POA Dokumen SKP 1-6.docx

(1)

POA

POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP 1 - 6)

STANDA STANDA R R ELEMEN

ELEMEN PENILAIAN PENILAIAN KD KD TELUSURTELUSUR

DOKUMEN DOKUMEN PENUNJANG PENUNJANG

PEMENUHAN

PEMENUHAN TARGET TARGET PENCAPAIANPENCAPAIAN BULAN

BULAN APRIL APRIL KETKET ADA

ADA TIDAK TIDAK I I II II III III IVIV SKP 1

SKP 1

PJ : ELLY

PJ : ELLY WULANDARIWULANDARI

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien.

(akurasi) identifikasi pasien. EP

EP 1 1

Ada regulasi yang Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R) identifikasi pasien. (R)

R

R Regulasi Regulasi tentangtentang pelaksanaan identifikasi pelaksanaan identifikasi pasien pasien 1. 1. PMK_No._11_ttgPMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa _Keselamatan_Pa sien sien 2. 2. Kebijakan SKPKebijakan SKP 3. 3. PanduanPanduan Identifikasi pasien Identifikasi pasien 4.

4. SPO IdentifikasiSPO Identifikasi EP EP 2 2 Identifikasi pasien Identifikasi pasien dilakukan dengan dilakukan dengan menggunakan minimal 2 menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak (dua) identitas dan tidak boleh menggunakan boleh menggunakan nomor kamar pasien nomor kamar pasien atau lokasi pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. regulasi rumah sakit. (D,O,W) (D,O,W) D D O O

Bukti identitas pasien pada Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, identitas semua berkas RM, identitas pasien tercetak dengan pasien tercetak dengan minimal menggunakan tiga minimal menggunakan tiga identitas:

identitas: 1)

1) nama pasien sesuainama pasien sesuai eKTP

eKTP 2)

2) tanggal lahirtanggal lahir 3)

3) nomor RMnomor RM

Lihat identitas pasien pada Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, label obat, RM, resep, makanan, spesimen, makanan, spesimen, permintaan dan hasil permintaan dan hasil laboratorium/radiologi laboratorium/radiologi

1.

1. Rekam medisRekam medis pasien pasien 2.

2. Gelang PasienGelang Pasien 3.

3. Printout labelPrintout label identitas identitas

(2)

W  Staf pendaftaran  Staf klinis Pasien/keluarga EP 3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)

O

W

S

Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi

dilakukan secara verbal atau visual  Staf klinis  Pasien/keluarga Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien 1. Rekam medis pasien 2. Gelang Pasien 3. Printout label identitas Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).

(O,W,S)

O

S

Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien 1. Rekam medis pasien 2. Gelang Pasien 3. Printout label identitas Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan 1. Rekam medis pasien 2. Gelang Pasien 3. Printout label identitas

(3)

pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)

W

S

darah atau pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi

diagnostik, dan pasien koma  Staf klinis  Pasien/keluarga Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien STANDA R

ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR

DOKUMEN PENUNJANG

PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

BULAN APRIL KET

ADA TIDAK I II III IV SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA)

EP 1

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R)

R Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1

1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa sien 2. Kebijakan SKP 3. Panduan komunikasi Efektif 4. SPO Komunikasi efektif EP 2

Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. (D,W) D W Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif  DPJP Sertfikat pelatihan komunikasi efektif

(4)

 PPA lainnya  Staf klinis EP

3

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S)

D

W

S

Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat telpon.

Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima

 DPJP  Staf klinis Peragaan proses

penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon 1. Berkas rekam medis 2. Alfabeth international EP 4 Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S)

D

W

S

Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap.

Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima  DPJP  PPA lainnya  Staf klinis Peragaan penyampaian 1. Berkas rekam medis 2. Alfabeth international

(5)

hasil pemeriksaan diagnostik dis pasien STANDA

R

DOKUMEN PENUNJANG

BULAN APRIL KET

ADA TIDAK I II III IV SKP 2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis

EP 1

Rumah sakit

menetapkan besaran nilai kritis hasil

pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)

R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis 1. SK Direktur tentang penetapan hasil kritis lab 2. SK Direktur tentang penetapan hasil kritis radiologi EP 2 Rumah sakit

menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)

D

W S

Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil

pemeriksaan diagnostik  DPJP

 Staf klinis Peragaan proses melaporkan nilai kritis

1. Buku laporan hasil kritis

2. Daftar nama Staf

STANDA R

DOKUMEN PENUNJANG

BULAN APRIL KET

ADA TIDAK I II III IV SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses

(6)

komunikasi“Serah Terima” (hand over ) EP 1 Ada bukti catatan

tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien (hand over ) (lihat juga MKE 5). (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan serah terima  PPA  Staf klinis 1. Buku ekspedis penyerahan hasil 2. Bukti dalam rekam medis

EP 2 Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima pasien (hand over ) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

D

W

Bukti form, alat, metode serah terima pasien (operan/hand over ), bila mungkin melibatkan pasien

 Dokter  Staf Keperawatan 1. Buku ekspedisi penyerahan hasil 2. Bukti dalam rekam medis 3. Form order/permintaan pemeriksaan 4. Form hasil EP 3 Ada bukti dilakukan

evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien (hand over ) untuk memperbaiki proses. (D,W)

D

W

Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi saat operan untuk memperbaiki proses  Dokter  Staf keperawatan  PPA 1. Bukti dalam rekam medis 2. Form komunikasi via telpon STANDA R

DOKUMEN PENUNJANG

BULAN APRIL KET

ADA TIDAK I II III IV SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

(7)

proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai

EP 1 Ada regulasi tentang penyediaan,

penyimpanan, penataan, penyiapan, dan

penggunaan obat yang perlu di waspadai (R)

R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa sien 2. Kebijakan SKP 3. Panduan obat HAM

4. SPO tentang obat HAM, Lasa EP 2 Rumah sakit

mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai

 Apoteker/TTK  Staf klinis

1. Daftar obat Ham 2. Pelebelan 3. Penyimpanan

EP 3 Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

D

O W

Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai.

Lihat daftar di unit terkait  Apoteker/TTK/Asist

en apoteker  Staf klinis

EP 4 Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu

diwaspadai, termasuk obat “look-alike/sound-alike”semua diatur di tempat aman (D,O,W)

D

O W

Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat.

Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai

Apoteker  TTK

(8)

 Asisten apoteker

STANDA R

DOKUMEN PENUNJANG

BULAN APRIL KET ADA TIDAK I II III IV

SKP 3.1 umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat

EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat SPO Elektrolit konsntrat EP 2 Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) D O W

Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat penyimpanan yang diperbolehkan

Lihat tempat penyimpanan

 Apoteker  TTK  Asisten apoteker 1. Daftar elektrolit konsentrat 2. Pelebelan 3. Penyimpanan STANDA R

DOKUMEN PENUNJANG

SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Lokasi, Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur

(9)

EP 1 Ada regulasi untuk melaksanakan

penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking ).(R)

R Regulasi tentang

pelaksanaansurgical safety check list 1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa sien 2. Kebijakan SKP 3. Panduan Tepat Prosedur 4. SPO tentang tindakan dan prosedur

EP 2 Ada bukt rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang

ditetapkan rumah sakit. (D,O)

D O

Bukti penandaan Lihat form dan bukti penandaan

1. Bukti dalam rekam medis 2. Side marking

EP 3 Ada bukti bahwa

penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,W) D O W Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien  DPJP  Pasien/keluarga  DPJP

 Pasien dan Keluarga

1. Bukti dalam rekam medis 2. Side marking

STANDA R

DOKUMEN PENUNJANG

BULAN APRIL KET

ADA TIDAK I II III IV SKP 4.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

(10)

prosesTime-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur

EP 1 Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan

(“surgical Safety Check

List“ dari WHO Patient

safety 2009). (R)

R Regulasi tentang prosedur

Sign in , Time-Outdan Sign Out 1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa sien 2. Kebijakan SKP 3. WHO safety surgery ceklist 4. PanduanSign in , Time-Outdan Sign Out 5. SPOSign in , Time-Outdan Sign Out

EP 2 Sebelum operasi dan tindakan invasif dilakukan, rumah sakit

menyediakan “check list”

atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consesnt sudah benar dan lengkap , apakah tepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien sudah

terindetifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan

D

O

Bukti hasil pelaksanaan

Check listatau proses lain, adabukti informed consent

Lihat pelaksanaanCheck Listdan Informed consent

1. Form ceklis keselamatan pasien 2. Form IC

(11)

baik . (D,O) EP 3 Rumah sakit

menggunakan komponenTime out terdiri atas identifikasi Tepat pasien tepat Prosedur Tepat lokasi ,persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan sebelum melakukan irisan.(D,O,W) D O W

Bukti pelaksanaanTime-Out Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien

DPJP

EP 4 Rumah sakit

menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat Lokasi,Tepat Prosedur dan Tepat Pasien jika operasi dilakukan diluar kamar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan Gigi. (D,O,W)

D

O

W

Bukti pelaksanaan Time-Out bila dilakukan diluar kamar operasi

Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien

DPJP

STANDA R

DOKUMEN PENUNJANG

BULAN APRIL KET

ADA TIDAK I II III IV

SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan“evidence_{-based hand hygiene guidelines}” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan EP 1 Ada regulasi tentang

pedoman kebersihan tangan(hand hygiene)

R Regulasi tentang

kebersihan tangan(hand hygiene), sesuai PPI 9 EP 1

1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa

(12)

yang mengacu pada standar WHO terkini. (R)

2. Kebijakan SKP 3. Panduan HH 4. SPO HH EP 2 Rumah sakit

melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)

D

W

Bukti pelaksanakan

program kebersihan tangan

(hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3

Staf RS

Form audit kepatuhan cuci tangan

PPI

EP 3 Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (W,O,S)

D

W

Ada bukti dokumen pelaksanakan program kebersihan tangan(hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1

Staf RS

Form audit kepatuhan cuci tangan

Monev

PPI

EP 4 Ada bukti staf

melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)

W O

S

Staf RS

Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.

Peragaan cuci tangan Prosedur disinfeksi di

rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi.

W O

Staf RS

(13)

(W,O,S)

S

disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi

Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4 Ada bukti rumah sakit

melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2

 Komite/Tim PMKP  Komite/Tim PPI

STANDA R

DOKUMEN PENUNJANG

SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh

EP 1 Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh (R)

R Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh

1. Panduan Resiko Jatuh

2. SPO resiko jatuh



EP 2 Rumah sakit

melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi,

diagnosis, lokasi

terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan

dan prosedur (D,O,W)

D

O

W

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh

Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan

rawat jalan

 PPJA  Staf klinis

(14)