UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULT
FAKULTAS IAS ILMU LMU KEPEKEPERAWRAWAATATAN N DAN DAN KESEKESEHATAHATANN PROGRAM
PROGRAM STUDI STUDI S1 KEPS1 KEPERAWERAWAATTAN PROFESI AN PROFESI NERSNERS
FORM
FORMAT ASUHAN AT ASUHAN KEPEKEPERAWRAWAATATAN N MATERNITASMATERNITAS (PENGKAJIAN FASE INTRAPARTUM)
(PENGKAJIAN FASE INTRAPARTUM)
T
Taannggggaal l mmaassuukk : : 5 5 JJaannuuaarri i 22001177 JJaam m mmaassuukk : : 1166..000 0 WWiittaa R
Ruuaanngg//KKeellaass : : VVk k BBeerrssaalliin n / / 66 KKaammaar r NNoo.. : : 66
eennggkkaa!!iiaan n ttaannggggaall : : 6 6 !!aannuuaarri i 2200117 7 JJaamm : : 0077..000 0 WWiittaa
2 2.. IIDDEENNTTIITTAASS Nama "asien Nama "asien : N#. : N#. $$ % %mmuurr : : 227 7 TTaa&&uunn 'uk
'uku/Bu/Bangangsasa : B: Ban!aan!ar / r / (n)(n)oneonesiasia *
*ggaammaa : : ((ssllaamm eenn))ii))iikkaann : ': '++TT**
eekkeerr!!aaaann : : ((,,u u RRuummaa& & TTaannggggaa *
*llaammaatt : : JJll. . --aa&&lliiggaaii 'tatus "erkainan: -enika& 'tatus "erkainan: -enika& iagnosa
iagnosa me)is me)is : : $1 $1 0 0 *0 *0 22 No. Register
No. Register : 2333333: 2333333
Nama suami "asien
Nama suami "asien : Tn. ': Tn. ' %
%mmuurr : : 0 0 TTaa&&uunn
''uukkuu//BBaannggssaa : : BBaann!!aarr/ / ((nn))oonneessiiaa *
*ggaammaa : : ((ssllaamm eenn))ii))iikkaann : : ''--** eekkeerr!!aaaann : : ((RRTT *
*llaammaatt : : JJll. . --aa&&lliiggaaii +ama
+ama menika& menika& : : 7 7 TaTa&un&un
3.
3. RIWRIWAAYYAAT KEPERAWT KEPERAWAATTANAN 11.. RRiiaa##aat t 44,,sstteettrrii
Ria#at -enstruasi Ria#at -enstruasi
asien men)a"atkan &ai) "ertama kali "a)a umur 1 ta&un )engan siklus 2 &ari. asien men)a"atkan &ai) "ertama kali "a)a umur 1 ta&un )engan siklus 2 &ari. asien ,iasn#a ganti "em,alut kali "er&ari )engan lama 10 &ari setia" kali asien ,iasn#a ganti "em,alut kali "er&ari )engan lama 10 &ari setia" kali menstruasi. T "a)a tanggal 21 e,ruari )an ti)ak memiliki kelu&an selama menstruasi. T "a)a tanggal 21 e,ruari )an ti)ak memiliki kelu&an selama &ai).
&ai).
Ria#at Ke&amilan8 "ersalinan8 ni9as #ang lalu Ria#at Ke&amilan8 "ersalinan8 ni9as #ang lalu
"asien ti)ak memiliki ria#at "ersalinan #ang lalu "asien ti)ak memiliki ria#at "ersalinan #ang lalu
. $enogram:
ersalinan 'ekarang
1; %sia ke&amilan : minggu Taksiran "ersalinan: 08 018 2017 2; Kelu&an &is
Klien mulai mengalmi kontraksi se&ari se,elum masuk ruma& sakit8
(nter<al konraksi kali )alam 10, menit )engan lama 2025 )etik.kontraksi ti)ak terlalu kuat.
; engeluaran er<aginam
Klien mengatakan se,elum masuk ruma& sakit8 air ketu,an su)a& merem,es. Ketika klien,era)a )i ruma& sakit "a)a saat )io,ser<asi airan len)er keluar )ari <agina se,an#ak kurang le,i& 10
; eriksa )alam
eriksa )alam #ang )ilakukan ole& ,i)an sai)a& "a)a !am 12.0 W(T* )engan &asil "em,ukaan lengka"8 ketu,an "ea& )ini )engan "resentasi ke"ala )an ,i)ang &o)ge 1.
5; Kala ersalinan
a; Kala (
+ama kala 1 sekitar 10 !am 0 menit )engan )i,erikan tera"i R+.
,; Kala ((
-ulai "ersalinan "a)a tanggal 6 Januari Jam 0.00 )engan lama kala (( sekitar kurang le,i& !am 5 menit )ikarenakan kontraksi #ang !elek8 )an )iatasi )engan ara <auum ekstraksi. Ba#i )alam kon)isi ke,iruan =sianosis;8 ,a#i ti)ak segera menangis )engan !enis kelamin laki laki.
; Kala (((
+ama "engeluaran "lasenta sekitar 0 menit setela& )i,erikan o3itoin8 "engeluaran "lasenta )engan manual "lasenta )ikarenakan kotile)on )an
); Kala (V :
Kea)aan umum "asien lema& )engan tan)a <ital: T : 100/708 Na)i : 73/m 8 Res"irasi : 13/m8 T: 682o>8 kontraksi uterus lema&8 "asien mengalami luka e"isiotomi.
6; Kea)aan Ba#i
a; BB : 000 gram
,; B : ? m
; usat : tali "usat ,a#i la#u
); eraatan tali "usat : menggunakan kasa steril.
e; *nus : anus ,a#i ,erlu,ang.
9; 'u&u : 6o> g; +ingkar ke"ala : &; +ingkaran '4B : 2 m i; +ingkaran 4 : m ; +ingkaran -4 : ? m k; Kelainan ke"ala
= @ ; >a"ut sue)aneum = ; >e"&al &ematoma = ; i)roe"alus = ; -iroe"&alus = ; *n ene"&alus
e. Renana eraatan ,a#i : Tera"i 'inar untuk "eng&angatan )i ruang ,a#i Kesanggu"an )an "engeta&uan i,u tentang :
Breast >are : i,u kurang mengeta&ui tentang tentang ,reast are8 )an mengatakan ti)ak "erna& melakukan "eraatan "a#u)aran#a
erineal are : i,u mem,ersi&kan "erineal setia"
Nutrisi : kurangn#a "engeta&uan i,u mengenai asu"an nutrisi #ang ,aik saat ke&amilan
'enam ni9as : i,u ti)ak mengeta&ui tentang senam ni9as
KB : "asien ti)ak menggunakan k, a"a"un selama "erkainan
2. Ria#at Keluarga Berenana
asien mengatakan ia ti)ak "erna& menggunakan KB
. Ria#at Kese&atan
asen mengatakan ia ti)ak "erna& )io"name )i ruma& sakit )an !uga ti)ak "erna& mengalami "en#akit serius8 ka)ang &an#a mengalami sakit ,iasa )an ,isa sem,u& sen)iri tan"a )io,ati. asien mengatakan a#a&n#a "erna& mengalami "en#akit "aru )an !uga &i"ertensi
. Ke,utu&an asar K&usus ola Nutrisi
asien makan kali se&ari )engan na9su makan #ang ,aik8 ,iasan#a "asiean makan makanan se"erti sa#uran8 )engan lauk "auk8 nasi )an ,ua& ka)ang ka)ang8 "asien mengalami alergi teta"i ti)ak tau alergi a"a
ola Aliminasi
Bisan#a klien B*K 56 kali "er&ari )engan arna ,ening kekuning kuningan )an B*B 12 kali se&ari )engan arna kuning keoklatan8 ,er,au 9ees normal8
)engan konsistensi keras lunak. ola ersonal #giene
asien man)i 2 kali se&ari )engan menggunakan sa,un )an s&am"oo ti)ak lu"a !uga menggosok gigin#a setia" man)i.
ola (stira&at )an Ti)ur
+ama ti)ur "asien sekitar 6!am/ &ari8 siang : 12!am8 malam: 5 !am se,elum mela&irkan i,u mengalami kesulitan ti)ur karna mena&an kontraksi "a)a "erut. ola akti9itas )an lati&an
asien a)ala& seorang i,u ruma& tangga #ang ti)ak memiliki "eker!aan8 i,u ,iasan#a &an#a ,erakti<itas se"erti mem,ersi&kan ruma& )ll. an setela& itu ,eristira&atm ka)ang ka)ang "eker!aan ruma& )i,antu ole& i,u "asien untuk
menger!akann#a.
9. ola Ke,iasaan eng -em"engaru&i Kese&atan
(,u ti)ak menrokok )an ti)ak ketergantungan o,at o,atan a"a"un sse,elum )an selama &amil.
5. emeriksaan isik
Kea)aan umum : asien terli&at lema&8 "uat8 kon!ungti<a anemis Kesa)aran : >om"osmentis Tan)atan)a <ital : Tekanan )ara& : 11/70 mmg Res"irasi : 13/menit Na)i : 3/menit 'u&u : 60 > Berat ,a)an : kg TB : 15 m Ke"ala Bentuk : Normal
Kelu&an : asien mengelu& "using )an sulit untuk ,angun
-ata
Kon!unti<a : *nemis
'klera : 'klera tam"ak ikterik u"il : isokor
i)ung
Reaksi alergi : asien memiliki alergi teta"i "asien ti)ak mengeta&ui "en#e,a, alergin#a 'inus : Ti)ak a)a sinusitis
+ainn#a se,utkan : asien mengalami ,atuk "ilek -ulut )an Tenggorokan
$igi geligi : $igi lengka"
Kesulitan menelan : ti)ak a)a kesulitan menelan a)a )an *3illa
-ammae : mem,esar = @ ; #a = ; ti)ak
*reola mammae : &itam keoklatan
a"ila mammae : terli&at ,ersi& )an menon!ol >olostrum : ti)ak keluar
erna9asan
Jalan na9as : Ti)ak a)a sum,atan 'uara na9as : normal =<esikuler;
-engunakan otototot Bantu na9as : ti)ak menggunakan otot ,antu na9as 'irkulasi Jantung
Kee"atan )en#ut a"ial : 63/menit
(rama : irregular
6. emeriksaan enun!ang
emeriksaan la,oratorium : 20 esem,er 2016
Hem!"#"$% H&%# S!' N"m# +eukosit ?.5 10C/u+ . D 10. Aritrosit .6 10C6/u+ .7 D 6.10 emoglo,in 10. ?/)+ 12.0 D 16.0 ematokrit 7.2 E 7.0 D 7.0 ->V ?5. 9+ 7?.0D ??.0 -> 2.1 g 27.0D 1.0 ->> .5 g/)+ 0D 7.0 Trom,osit 27 10C/u+ 150 D 50
Tera"i #ang )i)a"at : keterola 1 )ia"lus )engan aFua)es se,an#ak 8 e9tria3one 1mg8 tera"i airan R+ 20 t"m
N4 Tanggal/Jam ata okus Atiologi ro,lem 1 6 !anuari 2017
':
1. Klien mengatakan tangan )an kakin#a gemetar
2. Klien mengatakan n#eri )i ,agian ,ekas luka e"isiotom#
: n#eri terasa saat ,ergerak mau"un ti)ak
G: se"erti )itusuk tusuk
R: )i ,agian kemaluan = "erineum; ': 6= se)ang;
T: seringkali 4:
1. Klien terka)ang tam"ak meringis kesakitan
2. Kaki klien tam"ak tremor . Klien tam"ak gelisa&
. Klien "ost "artum )engan =VA <aum ekstraksi ;
5. T: 10/?08 R: 13/m
*gen "en#e,a, i)era 9isik =luka e"isiotom#;
N#eri akut
2 6 !anuari 2017
aktor resiko
1. Klien kurang "engeta&uan tentang "ersonal &#giene #ang &arus )ilakukann#a
2. !am se,elum ke R' klien mengatakn a)a air merem,es kelua )ari <agina
. Klien "ost "atum )engan luka e"isiotomi )era!at 2
. TTV: T: 10/?08 R: 273/m
Resiko (n9eksi
6 !anuari 2017
' :
1. 1. klien tam"ak "uat )an lesu 2. 2. Kon!ungti<a anemis
. . Klien mengatakan sering &aus
. 2. Klien gelisa&
5. 4:
6. 1. Klien tam"ak "uat
7. 2. Bi,ir klien tam"ak kering e"isiotom# )era!at 2
. . Klien sering kening
?. . TTV : T: 10/?08 ': o>
Ke&ilangan <olume airan akti9
Kekurangan <olume airan
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN =)i,uat urutan/"rioritas )iagnosa #ang &arus )iatasi terle,i& )a&ulu;
1. N#eri akut ,er&u,ungan )engan agen "en#e,a, i)era 9isik ="ost "artum )engan VA )an luka e"isiotom# )era!at 2;
2. Kekurangan <olume airan ,er&u,ungan )engan ke&ilangan <olume airan akti9 . Resiko in9eksi
N o No iagnos a Ke"era atan
iagnosa Nursing 4utome Nursing (nter<ention Rasional
1 0012 Neri akut ,er&u,ungan )engan agen "en#e,a, i)era
9isik "ost "artum )engan VA Tu!uan : 1. N#eri ,erkurang setela& )i,erikan "eraatan 13 !am Kriteria &asil : -ela"orkan ,a&a n#eri ,erkurang -am"u mengontrol n#eri TTV )alam ,atas normal 1. Ka!i tingkat n#eri klien 2. Ka!i TTV . *tur "osisi sen#aman mungkin . *!arkan teknik relaksasi )an )istraksi 5. Kola,orasi "em,erian analgetik 1. -engeta&ui ,agaimana rasa n#eri #g )irasakan klien 2. -engeta&ui kea)aan 9isik )asar "asien . -engurangi n#eri "a)a klien . -engali&kan "er&atian klien serta mengurangi n#eri. 5. -engurangi rasa n#eri #ang )irasakan klien 2 Kekurangan <olume airan ,er&u,ungan )engan ke&ilangan <olume airan akti9 Tu!uan : 'etela& )ilakukan "eraatan selama 13 !am kekurangan <olume airan akan teratasi.
Kriteria &asil:
T8 Na)i 'u&u tu,u& )alam ,atas normal
Ti)ak a)a tan)a tan)a )e&i)rasi8 elastisitas turgor kulit ,aik8
mem,rane mukosa lem,a,8 ti)ak a)a rasa &aus #ang ,erle,i&an.
-ana!emen airan : 1.tim,ang "em,alut !ika )i"erlukan
2. monitor <ital sign . kola,orasi
"em,erian airan i<
1.mengukur !umla& &ilangn#a )ara& 2. ke&ilangan ,an#ak airan =)ara&; )a"at )ili&at )ari <ital sign
. se,agai tera"i "enam,a&an
airan
. Resiko in9eksi Tu!uan :
'etela& )ilakukan "eraatan selama 13 1. antau tan)a ge!ala in9eksi 2. (ntruksikan 1. -engeta&ui tan)a tan)a ter!a)in#a in9eksi
!am 9ator resiko akan &ilang
Kriteria &asil:
Klien ter,e,as )ari tan)a ge!ala in9eksi Klien mem"erli&atkan &#giene "ersonal #ang a)ekuat untuk men!aga &#giene "ersonal . engen)alian in9eksi =N(>; : ,erikan tera"i anti,ioti 2. -elin)ungi tu,u& ter&a)a" in9eksi = misaln#a menui tangan; . -engurangi resiko ter!a)in#a in9eksi IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ari /Tanggal: 6 Januari 2017
N 4 Jam Tin)ak an Nomor iag. N*N*
Tin)akan A<aluasi Tin)akan ara9
1 2 5 0012 1. -engka!i tingkat n#eri klien 2. -engka!i TTV . -engatur "osisi sen#aman mungkin . -enga!arkan teknik relaksasi )an )istraksi 5. ,erkola,orasi "em,erian analgetik analgetik
1. : n#eri terasa saat ,erakti9itas mau"un ti)ak.
G: se"erti )itusuk tusuk R: ,agian "erinium ': 6= se)ang;
T: seringkali
2. T: 10/?08 T: 786 . osisi semi 9oler
. (,u merasa rileks setela& )ia!arkan ara melakukan )ikstraksi )an relaksasi
5. Ketorola 1mg )i a"lus )engan aFua)es
1 0002 1.menim,ang
"em,alut )an
mengo,ser<asi !umla&
1. em,alut tam"ak "enu& )engan )ara& mera& keoklatan 00
2 "en)ara&an 2. memonitor <ital sign . ,erkola,orasi )alam "em,erian airan i<
2. T: 10/?08 T: 786o> . asien ter"asang in9use R+
20 t"m 1 2 0017 1. -emantau tan)a ge!ala in9eksi 2. -enginstruksikan untuk men!aga &#giene "ersonal . -elakukan engen)alian in9eksi =N(>; : ,erikan tera"i anti,ioti
1. Resiko lingkungan #ang
terkontaminasi8 ,ekas )ara& )i tem"at ti)ur8
2. Klien mema&ami t"i ,elum mam"u melaksanakn
3. asien )i,eri in!eksi e9tria3one
1mg )ia"lus )engan aFua)es 10 No Jam A<aluasi No iag. N*N* Res"on 'u,!ekti9 ='; Res"on 4,!ekti9 =4; *nalisis -asala& =*; erenanaan 'elan!utn#a =; 1. 0012 1. Klien': mengatakan kaki )an tangan masii& gemetar 2. Klien megatakan neri 1. Klien masi& tam"ak meringis kesakitan 2. Kaki klien masi& gemetar . T: -asala& n#eri teratasi se,agian +an!utkan inter<ensi 6. Ka!i tingkat n#eri klien 7. *tur "osisi sen#aman mungkin 1. k 2. s . "
: n#eri terasa saat ,erakti9itas atau"un ti)ak . G: se"erti )itusuktusuk R: )i ,agian kemaluan ="erineum; ': 6= se)ang; T: seringkali 100/708 T:786o> . Kola,orasi "em,erian analgetik 2. 0000 ': 4:
. 1.0 00027 ' : 10. 1. klien masi& tam"ak "uat 11. 2. Klien masi& merasa &aus 12. . Klien masi& tam"ak gelisa& 1. 4: 1. 1. Klien tam"ak "uat 15. 2. Bi,ir klien tam"ak kering 16. Klien sering kening 17. . TTV 8T: 100/708 T: 685 1. -asala & ,elum teratasi +an!utkan (nter<ensi 1. -onitor <ital sign 2. Kola,orasi )alam "em,erian tera"i airan 1. 2.
Ban!armasin8 17 esem,er 2016
rese"tor aka)emik8 rese"tor Klinik8
