LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI
YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN
Saya yang bernama Intan syahriana hsb Nim 131121054 adalah
mahasiswa fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara jalur B. Saat ini saya
sedang melakukan penelitian, penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut dan agar tercapainya tujuan dari penelitian ini,
yaitu untuk mengetahui hubungan ibu hamil perokok pasif dengan berat badan bayi
yang dilahirkan. Saya selaku peneliti mengaharapkan partisipasi saudari sebagai
responden dalam penelitian ini dan sebagai bukti shahih dalam penelitian.
Partisipasi saudari dalam penelitian ini bersifat suka rela. Apabila saudara
bersedia menjadi responden dalam penelitian saya, maka saudari dipersilahkan
menandatangani formulir dibawah ini. Apabila saudari tidak menginginkan menjjadi
responden dalam penelitian saya, saudara berhak menolak dan tidak ikut serta dalam
penelitian ini.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp/Hp :
Setelah saya mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan ibu
hamil perokok pasif dengan berat badan bayi yang dilahirkan di Rumah Sakit Umum
Daerah Dr.Pirngadi Medan. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan
menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2014
LEMBAR IDENTITAS RESPONDEN PENELITIAN
HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI
YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN
Petunjuk pengisian :
Isilah data yang tersedia sesuai dengan identitas responden.
Data Demografi
Nama :
Umur :
Alamat :
Umur kehamilan :
GPA :
Lembar kuesioner perokok pasif
1. Apakah dalam satu bulan terakhir ini ibu merokok?
a.Ya
b.Tidak
2. Apakah ibu bekerja di tempat dengan paparan asap rokok yang tinggi?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika jawaban No.2 Ya, sudah berapa lama ibu bekerja ditempat tersebut?
…………tahun…………..bulan
4. Apakah dalam satu bulan terakhir ini bu terpapar asap rokok ditempat umum
(kendaraan umum, café, restaurant, mall, dan lain-lain)
a. Ya
b.Tidak
5. Jika jawaban No. 4 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok
ditempat umum tersebut?
……….hari.
6. Jika jawaban No. 4 Ya, apakah lamanya ibu terpapar asap rokok di tempat umum
a.Ya
b. Tidak
7. Apakah ditempat tinggal yang ibu tempati (serumah) ada yang memiliki kebiasaan
merokok?
a. Ya….orang
b. Tidak
8. Jika jawaban No. 7 Ya, sudah berapa lama orang tersebut memiliki kebiasaan
merokok?
………..tahun.
9. Jika jawaban No. 7 Ya, rata-rata berapa batang yang perokok tersebut konsumsi
dalam sehari?
……….batang
10. Jika jawaban No.7 Ya, dalam sehari, berapa jam rata-rata perokok tersebut
merokok di dalam rumah ?
………Jam
11. Jika jawaban No. 7 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok di
lingkungan rumah ibu?
12. Jika jawaban No. 7 Ya , apakah lamanya ibu terpapar asap rokok lebih dari 15
menit tiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika jawaban No. 12 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok
yang ibu hirup dilingkungan rumah ibu?
LEMBAR OBSERVASI BAYI BERAT LAHIR RENDAH
PETUNJUK PENGISIAN
1. Beri tanda check list (√) pada kolom yang telah tersedia.
No Pernyataan Berat badan bayi (gram)
1. Jumlah berat badan bayi lahir
>2500
gram
1500-2500
gram
1000-1500
gram
< 1000
Correlation
Correlations
Statusperokokpasi f
Beratbadanbayi
Statusperokokpasif
Pearson Correlation 1 0,40
Sig. (2-tailed) .000
N 12 12
Beratbadanbayi
Pearson Correlation 0,40 1
Sig. (2-tailed) .000
P1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Tidak 12 92.3 100.0 100.0
Missing System 1 7.7
Total 13 100.0
P2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Ya 12 92.3 100.0 100.0
Missing System 1 7.7
P5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Ya 12 92.3 100.0 100.0
Missing System 1 7.7
Total 13 100.0
P6
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Tidak 4 30.8 33.3 33.3
Ya 8 61.5 66.7 100.0
Total 12 92.3 100.0
Missing System 1 7.7
Total 13 100.0
P7
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Ya 12 92.3 100.0 100.0
Missing System 1 7.7
Total 13 100.0
P8
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Ya 12 92.3 100.0 100.0
Missing System 1 7.7
P9
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Ya 12 92.3 100.0 100.0
Missing System 1 7.7
Total 13 100.0
P10
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Ya 12 92.3 100.0 100.0
Missing System 1 7.7
Total 13 100.0
P11
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Ya 12 92.3 100.0 100.0
Missing System 1 7.7
Total 13 100.0
P12
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Ya 12 92.3 100.0 100.0
Missing System 1 7.7
P13
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Ya 12 92.3 100.0 100.0
Missing System 1 7.7
ANGGARAN BIAYA SKRIPSI
1. Biaya Skripsi
a. Biaya Print : Rp. 200.000,-
b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp. 100.000,-
c. Perbanyak skripsi : Rp. 200.000,-
d. Biaya internet : Rp. 100.000,-
e. Sidang skripsi : Rp. 200.000,-
f. Biaya CD dan lux skripsi : Rp. 200.000
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
Nama : Intan Syahriana Hsb
Tempat/Tanggal lahir : Ujung Gading Jae/ 23 Mei 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : Anak Ke 1 dari 2 bersaudara :
Alamat : Ujung Gading Jae, Kecamatan Simangambat,
Kabupaten Padang Lawas Utara, Provinsi Sumut
Nama Ayah : H. Syamsir Hasibuan
Pekerjaan : Tani
Nama Ibu : Hj. Nurgabena Harahap
Pekerjaan : Tani
PENDIDIKAN
Tahun 1999-2004 : SD Negeri 14563 Labuhan Jurung
Tahun 2004-2007 : MTS Swasta Ponpes Modren Baharuddin Muaratais
Tahun 2007-2010 : Madrasah Aliyah Negri 2 Model Padangsidimpuan
Tahun 2010-2013 : Program Studi Diploma III Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Rumah Sakit Haji Medan.
Tahun 2013-2015 : Progran studi ilmu keperawatan universitas sumatera
utara
