DIALISIS

DIALISIS DIALISIS

Dia

Dialislisis is adaadalah lah pempemisaisahan han parpartiktikel-pel-partiartikel kel besbesar ar dardari i parpartiktikel-pel-partiartikelkel yang lebih kecil melewati membrane semipermeable. Adapun fungsi dari dialisis yang lebih kecil melewati membrane semipermeable. Adapun fungsi dari dialisis adalah :

adalah :

1. Mengeluarkan produk-produk sisa metabolism 1. Mengeluarkan produk-produk sisa metabolism 2. Mengeluarkan kelebihan air 

2. Mengeluarkan kelebihan air 

3. Membantu menaga keseimbangan !at-!at kimia tubuh. 3. Membantu menaga keseimbangan !at-!at kimia tubuh. Ada beberapa enis proses dialisis antara lain:

Ada beberapa enis proses dialisis antara lain: 1.

1. "e"emomodidialalisisis is #"#"D$D$ 2.

2. %e%eriritotoneneal Dal Dialialisisis is #%#%D$D$ a.Acute %eritoneal Dialisis

a.Acute %eritoneal Dialisis #%D Acute$#%D Acute$  b.&ronis %eritoneal Dialisis #'A%D$  b.&ronis %eritoneal Dialisis #'A%D$

Di

Di daldalam am diadialisilisis s baibaik k "D "D maumaupun pun 'A%'A%D D dipdiperluerlukan kan suatsuatu u memmembranbran den

dengan gan lublubang ang ( ( porpori-pi-pori ori yayang ng halhalus us untuntuk uk menmenyaryaring ing sisasisa-sis-sisa a metmetaboabolismlismee tersebut dari darah. Membran ini disebut membran semi permeable. %ada "D) tersebut dari darah. Membran ini disebut membran semi permeable. %ada "D) meng

menggunakgunakan an ginal buatan ginal buatan #dialy#dialy!er$ !er$ yang berfungsi sebagai yang berfungsi sebagai membmembran ran semisemi  permeable. *edangkan pada %D menggunakan membran

 permeable. *edangkan pada %D menggunakan membran peritoneum sebagai filter peritoneum sebagai filter  untuk menyaring sisa-sia metabolisme tersebut.

untuk menyaring sisa-sia metabolisme tersebut.

A.

A. HeHemomodidialalisisisis "em

"emododialiialisis sis #"D#"D$ $ adaadalah lah cara cara penpengobgobatan atan ( ( proprosedsedur ur tintindakdakan an untuntuk uk  memisahkan darah dari !at-!at sisa ( racun yang dilaksanakan dengan mengalirkan memisahkan darah dari !at-!at sisa ( racun yang dilaksanakan dengan mengalirkan darah melalui membrane sem

darah melalui membrane semipermiabel dimana ipermiabel dimana !at sisa atau racun in!at sisa atau racun ini dialihkani dialihkan dari darah ke cairan dialisat yang kemudian dibuang) sedangkan darah kembali ke dari darah ke cairan dialisat yang kemudian dibuang) sedangkan darah kembali ke dalam tubuh sesuai dengan arti dari hemo yang berarti darah dan dialisis yang dalam tubuh sesuai dengan arti dari hemo yang berarti darah dan dialisis yang  berarti memindahkan.

 berarti memindahkan. "e

"emmooddiaialilisisis s adadalalah ah susuatatu u cacara ra untuntuuk k mmememisisahahkan kan dadararah h ddararii sam

sampah pah metmetaboabolism lism dan dan racuracun n tumtumbuh buh bilbila a ginginal al sudsudah ah tak tak berberfunfungsigsi. . DisDisiniini dig

digunaunakan kan ginginal al buabuatan tan yayang ng berberbenbentuk tuk mesmesin in hemhemodiodialialisis. sis. 'ar'ara a kerkerananyaya ada

ginal buatan #mesin hemodialisis$. *etelah darah bersih dari sisa metabolism dan ginal buatan #mesin hemodialisis$. *etelah darah bersih dari sisa metabolism dan r

raaccuun n ttuubbuuhh) ) ddaarraah h aakkaan n kkeemmbbaalli i kke e ttuubbuuhh. . %%aadda a ++++AA di

dilaklakukukan an hehemomodidialialisis sis samsampapai i fufungngsi si giginnal al memembmbaikaik. . %ada %ada ++++& & beberatrat)) dilakukan hemodialisis 2 , 3 kali seminggu) diulang seumur hidup atau sampai dilakukan hemodialisis 2 , 3 kali seminggu) diulang seumur hidup atau sampai dilakukan cangkok ginal.

dilakukan cangkok ginal.

%ada %+&) hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam %ada %+&) hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam sua

suatu tu tabtabung ginung ginal al buabuatantan (di(dialialiser)ser) yayang ng terdterdiri iri dardari i dua dua komkompartpartemeemen n yayangng ter

terpispisah. ah. DaraDarah h pasipasien en dipdipomompa pa dan dan diadialirlirkan kan ke ke komkomparpartemtemen en dardarah ah yayangng dib

dibataatasi si oleoleh h selaselaput put semsemipeipermermeabel abel buabuatan tan #art#artifiifisialsial$ $ dendengan gan komkomparpartemtemenen dialisat. &ompartemen dialisat dialiri cairan dialisis yang bebas pirogen) berisi dialisat. &ompartemen dialisat dialiri cairan dialisis yang bebas pirogen) berisi larutan dengan komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung larutan dengan komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung si

sisa sa memetatabobolilismsme e ninitrtrogogenen. . 'a'airiran an didialalisiisis s dadan n dadararah h yayang ng teterprpisaisah h akakanan mengalami perubahan konsentrasi karena !at terlarut berpindah dari konsentrasi mengalami perubahan konsentrasi karena !at terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi ke arah konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi !at terlarut sarna yang tinggi ke arah konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi !at terlarut sarna di kedua kompartemen #difusi$.

di kedua kompartemen #difusi$.

%ada proses dialisis) air uga dapat berpindah dari kompartemen darah ke %ada proses dialisis) air uga dapat berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen cairan dialisat dengan cara menaikkan tekanan hidrostatik negatif  kompartemen cairan dialisat dengan cara menaikkan tekanan hidrostatik negatif   pada

 pada kompartemen kompartemen cairan cairan dialisat. dialisat. %erpindahan %erpindahan air air ini ini disebut disebut ultrafiltrasiultrafiltrasi #+ambar 1$. esar pori pada selaput akap menentukm besar malpkul !at terlarut #+ambar 1$. esar pori pada selaput akap menentukm besar malpkul !at terlarut yang berpindah. Molekul dengan berat molekul lebih besar akan berdifusi lebih yang berpindah. Molekul dengan berat molekul lebih besar akan berdifusi lebih lam

lambabat t didibabandndining g momolelekukul l dedengngan an beberarat t momoleklekul ul lelebibih h renrendadah. h. &e&ececepapatatann  perpindahan !at terlarut tersebut makin tinggi bila:

 perpindahan !at terlarut tersebut makin tinggi bila: 1.

1. %erbed%erbedaan koaan konsentrnsentrasi di asi di kedukedua koma kompartempartemen maken makin besin besar)ar) 2.

2. Diberi Diberi tekantekanan han hidrolidrolik dik di koi kompartempartemen men darah) darah) dandan 3.

3. ila teila tekanan kanan osmotosmotik di kik di kompaompartemen cartemen cairan diiran dialisis lealisis lebih tibih tinggi.nggi.

'airan dialisis ini mengalir berlawanan arah dengan darah untuk meningkatkan 'airan dialisis ini mengalir berlawanan arah dengan darah untuk meningkatkan efisiensi #+ambar 2$. %erpindahan !at terlarut pada awalnya berlangsung cepat efisiensi #+ambar 2$. %erpindahan !at terlarut pada awalnya berlangsung cepat tetapi kemudian melambat sampai konsentrasinya sama di kedua kompartemen. tetapi kemudian melambat sampai konsentrasinya sama di kedua kompartemen. e

erdapat / rdapat / enis membranenis membran dialiserdialiser yaitu:yaitu: •

• selulosa)selulosa) •

• selulosa yang diperkaya)selulosa yang diperkaya) •

• membran sintetik.

%ada membran selulosa teradi akti0asi komplemen oleh gugus hidroksil  bebas) karena itu penggunaan membran ini cenderung berkurang digantikan oleh membran lain. Akti0asi sistem komplemen oleh membran lain tidak sehebat akti0asi oleh membran selulosa.

uas permukaan membran uga penting untuk  proses pembersihan. uas  permukaan membran yang tersedia adalah dari ) m2 sampai 2)l m2. *emakin tinggi luas permukaan membran semakin efisien proses dialisis yang teradi. *elarna proses dialisis pasien akan terpaan dengan cairan dialisat sebanyak 12-14 liter setiap dialisis. 5at dengan berat molekul ringan yang terdapat dalam cairan dialisat akan dapat dengan mudah berdifusi ke dalam darah pasien selama

dialisis. &arena itu kandungan solut cairan dialisat harus dalam batas-batas yang dapat ditoleransi oleh tubuh.

'airan dia6isat perlu dimurnikan agar tidak terlalu banyak mengandung !at yang dapat membahayakan tubuh. Dengan teknik reverse osmosis air akan melewati membran semi permeabel yang merniliki pori-pori kecil sehingga dapat menahan molekul dengan berat molekul kecil seperti urea) natrium) dan klorida. 'airan dialisat tidak perlu steril karena membran dialisis dapat berperan sebagai  penyaring kuman dan endotoksin. etapi kuman diaga agar kurang dari 2

kolonilml dengan melakukan desinfektan cairan dialisat.

&adar natrium dalam cairan dialisat berlusar 134-1/4 me7(. ila kadar  natrium lebih rendah maka risiko untuk teradinya gangguan hemodinamik selama hemodialisis akan bertambah. *edangkan bila kadar natrium lebih tinggi gangguan hemodinamik akan berkurang tetapi akan meningkatkan kadar natrium darah pascadialisis. &eadaan ini akan menimbulkan rasa haus dan pasien akan cenderung untuk minum lebih banyak. %ada pasien dengan komplikasi hipotensi selama hemodialisis yang sulit ditanggulangi maka untuk mengatasinya kadar  natrium dalam cairan dialisat dibuat lebih tinggi.

Dialiser dapat didaur ulang #reuse$ untuk tuuan mengurangi biaya hemodialisis. Dilaporkan 8 pasien hemodialisis di Amerika *erikat dilakukan daur ulang sedangkan di 9ropa sekitar 18. *egera setelah selesai prosedur  hemodialisis dialiser dicuci dengan cairan dialisat yang banyak untuk  menghilangkan bekuan darah yang terdapat dalam kapiler dialiser. Dilakukan  pengukuran 0olume dialiser untuk mengetahui apakah dialiser ini masih dapat dipakai dan dilihat apakah terdapat cacat asmaninya. mumnya dipakai kembali  bila 0olume dialiser 8. *etelah itu dialiser disimpan dengan cairan antiseptik 

#formaldehid /8$. *ebelum digunakan kembali dialiser ini dicuci kembali untuk  membuang semua formaldehid. ;ormaldehid yang tersisa dalam dialiser dapat memasuki tubuh selama proses dialisis dan ha1 ini dapat menimbulkan gangguan  pada pasien.

erdapat dua enis cairan dialisat yang sering digunakan yaitu cairan asetat dan bikarbonat. &erugian cairan asetat adalah bersifat asam sehingga dapat

menimbulkan suasana asam di dalam darah yang akan bermanifestasi sebagai 0asodilatasi. <asodilatasi akibat cairan asetat ini akan mengurangi kemampuan 0asokonstriksi pembuluh darah yang diperlukan tubuh untuk memperbaiki gangguan hemodinamik yang teradiselama hemodialisis. &euntungan cairan  bikarbonat adalah dapat memberikan bikarbonat ke dalam darah yang akan menetralkan asidosis yang biasa terdapat pada pasien dengan penyakit ginal kronik dan uga tidak menimbulkan 0asodilatasi.

%ada proses =dialisis teradi aliran darah di luar tubuh. %ada keadaan ini akan teradi akti0asi sistem koagulasi darah dengan akibat timbulnya bekuan darah. &arena itu pada dialisis diperlukan pemberian heparin selama dialisis

 berlangsung. Ada tiga teknik pemberian heparin yaitu • teknik heparin rutin)

• heparin minimal) dan •  bebas heparin.

%ada teknik heparin rutin) teknik yang paling sering digunakan sehari-hari) heparin diberikan dengan cara bolus diikuti dengan continous infusion. %ada keadaan di mana risiko perdarahan sedang atau berat digunakan teknik heparin minimal dan teknik bebas heparin. 'ontoh beberapa keadaan risiko perdarahan  berat misalnya pada pasien dengan perdarahan intraserebral) trombositopenia)

koagulopati) dan pascaoperasi dengan perdarahan.

Akses khusus pada umurnnya adalah 0ena lengan yang sudah dibuatkan fistula dengan arteria radialis atau ulnaris. erdapat shunt aliran darah arteri ke 0ena sehingga 0ena akan membesar dan mengalami epitelisasi. ;istula seperti ini #fistula cimino$ dapat bertahan bertahun-tahun dan komplikasinya hampir tak ada.

&omplikasi akut hemodialisis adalah komplikasi yang teradi selama hemodialisis berlangsung. &omplikasi yang sering teradi di antaranya adalah hipotensi) kram otot) mud dan muntah) sakit kepala) sakit dada) sakit punggung) gatal) demam) dan menggigil. &omplikasi yang arang teradi rnisalnya sindrom disekuilibrium) reaksi dialiser; aritmia) tamponade antung) perdarahan intrakranial) keang) hemolisis) emboli udara) neutropenia) serta akti0asi komplemen akibat dialisis dan hipoksemia.

Di >ndonesia hemodialisis dilakukan 2 kali seminggu dengan setiap hemodialisis dilakukan selama 4 am. Di senter dialisis lain ada uga dialisis yang dilakukan 3 kali seminggu dengan lama dialisis / am.

%asien hemodialisis harus mendapat asupan makanan yang cukup agar  tetap dalam gi!i yang baik. +i!i kurang merupakan prediktor yang penting urifuk  teradinya kematian pada pasien hemodialisis. Asupan protein diharapkan 1-1.2 g(kg(hari dengan 48 terdiri atas protein dengan nilai biologis tinggi. Asupan kalium diberikan /-? me7hari. %embatasan kalium sangat diperlukan. @leh karena itu makanan tinggi kalium seperti buah-buahan dan urnbi-umbian tidak  dianurkan dikonsumsi. umlah asupan cairan dibatasi sesuai dengan umlah air  kencing yang ada ditambah insensible water loss. Asupan natrium dibatasi /-12 me7hari guna mengendalikan tekanan darah dan edema. Asupan tinggi natrium akan menimbulkan rasa haus yang selanutnya mendorong pasien untuk minum. ila asupan cairan berlebihan maka selama periode di antara dialisis akan teradi kenaikan berat badan yang besar.

%ada umumnya indikasi dialisis pada ++& adalah bila lau fdtrasi glomerulus #;+ sudah kurang dari 4 amenit) yang di dalam praktek dianggap demikian bila #&&$ B 4 rn menit. &eadaan pasien yang hanya mempunya &&  B 4 amenit tidak selalu sama) sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai bila di  umpai sarah satu dari hal tersebut di bawah :

• &eadaan umum buruk dan geala klinis nyata • & serum C  m97(

• reum darah C 2 mg(d •  p"darahB?)1

• Anuria berkepanangan # C 4 hari$ •  Fluid overloaded 

"emodialisis di >ndonesia dimulai padc tahun 1E? dan sampai sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakFt ruukan mumnya dipergunakan ginal  buatan yang kompartemen darahnya adalah kapiler-kapiler selaput semipermeabel (hollowfibre kidney) &ualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panang umur  yang tertinggi sampai sekarang 1/ tahun. &endala yang ada adalah biaya yang mahal.

AKSES VASKULAR HEMODIALISIS

ntuk melakukan dialisis intermiten angka panang) maka perlu ada alan masuk ke sistem 0askular penderita yang dapat diandalkan. Darah harus dapat keluar dan masuk tubuh penderita dengan kecepatan 2-/ ml( menit. Akses 0askular merupakan aspek yang peka pada hemodialisis karena banyak  komplikasi dan kegagalannya. @leh karenanya banyak metode yang dikembangkan untuk mencapai alan masuk 0askular dalam bebrapa tahun  belakangan ini. Denominator yang paling sering dipakai pada kebanyakan teknik 

akses 0askular adalah alan masuk ke dalam sirkualsi arteri dan kembalinya ke sirkulasi 0ena.

Teknik-teknik vaskular utama untuk emodialisis !. Akses vaskular eksternal "sementara#

%irau atau sistem kanula arterio0enosa #A<$ eksternal diciptakan dengan menempatkan uung kanula dari eflon dalam arteri #biasanya arteri radialis atau tibialis posterior$ dan sebuah 0ena yang berdekatan. ung-uung kanula kemudian dihubungkan dengan selang karet silicon dan suatu sambungan eflon yang melengkapi pirau. %ada waktu dilakukan dialisis maka slang pirau eksternal dipisahkan dan dibuatd hubungan dengan dialiser. Darah kemudian mengalir dari alur arteri) melalui dialiser dan kembali ke 0ena. *istem kanula mula-mula dirancang tahun 1E #Guinton et al) 1E$ dan memungkinkan dilakukkannya dialisis intermiten kronik untuk pertama kalinya.

&esulitan utama pirau eksernal ini adalah pemakaian yang pendek  akibat pembekuan dan infeksi #rata-rata E bulan $. %irau A< eksternal telah  berhasil digabung dengan berbagai metode akses 0askular lainnya) dan  pemakaiannya sudah menadi searah. Akan tetapi kadang-kadang pirau ini digunakan bila terapi dialitik diperlukan dalam angka pendek seperti pada dialisis karena keracunan atau kelebihan dosis obat) gagal ginal akut) dan fase permulaan pengobatan dialisis untuk gagal ginal kronik.

&ateter 0ena femoralis dan subkla0ia sering dipakai pada kasus-kasus gagal ginal akut bilamana diperlukan akses 0askular sementara atau

 bilamana teknik akses 0askular lain tidak dapat berfungsi untuk sementara waktu seperti pada penderita dialisis kronik. &edua tipe kateter dapat dimasukkan langsung oleh dokter yang berpengalaman disisi tempat tidur   penderita.

Ada dua tipe kateter dialisis femoralis. &ateter *haldon adalah kateter berlumen tunggal yang memelukan akses kedua. ika digunakan dua kateter *haldon) maka dapat dipasang secara bilateral atau pada 0ena yang sama) dimana kateter untuk aliran keluar ditempatkan distal dari kateter untuk aliran masuk. ipe kateter femoralis yang lebih baru memiliki lumen ganda ) satu lumen untuk mengeluarkan darah menuu dialiser dan satu lagi untuk mengembalikan darah ke tubuh penderita. &ateter 0ena femoralis biasanya diangkat setelah 1-2 hari &omplikasi yang teradi pada kateter 0ena femoralis antara lain laserasi arteri femoralis) perdarahan) tromsosbis) emboli) hematoma) dan infeksi.

&ateter subkla0ia semakin banyak dipakai sebagai alat akses 0askular sementara karena pemasangan yang lebih mudah dan komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan kateter 0ena femoralis. &ateter 0ena subklaia uga mempunyai lumen ganda untuk aliran masuk dan keluar . kateter 0ena subkla0ia dapat dipergunakan samapai 3-/ minggu. &omplikasi pada kateter 0ena subkla0ia sama seperti kateter 0ena femoralis yaitu pneumothoraks) robeknya arteri subkla0ia) perdarahan) thrombosis) emboli) hematoma) dan infeksi.

&ateter yang dibiarkan pada tempatnya diantara waktu dialisis diisi dengan larutan salin heparin) atau diirigasi secara berkala dengan larutan salin-heparin untuk mencegah bekuan. ika kateter diangkat pada akhir  dialisis ) harus diberikan tekanan pada tempat masuknya sampai teradi  bekuan yang lengkap) dan tempat itu harus diawasi *elama bebrapa am

+ambar /. &ateter subkla0ia $. Akses vaskular internal "%ermanen#

;istula A< diperkenalkan oleh 'imino dan rescia 1E2 dalam menanggapi banyaknya komplikasi yang ditimbulkan oleh pirau A<. ;istula A< dibuat melalui anastomosis langsung suatu arteri dan 0ena #biasanya arteri radialis dan 0ena sefalika pergelangan tangan$ pada tangan yang non dominan. Darah dipirirau dari arteri ke 0ena sehingga 0ena membesar #HmatangH$ setelah beberapa minggu. %ungsi 0ena dengan  arum yang besar mudah dilakukan dan mampu mencapai aliran darah

dengan tekanan arterial.

"ubungan ke sistem dialisis dibuat dengan menempatkan satu  arum didistal #garis arteri$ dan sebuah arum lain di proksimal #garis 0ena$ pada 0ena yang sudah diarterialisasi tersebut. mur rata-rata fistula A< adalah / tahun dan komplikasinya lebih sedikit dibandingkan dengan  pirau A<. Masalah yang utama adalah rasa nyeri pada pungsi 0ena)

terbentuknya aneurisma) thrombosis) kesulitan hemostatis postdialisis) dan iskemia pada tangan yang disebabkan oleh pirau darah melalui fistula dan  auh dari sirkulasi distal # steal syndrome$.

%ada beberapa kasus) pembuatan fistula pada pembuluh darah  pasien sendiri tidak dimungkinkan akibat adanya penyakit) kerusakan akibat prosedur sebelumnya atau ukurannya kecil. %ada keadaan demikian maka suatu cangkokan A< dapat dianastomosiskan antara sebuah arteri

dan 0ena #biasanya pada lengan$ dimana cangkokan ini bekera sebagai saluran bagi aliran darah dan tempat penusukan arum selama dialisis.

'angkokan akan membuat tonolan dibawah kulit dan nampaknya seperti 0ena yang menonol. 'angkokan A< adalah sebuah tabung  prostetik yang dibuat dari bahan biologis #arteri karotis sapi) arteri tali  pusat manusia$ atau bahan sintetik # +orteI atau politetrafluroetiilen) materi yang mirip eflon$. *uatu segmen +orteI uga dapat dipakai untuk  menambah fistula A< yang telah mengalami stenosis atau terbentuk  aneurisma. &omplikasi cangkokan A< sama dengan fistula A<.

+ambar 4. fistula A<

+ambar . *kema proses dialisis

*irkuit darah dari sistem dialisis mula-mula dilengkapi dengan larutan garam atau darah sebelum dihubungkan dengan sirkulasi penderita. "emodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam suatu tabung ginal buatan (dialiser) yang terdiri dari dua kompartemen yang terpisah. Darah pasien dipompa dan dialirkan ke kompartemen darah yang dibatasi oleh selaput semipermeabel  buatan #artifisial$ dengan kompartemen dialisat. &ompartemen dialisat dialiri

cairan dialisis yang bebas pirogen.

'airan dialisis dan darah yang terpisah akan mengalami  perubahankonsentrasi karena !at terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi ke arah konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi !at terlarut sama di kedua kompartemen #difusi$. %ada proses dialisis) air uga dapat berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen cairan dialisat dengan cara menaikkan tekanan hidrostatik negatif pada kompartemen cairan dialisat. %erpindahan air ini

disebut ultrafiltrasi . ekanan darah penderita mungkin cukup untuk meluncurkan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal #di luar tubuh$ atau uga memerlukan pompa darah untuk membantu aliran sekitar 2- / ml(menit .

esar pori pada selaput akan menentukan besar molekul !at terlarut yang  berpindah. Molekul dengan berat molekul lebih besar akan berdifusi lebih lambat dibanding molekul dengan berat molekul lebih rendah. &ecepatan perpindahan !at terlarut tersebut makin tinggi bila #1$ perbedaankonsentrasi di kedua kompartemen makin besar) #2$ diberi tekanan hidrostatik di kompartemen darah) dan #3$ bila tekanan osmotik di kompartemen cairan dialisis lebih tinggi. 'airan dialisis ini mengalir berlawanan arah dengan darah untuk meningkatkan efisiensi. %erpindahan !at terlarut pada awalnya berlangsung cepat tetapi kemudian melambat sampai konsentrasinya sama di kedua kompartemen.

*elama proses dialisis pasien akan terpaan dengan cairan dialisat sebanyak 12-14 liter setiap dialisis. 5at dengan berat molekul ringan yang terdapat dalam cairan dialisat akan dapat dengan mudah berdifusi ke dalam darah  pasien selama dialisis. &arena itu kandungan solut cairan dialisat harus dalam  batas-batas yang dapat ditoleransi oleh tubuh. 'airan dia6isat perlu dimurnikan agar tidak terlalu banyak mengandung !at yang dapat membahayakan tubuh. Dengan teknik reverse osmosis air akan melewati membran semi permeabel yang memiliki pori-pori kecil sehingga dapat menahan molekul dengan berat molekul kecil seperti urea) natrium) dan klorida.

%ada proses dialisis teradi aliran darah di luar tubuh. %ada keadaan ini akan teradi akti0asi sistem koagulasi darah dengan akibat timbulnya bekuan darah. &arena itu pada dialisis diperlukan pemberian heparin selama dialisis  berlangsung. Ada tiga teknik pemberian heparin yaitu teknik heparin rutin) heparin minimal) dan bebas heparin. %ada teknik heparin rutin) teknik yang paling sering digunakan sehari-hari. "eparin diberikan dengan cara bolus diikuti dengan continous infusion. %ada keadaan di mana risiko perdarahan sedang atau berat digunakan teknik heparin minimal dan teknik bebas heparin. 'ontoh beberapa keadaan risiko perdarahan berat misalnya pada pasien dengan perdarahan intraserebral) trombositopenia) koagulopati) dan pascaoperasi dengan perdarahan.

%erangkap bekuan darah atau gelembung udara dalam alur 0ena akan menghalangi udara atau bekuan darah kembali ke dalam aliran darah penderita.

(. &eritoneum Dialisis

ila dua macam cairan dengan kepekatan yang berbeda dibatasi oleh membrane semipermeabel) maka oleh karena proses kon0eksi dan difusi kepekatan cairan akan berubah. 'airan yang kurang pekat akan menadi lebih  pekat dan yang pekat menadi kurang pekat.

%ada peritoneal dialisis) sebagai membran semipermeable adalah peritoneum #selaput perut$. 'airan dialisat adalah cairan yang mempunyai komposit !at terlarut yang mirip dengan plasma darah. 'aranya adalah: cairan dialisat dialirkan ke dalam rongga perut) dibiarkan selama 3 menit di dalam rongga perut. Disini teradi proses kon0eksi dan difusi) sehingga sampah metabolism dan racun tubuh akan berpindah ke cairan dialisat. &emudian cairan dialisat dikeluarkan. "al ini dilakukan berulang ulang sampai sampah metabolism dan racun tubuh berkurang.

%eritoneal dialysis adalah suatu proses dialysis di dalam rongga perut yang  bekera sebagai penampung cairan dialysis) dan peritoneum sebagai membrane

semi permeable yang berfungsi sebagai tempat yang dilewati cairan tubuh yang  berlebihan J solute yang berisi racun yang akan dibuang. %eritonium dialisis uga dapat diartikan sebagai dialisis yang menggunakan membran peritoneum sebagai sarana petukaran cairan dialisisK berbeda dengan hemodialisis yang melalui  pembuluh darah. uuan dialisis ialah mengeluarkan !at-!at toksik dari tubuh seperti ureum yang tinggi pada ++A atau ++&) atau racun didalam tubuh dan lain sebagainya.

Anatomi Membran %eritoneum : 1. Longga %eritoneum

Longga peritoneum adalah bagian dari perut yang membungkus organ-organ) seperti lambung) ginal) usus) dll. Di dalam rongga perut ini terdapat banyak sel-sel darah kecil #kapiler$ yang berada pada satu sisi dari membran peritoneum dan cairan dialysis pada sisi yang lain.

Longga peritoneum berisi  1ml cairan yang berfungsi untuk  lubrikasi ( pelicin dari membran peritoneum. %ada orang dewasa normal) rongga peritoneum dapan mentoleransi cairan C 2 liter tanpa menimbulkan gangguan.

2.Membran %eritoneum

Membran peritoneum merupakan lapisan tipis bersifat semi permeable. uas permukaan  1)44m2 yang terdiri dari 2 bagian) yaitu:

a. agian yang menutupi ( melapisi dinding rongga perut #parietal  peritoneum$)  28 dari total luas membran peritoneum.

 b. agian yang menutup organ di dalam perut #0asceral peritoneum$)  8 dari luas total membran peritoneum. otal suplai darah pada membran peritoneum dalam keadan basal   , 1 ml(mnt.

&rinsi% Dasar &D

&ateter 'A%D #tenchoff catheter$ dimasukkan ke dalam rongga peritoneum melalui teknik operasi. &onsentrasi adalah kata-kata yang sering kita dengar di dalam cairan 'A%D.

)airan Dialisat

*usunan cairan dialisat mengandung elektrolit dengan kadar seperti pada  plasma darah normal. &omposisi elektrolit cairan dialisat ber0ariasi) namun  prinsipnya kurang lebih seperti terlihat pada abel 1. %ada umumnya cairan dialisat tidak mengandung kalium) karena tuuannya untuk mengeluarkan kalium yang tertimbun karena terganggunya fungsi ginal. ila D% dilakukan pada pasien dengan kadar kalium dalam batas normal) untuk mencegah teradinya hipokalemia. dalam cairan dialisat dapat ditambahkan kalium 3)3-/)4 m97( liter  cairan dialisat. iap 1 liter cairan dialisat mengandung: 4.4 gram Na'>) 2E/ gram 'a'>)) )143 gram Mg'>) Natrium laktat/. gram dan 14. gram glukosa. ila cairan dialisat mengandung kadar glukosa lebih dari 1.48 kita sebut cairan dialisat hipertonik #2)4K 34K dan /)248$.

erdasarkan prinsip perbedaan tekanan osmotik) maka cairan dialisat hipertonik ini dapat digunakan untuk mengeluarkan cairan tubuh yang berlebihan.

"eparin ditambahkan dalam cairan dialisat dengan tuuan untuk mencegah  pembentukan fibrin yang dapat mengganggu aliran cairan) biasanya diberikan  pada permulaan dialisat dengan dosis 4-1  tiap 2 liter cairan.

Indikasi &emakaian Dialisis &eritoneal

Dialisis peritoneal dapat digunakan pada pasien : 1. +agal ginal akut #dialisis peritoneal akut$

2. +angguan keseimbangan cairan) elektrolit atau asam basa. 3. >ntoksikasi obat atau bahan lain

/. +agal ginal kronik #dialisis peritoneal kronik$ &eadaan klinis lain di mana D% telah terbukti manfaatnya. &roses &D

'airan dialysis 2  dimasukkan dalam rongga peritoneum melalui catheter  tunchoff) didiamkan untuk waktu tertentu # ,  am$ dan peritoneum bekera sebagai membrane semi permeable untuk mengambil sisa-sisa metabolisme dan kelebihan air dari darah. @smosis) difusi dan kon0eksi akan teradi dalam rongga  peritoneum. *etelah dwell time selesai cairan akan dikeluarkan dari rongga  peritoneum melalui catheter yang sama) proses ini berlangsung 3 , / kali dalam

Difusi

Membrane peritoneum menyaring solute dan air dari darah ke rongga peritoneum dan sebaliknya melalui difusi. Difusi adalah proses perpindahan solute dari daerah yang berkonsentrasi tinggi ke daerah yang berkonsentrasi rendah) dimana proses ini berlangsung ketika cairan dialisat dimasukkan ke dalam rongga peritoneum.

Kontraindikasi Dialisais &eritoneal

1. &ontraindikasi absolut : tidak ada

2. &ontraindikasi relatif : keadaan-keadaan yang kemungkinan secara teknis akan mengalami kesulitan atau memudahkan teradinya komplikasi seperti gemuk berlebihan) perlengketan peritoneum) peritonitis lokal) operasi atau trauma abdomen yang baru saa teradi) kelainan intraabdomen yang  belum diketahui sebabnya) luka bakar dinding abdomen yang cukup luas

terutama bila disertai infeksi atau perawatan yang tidak adekuat. Diet &asien Den*an )A&D

idak ada pembatasan ketat yang harus dilakukan terhadap diet pasien dengan 'A%D namun perlu ditekankan pentingnya pengertian hubungan antara intake dan output) keseimbangan cairan dan elektrolit dan pengambilan produk  metabolic oleh dialisis. ntuk menghindari balans nitrogen negati0e) diet dianurkan dengan protein tinggi #minimal 1)2 g(kgbb(hari$ dan tinggi energy. alans negati0e pada pasien 'A%D disebabkan karena hilangnya protein - g(hari dan asam amino 2-3 g(hari) peritonitis) penurunan asupan protein dan

kalori yang terlihat setelah 'A%D berlangsung 1 tahun dan adanya pacuan kronik  terhadap katabolisme protein.

Kom%likasl dialisis %eritoneal

&omplikasi D% dapat berupa komplikasi mekanis) metabolik dan komplikasi radang

a. &omplikasi mekanis

-

%erforasi organ abdomen #usus) aorta) kandung kencing) atau hati$.

-

%erdarahan yang kadang-kadang dapat menyumbat kateter .

-

+angguan drainase #aliran cairan dialisat$

-

ocornya cairan dialisat

-

%erasaan tidak enak dan sakit dalam perut.

 b. &omplikasi metabolik 

-

+angguan keseimbangan cairan) elektrolit dan asam basa.

-

+angguan metabolisme karbohidrat perlu diperhatikan terutama pada

 penyandang DM berupa hiperglikemia tak terkendali dan kemungkinan dapat uga teradi hipoglikemia post dialisis.

-

&ehilangan protein yang terbuang lewat cairan dialisat.

-

*indrom dise7uilibrium.

*indrom ini terdiri atas kumpulan geala-geala berupa sakit kepala) muntah) keang) disorientasi) hipertensi) kenaikan tekanan cairan serebrospinal) koma) dan dapat menyebabkan kematian pasien. &omplikasi ini dapat teradi pada  pasien dengan kadar ureum tinggi) di mana koreksi kelainan biokimiawi teradi terlalu cepat dan lebih sering teradi pada pasien dengan o0erhidrasi. %atogenesis sindrom ini belum diketahui dengan pasti. *alah satu teori yang banyak dianut adalah karena lambatnya koreksi penurunan ureum dalam otak dan cairan serebrospinal bila dibandingkan dengan darah. "al ini akan mengakibatkan teradinya perbedaan tekanan osmotik dengan akibat edema otak. eori lain: teori hipoglikemia) perubahan p'2 dan p") pergeseran elektrolit o0ehidrasi) dan kenaikan perbandingan &('a serum.

c. &omplikasi radang

-

>nfeksi alat pernapasan) biasanya berupa pneumonia atau bronkitis

 purulenta.

-

*epsis lebih sering teradi pada pasien dengan infeksi fokal di luar 

 peritoneum seperti pneumonia atau pielonefritis.

D% merupakan dialisis pilihan pada keadaan-keadaan berikut :

-

ila penggunaan antikoagulan merupakan kontraindikasi.

-

%asien dengan perubahan 0olume darah tiba-tiba yang tidak diinginkan

#hemodinamik tidak stabil$.

-

%asien dengan tekanan darah tidak stabil atau dalam keadaan pre-shock.

-

ayi) anak kecil dan pada usia lanut yang secara teknis "D sukar 

dilakukan.

-

%asien memerlukan pengeluaran cairan tubuh yang sangat besar karena

o0erhidrasi berat.

-

ila kanulasi pembuluh darah tidak memungkinkan.

DA+TAR &USTAKA

regman ") Dougirdas ) >ng *. 'omplications during hemodialysis. Dalam: Dougirdas ) >ng * #eds$ "andbook of dialysis) edisi 2) ittle rown am 'ompany: 1EE/. 1/E-.

Daugirdas . 'hronic hemodilysis prescription: a urel kinetic approach. Dalam: Dougirdas ) >ng * #eds$ "andbook of dialysis) edisi 2. ittle rown am 'ompanyK 1EE/.E2-12.

Dialysis herapy) 9d. Nissenson AA) ;ine AN %hiladelphia: "anley J elfusK 1E.

&aaono *D) Darmarini ;) Aahimy A. %enyusunan diet pada gagal ginal kronik  dengan dialisis. Dalam: *idabutar A%) *uhardono #ed$. +i!i pada gagal gina kronik. eberapa aspek penatalaksanaan. %9LN9;L> 1EE2.-?/.

eberapa aspek penatalaksanaan dialisis. %9LN9;L> 1EE2.-?/.

regman ") Dougirdas ) >ng *. 'omplications during hemodialisis. Dalam: Dougirdas ) >ng * #eds$ "andbook of dialisis) edisi 2) ittle rown am 'ompany: 1EE/. 1/E-.

uku Aar >lmu %enyakit dalam edisi <. %usat penerbitan ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran ni0ersitas >ndonesia: 21/

urkart m et al: %eritoneal dialisis) in Brenner and Rector’s he !idney) ?th ed) M renner #ed$. %hiladelphia) *aunders) 2/

Daugirdas . 'hronic hemodilysis prescription: a urel kinetic approach. Dalam: Dougirdas ) >ng * #eds$ "andbook of dialisis) edisi 2. ittle rown am 'ompanyK 1EE/.E2-12.

Dialisis herapy) 9d. Nissenson AA) ;ine AN %hiladelphia: "anley J elfusK 1E.

9knoyan + et al: 9ffect of dialisis dose and membran fluI in maintenance hemodialisis. N 9ngl  Med 3/:21) 22 ;@LN> +) ">@N %: 'urrent concepts: 'ontinuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure. N 9ngl  Med 33:133) 1EE?

"immelfarb ) &liger As: 9nd-stage renal disease measures of 7uality. Annu Le0 Med 4:3?) 2?

ameson ) oscal!o . "orrisonOs Nephrology and acid base disorder) 1?th

edition. Mc +raw "ill. 21

&aaono *D) Darmarini ;) Aahimy A. %enyusunan diet pada gagal ginal kronik  dengan dialisis. Dalam: *idabutar A%) *uhardono #ed$. +i!i pada gagal ginal kronik.

 National &idney ;oundation: &idney Disease Guality >nitiati0e 'linical %ractice +uidelines: "emodialisis and peritoneal dialisis ade7uacy) 21. A0ailable online at http"##www.kidney.or$#professionals#kdo%i#$uidelines.cfm

%aniagua L et al: 9ffects of increased peritoneal clearances on mortality rates in  peritoneal dialisis: AD9M9P) a prospecti0e) randomi!ed) controlled trial.

 Am *oc nephrol 13:13?) 22

%rice *) Qilson . %atofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi / . 9+'.1EE4

Layner "' et al: <ascular access results from the Dialisis @utcomes and %ractice %atterns *tudy #D@%%*$: %erformance against &idney Disease @utcomes Guality >nitiati0e #&(D@G>$ 'linical %ractice +uidelines. Am  &idney Dis. //:*22) 2/