alam perasaan

depresi.

 Agitasi dan gelisah

 Insomnia yang menetap

 Penurunan berat badan

 Berbicara lamban, keletihan, menarik diri dari lingkungan sosial

Penyakit psikratrik

 Upaya bunuh diri sebelumnya

 Kelainan afektif

 Alkoholisme dan/atau penyalahgunaan obat

 Kelainan tindakan dan depresi pada remaja

 Demensia diri dan status kekacauan mental pada lansia

 Kombinasi dari kondisi diatas.

 Riwayat Psikososial

 Baru berpisah bercerai, atau kehilangan

 Hidup sendiri

 Tidak bekerja, perubahan atau kehilangan pekerjaan yang baru dialami stress

kehidupan multiple (pindah, kehilangan, putus hubungan yang berarti, masalah sekolah, ancaman terhadap krisis disiplin).

 Penyakit medik kronik

 Minum yang berlebihan dan penyalahgunaan zat

Faktor-faktor kepribadian

 Impulsif, agresif, rasa bermusuhan

 Kekakuan kognitif dan negatif

 Keputusasaan

 Harga diri rendah

 Batasan atau gangguan kepribadian antisocial

Riwayat keluarga

 Riwayat keluarga berperilaku bunuh diri

 Riwayat keluarga gangguan afektif, alkoholisme atau keduanya.

B. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Resiko bunuh diri yang berhubungan dengan putus asa

No Tujuan Criteria hasil Intervensi

1. TUM : Klien tidak melakukan percobaan bunuh diri. TUK : Klien dapat membina hubungan saling percaya. Setelah…x interaksi klien menunjukkan tanda- tanda percaya kepada perawat : - Ekspresi wajah bersahabat. - Menunjukan rasasenang - Ada kontak mata - Mau berjabat tangan. - Mau menyebutkan nama

- Mau menjawab salam - Mau duduk

berdampingan dengan perawat bersedia mengungkapkan

masalah yang dihadapi.

B i n a h u b u n g a n s a l i n g p e r c a y a d e n g a n

m e n g g u n a k a n p r i n s i p k o mu n i k a s i t e r a p e u t i k : 1 . Sapa klien dengan ramah

baik verbal maupun non verbal.

2 . Perkenalkan nama, nama panggilandan tujuan perawat berkenalan. 3 . Tanyakan nama lengkap

dan nama penggilan yang disukai klien.

4 . Buat kontrak yang jelas. 5 . Tunjukan sikap jujur dan

menepati janji setiap kali berinteraksi.

2. 3. TUK: Klien dapat mengenal penyebab resiko prilaku bunuh diri. TUK : Klien dapat mengidentifikasi tanda- tanda perilaku bunuh diri. Setelah ….x interaksi klien menceritakan penyebab perilaku

bunuh diri yang

dilakukannya: Menceritakan penyebab klien melakukan percobaan bunuh diri. Setelah ….x interaksi klien menceritakan

tanda-tanda saat klien

berkeinginan untuk

bunuh diri: - Tanda social :

Klien mengancamkan

melakukan bunuh diri

menerima apa adanya. 7 . Beri perhatian kepada klien

dan masalah yang dihadapi klien.

8 . Dengarkan dengan penuh perhatianekspresi perasaan klien 1. Bantu klien mengungkapkan perasaan yang menyebabkan klien mempunyai ide serta melakukan percobaan bunuhdiri

2. Motivasi klien untuk menceritakan penyebab klien mempunyai ide bunuh diri

3. Dengarkan tanpa menyela atau member penilaian setiap ungkapan perasaan klien.

Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku bunuh diri yang dialaminya: 1. Motivasi klien

menceritakan

kondisiemosionalnya. 2. Motivasi klien

4. TUK : Klien dapat mengidentifikasi perilaku

percobaan bunuh diri yang pernah dilakukan.

dan klien melakukan hal yang tidak bisa dilakukan klien.

- Tanda Fisik : Klien mencederai diri sendiri seperti

menyayat nadi, minum obat sampai over dosis, dlsb, tatapan mata klien tampak menerawang eperti memikirkan sesuatu. - Tanda Emosional: Klien menjadi penyendiri, pemurung, dan pemarah. Setelah ….x interaksi klien menje laskan: - Perasaan saat melakukan bunuh diri. - Efektivitas percobaan yang dilakukan.

- Tindakan akan yang sudah pernah dilakukan untuk mengakhiri hidup.

kondisisosialnya

Diskusikan dengan klien percobaan bunuh diri yang dilakukannya selama ini: 1. Motivasi klien

menceritakan tindakan tindakan apa saja yang sudah pernah dilakukan untuk mengakhiri hidup. 2. Motivasi klien

menceritakan akan perasaan setelah tindakan tersebut.

3. Diskusikan apakah dengan tindakan tersebut masalah yang dialami klien teratasi.

5. TUK : Klien dapat mengidentifikasi akibat tindakan yang sudah dilakukan untuk bunuh diri. Setelah….x interaksi klien menjelaskan akibat tindakannya:  Diri sendiri  Orang lain  Lingkungan

Diskusikan dengan klien akibat negat if cara yang dilakukan pada:

1. Diri sendiri 2. Orang lain 3. Lingkungan

Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan

 Pasien

SP I

1. Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien

2. Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien

3. Melakukan kontrak treatment

4. Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri

5. Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri

SP II p

1. Mengidentifikasi aspek positif pasien

2. Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri

3. Mendorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang berharga

SP III p

1. Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien 2. Menilai pola koping yang biasa dilakukan

3. Megidentifikasi pola koping yang konstruktif

4. Menganjurkan pasien memilih pola koping yang konstruktif

5. Menganjurkan pasien menerapkan pola koping yang konstruktif dalam kegiatan harian

SP IV p

1. Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien

2. Mengidentifiksai cara mencapai rencana masa deapan yang realistis

3. Member dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih masa depanyang realistis

 Keluarga

SP I k

1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien

2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala resiko bunuh diri, dan jenis perilakubunuh diri yang dialami pasien beserta proses terjadinya

3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien resiko bunuh diri

SP II k

1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan resiko bunuh diri

2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien resiko bunuhdiri

SP III k

1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat 2. Mendiskusikan sumber rujukan yang bias dijangkau oleh keluarga

2. Harga diri rendah situasional yang berhubungan dengan perubahan peran social

No. Tujuan Criteria hasil Intervensi

1.

2.

TUM:

Klien memiliki

konsep diri yang positif TUK:  klien dapat membina hubungan saling percY dengan perawat TUK : klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan

Setelah …kali interaksi, klien menunjukkan :

- Ekspresi wajah

bersahabat

- Menunjukkan rasa

senang

- Ada kontak mata - Mau berjabat tangan - Mau menyebutkan nama - Mau menjawab salam

- Klien mau duduk

berdampingan dengan

perawat

- Mau mengutarakan

masalah yang dihadapi.

Setelah… kali berinteraksi klien menyebutka:

- Aspek positifdan

kemampuan yang dimiliki

Bina hubungan saling

percaya dengan

menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik: 1. Sapa klien dengan

ramah baik verbal

maupun nonverbal

2. Perkenalkan diri

dengan Sopan

3. Tanyakan nama

lengkap dan yang

disukai klien

4. Jelaskan tujuan

pertemuan

5. Jujur dan menepati janji

6. Beri perhatian pada klien.

 Diskusikan dengan klien

tentang :

1. Aspek positif yang

3. 4. 5. kemampuan yang dimiliki. TUK :

Klien dapat menilai

kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan. TUK : Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. TUK : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat. klien.

- Aspek positif keluarga - Aspek positif lingkungan klien.

 Setelah… kali interaksi klien

menyebutkan kemampuan

yang dapat dilaksanakan.

Setelah….. kali interaksi

klien membuat rencana

kegiatan harian.

Setelah… kali interaksi klien melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat.

keluarga dan

lingkungan.

2. Kemampuan yang

dimiliki

3. Bersama klien buat daftar tentang:

Aspek positif klien,

keluarga, dan

lingkungan.

4. Kemampuan yang

dimiliki

5. Berikan pujian yang

realistis, hindarkan

memberikan penilaian negative.

 Diskusikan dengan klien

kemampuan yang dapat dilaksanakan.

Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.

Rencanakan bersama

klien aktivitas yang dapat

dilakukan setiap hari

sesuai kemampuan klien: 1. Kegiatan mandiri

2. Kegiatan dengan

bantuan

3. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan kondisi klien

4. Beri contoh cara

pelaksanaan kegiatan

yang dapat klien

lakukan.

- Anjurkan klien

untuk melaksanakan kegiatan yang telah

6. TUK :

Klien dapat

memanfaat kan

system pendukung yang ada.

 Setelah… kali interaksi klien

memanfaatkan system

pendukung yang ada di keluarga.

dilaksanakan

- Pantau kegiatan

yang dilaksanakan

klien.

- Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien. 1. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang. 2. Berikan pendidikan kesehatan pada

kelurga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.

3. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat. 4. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan SP I p

1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien

2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan

3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien

4. Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih

5. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien 6. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP II p

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Melatih kemampuan kedua

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP I k

2. Menjelaskan pengertaian, tanda dan gejala haega diri rendah yang dialami pasien beserta proses terjadinya

3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah

SP II k

1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah 2. Melatih keluaraga melakukan cara merawat langsung kepada pasien harga diri

rendah

SP III k

1. Membantu keluaraga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning)

2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang.

C. EVALUASI

Evaluasi pada tingkah laku bunuh diri memerlukan pemantauan yang teliti tentang tingkah laku klien setiap hari. Perubahan dapat segera terjadi yang memerlukan modifikasi

perencanaan. Peran serta klien pada perencanaan, evaluasi dan modifikasi rencana sangat membantu pencampuran tujuan asuhan keperawatan. Tujuan utama asuhan keperawatan adalah melindungi klien sampai klien dapat melindungi diri sendiri. Melalui intervensi yang aktif dan efektif diharapkan klien dapat mengembangkan alternatif pemecahan masalah bunuh diri.

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Tentamin suicide merupakan perilaku menciderai diri yg dapat menimbulkan kematian baik secara langsung maupun tidak langsung.

Penyebab tentamin suicide ada 3 faktor : 1. Faktor genetic dan teori biologi 2. Teori sosiologi

3. Teori psikologi

Ada 3 (tiga) jenis tentamin suicide yang bisa diidentifikasi, yakni: 1. Tentamin suicide anomik

2. Tentamin suicide altrustik 3. Tentamin suicide egoistic

Tanda dan gejalah tentamin suicide di bagi enjadi 2 (dua), yaitu : a. Tak langsung

 Merokok

 Mengebut

 Berjudi

 Perilaku yang menyimpang secara sosial

 Perilaku yang menimbulkan stress

b. Langsung

 Keputusasaan

 Celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berharga

 Agitasi dan gelisah

B. Saran

Demikian makalah ini kami susun sebagaimana mestinya semoga bermanfaat bagi kita semua khususnya bagi tim penyusun dan semua mahasiswa dan mahasiswi kesehatan pada umumnya. Saran kami, lebih banyak membaca untuk meningkatkan pengetahuan.

Kami sebagai penyusun menyadari akan keterbatasan kemampuan yang menyebabkan kekurangsempurnaan dalam makalah ini, baik dari segi isi maupun materi, bahasa dan lain sebagainya. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk perbaikan-perbaikan selanjutnya agar makalah selanjutnya dapat lebih baik.