Case Hidrokel Yudhi

(1)

Referat

BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

Yayan Kurniadin

110. 2005. 299

Dr. H.M Sabaroellah Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

RS. TK. II MOCH. RIDWAN MEURAKSA KESDAM JAYA Periode 21 November 2011 – 28 Januari 2012

(2)

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN

- Nama : An. DC

- Usia : 4 tahun

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Agama : Islam

- Alamat : Johar Baru - Jakarta

- No. RM : 145216

- Tanggal masuk : 20 November 2011 - Tanggal operasi : 22 November 2011 - Tanggal keluar : 26 November 2011

ANAMNESA ( Alloanamnesa )

• Keluhan utama : Buah zakar kanan lebih besar dari buah zakar kiri

• Keluhan tambahan :

-• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli bedah RS. MRM dengan keluhan pembesaran di buah zakar kanan sejak 1 tahun yang lalu. Pembesaran tersebut makin lama makin membesar. Pasien mengaku tidak disertai nyeri, namun dirasakan berat dan rasa tidak nyaman. Besarnya keluhan tersebut menetap sepanjang hari, bukan sesuatu yang dapat dimasukkan kembali secara manual, tidak hilang jika pasien berbaring dan tidak tampak adanya gambaran cacing pada testis. Riwayat trauma disangkal.

• Riwayat Penyakit Dahulu :

-• Riwayat Penyakit Lainnya :

a. Diabetes Mellitus ( - ) d. Penyakit Jantung ( - ) b. Hipertensi ( - ) e. Penyakit Paru ( - )

c. Asma ( - ) f. Penyakit Hepar ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga

(3)

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• Tanda Vital TD : 120 / 70 mmHg N : 80 x/menit RR : 24 x/menit T : 36,5° C Berat badan : +/- 60 kg Kepala Bentuk : Normocephal

Rambut : Hitam, tidak mudah di cabut

• Mata

Palpebra : Oedem / -Konjungtiva : Anemis / -Sklera : Ikterik / -Arcus senilis : /

-Pupil : Bulat, isokor Refleks cahaya : + / + Katarak : /

-• Telinga

Bentuk : Simetris

Liang : Lapang

Mukosa : Tidak hiperemis Serumen : Tidak ada Membrana Timpani : Intak

• Hidung

Bentuk : Simetris

Deviasi septum : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

(4)

• Mulut

Bibir : Mukosa bibir basah, tidak sianosis

Lidah : Tidak kotor

Tonsil : T1-T1 tenang

Mukosa faring : Tidak hiperemis

• Gigi

Amalgam : tidak dilakukan pemeriksaan Gangren Pulpa : tidak dilakukan pemeriksaan Gangren Radiks : tidak dilakukan pemeriksaan Protesa : tidak dilakukan pemeriksaan

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

• Leher

KGB : tidak ada pembesaran Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran JVP : tidak dilakukan pemeriksaan Toraks

- Paru

Inspeksi : Pergerakan pernapasan kedua hemitoraks simetris Palpasi : Fremitus vokal dan taktil kanan = kiri

Perkusi: Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rh , wh -/-- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga V garis midklavikula kiri Perkusi: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen

Inspeksi : Datar , simetris

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Perkusi: Tymphani di seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus ( + ) dalam batas normal

(5)

Ekstremitas - Atas

Akral : Hangat

Sianosis : Tidak sianosis Perfusi : Baik

- Bawah

Akral : Hangat

Sianosis : Tidak sianosis Perfusi : Baik

Udem : / -STATUS LOKALIS

Regio : Genitalia scrotum dekstra

Inspeksi : Pembesaran sebesar telur ayam, hiperemis(-), Gambaran cacing(-)

Palpasi : konsistensi kistik, batas atas jelas,

nyeri tekan(-), hangat(-), tidak teraba testis Pemeriksaan Transluminasi : +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah : Hb : 14, 7 g/dL Urin : Warna : Kuning Hematokrit : 44 % Kejernihan : Jernih Trombosit : 327. 000 /uL Urobilinogen : +

Leukosit : 7900 /uL Eritrosit : 0 – 1 /Lpb

Basofil : - % Leukosit : 0 – 2 /Lpb

Eosinofil : - % PH : asam

Stab : 2 % Protein :

-Segmen : 4, 6 % Darah samar :

-Limfosit : 51 % Keton :

-Monosit : 1 % Bilirubin :

-Glukosa : -Epitel/cell : +

(6)

-DIAGNOSA KERJA

Hidrokel non communicans testis dekstra

DIAGNOSA BANDING Spermatokel Tumor testis PENATALAKSANAAN Operatif : Hidrokelektomi PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Qua ad sanationam : dubia ad bonam

(7)

DISKUSI

Pada kasus ini diagnosa ditegakkan atas dasar anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa diperoleh keterangan terdapat benjolan di buah zakar kanan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan tersebut makin lama makin membesar.

Dari hasil anamnesa dapat disingkirkan diagnosa banding berupa penyakit infeksi seperti orchitis, epididimitis dan torsio testis karena pasien mengaku tidak nyeri. Hernia scrotalis dekstra karena benjolan tersebut bukan sesuatu yang dapat dimasukkan dan tidak hilang dalam keadaan beristirahat, serta kemungkinan varicocele dekstra pun dapat disingkirkan oleh karena pada anamnesa pasien mengaku bahwa tidak ada gambaran seperti cacing pada scrotum kanan. Kemungkinan hematokel disingkirkan karena riwayat trauma disangkal. Setelah operasi dilakukan tidak ditemukan massa yang menandakan bahwa tidak adanya massa tumor pada scrotum kanan. Maka diagnosa pada pasien ini mengarah pada hidrokel dekstra non komunikan.

(8)

FOLLOW UP

Tanggal 4 Juli 2011

(17.00)

5 Juli 2011 (05.00) Keluhan Makan(+), flatus(+),

bab(-), mobilisasi(-) Bab(-), mobilisasi(+)bak ke WC Nyeri Luka Operasi (+) (+) sedikit ngilu Status Lokalis: Genitalia

I: luka tertutup verband tidak ada rembesan darah(-), tanda radang(-), tanda Infeksi(-)

P : Nyeri tekan (+)

I : luka tertutup verband, tidak ada rembesan darah(-), tanda radang(-), tanda Infeksi(-)

P : Nyeri tekan (+)

Keadaan Umum

Tampak sakit sedang Tampak sakit ringan

Kesadaran Compos mentis Compos mentis

Pemeriksaan Fisik TD:120/80mmHg N : 100 x/menit RR: 26 x/menit T : 36,3 o_C TD:110/70mmHg N : 80 x/menit RR: 20 x/menit T : 36,5 o_C Terapi •Infus RL 30 tpm •Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

•Inj. Ranitidine 3x1 amp

• Ketorolac 3x1 amp (drip)

•Ciprofloxacin 2x500 mg

•Ranitidin 3x1 tab

•Asam Mefenamat 3x500mg

(9)

BAB I

(10)

Massa skrotum adalah suatu benjolan atau pembengkakan yang bisa dirasakan di dalam skrotum (kantung zakar). Angka kejadian dan faktor resikonya bervariasi, tergantung kepada penyebabnya. Penyebab terbentuknya massa di dalam skrotum bervariasi dan bisa merupakan sesuatu yang jinak maupun keganasan. Penyebab dari pembentukan massa skrotum bisa berupa peradangan maupun infeksi (misalnya epididimitis), cedera fisik pada skrotum, herniasi (hernia inguinalis), tumor. Massa skrotum yang jinak bisa merupakan hematokel, hidrokel, varikokel. spermatokel. Secara umum, massa skrotum menimbulkan gejala benjolan/pembengkakan di dalam skrotum, dengan ataupun tanpa rasa nyeri, bisa terjadi kemandulan dan tampak skrotum membesar.

Tunika vaginalis di skrotum sekitar testis normalnya tidak teraba, kecuali bila mengandung cairan membentuk hidrokel, yang jelas bersifat diafan (tembus cahaya) pada transiluminasi. Jika tidak dapat ditemukan karena besarnya hidrokel, testis harus dicari di sebelah dorsal karena testis terletak di ventral epididimis sehingga tunika vaginalis berada di sebelah depan. Bila ada hidrokel, testis dengan epididimis terdorong ke dorsal oleh ruang tunika vaginalis yang membesar. Hidrokel testis mungkin kecil atau mungkin besar sekali.

Hidrokel adalah penimbunan cairan dalam selaput yang membungkus testis yaitu diantara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis, yang menyebabkan pembengkakan lunak pada salah satu testis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Penyebabnya karena gangguan dalam pembentukan alat genetalia external, yaitu kegagalan penutupan saluran tempat turunnya testis dari rongga perut ke dalam skrotum. Cairan peritoneum mengalir melalui saluran yang terbuka tersebut dan tertimbun di dalam skrotum sehingga skrotum membengkak.Sekitar 10 % bayi baru lahir mengalami hidrokel, dan umumnya akan hilang sendiri dalam tahun pertama kehidupan. Biasanya tidak terasa nyeri dan jarang membahayakan sehingga tidak membutuhkan pengobatan segera. Pada bayi, hidrokel dapat terjadi mulai dari dalam rahim. Pada usia kehamilan 28 minggu, testis turun dari rongga perut bayi kedalam skrotum, dimana setiap testis ada kantong yang mengikutinya sehingga terisi cairan yang mengelilingi testis tersebut. Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi pada proses radang atau cedera pada skrotum. Radang yang terjadi bisa berupa epididmitis(radang epididimis) atau orchitis(radang testis). Hidrokel juga bisa disebabkan oleh tumor testis.

Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada operasi, sebagian besar dinding dikeluarkan. Kadang ditemukan hidrokel terbatas di funikulus

(11)

spermatikus yang berasal dari sisa tunika vaginalis di dalam funikulus; benjolan tersebut jelas terbatas dan bersifat diafan pada transiluminasi. Pada pungsi didapatkan cairan jernih. Jarang sekali ditemukan benjolan diafan di funikulus yang dapat dihilangkan dengan tekanan, sedangkan memberikan kesan terbatas jelas di sebelah kranial. Bila demikian, terdapat tunika vaginalis yang berhubungan melalui saluran sempit dengan rongga perut dan berisi cairan rongga perut.

Hernia inguinalis lateralis atau indirek yang mengandung sedikit cairan rongga perut ini kadang diberikan nama salah hidrokel komunikans. Karena hubungan dengan rongga perut terlalu sempit sekali. Kelainan ini memberi kesan hidrokel funikulus; “kantong” hernia ini tidak dapat dimasuki usus atau omentum.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

(12)

Struktur reproduksi pria terdiri dari penis, testis dalam kantong scrotum, sistem duktus yang terdiri dari epididimis, vas deferens, duktus ejakulatorius dan urethra. Serta glandula accesoria yang terdiri dari vesikula seminalis, kelenjar prostat dan kelenjar bulbourethralis.

Gambar 1 : Sistem reproduksi pria

Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4×3×2,5 cm dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis.

(13)

Gambar 2 : Tunica vaginalis testis

Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada disekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati rongga abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil.

Secara histopatologis, testis terbagi atas lobulus yang berjumlah kurang lebih 250 lobuli. Tiap lobulus terdiri dari tubulus seminiferus. Di dalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogenia dan sel-sel-sel-sel sertoli dan sel-sel-sel-sel leydig. Produksi sperma (spermatogenesis) terjadi pada tubulus seminiferus. Di dalam seminiferus terdapat sel spermatogenia dan sel-sel sertoli, sedangkan diantara seminiferi terdapat sel-sel-sel-sel leydig. Sel-sel-sel spermatogonium pada proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel sertoli berfungsi memberi makan pada bakal sperma, Sedangkan sel-sel leydig mensekresi testosterone.

Pada bagian posterior tiap testis terdapat duktus melingkar yang disebut epididymis. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di epididymis. Setelah matur sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididymis dan vas deferens disalurkan menuju ampula vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen/mani. Bagian kepalanya berhubungan

Tunica vaginalis

(14)

dengan duktus seminiferus (duktus untuk aliran keluar) dari testis, dan bagian ekornya terus melanjut ke vas deferens. Vas deferens adalah duktus ekskretorius testis yang membentang hingga ke duktus vesikula seminalis, kemudian bergabung membentuk duktus ejakulatorius. Duktus ejakulatorius selanjutnya bergabung dengan urethra yang merupakan saluran keluar bersama baik untuk sperma maupun kemih.

Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu : 1. Arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta 2. Arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior 3. Arteri kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika.

Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus Pampiniformis. Plesksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal sebagai varikokel.

EMBRIOGENESIS

Antara minggu ke 7 kehamilan testis turun menuju scrotum karena memendeknya gubernakulum. Testis melalui kanalis inguinalis ke dinding abdomen anterior. Setelah minggu ke 8 kehamilan, peritoneum mengalami evaginasi dan prosesus vaginalis membentuk anterior dari gubernakulum. Processus vaginalis membentuk kanalis inguinalis dengan “pushing out

Gambar 3 : Pembuluh darah testis (orchis), epididymis dan funiculus spermaticus, dilihat dari lateral. Arteri-arteri membentuk anastomosa

(15)

socklike extensions” (eksistensi seperti membuka kaus kaki) dari fascia transversalis, muskulus obliqus internus dan muskulus obliqus eksternus. Kanalis inguinalis memanjang dari dasar fascia transversalis yang terbalik (deep ring) menuju dasar muskulus obliqus eksternus yang eversi (superficial ring). Setelah prosesus vaginalis mengalami evaginasi menuju skrotum, gubernakulum memendek dan mendorong gonad melalui kanal. Gonad selalu tetap dengan taraf fascia subserosa yang dihubungkan dengan dinding posterior dari prosesus vaginalis. Dengan berakhirnya kehamilan, testis sudah sempurna memasuki kantung skrotum. Gubernakulum yang direduksi oleh pita ligamentum yang menempel ke sudut inferior dari testis menuju dasar skrotum.

Dalam tahun pertama setelah kelahiran bagian superior (atas) dari processus vaginalis biasanya mengalami obliterasi meninggalkan sisa kantung distal, tunika vaginalis, yang terletak anterior dari testis. Lumen ini normalnya kolaps tetapi kadang-kadang mungkin diisi dengan cairan serosa membentuk hidrokel testis.

II. DEFINISI

Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Dapat dikatakan penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan visceralis tunika vaginalis testis.

(16)

Gambar 5 : Penumpukan cairan antara lapisan parietalis dan visceral tunika vaginalis testis

III. EPIDEMIOLOGI

Kebanyakan hidrokel adalah kongenital dan ditemukan pada anak-anak usia 1-2 tahun. Hidrokel sekunder atau kronik biasanya hadir pada pria lebih dari 40 tahun. Hidrokel terjadi bilateral pada 7 – 10%kasus.

Di Amerika, hidrokel diperkirakan mengenai 1% pria dewasa. Lebih dari 80% dari bayi laki-laki yang baru lahir memiliki processus vaginalis yang paten, tetapi kebanyakan menutup secara spontan dalam usia 18 bulan.

IV. ETIOLOGI

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena faktor primer, yaitu :

1. Belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan

peritoneum ke prosesus vaginalis, atau

2. Belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi

(17)

Pada bayi laki-laki hidrokel dapat terjadi mulai dari dalam rahim. Pada usia kehamilan 28 minggu, testis turun dari rongga perut bayi ke dalam skrotum, dimana setiap testis ada kantong yang mengikutinya sehingga terisi cairan yang mengelilingi testis tersebut. Sekitar 10% bayi baru lahir mengalami hidrokel, dan umumnya akan hilang sendiri dalam tahun pertama kehidupan. Biasanya tidak terasa nyeri dan jarang membahayakan sehingga tidak membutuhkan pengobatan segera.

Sedangkan pada dewasa, hidrokel dapat terjadi secara primer dan sekunder. Namun hidrokel yang terjadi pada dewasa umumnya disebabkan karena penyebab sekunder. Penyebab sekunder dapat terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin :

1. Tumor pada testis/epididymis (germ cell tumor dari adneksa testis). Sel – sel ganas

dapat merangsang tunika vaginalis sehingga terjadi sekresi yang berlebihan.

2. Infeksi (seperti orchitis, epididymitis, tuberculosis, filariasis) pada testis/epididymis.

Karena infeksi tunika vaginalis sehingga terjadi sekresi yang berlebihan melebihi reabsorbsinya. Parasit juga dapat menimbulkan limfangitis ( radang pada saluran limfe ) funikulus spermatikus yang menyebabkan bendungan limfe yang menyebabkan absorbsi berkurang ( banyak di Indonesia, 25 % ).

3. Trauma. Pada trauma di daerah skrotum, dapat menyebabkan perdarahan dalam rongga tunika vaginalis, selanjutnya darah direabsorbsi sehingga terjadi cairan hidrokel.

4. Torsio testis mungkin menyebabkan hidrokel reaktif (sekunder) pada 20%. Klinikus mungkin keliru dengan memusatkan pada hidrokel, yang menunda diagnosis dari torsio.

5. Sumbatan pada sistem vena dan limfe, misal pada fibrosis funikulus spermatikus atau

tumor pada pelvis juga dapat menyebabkan penurunan reabsorbsi.

Kemudian hal ini dapat menyebabkan produksi cairan yang berlebihan oleh testis, maupun obstruksi aliran limfe atau vena didalam funikulus spermatikus. Penyebab primer maupun sekunder ini dapat menyebabkan produksi cairan yang berlebihan oleh testis, maupun obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus.

(18)

Secara sruktur, hidrokel diklasifikasikan dalam 3 tipe :

1. Hidrokel komunikans (congenital), terdapat hubungan antara procesus vaginalis

dengan rongga peritoneum, Processus vaginalis yang paten ini menyebabkan mengalirnya cairan peritoneal menuju ke skrotum. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah pada saat anak menangis. Pada palpasi kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan kedalam rongga abdomen. Hernia inguinalis lateralis (indirek) dihubungkan dengan hidrokel tipe ini.

2. Hidrokel non-komunikans (hidrokel testis), ada processus vaginalis yang paten,

tetapi tidak ada hubungan dengan kavum peritoneal. Kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak dapat berubah sepanjang hari.

3. Hidrokel funikulus, ada defek/hubungan pada penutupan tunika vaginalis. Ujung

distal dari processus vaginalis menutup dengan baik, tetapi pada bagian tengah dari processus tetap paten. Ujung proksimal processus vaginalis mungkin terbuka atau tertutup pada hidrokel jenis ini. Kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah cranialdari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada diluar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.

Gambar 6 : Klasifikasi hidrokel menurut struktur

(19)

Hidrokel adalah pengumpulan cairan pada sebagian prosesus vaginalis yang masih terbuka. Kantong hidrokel dapat berhubungan melalui saluran mikroskopis dengan rongga peritoneum dan berbentuk katup. Dengan demikian cairan dari rongga peritoneum dapat masuk ke dalam kantong hidrokel dan sukar kembali ke rongga peritoneum.

Pada kehidupan fetal, prosesus vaginalis dapat berbentuk kantong yang mencapai skrotum. Hidrokel disebabkan oleh kelainan kongenital (bawaan sejak lahir) ataupun ketidaksempurnaan dari procesus vaginalis tersebut menyebabkan tidak menutupnya rongga peritoneum dengan procesus vaginalis. Sehingga terbentuklah rongga antara tunika vaginalis dengan cavum peritoneal dan menyebabkan terakumulasinya cairan yang berasal dari sistem limfatik disekitar. Cairan yang seharusnya seimbang antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Tetapi, pada penyakit ini , telah terjadi gangguan sistem sekresi atau reabsorbsi cairan limfa. Dan terjadilah penimbunan di tunika vaginalis tersebut. Akibat dari tekanan yang terus menerus, mengakibatkan obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus. Dan terjadilah atrofi testis diakibatkan dari tekanan pembuluh darah yang ada di daerah sekitar testis tersebut pada ujung proksimal dan tengah sehingga bagian distal yang mengelilingi testis tetap terbuka, maka terjadi hidrokel testikularis.

Hidrokel dapat ditemukan dimana saja sepanjang funikulus spermatikus, juga dapat ditemukan di sekitar testis yang terdapat dalam rongga perut pada undensensus testis. Hidrokel infantilis biasanya akan menghilang dalam tahun pertama, umumnya tidak memerlukan pengobatan, jika secara klinis tidak disertai hernia inguinalis. Hidrokel testis dapat meluas ke atas atau berupa beberapa kantong yang saling berhubungan sepanjang processus vaginalis peritonei. Hidrokel akan tampak lebih besar dan kencang pada sore hari karena banyak cairan yang masuk dalam kantong sewaktu anak dalam posisi tegak, tapi kemudian akan mengecil pada esok paginya setelah anak tidur semalaman.

Pada orang dewasa hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorpsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan tersebut mungkin suatu tumor, infeksi atau trauma pada testis atau epididimis. Dalam keadaan normal cairan yang berada di dalam rongga tunika vaginalis berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi dalam sistem limfatik.

Hidrokel pada dewasa biasanya sekunder (late-onset). Hidrokel sekunder mungkin akut dari trauma local, infeksi, mungkin juga kronik dari penumpukan cairan yang bertahap. Pada

(20)

trauma di daerah skrotum, dapat menyebabkan perdarahan dalam rongga tunika vaginalis, selanjutnya darah direabsorbsi sehingga terjadi cairan hidrokel. Sedangkan pada infeksi, karena infeksi tunika vaginalis sehingga terjadi sekresi yang berlebihan melebihi reabsorbsinya. Sementara sel – sel ganas juga dapat merangsang tunika vaginalis sehingga terjadi sekresi yang berlebihan. Parasit juga dapat menimbulkan limfangitis ( radang pada saluran limfe ) funikulus spermatikus yang menyebabkan bendungan limfe yang menyebabkan absorbsi berkurang ( banyak di Indonesia, 25 % ). Selain itu sumbatan pada sistem vena dan limfe, misal pada fibrosis funikulus spermatikus atau tumor pada pelvis juga dapat menyebabkan penurunan reabsorbsi.

VII. DIAGNOSIS

1. ANAMNESIS

Pada anamnesis keluhan utama pasien adalah adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Biasanya pasien mengeluh benjolan yang berat dan besar di daerah skrotum. Pasien kadang-kadang mengeluh rasa tidak nyaman yang menjalar sepanjang daerah inguinal sampai bagian tengah dari punggung.Benjolan atau masa kistik yang lunak dan kecil pada pagi hari dan membesar serta tegang pada malam hari. Tergantung pada jenis dari hidrokel biasanya benjolan tersebut berubah ukuran atau volume sesuai waktu tertentu.

Pada hidrokel testis dan hidrokel funikulus besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel komunikan, kantong hidrokel besarnya dapat berubah ubah yang bertambah besar pada saat anak menangis. Ukuran hidrokel mungkin berkurang dengan berbaring atau bertambah pada posisi berdiri tegak. Pada riwayat penyakit dahulu, hidrokel testis biasa disebabkan oleh penyakit seperti infeksi, riwayat trauma pada testis, olah raga, penyakit genitourinarius, penyakit seksual atau penyakit sistemik..

Hidrokel biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Rasa sakit mungkin timbul akibat adanya epididimitis akut. Gejala sistemik seperti demam, menggigil, mual atau muntah, juga gejala genitourinarius tidak ada pada hidrokel tanpa komplikasi. Hidrokel sering dihubungkan dengan hernia, terutama pada sisi kanan tubuh.

2. PEMERIKSAAN FISIK

(21)

 Terlihat kantung skrotum yang membesar. Dilihat pembesaran kantung testisnya

bersifat unilateral atau bilateral. Dibandingkan letak tinggi kedua kantung testis. Secara normal testis kiri harus lebih rendah dari testis kanan. Tidak ada kemerahan atau perubahan warna dari skrotum kecuali ada Infeksi yang menyebabkan hidrokel akut.

 Hidrokel terletak pada superior dan anterior terhadap testis (berlawanan dengan spermatokel, yang berbaring superior dan posterior terhadap testis).

 Pasien biasanya afebris dengan tanda vital yang normal. Tidak ada distensi

abdominal.

 Palpasi :

 Konsistensi hidrokel adalah kistik, fluktuasi atau lunak karena berisi cairan.

 Ukuran, batas atas jelas(pada leher skrotum di palpasi dengan 2 jari dan dapat

ditentukan batas atas dari hidrokel) dan konsistensinya pada palpasi dari hidrokel dapat bervariasi tergantung posisi. Hidrokel menjadi lebih kecil dan lembek/lunak setelah berbaring, biasanya menjadi lebih besar dan tegang setelah berdiri lama.

 Hidrokel pada anak-anak dapat diraba adanya testis, pada dewasa(hidrokel testis)

testis tidak dapat teraba karena kemungkinan banyaknya cairan peritoneal yang meliputi testis.

Gambar 7: Hidrokel testis

 Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di

(22)

luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.

 Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan

rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.

Gambar 8: Hidrokel komunikans

 Juga penting dilakukan palpasi korda spermatikus diatas insersi tunika vaginalis. Pembengkakan kistik karena hernia, hidrokel serta padat karena tumor. Normalnya korda spermatikus tidak terdapat penonjolan, yang membedakannya dengan hernia skrotalis yang kadang-kadang transiluminasinya juga positif.

 Perkusi : (jarang dilakukan)

Dilakukan untuk mengetahui konsistensi isi kantung skrotum dan biasanya pada hernia akan terdengar bunyi timpani.

 Auskultasi :

Dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa hernia. Bising usus tidak ada pada skrotum, kecuali bila ada hubungannya dengan hernia yang berisi usus.

 Tes transiluminasi

Langkah diagnostik yang paling penting, massa hidrokel dengan cahaya di dalam ruang gelap. Sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia, penebalan tunika vaginalis dan testis normal tidak dapat

(23)

ditembusi sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel. Hidrokel berisi cairan jernih, straw-colored dan mentransiluminasi (meneruskan) berkas cahaya. Hidrokel biasanya menutupi seluruh bagian dari testis. Masa kistik yang terpisah dan berada di pool atas testis dicurigai spermatokel.

Tes transiluminasi merupakan tes yang umum, tetapi tidak diagnostik untuk hidrokel. Transiluminasi dapat juga positif pada hernia.

Gambar 9 : Tes Transiluminasi

 Aspirasi

Hidrokel biasanya menutupi seluruh bagian dari testis.Jika hidrokel muncul antar 18 – 35 tahun harus dilakukan aspirasi. Pada aspirasi akan didapatkan cairan kuning dari massa skortum. Berbeda dengan spermatokel, akan didapatkan cairan berwarna putih, opalescent dan mengandung spermatozoa.

 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium :

Pemeriksaan laboratorium dengan memeriksa hitung jenis dari sel darah yang mungkin menunjukkan adanya proses inflamasi. Urinalisis mungkin dapat mendeteksi proteinuria atau pyuria.

 Ultrasonografi

Inguinal-Scrotal Imaging Ultrasound dapat menunjukkan diagnosis pasti, dapat

(24)

hernia, kumpulan cairan (hidrokel atau spermatokel), vena abnormal (varikokel), dan kemungkinan adanya tumor.

Dalam konteks nyeri atau perdarahan testis setelah trauma, tes ini dapat membedakan antara hidrokel dengan hernia inkarserata. Dapat digunakan pada kasus yang dicurigai terdapat torsio testis atau perdarahan karena trauma. Kurang lebih sekitar 86% dari hasil yang diberikan akurat.

 Foto polos abdomen

Biasanya ditemukan normal pada pasien dengan hidrokel. Jika foto menunjukkan pola gas obstruktif, mungkin dapat membantu membedakan antara hernia inkarserata dan hidrokel.

.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Secara umum adanya pembengkakan skrotum memberikan gejala yang hampir sama dengan hidrokel, sehingga sering salah terdiagnosis. Oleh karena itu diagnosis banding hidrokel adalah :

1. Orchitis

Orchitis adalah suatu reaksi inflamasi akut dari testis infeksi sekunder. Banyak kasus dihubungkan dengan infeksi virus mumps (gondong), meskipun virus (seperti virus Coxsacie,infectious mononucleosis,varicella) dan bakteri lain (seperti Neisseria gonnorhea, Chlamydia trachomatis, Escherichia Coli, Staphylococcus sp dan Streptococcus sp) dapat menyebabkan orchitis. Orchitis bakterial kejadiannya lebih jarang dan biasanya bersamaan dengan epididimitis.

Anamnesis :

 Pembesaran kantung skrotum disertai rasa nyeri pada testis

 Sering didapatkan gejala sistemik berupa lelah(fatigue),malaise, sakit kepala,

sakit pada otot (myalgia), demam dan menggigil serta mual.

Pemeriksaan fisik :

 Pembesaran testis  Indurasi dari testis

(25)

2. Varikokel

Adalah varises dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

Anamnesa :

 Pasien biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah.

 Terdapat benjolan di atas testis yang tidak nyeri.

 Terasa berat pada testis.

Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi dan palpasi (Pasien berdiri dan diminta untuk manuver valsava) terdapat bentuk seperti kumpulan cacing di dalam kantung di sebelah kranial dari testis, permukaan testis licin, konsistensi elastis.

3. Torsio Testis

Adalah keadaan dimana funikulus spermatikus terpuntir (torsi akibat perkembangan abnormal dari tunika vaginalis dan funikulus spermatikus dalam masa perkembangan janin) sehingga terjadi gangguan vaskularisasi dari testis yang dapat berakibat terjadi gangguan aliran darah daripada testis. Insersi abnormal yang tinggi dari tunika vaginalis pada struktur funikulus akan mengakibatkan testis dapat bergerak seperti anak genta, sehingga testis kurang melekat pada tunika vaginalis viseralis. Testis yang demikian mudah memuntir dan memutar funikulus spermatikus. Kadang diakibatan oleh cedera olahraga.

Torsio testis merupakan kasus urologi darurat dan harus dibedakan dari keluhan lain dari nyeri testikular karena diagnosa yang terlambat dapat mengarahkan kepada kehilangan testis atau nekrosis testis. Pada pria dewasa, torsio testis penyebab tersering yang menyebabkan kehilangan testis.

Anamnesa :

 Timbul mendadak, nyeri hebat dan pembengkakan skrotum, disertai nyeri perut

lama serta mual atau muntah

 Sakit perut hebat, kadang mual dan muntah  Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal.

(26)

Pemeriksaan Fisik :

 Inspeksi :

Permulaan testis teraba agak bengkak dengan nyeri tekan dan terletak agak tinggi di skrotum dengan funikulus yang juga bengkak (terjadi retraksi testis ke arah cranial karena funikulus spermatikus terpuntir dan memendek testis pada sisi yang terkena lebih tinggi dan lebih horizontal jika dibandingkan testis sisi yang sehat). Akhirnya kulit skrotum menunjukkan udem dan menjadi merah, demam, hidrokel yang baru terbentuk, dan hilangnya refleks kremasterika.

 Palpasi :

Teraba lilitan / penebalan funikulus spermatikus

4. Hernia Scrotalis

Hernia adalah protrusi atau penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskuloaponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari 3 hal : kantong, cincin dan isi hernia.

Hernia timbul karena adanya peninggian tekanan intraabdominal (Misalnya saat pasien mengejan, batuk-batuk kronis, mengangkat barang-barang berat, pasien menderita BPH dan peniup terompet), tidak menutupnya prosesus vaginalis.

Anamnesis :

 Benjolan di daerah lipat paha yang muncul waktu berdiri, batuk,

mengejan dan menghilang waktu berbaring.

 Rasa nyeri dapat terjadi bila terjepit cincin hernia sehingga terjadi

inkarserata atau strangulasi.

 Bisa didapatkan adanya mual atau muntah karena obstruksi atau inkarserasi.

Pemeriksaan fisik :

Inspeksi : Saat pasien mengejan,dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul

sebagai penonjolan di region inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Tonjolan berbentuk lonjong.

Palpasi : Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus

(27)

gesekan dua permukaan sutera. Kalau kantung hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi hernia tidak dapat ditentukan batas atas (batas atas dari hernia tidak jelas).

Auskultasi : bising usus (+).

Tes transiluminasi (-) kecuali pada neonatus.

5. Spermatokel

Spermatokel merupakan kista retensi dari tubulus rate testis atau kepala dari epididimis melebar oleh karena cairan keruh yang berisi spermatozoa. Spermatokel merupakan kista yang paling umum terjadi skrotum. Ukurannya dapat bervariasi dari beberapa millimeter sampai sentimeter.

Anamnesa :

Umumnya benjolan kecil, tidak nyeri

Pemeriksaan fisik :

 Teraba masa bulat, agak lunak, kistik, mobile  Lokasi di cranial dari testis (di kepala epididymis)

 Transiluminasi (+) kurang translusen karena isinya agak keruh  Aspirasi : cairan encer, keruh keputihan

Testis yang mengalami anteversi dengan hidrokel sukar dibedakan dari spermatokel. Dapat dibedakan melalui ultrasonografi.

6. Epididimitis

Epididimitis adalah inflamasi atau infeksi dari epididimis, duktus yang berbelit yang terletak pada permukaan posterior dari testis. Jika inflamasi atau infeksi meluas ke testis yang terdekat bisa terjadi epididimo-orchitis. Penyebab yang paling umum inflamasi intrascrotal (di dalam skrotum) adalah epididimitis. Organisme penyebab ini menyebar dari uretritis atau prostatitis yang memang sudah ada. Dapat pula terjadi penyebaran organisme melalui darah dari faringitis atau tuberculosis.

Perjalanan penyakit epididimitis biasanya bertahap, dengan gejala yang meningkat dalam 24 jam.

(28)

Anamnesis :

 Rasa tidak enak di skrotum,

 dysuria, mual, demam dan menggigil.

Pemeriksaan fisik :

 Ditemukan kemerahan  Pembengkakan epididimis  Urethral discharge.

7. Hematokel

Adalah penumpukan darah di dalam tunika vaginalis, biasanya didahului oleh trauma.

Anamnesis : Benjolan pada testis

Pemeriksaan Fisik:  Masa kistik  Transiluminasi (-)

8. Hernia Inguinalis Lateral

Anamnesa :

Benjolan di daerah inguinal/skrotal yang hilang timbul. Timbul saat mengedan, batuk, atau menangis, dan hilang bila pasien tidur.

Pemeriksaan fisik :

Terdapat benjolan di lipat paha/ skrotum pada bayi saat menangis dan bila pasien diminta untuk mengedan. Benjolan menghilang atau dapat dimasukkan kembali ke rongga abdomen. Transiluminasi (-)

9. Tumor testis

Keganasan pada pria terbanyak usia antara 15-35 tahun. Anamnesa :

(29)

keluhan adanya pembesaran testis yang tidak nyeri. Terasa berat pada kantong skrotum Pemeriksaan Fisik :

pada testis yang padat, keras, tidak nyeri pada palpasi. Transiluminasi (-)

IX. KOMPLIKASI

 Hidrokel yang amat besar bisa mengganggu aliran darah ke testis. Bila Iskemia, dapat

menyebabkan atrofi testis dan berikutnya terjadi pemburukan dari fertilitas.  Perdarahan dalam hidrokel dapat dihasilkan dari trauma testis.

 Menganggu kehidupan sehari-hari  Dapat terjadi supurasi

X. TATA LAKSANA

Hidrokel biasanya tidak berbahaya dan pengobatan biasanya baru dilakukan bila penderita sudah merasa terganggu atau merasa tidak nyaman atau jila hidrokelnya sedemikian besar sehingga mengancam aliran darah ke testis.

Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri. Tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu dipikirkan untuk dilakukan koreksi.

Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah :

1. Pungsi aspirasi dari hidrokel

Dengan bantuan sebuah jarum atau pembedahan. Tetapi jika dilakukan aspirasi, kemungkinan besar hidrokel akan berulang dan bisa terjadi infeksi(sehingga cara ini tidak efektif).

Setelah dilakukan aspirasi, disuntikkan zat sklerotik tetrasiklin, natrium tetradesil sulfat atau urea. Hal ini menyebabkan terbentuknya fibrin pada rongga tunika vaginalis sehingga tunika vaginalis saling melekat untuk menyumbat/menutup lubang di kantong skrotum sehingga cairan tidak akan tertimbun kembali. Komplikasinya adalah infeksi dan dapat kambuh kembali.

(30)

2. Tindakan operasi

Hidrokel yang berhubungan dengan hernia inguinalis harus diatasi dengan pembedahan sesegera mungkin. Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus melakukan herniografi.

Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah procesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri, tetapi jika hidrokel masih ada atau bertambah besar perlu dipikirkan untuk dilakukan koreksi

Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan skrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau aplikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord.

Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara intoto.

 Indikasi :

 Ada gangguan sirkulasi darah, rasa nyeri (karena rangsangan peritoneum yang

tertarik) dan bila berlangsung lama bisa terjadi atrofi testis.

 Hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari.

 Indikasi kosmetik jelek

 T eknik yang bisa digunakan yaitu :

a. Radikal : Eksisi seluruh tunika vaginalis. Setelah hemostasis skrotum

ditutup kembali

b. Jaboulai : Kantong hidrokel dibuka, tunika vaginalis dibalik dan

dijahitkan di belakang testis.

c. Winkelman : Seperti Jaboulai ditambah eksisi dulu sebagian tunika vaginalis

di belakang testis.

d. Bergman : Seperti Winkelman, hanya setelah eksisi sebagian tunika

vaginalis dibalik tidak dijahit.

e. Lord : Setelah kantong hidrokel dibuka, tunika vaginalis parietalis

dilipat dan dijahitkan pada daerah pertemuan testis dengan epididimis tanpa dilakukan eksisi. Teknik ini yang paling banyak dilakukan

(31)

 Cek semua lab untuk keperluan operasi

 Berhenti merokok, jika overweight turunkan BB

 Anestesi yang digunakan adalah spinal atau General  Penatalaksanaan :

 Dengan pembiusan regional atau umum.  Posisi pasien terlentang (supinasi).

 Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.  Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.

 Insisi kulit pada bagian skrotum yang paling menonjol atau abdomen

bawah untuk mengeluarkan hidokel, lapis demi lapis sampai tampak tunika vaginalis.

 Dilakukan preparasi tumpul untuk meluksir hidrokel, bila hidrokelnya besar sekali dilakukan aspirasi isi kantong terlebih dahulu.

 Hidrokel dikeluarkan dari skrotum dan disisakan sedikit tunika vaginalis

parietalis. Dengan :

- Teknik Jaboulay :

tunika vaginalis parietalis dimarsupialisasi dan bila diperlukan diplikasi dengan benang chromic cat gut.

- Teknik Lord :

tunika vaginalis parietalis dieksisi dan tepinya diplikasi dengan benang chromic cat gut.

 Bagian pinggir dari tunika vaginalis mengelilingi testis sehingga

permukaan testis terekspos. Bagian pinggir dari tunika vaginalis dijahit dengan benang catgut ukuran 3-0 chromic.

(32)

Gambar 10 :Bagian pinggir tunika vaginalis disisihkan mengelilingi testis

 Tunika vaginalis dibalik dan dijahit pada daerah pertemuan testis dengan

epididimis.

Gambar 11 : tunika vaginalis dibalik dan dijahit

 Internal dan external spermatic fascia ditutup dengan satu lapis. Tunica

dartos dan kulit disatukan dan dibalut

Gambar 12 : internal dan eksterna spermatic fascia ditutup

 Tata laksana :

 Ice packs selama 24 jam untuk mengurangi perdarahan.  Scrotal support untuk beberapa waktu setelah operasi.  Perawatan luka yang baik dan benar ( bersih dan kering )

 Jika ada nyeri diberikan analgetik dan bila ada infeksi diberi antibiotik.

(33)

 Jika hidrokel terlalu besar, komplikasi setelah operasi bisa terjadinya pembengkakan. Dapat diatasi dengan pemakaian close fitting jockey pants.

 Infeksi, dapat diberikan antibiotik

 Infertilitas karena trauma pada testis sewaktu operasi.

 Terjadi luka-luka di vas deferens dapat ditemukan selama pembedahan inguinal

untuk hidrokel. Selain itu infeksi post operatif dapat ditemukan pada 2% pasien yang menjalani pembedahan untuk hidrokel. Perdarahan post operatif hidrokel tidak luar biasa, tetapi biasanya hilang dengan sendirinya. Luka langsung pada pembuluh darah spermatikus akibat operasi mungkin dapat ditemukan.

Gambar 13 : Hidrokel testis

Gambar 14 : Hidrokel saat pembedahan

XI. PROGNOSIS

Prognosis untuk hidrokel umumnya baik. Prognosis dari hidrokel sekarang tergantung pada penyebab hidrokel itu. Hidrokel yang muncul pada saat dewasa biasanya dihubungkan dengan keganasan yang mendasarinya. Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis.

(34)