LAPORAN HASIL BELAJAR
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN WUSTHA
(SETARA SMP)
Nama PPS
: ____________________________________________
JENJANG PPS
: ____________________________________________
Alamat
: ____________________________________________
____________________________________________
Kecamatan
: ____________________________________________
Kabupaten
: ...
Provinsi
:
Nomor Induk
: __________________
KETERANGAN PINDAH/KELUAR
A. Diisi oleh Kejar yang ditingalkan
Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui
Pengelola / Tutor,
NIP.
Orang Tua / Wali
B. Diisi oleh kejar yang menerima / baru
Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui
Pengelola / Tutor,
NIP.
26
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN WUSTHA
PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
PENYELENGGARA PENDIDIKAN DASAR
(SETARA SMP)
Nama PPS
: ____________________________________________
JENJANG PPS
: ____________________________________________
Alamat
: ____________________________________________
____________________________________________
Kecamatan
: ____________________________________________
Kabupaten
: ____________________________________________
Provinsi
: ____________________________________________
Nomor Induk
: __________________
KETERANGAN ANGKA-ANGKA PADA DAFTAR NILAI
10 = Istimewa
5 = Hampir Cukup
9 = Baik Sekali
4 = Kurang
8 = Baik
3 = Kurang Sekali
7 = Lebih dari Cukup
2 = Buruk
6 = Cukup
1 = Buruk Sekali
KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF
A = Baik Sekali
B = Baik
C = Cukup
D = Kurang
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
Mengetahui,
Ketua PKBM ……….. Kecamatan ………
_______________________
25 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran
Keha-6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam 13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ... 15. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
24
KETERANGAN TENTANG DIRI WARGA BELAJAR
1.
Tempat dan Tanggal Lahir A g a m a
Alamat Warga Belajar
Sekolah / Kejar Asal *) a. Nama Sekolah / Kejar *) b. Alamat
Nomor dan Th. STTB/STSB *) Mulai Masuk Kejar ini
Nama Orang Tua a. Ayah
b. Ibu
Alamat Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Nama Wali
Penanggungjawab PPS……….. Pengelola/Tutor Kecamatan ………
_______________________ _____________________
*) Coret yang tidak perlu
1
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam 13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ... 15. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
2
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
_________________ NIP.
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
23
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran
Keha-diran
%
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam 13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ... 15. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
22
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
_________________ NIP.
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ....……….. Kecamatan ………
_______________________
3
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam 13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ... 15. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
4
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
21
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam 13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ... 15. ...
Jumlah
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
20
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Ketua PKBM ……….. Kecamatan ………
_______________________
5
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam 13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ... 15. ...
Jumlah
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
6
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
19
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Ilmu Pengetahuan Alam 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam 13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ...
Jumlah
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
18
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
7
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam 13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ... 15. ...
Jumlah
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
8
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
17
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam
13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ... 15. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
16
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
9
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam
13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ...
15. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
10
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
15
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam
13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ... 15. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
14
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
11
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia
11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam
13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ... 15. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
12
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
